La psiquiatría en Francia: negación de la locura y domesticación del sujeto

Patrick Coupechoux es periodista, colaborador de Le Monde Diplomatique. Su último artículo publicado allí fue “Francia estigmatiza a sus enfermos mentales: acerca del tratamiento por la seguridad social de la locura” (diciembre del 2009).

Es autor de varios libros sobre la temática de la locura en Francia. Entre ellos se destacan Un mundo de locos, acerca de como nuestra sociedad maltrata a sus enfermos mentales (Seuil, 2006) y La depresión de los oprimidos, investigación sobre el sufrimiento psíquico en Francia (Seuil, 2009).

El capitalismo globalizado ha generalizado la opresión y el sometimiento en el mundo. Esto no es algo nuevo para nuestros lectores. Pero es necesario analizar las particularidades de cómo esto toma forma en cada lugar y en cada campo específico. En el siguiente texto podemos descubrir cómo sucede esto en Francia en el campo de la Salud Mental. No hay que olvidar, tal como lo recuerda el autor, la tradición psiquiátrica francesa para poder dimensionar cómo avanza lo que hemos denominado la “contrarreforma psiquiátrica” en distintos lugares del mundo.

El siguiente texto es inédito y fue escrito especialmente para Topía Revista.

El 20 de febrero del 2009, dos pacientes jóvenes, internados por orden judicial, salieron sin autorización del hospital psiquiátrico de Saint-Avé, en Bretagne, una región del oeste de Francia. El prefecto, representante del Estado, decretó un verdadero estado de sitio; desplegó fuerzas de la policía y de la gendarmería, perros amaestrados de una Asociación de empresas de guardias privados que entraron al Hospital, y al mismo tiempo recurrió a un helicóptero de la seguridad civil. Todo eso relatado por los medios de comunicación domesticados, hablando acerca de la persecución de los “peligrosos evadidos”. Los expertos en seguridad del Ministerio de Salud, el director de la oficina del prefecto, un coronel de la gendarmería se entrevistaron con la dirección del hospital. En menos de 48 horas, las persianas fueron cerradas, los pasadores fueron sellados, y las vallas realzadas. El director pidió un presupuesto excepcional para colocar más barrotes, espacios para fumadores de máxima seguridad, barreras infrarrojas, brazaletes electrónicos y nueva vigilancia. Finalmente los dos “fugitivos” fueron encontrados y salieron poco después del hospital, ya que la medida judicial que ordenó la internación era -como casi siempre- temporaria.

¿A quiénes quisieron hacer creer que semejante despliegue estaba justificado? Desde el punto de vista del riesgo que representaban esos pacientes, a nadie. En realidad el objetivo iba más allá: demostrar que los enfermos mentales son forzosamente peligrosos y mostrar a la población preocupada que el gobierno “se ocupa”. No fue por casualidad que este hecho ocurriera algunas semanas después de un discurso del presidente de la República, Nicolas Sarkozy, dedicado a la enfermedad mental. Tal vez nunca antes, desde la ocupación alemana durante la segunda guerra mundial un presidente francés haya estigmatizado hasta tal punto la enfermedad mental. Para él las cosas son claras: los locos son peligrosos y el gobierno tiene una obligación de resultado en cuanto a la seguridad de la sociedad. Más allá de la demagogia de la declaración presidencial -el discurso tuvo lugar algunos días después de la muerte de un joven en Grenoble- se trata de un giro radical en la materia: una verdadera empresa de criminalización de la enfermedad mental y un regreso, que ya no se esconde, al encierro: la utilización de habitaciones de aislamiento en los hospitales es cada vez mas frecuente. Una criminalización orquestada desde el más alto nivel del Estado, lo cual no es anodino.

Pinel, Kant y Hegel

Para comprender la importancia de este giro político, hay que ir un poco hacia atrás. La cuestión de la exclusión de los locos y de su enfermedad remonta en Francia a la Edad Media y al Antiguo Régimen, es decir el período anterior a la Revolución francesa. El filósofo Michel Foucault, en su Historia de la locura en el período clásico, describe muy bien lo que fue la situación de los locos en ese período, encerrados en lo que se llamaba entonces “hospital general”. Este fue creado en el siglo XVII, no era ni un hospital, ni una prisión, y se encerraba allí a los pobres, las prostitutas, los locos y los opositores al régimen real, sin ningún proceso, con la simple “lettre de cachet” firmada por el Rey. La situación de la locura pondrá en aprietos a los revolucionarios de 1789, que quieren terminar con el hospital general -considerado por ellos como un símbolo de absolutismo- pero sin saber muy bien qué hacer con los locos, que no pretenden liberar. Es sin embargo en este contexto revolucionario, durante el Terror, que va a suceder un hecho fundacional, la liberación de los insensatos de Bicêtre de sus cadenas, por Philippe Pinel, médico jefe de ese hospital cerca de París. Este gesto abre simbólicamente un nuevo período en el cual Pinel va a ser, junto con su alumno Esquirol, el fundador de la psiquiatría que va a expandirse en el curso del siglo XIX: en 1838 una ley impone la creación de un asilo por cada departamento francés. Pero la obra de Pinel constituye sobre todo un cambio radical en la percepción que se tiene de la locura. Para él subsiste siempre una parte de razón en el loco, incluso en el más alienado de los insensatos, es a esa razón que hay que dirigir la atención para curarlos a través de lo que él llamó “tratamiento moral”.

