Clínica ampliada: quebrando aislamientos

¿De qué manera salir de las opciones institucionalizadas del pensar, del accionar, del sentir?
¿De qué manera se debe aprender a pensar distintas situaciones, cuyos caminos están fijados desde el comienzo?
Armando Bauleo, Contrainstitución y grupos

Si se quiere conocer el gusto de una pera hay que transformarla, masticarla.
Mao Tse Tung, Acerca de la práctica

La salud mental de una sociedad y de cada uno de sus miembros es un problema colectivo y como tal tendría que abordarse como una tarea colectiva. Las desigualdades sociales, las discriminaciones, las violencias, la exclusión, se encuentran íntimamente ligadas a dicha problemática, rompiendo las barreras de lo individual y lo privado para constituirse en un asunto público.

Resulta evidente que los múltiples modos de vulnerabilización del neoliberalismo constituyen una de las más eficaces herramientas de control social, ejerciendo poder sobre la vida de las personas, sus cuerpos, emociones, voluntades; a la vez que producen desigualdades y fragilizaciones, y configuran procesos de destitución subjetiva.

Cada vez se vuelve más necesario proponer espacios donde trabajen equipos y programas con perspectiva comunitaria; lo cual no implica renunciar a la escucha e intervenciones psicoanalíticas

Nadie puede dudar que la desigual distribución de la riqueza y los estados al servicio de los grandes intereses económicos sean características históricas de las sociedades capitalistas, hoy llevadas a su límite máximo con el neoliberalismo. Intereses que no reparan en las necesidades de la población y que producen una creciente polarización en extrema pobreza y extrema riqueza. La pobreza no se limita solo a la pérdida de trabajo o a la precarización del mismo, sino que además y fundamentalmente implica exclusión.1 La pérdida de trabajo conlleva el quiebre de las redes relacionales, familiares, barriales, comunitarias; del sentimiento de pertenencia; de las inscripciones sociales; de los recursos socio-afectivos. No solo genera pérdidas económicas sino ruptura de las identidades y desafiliaciones.

En palabras de Dejours, “trabajar es además toparse con las relaciones sociales y la dominación, porque el trabajo no se despliega solamente en el mundo objetivo y en el mundo subjetivo, también lo hace en el mundo social.”2

Como consecuencia de estas pérdidas, el padecimiento se vive en forma privada y en soledad, signado por la incertidumbre y la desesperanza, y las identidades colectivas se desmoronan.

Por cuanto podemos afirmar que las estrategias biopolíticas3 de vulnerabilización del neoliberalismo tienen como fin el aislamiento de los sujetos, la destrucción de las redes solidarias y de sostén, y de los armados colectivos de resistencia. Por lo tanto, su eficacia consiste en explotar la libertad entendida como virtud individual,4 en contraposición al planteo de Marx para quien la libertad solo es posible dentro de una comunidad libre y que solo en comunidad los sujetos pueden desarrollar sus capacidades, su libertad.

Cabe aclarar que estos procesos de vulnerabilización no afectan únicamente a quienes pertenecen a sectores sociales más desfavorecidos, sino que recorren toda la estructura social, aún cuando dichas tecnologías del poder afecten de modo diferencial según los distintos sectores sociales, géneros y pertenencias territoriales.

Es en este contexto que, todavía hoy, se sostienen lógicas manicomializadoras, respaldadas en el encierro y el aislamiento, sin conexiones con los ámbitos institucionales y culturales. Aún cuando coexisten honrosos espacios públicos con experiencias desinstitucionalizadoras -en el mejor intento de implementar una Ley de Salud Mental (26.657/10) que fuera sancionada ya hace poco más de 8 años- cabe recordar que la inclusión de abordajes comunitarios ha sido sostenida históricamente, sorteando dificultades y resistencias. Estos abordajes no podrían ser pensados sin la implementación de dispositivos grupales,5 esos mismos que se han visto degradados por discursos y prácticas hegemónicas que solo validan la atención individual y privada en salud mental.

Los sufrimientos psíquicos no se resuelven únicamente en un consultorio, no es suficiente la atención dentro de las instituciones, de los lugares de encierro; por lo que cada vez se vuelve más necesario proponer espacios donde trabajen equipos y programas con perspectiva comunitaria; lo cual no implica renunciar a la escucha e intervenciones psicoanalíticas, sino hacer de ellas una herramienta que permita operar más allá de los muros del consultorio privado.