De hecho, con Pinel la locura se transforma en una enfermedad, es necesario confiarla a los médicos y es finalmente la solución que se le brinda a los revolucionarios y sus sucesores para regular el problema sin traicionar sus principios de libertad. Para Michel Foucault, el surgimiento de lo que él denomina el “personaje médico” y la creación del asilo constituyen, entonces, una versión nueva de la domesticación de la insensatez por la razón. Y es cierto que el asilo constituirá un terrible lugar de enfermedad y de alienación. Pero Pinel no es solamente el padre del asilo, es también quien reubica la locura dentro de la dimensión humana: si queda algo de razón en cada loco, es porque el loco sigue siendo un ser humano. Hegel va a teorizar la perspectiva de Pinel. Para él la locura es “una simple perturbación, una simple contradicción en lo profundo de la razón, que todavía está presente”. El hombre, según él, “tiene por así decir, el privilegio de la locura”, entonces al hombre solamente, “le es dado pensarse en un estado de completa abstracción de sí”. Para medir la importancia del paso que esto significa, hay que saber que este análisis está lejos de ser compartido por los pensadores de la época, incluso de los iluministas. Para Kant, por ejemplo, la locura es locura completa. Situada por fuera de la razón, concuerda con la imposibilidad de toda terapéutica, y el encierro es su único destino. “Como las fuerzas del sujeto”, explica él, “a diferencia de lo que pasa en las enfermedades físicas, no participan en la curación, y que ésta no puede ser conseguida sino con el uso del entendimiento del sujeto, todos los métodos terapéuticos son ineficaces”.

En fin, la idea de Pinel de un lugar destinado únicamente al tratamiento de las enfermedades mentales contiene en germen la convicción que para curar al loco, hay que abordar primero la institución. Una idea que será desarrollada en el siglo XX por los desalienistas de la “psicoterapia Institucional”. En cuanto al famoso “tratamiento moral”, puede ser considerado como una primera tentativa de tener en cuenta el psiquismo de los enfermos, un psiquismo escindido entre razón e insensatez que prefigura la visión de Freud: “Podemos probablemente admitir”, escribió “que todo aquello que sucede en tales estados consiste en un clivaje psíquico. En lugar de una única aptitud psíquica, tenemos dos: una, la normal, tiene en cuenta la realidad, mientras que la otra, bajo influencia de las pulsiones, aleja al yo (moi) de ésta última. Las dos coexisten, pero el resultado depende de su poder relativo”. Freud resitúa de este modo la locura en lo más profundo del sujeto humano.

Pinel merece probablemente el lugar que ocupa en la historia de la psiquiatría francesa. Aunque sus herederos crearon con el asilo y su utilización la herramienta que permitió aislar a la locura una vez más. Rápidamente, en el curso del siglo XIX, se crearon enormes concentraciones asilares en las cuales se va a encerrar a la gente, a veces de por vida. Para imaginar en lo que devendrá el asilo en algunas décadas, hay que escuchar la psiquiatra Danièle Sabourin Sivadon, en 1975, a propósito de su experiencia en uno de los grandes asilos de la región parisina: “En Maison Blanche me ocupé del pabellón de los crónicos: unas sesenta mujeres, en la cama todo el día; la mitad de ellas, sujetas a sus camas con brazaletes. Todo lo que podíamos hacer era limpiar. Renuncié como residente, temía volverme loca. No se podía subir a los pisos, porque apestaban los seniles, despedían un olor increíble, todo olía a mierda. Cuando leí las historias clínicas, quedé espantada, eran mujeres que estaban allí desde hacía 30 ó 40 años, en las conclusiones anuales, se leía “estable, mismo tratamiento”. Cuando el médico revisaba la historia clínica no veía al enfermo, redactaba las conclusiones desde su consultorio, y así todos los años.

Los relatos, siempre con el mismo lenguaje: “enfermo tranquilo, que duerme bien… o por el contrario: enfermo sucio, incontinente… No había nunca nada acerca de lo que los enfermos podían pensar, decir, era terrible. Y todo se terminaba un día con el certificado de defunción”.

A pesar de algunas experiencias de servicios de puertas abiertas, en particular en el hospital de Sainte-Anne de París, y de algunas tentativas de humanización durante el período de la izquierda en el poder, con el Frente popular en 1936, tal es la situación al final de los años 30, en vísperas de la segunda guerra mundial. El clima tiende a la exclusión y desde fines del siglo precedente florecen teorías acerca de la degeneración de la raza y la eugenesia. Los locos son de hecho acusados de ser una de las causas de esa degeneración. En 1932, un médico célebre, Alexis Carrel, premio Nobel de Medicina en 1912, publica un libro que va a volverse best-seller: El hombre, ese desconocido, en el cual escribe: “Los anormales impiden el desarrollo de los normales, […] El condicionamiento de los criminales menos peligrosos por el látigo, o por cualquier otro medio más científico, seguido de una corta estadía en el hospital, bastaría, probablemente, para asegurar el orden. En cuanto a los otros, los que han matado, quienes han robado a mano armada, que secuestraron niños, que han robado a los pobres, que han traicionado la confianza de la sociedad, un establecimiento eutanásico, provisto de gas apropiado, permitiría eliminarlos de manera humana y económica. El mismo tratamiento, no podría ser aplicado a los locos que cometen actos criminales”. En el prefacio de la edición alemana de su libro, Carrel no ahorra felicitaciones al canciller Hitler por su política respecto de los enfermos mentales. Se sabe que ésta consistió en exterminar,a partir de 1933, 70.000 de ellos. En Francia durante los cuatro años que duró la ocupación nazi, se dejará morir a 45.000 enfermos mentales de hambre dentro de los asilos.

Nacimiento de la psiquiatría

En este contexto va a surgir el movimiento desalienista[1] que dará nacimiento a lo que se llamó la “psiquiatría de sector” después de la liberación. El movimiento aparece en el corazón de la resistencia, en la ocupación alemana. Uno de los lugares destacados de esta revolución en psiquiatría se encuentra en una de las regiones menos pobladas del país, en el sur de Francia, en el pueblo de Saint–Alban. Este pueblo cuenta con un asilo, que fue dirigido durante mucho tiempo por monjas. En ese momento el director es un psiquiatra, Paul Balvet, quien hizo una intervención destacada en el congreso de psiquiatría en 1942. Denunció el alienismo y anunció lo que la nueva psiquiatría defendería: “el establecimiento que deseamos, dijo él no es solamente un hospital para enfermedades del cerebro o para problemas nerviosos de origen biliar. Si el hospital general para enfermos agudos, puede ser considerado tal vez, como un ‘taller de reparación’ aquí, por el contrario, estamos obligados a considerar la totalidad de la persona”.

En 1939, Balvet recluta a un personaje curioso, un psiquiatra y psicoanalista catalán. Se llama François Tosquelles que combatió en las filas de la República española. Antes del conflicto, fue psiquiatra en un instituto muy renombrado, Instituto Pere Mata, en Reus, cerca de Tarragona, dirigido por Mira i López, hombre de gran cultura, enamorado del psicoanálisis. En 1936, cuando estalla la guerra civil, Tosquelles se encuentra en Aragón. Luego es nombrado médico jefe de los servicios de salud de la armada republicana. Formó parte del estado mayor, donde se ocupó de los problemas de la higiene mental. Para reclutar su personal, evitó los psiquiatras que, según él, tienen una verdadera fobia a la locura. “La primera cosa que hice fue elegir por mí. La caridad bien entendida empieza por casa. Elegí abogados que temían la guerra pero que nunca habían tratado un loco, pintores, hombres de letras, putas. ¡En serio! Amenacé con cerrar las casas de citas (ya prohibidas, pero que funcionaban por todos lados), salvo que se encuentren tres o cuatro putas que conozcan bien a los hombres y que prefieran convertirse en enfermeras -a condición de no acostarse con los enfermos-. Yo les garanticé de no cerrar sus casas y si podía, enviarles soldados. Esas casas de prostitución devendrán anexos de los servicios de psiquiatría. Algunas de esas putas se convirtieron en enfermeras fabulosas. Es extraordinario, ¿no? Y como por su práctica con los hombres, ellas saben que todos son locos -incluso los hombres que van con las putas- su formación profesional es rápida. En un mes una prostituta, un abogado, o un cura se volvía extraordinario”. Este es el hombre que Balvet recibió en Saint-Alban en 1939.

De hecho este hombre, más allá de su explosiva personalidad trajo con él una visión nueva de la enfermedad mental. En principio porque en España hay una tradición psiquiátrica muy fuerte, probablemente heredada de los árabes -en el mundo Árabe, principalmente en Bagdad, se han creado tempranamente, antes que en Occidente, establecimientos destinados a tratar a los locos-. Reus, por ejemplo, fue “pilar de avanzada en psiquiatría”. Luego vino la experiencia de la República y de la guerra civil española. Un poco como lo que sucedió en Saint-Alban, algunos años más tarde, la historia se volverá, por la fuerza de las circunstancias, fuente de experiencias nuevas, dando a luz una nueva mirada acerca de la locura. Por ejemplo, Tosquelles explica que en Catalunya, en 1934 gracias a la Generalidad -gobierno autónomo- existió la posibilidad, con Mira y otros, de organizar con una libertad de acción total un servicio de salud. La base de esa organización fue la “comarca”. La Comarca, explica Tosquelles, es una pequeña región, y hablamos de organización “comarcal de la psiquiatría”. Una preconfiguración de lo que será luego el “sector”.