Es en este sentido, que Fernando Ulloa introduce el concepto de numerosidad social para nombrar una intervención psicoanalítica en situaciones plurales, colectivas, y que en sus inicios buscaba producir salud mental en equipos asistenciales, docentes, etc. Noción que luego resultará más abarcativa, extendiéndose a los campos institucionales y comunitarios y que adquiere el valor de herramienta clínica plural productora de salud mental que permite pensar al psicoanálisis desde esa misma numerosidad social.6

Una clínica ampliada... supone una praxis que incluya al contexto del sujeto con padecimiento psíquico, a su familia, a su comunidad, y a los equipos profesionales involucrados en su atención.

Por lo que se vuelve ineludible entonces, pensar intervenciones desde la concepción de una clínica ampliada. Dicha propuesta supone una praxis que incluya al contexto del sujeto con padecimiento psíquico, a su familia, a su comunidad, y a los equipos profesionales involucrados en su atención. Esta perspectiva tiene como objetivo promover la participación comunitaria de los propios actores sociales y quebrar la situación de aislamiento en que se encuentran, para facilitar otros modos de lazos sociales, estimulando la solidaridad, la participación en nuevas estrategias comunitarias, la producción de autonomía.

La ampliación de la clínica implica incluir en el tratamiento del sufrimiento psíquico, las fragilidades subjetivas o de redes sociales; desplazar el eje de las prácticas: de la enfermedad al sujeto; y también cuestionar la práctica médica centrada en las patologías individuales.

Constituye un espacio privilegiado para el diseño y puesta en marcha de estrategias orientadas a contrarrestar las tendencias actuales de producción de soledades, aislamiento, fragmentación social, desafiliación y falta de horizontes que tan intensamente afectan a la población.

Franco Basaglia expresaba que: “la locura es el resultado de un orden social que la crea, la define como una perturbación, define los mecanismos que la aíslan y la perpetúan, creando en torno a ella instituciones que le son funcionales y las modifica cuando dejan de serlo.”7

Esta concepción permite pensar a la Salud como una construcción histórica, social, cultural. Entonces se vuelve ineludible repensar las demandas, desde una mirada que incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura de los padecimientos de una época. Estos padecimientos encarnados en cuerpos singulares son portavoces de problemáticas sociales y, por lo tanto, resulta necesario un abordaje que exceda lo puramente individual.

Desde una perspectiva de la clínica ampliada, se trata de poder escuchar a la persona que acude más allá del síntoma; construyendo las problemáticas y posibles estrategias de intervención, profesionales y pacientes en forma conjunta.

“Una Clínica Ampliada, o ‘clínica del sujeto’ en palabras de Basaglia, que involucra la ampliación del objeto del saber y de las intervenciones. Constituye así, una manera de avanzar contrahegemónicamente al modelo dominante de atención, estableciendo nuevas reglas de juego y de participación.”8

De Sousa Campos,9, quien introduce la noción de Clínica reformulada y ampliada partiendo de la perspectiva basagliana, propone colocar la enfermedad entre paréntesis, para darle protagonismo al paciente y su contexto; así como también adentrarse en el sufrimiento singular y en la especificidad de la tarea de los profesionales de la salud que trabajan con esta perspectiva. Prioriza la relación entre profesionales y usuarios proponiendo un desplazamiento del modelo médico hegemónico hacia nuevas formas de vinculación más horizontales y de construcción conjunta, sin por ello dejar de lado la especialización profesional.

En esta línea Paulo Amarante10, principal referente de la reforma brasileña de salud mental, plantea que el desafío más importante no es cerrar los manicomios ni transformar el modelo de asistencia: “La situación más importante a cambiar es la forma en que la sociedad piensa y lidia con lo diferente”, un cambio en la forma de concebir y de nombrar a la locura y un cambio en los modos de trabajar con los pacientes, integrándolos en actividades sociales y culturales. Es cada paciente quién deberá discutir las políticas de salud mental, los abordajes, participar activamente en las decisiones sobre su tratamiento; trocando su rol de víctima, de enfermo, al de protagonista de su recuperación.