Tosquelles aporta en su equipaje el libro de un psiquiatra alemán, Hermann Simon, titulado Por una cura más activa en el hospital. La idea central de Simon -muy influenciado por Bleuler y la escuela de Zurich lo mismo que por Freud- es la de una psicoterapia colectiva. Para él la aplicación a una vida colectiva activa y ordenada es la mejor forma de obtener la cura sintomática. Tres males amenazan según él la enfermedad en el hospital: “la inacción, el ambiente desfavorable del hospital y el prejuicio de irresponsabilidad respecto de los enfermos”. Simon propone organizar la cura terapéutica en tres momentos: la libertad, que no debe ser confundida con “laisser faire, laisser aller”, la responsabilización por la vía de una terapéutica activa y el trabajo sobre el “ambiente”, vía el estudio de las resistencias que emanan del personal del hospital. Esta es una de las bases de la psicoterapia institucional que fue desarrollada por Tosquelles y por el psiquiatra Jean Oury en su clínica de La Borde en el centro de Francia (entre otros). En síntesis, para tratar la enfermedad, hay que tratar también la institución.

Si la psiquiatría nueva que nacerá después de la Liberación debe mucho a España, debe mucho también a las circunstancias históricas excepcionales de la Resistencia francesa. El asilo de Saint-Alban se encuentra lejos de París y de Vichy -la pequeña ciudad balnearia del centro de Francia donde se instaló el gobierno colaboracionista- aislada, si se puede decir, del resto del mundo, en plena montaña. A partir de junio de 1940, en plena debacle, el asilo recibió los refugiados. El hospital abre entonces sus puertas, por la fuerza de las circunstancias. “El haber recibido a los refugiados, explica Tosquelles, trajo algo de la vida exterior, vida bulliciosa, atmósfera de catástrofe y de universalización del sufrimiento, que tornaba el hecho de la locura casi irrisorio, frente al pánico general”. La locura se encuentra de pronto casi relativizada… Luego, con el paso del tiempo, el asilo se convertirá en una sede de la resistencia, muy activa en la región. Se enrolaron los médicos residentes. El psiquiatra Lucien Bonnafé, nombrado médico jefe en 1943, fue quien mantuvo el vínculo con los intelectuales de la resistencia nacional. Muchísimos resistentes hicieron base en Saint Alban, entre ellos los poetas surrealistas Tristan Tzara y Paul Eluard. Saint-Alban es el reencuentro en plena guerra, del marxismo -Bonnafé, Eluard son miembros del partido comunista, Tosquelles fue militante del POUM durante la guerra de España- del psicoanálisis y del surrealismo.

Por otra parte, como lo remarcó Tosquelles, “los pacientes mismos están confrontados a la realidad de la guerra y sabían que en el tercer piso se escondían los resistentes”. La cuestión de la supervivencia juega un rol terapéutico. Saint-Alban es uno de los pocos asilos que no sufrió entonces de hambruna. Los médicos, las enfermeras, los empleados administrativos, mantenían la lucha contra el hambre, y por entonces, ellos salían del hospital, iban a lo de los paisanos para buscar comida a cambio de algunos trabajos. ¡Y los enfermos también!”. Los pacientes se confrontaron al exterior, no para ir a la guerra sino al mercado negro, prosigue Tosquelles, organizamos exposiciones de hongos para enseñarles a recogerlos…”

Finalmente el hospital se abre al exterior, a la vida, “que un lugar sea abierto o cerrado, dice Tosquelles, no depende únicamente de las paredes”. Pero esta apertura no se debe solamente a las circunstancias. En Saint-Alban se da en forma permanente una reflexión teórica intensa. “Nuestras reuniones (médicos y otros) eran casi permanentes, cuenta Tosquelles, había que esperar por ejemplo, las armas en paracaidas o un visitante clandestino, entonces hablábamos de psiquiatría. Esos encuentros diurnos o nocturnos le llamábamos con Bonnafé ‘la sociedad del Gévaudan’... Para preparar un futuro mejor, hablábamos de psiquiatría, revisábamos de manera crítica los conceptos de base y los tipos de acción posibles. Se analizaba también el hospital psiquiátrico, y decíamos, entre bromas y en serio, que era un marquesado, el territorio de un marqués, la estructura del médico-jefe era como la del noble, con los enfermeros y los enfermos como vasallos…”. Esta reflexión conduce a un trabajo concreto acerca de la institución. Se crearon, por ejemplo, por primera vez los “Clubes terapéuticos” con la idea de que los enfermos organicen ellos mismos su vida. Verdaderas “instituciones” muy queridas por Tosquelles, creadas dentro del hospital, que vinieron a sustituir la organización tradicional. Por primera vez los enfermos tienen la palabra. En el club, los encuentros se producen por fuera de toda relación jerárquica, de un modo “democrático”, entre los profesionales y los pacientes, alrededor de situaciones concretas, ligadas a la organización de la vida en el hospital. El club es a la vez un lugar de observación de los pacientes en situación real, y un lugar de formación de los equipos, una nueva apertura al exterior. Es lo que destaca el psiquiatra Jean Oury a propósito del club: “Gracias al cuestionamiento del estilo de vida al interior del hospital, los clubes se abren al mundo circundante. Paradojalmente, se vuelven verdaderos centros culturales, refundando la vida colectiva sobre una tradición auténtica; el fenómeno de la locura reencuentra su dignidad por su forma de cuestionamiento continuo a nuestras reglas de vida”. El club no puede existir si los enfermos no tienen una “libertad de circulación” como la de ir de un lugar a otro, ya que como dice Tosquelles, “desde el comienzo hay que separarse de un lugar para ir más lejos”, éste es un “sistema autogestivo”…Una de sus actividades principales fue la comisión de redacción del diario, que se llamó ‘Línea de unión’. “En Saint–Alban, explica Tosquelles, no hubo un solo enfermo agitado en 1950 […] a pesar de que no existíanmedicamentos contra la agitación. […] Desgraciadamente entre 1950 y 1960, se descubrieron lo que se llama tranquilizantes, o algo así. A partir de ese momento los psiquiatras dijeron: ‘¡Que suerte! no necesitamos preocuparnos más de la relación, del narcisismo, del erotismo’ […]. ¡Es suficiente con dar la píldora!”.

Esta reflexión -y esta acción- sobre el funcionamiento mismo de la institución lleva naturalmente a los profesionales de Saint-Alban a reconsiderar el trabajo en equipo. No solamente como un evento “democrático” -lo que no estaría nada mal- sino porque se considera que el equipo en su conjunto es el operador de la terapia, que forma parte de la institución, y que debe constantemente interrogarse, cuestionarse, analizar sus resistencias, las relaciones con los pacientes, sin fin… Los enfermeros dejan así de ser matones de cárcel para volverse actores de su práctica… Lucien Bonnafé habla de “La mutación del yo hacia el nosotros del equipo terapéutico”. Más adelante dirá en una de sus fórmulas preferidas: “nos hemos permitido ser los asesinos del yo”.

Esta acción, llevada a cabo dentro del hospital, no excluye la que se realiza fueradel hospital.Las dos están íntimamente ligadas. “El trabajo de desalienación del sistema hospitalario va de adentro hacia afuera del hospital, cuenta Lucien Bonnafé, desarrollar las consultas, desarrollar las relaciones médico pedagógicas, una especie de trabajo migrante que se ha llamado la geo-psiquiatría”. Los lazos con la población local se han demostrado muy fecundos: “se trata, dijo Bonnafé, de utilizar el potencial terapéutico del pueblo”. Se va a buscar a los enfermos a sus casas. ”Vamos en equipo y aprovechamos para hacer la post-cura ambulatoria, paramos en la granja donde había un enfermo que salió hace un mes ó dos para comer algo juntos y conversar. Hubo todo un trabajo de contacto con el enfermo en su propia casa”. Por otra parte, Tosquelles cuenta cuanto ha favorecido esta relación excepcional con la población de Saint-Alban, el espíritu del sector. “Es evidente que los sucesos de la guerra han favorecido mucho el enraizamiento de esta idea en Saint-Alban: el trabajo con los campesinos, con los policías… Hubo muchos policías que participaron en la resistencia, que complotaron juntos; ni hablar de los profesores, incluso de algunos sacerdotes, escribanos… Se trabajó también con los médicos de los pueblos, los cines y los cine-clubs, las familias, se hicieron visitas a domicilio. Por ejemplo yo hice cursos para los policías. Hubo un jefe de policía que descubrió que el artículo primero del reglamento decía que es un cuerpo creado para evitar la vagancia de los locos, siguiendo la tradición de los ‘arqueros de los pordioseros’[2]. Estuvo muy conmovido por el tema y me hizo ir para tratar de evitar la actitud sistemática de represión… entonces yo me entrevistaba con los policías…”. Aquí encontramos una ilustración de lo que fue la esencia y el punto de partida del sector y de la psicoterapia institucional, que consiste en no oponer el trabajo dentro y fuera del hospital.

El surrealismo, según lo explica Tosquelles, ha jugado un rol importante en este proceso. “Uno de los eslóganes del surrealismo, explica , es de llegar a poner una máquina de coser en un campo de trigo. […] El problema es saber cómo integrar la locura en la ciudad; es evidente que la locura constituye automáticamente, un fenómeno de exclusión, no solamente de represión social, pero casi diría, parafraseando a Freud, de represión primaria”.