La clínica ampliada requiere de nuevos modos de gestión del trabajo en salud: horizontalización de las prácticas y articulación entre especialización e interdisciplinariedad.

Desde otras perspectivas, Enrique Carpintero viene planteando hace ya largo tiempo, un giro del psicoanálisis, con la propuesta de nuevos dispositivos psicoanalíticos. Creación de nuevas herramientas frente al desafío que tiene el psicoanálisis de dar cuenta de la complejidad del sujeto en la actualidad de la cultura. Es así que dirá: “Aquellos que ejercemos la práctica del psicoanálisis reconocemos que ésta requiere una permanente reflexión sobre sí misma y sobre los factores sociales, políticos y económicos en la que se realiza. En la actualidad los monstruos con que debemos trabajar en nuestros consultorios no son solamente producto de la fantasía o el delirio, sino también de un exceso de realidad. Éste refiere a una subjetividad construida en la fragmentación y vulnerabilidad de las relaciones sociales.”11

La clínica ampliada requiere, por lo tanto, de nuevos modos de gestión del trabajo en salud: horizontalización de las prácticas y articulación entre especialización e interdisciplinariedad. Para ello, es importante romper con la estructura rígida y jerárquica establecida entre saber y poder, y las relaciones de subordinación y dependencia que en relación a ella se establecen. Lo cual consiste en cambiar la forma de escuchar, de hablar; de incluir saberes alternativos a los hegemónicos, saberes paganos, que anidan en los pacientes, en la comunidad y en los trabajadores; de armar una red de relaciones solidarias entre los trabajadores de la salud mental involucrados en este modelo de atención -médicos, enfermeros, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc.- y los usuarios, familiares y otros actores sociales.

Esta propuesta apunta a interpelarnos como trabajadores de la salud, en nuestras prácticas; interroga las posiciones de poder y el sentido dado de las cosas y permite visibilizar los atravesamientos subjetivos, institucionales, sociales, económicos, políticos, a través de la construcción de espacios colectivos de recomposición subjetiva. Espacios que posibiliten la inserción y el pleno goce de los derechos humanos de las personas con sufrimiento psíquico.

Para producir nuevos lazos, nuevas redes, nuevas posibles significaciones imaginarias en las comunidades, es necesario también el trabajo con los propios equipos intervinientes. Un trabajo colectivo sobre los propios integrantes de los equipos que apunte a la desalienación en situaciones institucionales que producen extremas fragilidades.

Un espacio que habilite a pensarse, en un movimiento permanente entre la reflexión crítica y la práctica concreta, al abordar sus propios padecimientos en la tarea que realizan. “Aprender a pensar” sobre la propia existencia y la del mundo en el cual vivimos como dijera Bauleo.12

Incluir el debate crítico, facilitador de la producción de pensamiento crítico, como principal herramienta psicoanalítica en el trabajo con las numerosidades sociales, retomando a Ulloa.

Se trata entonces, de pensar formas que promuevan la construcción de un tejido social, nuevas formas de hacer frente a la fragmentación y al aislamiento y que apunten a la producción de una “subjetividad reflexiva y deliberante”13 necesaria para la construcción de autonomía. Autonomía que solo se hace posible con el otro, en lo relacional.

Considero que la implementación de dispositivos grupales, familiares, institucionales, en ámbitos comunitarios puede favorecer el desarrollo de una actitud activa, reflexiva y de actualización de los potenciales recursos de acción de los colectivos sociales. Lo cual supone la posibilidad de despertar las capacidades existentes en la comunidad, pero sin olvidar, que es en ella misma donde se aprende el “cómo” y “cuándo” actuar: la decisión, así como los tiempos que les lleve asumir sus intenciones de actuar para transformar, está en sus manos.

En las intervenciones comunitarias que he realizado a lo largo de los años,14 en diferentes espacios públicos, he intentado propiciar la construcción de un tejido social, una nueva forma de hacer política que permita ir construyendo colectivos para hacer frente a la individualización que promueve el neoliberalismo. Así como también generar territorios de deliberación y hacer política de lo privado en el sentido de reinserción del individuo en lo social y colectivo. Estos espacios de participación activa y de conciencia crítica promueven la búsqueda colectiva de soluciones a los problemas en la determinación del quehacer para transformar situaciones de padecimiento.