Para encarar esto hay que, en principio, considerar la locura como formando parte de la naturaleza humana, y no solamente circunscripta al lugar donde queremos encerrarla. “Si el médico deja el hospital para dejar la locura, se engaña…”. “No queremos decir, prosigue, que todos los hombres son locos de atar ó de internar, pero sí que la locura es constitutiva del hombre ». Los locos que llamamos enfermos son personas que, por motivos muy diversos, no « tienen éxito » en su propia locura. Sin este análisis previo de la locura, la política del sector o, para utilizar el bla bla anglosajón, la psiquiatría comunitaria, encara el problema como una simple mecánica del adentro y del afuera; esto me parece muy poco operatorio, y hasta peligroso; para mí es cómico que se pueda hablar de psicoterapia institucional como una voluntad de conservar a los locos encerrados”. Frase premonitoria cuando algunos confunden hospital e institución con confinamiento, y salida del hospital con abandono… Se intenta oponer así sector y psicoterapia institucional, el primero entendido como hacia “el exterior”, y la segunda hacia “el interior”.

Esta concepción de la psiquiatría se va a imponer -difícilmente- en los años que siguen a la liberación de Francia en 1945. Llevará a la creación de la psiquiatría de “sector”, fundada sobre ciertos principios: el cuestionamiento del rol del psiquiatra -“el desalienista, dijo Lucien Bonnafé, es quien habiendo superado la posición del alienista, se presenta en la plaza pública diciendo: ¿En que puedo servirle?”. La afirmación del rol central del equipo -cada uno tiene un rol de terapéutico a asumir-, la continuidad del tratamiento -dentro y fuera del hospital, durante toda la vida-, los vínculos externos con la comunidad; todo ello organizado en sectores geográficos (en aquella época se trataba de sectores de 70.000 habitantes). En síntesis, se trata de una psiquiatría del sujeto, humanista, heredera de Pinel y de Hegel… Una psiquiatría cuestionada actualmente en Francia.

Negación de la locura

Para retomar nuestra idea del comienzo, el discurso del Presidente de la república consagrado a la enfermedad mental constituye una aceleración violenta, pero lógica, de una política de desmantelamiento progresivo de la psiquiatría de sector, que ha conducido al abandono de cada vez más pacientes, en la cárcel, en la calle, en los hospitales, donde el tratamiento se resume a menudo a la medicación, en el seno de la propia familia que ya no sabe que hacer. Pero más profundamente, se asistió a una verdadera negación de la locura, que no existe más en el discurso público -mediático, político, intelectual-. En el fondo, esa negación se nutre de la dominacióndesmesurada de la psiquiatría biológica que considera la locura como una enfermedad del cerebro o como un problema de origen genético. Esta concepción cientificista conviene a los laboratorios farmacéuticos -ya que los medicamentos constituyen, por lejos, lo esencial del “tratamiento”- y a los mercaderes de las terapias “rápidas y eficaces”. Pero por sobre todo, se trata de “objetivar” al paciente que no es más un sujeto, sino un cerebro a escanear, o un mapa genético que hay que descifrar. Esto permite volver a poner la solución en brazos de la “ciencia” y desentenderse del tratamiento concreto: ¿por qué gastar dinero en gente cuyos problemas, un día u otro será resueltos por la investigación? Quedarán pendientes, que la acción social se ocupe.

Actualmente en Francia, la locura no es una posibilidad, una manera de ser de lo humano, sino una discapacidad, un déficit, que se puede medir en relación a una normalidad social, la del mercado. De hecho, se va a constituir una escala en la que se podrá evaluar la capacidad del discapacitado a reinsertarse -es decir ser útil al sistema-. Para ser más claros, basta con referirse a la definición de discapacidad para la OMS, que distingue tres modalidades: la deficiencia designa las alteraciones referidas al organismo, la incapacidad corresponde a la reducción de ciertas grandes funciones del cuerpo y la desventaja registra el impacto global de las incapacidades sobre la vida social de los individuos. Una definición que toma como referencia única la necesidad de reinserción y que, sobre todo, clasifica a las personas en función de este objetivo. Así, a lo alto de la escala podemos encontrar aquellos que tienen el coraje y la posibilidad individual de salir, más abajo aquellos que no pueden hacerlo y quedan librados al abandono y la exclusión. En cuanto a la psiquiatría -muy ligada históricamente a la locura- debe ceder el lugar a un nuevo “paradigma”: la “salud mental”. Este concepto ha sido recuperado por el sistema -el del capitalismo neoliberal, hay que decirlo claramente- para hacer frente a una problemática nueva, tal es la del sufrimiento psíquico de masa. Para convencernos de esto, es suficiente pensar un poquito en lo que pasa hoy en las empresas en las que las exigencias de rentabilidad, de competencia, de sometimiento a las leyes de las finanzas dejan a hombres y mujeres aislados y obligados a competir. Estas personas terminan en los consultorios de los terapeutas en el mejor de los casos, o a veces se suicidan.Según la Comisión Internacional del Trabajo, los problemas ligados al malestar en el trabajo, representan, actualmente, el 3% del PBI de los países industrializados. Frente a este fenómeno preocupante -cuesta caro y a la larga se aprovecha la maquinaria- el sistema tiene una actitud ambigua. Debe por supuesto hacer frente, a fin que el comportamiento social no sea puesto en cuestión, pero al mismo tiempo esa situación le sirve al sistema: una persona medicada con antidepresivos ahogada en sus problemas, no se interroga espontáneamente sobre las causas de su malestar. Por el contrario, tiene tendencia a personalizarlos, a interiorizarlos. Los profesionales que reciben a los pacientes en consultas de sufrimiento del trabajo están todos de acuerdo sobre este punto: en principio se trata de desculpabilizarlos. Hacer frente y evitar la toma de conciencia, es el dilema en el cual el sistema se encuentra y su respuesta, por una parte espontánea, por otro lado muy pensada, consiste en la medicalización e individualización de los problemas sociales.

Por otro lado, si se sufre en el trabajo, es porque se está comprometido -eso está bien- entonces pondremos en escena psicólogos y médicos para ayudarlo, enseñaremos la diferencia entre el mal y buen estrés -ese que hay que “saber manejar” para servicio de la empresa-. Si usted es un desocupado de larga data, es probablemente porque forma parte de los “más frágiles” -poco importa si su empresa ha sido relocalizada y si no hay trabajo en su región-. Usted debería, tal vez, consultar. De ahí a decir que la pobreza es una enfermedad, en la tradición higienista, no hay más que un paso. De ahí a pensar que los genes son responsables de todo -y la visión cientificista dominante ayuda- no hay igualmente más que un paso que dio ligeramente el Presidente Nicolás Sarkozy. Durante un diálogo con un filósofo, publicado por una revista, declaró: “Me inclinaré a pensar, por mi parte, que se nace pedófilo, y es realmente un problema que no sepamos curar esa patología”.

Un nuevo modo de gestión de los individuos

Las salas de espera de los psiquiatras, de los psicólogos y médicos generalistas -primeros prescriptores de psicotrópicos-, están desbordadas de gente que no puede más y tienen como último recurso la medicina y la psiquiatría. En realidad, esta medicalización no es solamente un mal menor, respuesta inmediata a un riesgo inminente. Constituye todo un sistema montado alrededor de una concepción de la medicina fundada sobre la prevención -la máquina económica y social debe funcionar a pleno, habría que prevenir antes que curar- y sobre la persona que debe ser actor responsable de su salud y de sus actos. Y los “expertos” -muy lejos del “coloquio singular” entre el médico y su paciente- están ahí para ayudarlo: no tiene que fumar, no tiene que beber, deberá hacer deporte, y comer cinco frutas y verduras por día y si es obeso, no es porque sea pobre y se alimente con comida chatarra, sino porque no sabe “manejar” el sobrepeso y por lo tanto, su vida. Se sabe que en cada versión del famoso DSM, el manual mundial de la psiquiatría, elaborado por la asociación de psiquiatras americanos, decenas de “patologías nuevas” han hecho aparición. En otras palabras, para las necesidades de la industria farmacéutica y las compañías de seguro, el DSM contribuye a hacer que un número creciente de hechos de la vida se transformen en patologías que hay que tratar. Se trata de “inventores de la enfermedad”, según la expresión del periodista alemán Jörg Blech. El DSM es la medicalización de la existencia inscripta en el mármol. En realidad se trata para el sistema, de dominar al individuo en lo más intimo de su ser.  

A partir de aquí, si nos interrogamos acerca de la “salud mental” en términos “positivos”, nos empantanamos, porque es casi imposible de definir con precisión lo que es el famoso concepto que es una bolsa de gatos ideológica. Pero si se considera que la “salud mental” es ante todo un modo de gestión de los individuos en un contexto de crisis profunda del sistema -en particular en lo referente a la dimensión humana- se comprende mejor porque la dicha “salud mental” ha tomado tanta importancia en el curso de estos últimos años. La salud mental no es la búsqueda del famoso “bienestar” del cual tanto se nos habla. Es a la vez la respuesta al “malestar” generalizado del cual se empieza apenas a hablar, y la respuesta a la exigencia cada vez más tiránica de la performance y de la competitividad (como dice un sociólogo, Alain Ehrenberg, vivimos en una “sociedad del doping”). Podemos preguntarnos: ¿por qué la salud mental deja de lado a los locos? Un primer paso para la respuesta viene dada por un profesional poderoso de la psiquiatría oficial francesa, Philippe Cléry-Melin. En un informe escrito en 2003 al Ministerio de la Salud, indicó que el Estado no puede -por razones económicas- ocuparse a la vez del psicótico y de la madre de familia deprimida y que se debe priorizar esta última. Es cierto que el sufrimiento psíquico de masa constituye un problema mucho más acuciante políticamente que el destino de algunos centenares de miles de psicóticos.