Estos espacios de participación activa y de conciencia crítica promueven la búsqueda colectiva de soluciones a los problemas en la determinación del quehacer para transformar situaciones de padecimiento.

Es por ello que destaco la importancia de abordajes del sufrimiento psíquico que privilegien el armado de redes inclusivas y territoriales y permitan romper con las patologías vividas privada y sordamente en forma individual y aislada.

Intervenciones que constituyan verdaderos espacios de resistencia y que posibiliten construir colectivamente tanto en la comunidad con que se trabaje, como en los equipos interdisciplinarios tratantes, una cultura y conciencia superadoras de discriminaciones, jerarquizaciones y exclusiones.

Intervenciones que abran espacios de interrogación y reflexión crítica; que propicien el despliegue de la capacidad creativa de los propios actores sociales en la búsqueda de propuestas para intervenir en situaciones de padecimiento psíquico así como en contextos de padecimiento institucional y social.

Susana de la Sovera
Psicoanalista. Analista institucional. 
susana.delasovera [at] topia.com.ar

Notas

1. Se toman aquí como punto de partida, las nociones trabajadas por Robert Castel en “La dinámica de los procesos de marginalización: de la vulnerabilidad a la exclusión” en El espacio institucional 1, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1991.

2. Dejours, Christophe, Trabajo Vivo, Tomo I - Sexualidad y trabajo, Editorial Topía, Buenos Aires, 2012.

3. Foucault, Michel, Nacimiento de la Biopolítica, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2007.

4. Han, Byung-Chul, Psicopolítica, Herder Editorial, Barcelona, 2014.

5. Resulta imprescindible aquí hacer referencia al corpus teórico desarrollado por Enrique Pichon-Rivière, pilar fundamental para quienes trabajamos con grupos, y a partir del cual hemos desarrollado nuevas conceptualizaciones y herramientas sin olvidar dicho linaje.

6. Tomaré aquí como referencia para una mejor comprensión de la noción de “numerosidad social”, dos citas de Fernando Ulloa:

- “Con frecuencia me refiero más que a las instituciones, a la numerosidad social, en tanto esta denominación abarca a los seres humanos en sociedad, sobre todo cuando éstos son maltratados o al menos “distratados” por esas instituciones (hospitales, colegios, administración pública, ámbitos de trabajo e incluso de esparcimiento) de las que son usuarios.” en Novela clínica psicoanalítica, Editorial Paidós, Buenos Aires, Buenos Aires, 1995, p. 185.

- “En esta numerosidad social abordada desde el psicoanálisis con intención de operar ese campo, cuentan tantos sujetos como sujetos ahí están, o son evocados. La intención es disolver los fenómenos de masificación, que anulan la subjetividad individual, pero hacerlo sin inducir el aislamiento individualista.” en Carpintero, E. y Vainer, A., Las huellas de la memoria Vol. I, “Prólogo a la 1ª. Edición”, Editorial Topía, Buenos Aires, 2018, p. 26.

7. Basaglia, Franco, La institución negada, Barral, Barcelona, 1973.

8. De Sousa Campos, Gastão Wagner, Gestión en salud. En defensa de la vida, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2001.

9. De Sousa Campos, Gastão Wagner, La clínica del sujeto: por una clínica reformulada y ampliada, Internet, 1997.

10. Amarante, Paulo, Salud mental y atención psicosocial, Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, 2013.

11. Carpintero, Enrique, “Algunas reflexiones sobre el giro del psicoanálisis”, Revista Topía N°57, Buenos Aires, Noviembre 2009.

12. Bauleo, Armando, Contrainstitución y grupos, Atuel, Buenos Aires, 1989.

13. Castoriadis, Cornelius, El psicoanálisis, proyecto y elucidación, Nueva Visión, Buenos Aires, 1998.

14. Las mismas han sido desarrolladas en ámbitos educativos, culturales, barriales, en hospitales públicos; abriendo espacios de asistencia, capacitación, supervisión y asesoramiento. Algunas veces con equipos de trabajadores de la salud y la educación, otras con actores institucionales a cargo del trabajo directo con los usuarios, y otras muchas con los propios actores sociales que sufren por distintos procesos de vulnerabilización.