En realidad la psiquiatría es cara porque reposa en la presencia humana de los equipos. Lo que es insoportable al sistema que considera a los enfermos mentales como inútiles definitivos, es decir, que no podrían nunca ser recuperados por la máquina económica. Dicho de otro modo, la psiquiatría -cuando se ocupa de la locura- no constituye, a sus ojos, una inversión. Se han suprimido miles de camas, pero no se han organizado los medios suficientes para generar estructuras descentralizadas. Se cuestiona la psiquiatría de sector y se quiere instalar en su lugar un sistema en dos tiempos, el hospital para gestionar la crisis y el sector médico-social -y cada vez más lo social y la caridad- para hacer frente a la cronicidad. La consecuencia de esta política es el abandono del tratamiento. Se impone a los equipos, que no pueden más, las reglas de manejo de una empresa, y se les impide hacer su trabajo -lo que constituye una forma de someter el «trabajo vivo», o dicho de otro modo, lo más vital del trabajo-, reduciendo lo más posible su verdadera función, y cuestionando la psiquiatría centrada en el sujeto. La elección de los poderes sucesivos es entonces gerencial y financiera. Esto es, desde ya, la apertura de una vía rápida para una concepción de la “psiquiatría como negocio”, de la cual el señor Cléry-Melin es uno de los felices sostenedores. Cléry-Melin es propietario de seis clínicas reservadas a esos franceses que “pueden pagar por su salud”, como él dice, o sea los más ricos. Existen entonces lo que el psiquiatra Pierre Bailly-Salin -una de las figuras del desalienismo- llama ”dos psiquiatrías: una para los nobles, y la otra para los innobles”.

La locura como laboratorio

Pero si se hace un análisis más profundo, nos damos cuenta de que la locura debe desaparecer porque no conviene. Siempre molestó, o al menos, siempre se la vio de ese modo. Como siempre, el tratamiento que se le reserva constituye un síntoma de lo más profundo y oculto del funcionamiento social. Pero, ¿a qué asistimos actualmente? A la puesta en marcha de una dictadura suave -pero cuán eficaz- del mercado actual. El mercado que demanda a los individuos no transformar el mundo en el que habita sino “adaptarse” permanentemente. De este modo el sistema está constituyendo un modelo de individuo, un “hombre económico” adaptable infinitamente, autoconstruido, autónomo, competitivo, móvil, flexible, consumidor y productor, único contador de sus éxitos y fracasos (fracasos a partir de los cuales se lo puede excluir). Un individuo capaz de “gestionar su vida” como una empresa o un capital, limitado a relaciones mercantiles y contractuales con otros que no existen sino para satisfacer sus propios deseos y su goce. Un individuo que no será un sujeto, sino un “recurso humano”. De allí la deshumanización preocupante a la cual se asiste en las empresas y la sociedad toda.

La locura no puede entrar en este esquema totalitario. En principio, porque el loco no puede privarse dentro de una relación real, auténtica, él no se puede plegar a la relación mercantil y contractual dominante. Incluso si se lo obliga: él también debe tener un “proyecto de salida”: apenas internado, a veces delirante, en una institución psiquiátrica, es considerado como un ciudadano sufriente, actor de su tratamiento, también debe “reinsertarse” lo más rápido posible… (y se cuenta para ello con los medicamentos y las terapias comportamentales). Pero la mayor parte del tiempo, esto no funciona, entonces se lo abandona, se lo niega, se lo criminaliza, se le niega la condición humana, se lo fuerza a no ser loco. Se vuelve un problema que hay que resolver, neutralizar. Se lo encierra nuevamente. En el fondo hay mucho en juego: la locura muestra permanentemente, a aquellos que todavía quieren interesarse en ella, que un individuo es más que un recurso humano evaluado, reducido a cifras, curvas e “indicadores”. Que hay en él una irreductible parte de misterio, de íntimo, de inesperado (no es casualidad que durante la ocupación, en el asilo de Saint-Alban, los surrealistas contribuyeron a la creación de la nueva psiquiatría) que escapa a la espantosa “transparencia” neoliberal. Es por esto que hay que hacerla desaparecer. Pero detrás del loco está lo humano. En otros términos la locura constituye una especie de laboratorio: si se busca reducirla, es porque se quiere reducir el sujeto, domesticarlo, hacerlo desaparecer. ”Sin el reconocimiento del valor humano de la locura, dijo François Tosquelles, es el hombre mismo que desaparece”.

Patrick Coupechoux

Traducción del francés: María Cristina López Lizundia

Revisión técnica: Luciana Volco