Comentario sobre el libro “Salud Mental- Tutela Juridica ”

La historia de la Psiquiatría en el mundo consigna  diferentes actitudes  y reacciones de la sociedad ante conductas imaginarias de los enfermos mentales que por diferentes motivos resultan intolerables e indeseables para algunas personas. Da cuenta de este proceso una obra como “La Historia de la Locura en la Epoca Clásica” de Foucault . Si hemos pasado a lo largo de diferentes siglos de los Asilos a los Hospicios y de éstos a  los Hospitales, puede advertirse que  el cambio de designación no siempre refleja ni un cambio esencial en la conceptualización de la locura por parte de las cultura, ni un reconocimiento de los derechos del enfermo mental,  ya que la reclusión, el aislamiento y el maltrato reaparecen de muchas maneras en la práctica de los tratamientos, aun de los mas modernos.

La segunda mitad del siglo XX registró cambios profundos en la concepción de los tratamientos que se apoyaron por un lado en la aparición de los psicofármacos y por otro en el análisis y  la utilización de los factores institucionales como productores o inhibidores del progreso terapéutico. Se reconoció que la asistencia psiquiátrica podía ser mejorada y que el tema constituía una deuda con la salud pública de las poblaciónes.  Hubo significativos adelantos en la concepción de la asistencia y en la planificación del cuidado continuo, sobre todo en Inglaterra y Francia. Posteriormente en los EEUU se avanzaría creando los Centros Comunitarios de Salud Mental. Por su parte  durante la década de los sesenta surgió un movimiento autodenominado de  anti-psiquiatría, el  que  se caracterizó por generar una crítica adecuada de los aspectos negativos de las prácticas tradicionales de corte represivo, pero no llegó a  sugerir caminos de abordaje  que produjeran un mejor cuidado del paciente mental en las diferentes etapas de la evolución de su enfermedad. Se centró sobre todo sobre las manifestaciones de los casos agudos proponiendo una mayor tolerancia cultural, pero sin  ocuparse en especial de los casos en que se ha producido un deterioro progresivo y una consecuente cronicidad. Un programa que se propone la provisión de tratamiento es necesario y posible de ser desarrollado,  pero las sociedades son renuentes en muchos casos a privilegiar los derechos de poblaciones indefensas a las que el orden jurídico debe tutelar en las diferentes etapas de su padecimiento. 

La obra de Alfredo Kraut refleja una original, persistente y adecuada dedicación a la defensa de los derechos humanos del enfermo mental, en especial a los avances que se han alcanzado en nuestro país por mandato del orden jurídico. El estado calamitoso de la

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asistencia pública en este campo hizo  necesario en nuestro país que la intervención judicial motorizada por Jueces Civiles  destacados y por las Asesorías de Menores e Incapaces marcara en la década del 80 el retardo de las políticas públicas y la mayoritaria indiferencia profesional. Se estableció la necesidad de fijar condiciones de tratamiento adecuado y de desarrollarlos en contextos respetuosos de la dignidad de la persona, cosa que si bien ha mejorado,  dista de dejarnos  satisfechos. Valga como muestra el estado de
nuestros Hospitales Psiquiátricos,   tanto de los radicados en la ciudad de Buenos Aires como de los establecidos en el interior del país, con notorios déficit de personal y de prestación de servicios integrales. Atrás de ello radica una enseñanza tradicional de la Psiquiatría en nuestras Facultades de Medicina  que termina llevando a depender al médico general  de las novedades introducidas por  los laboratorios que producen psicofármacos

Cuando el Profesor Mauricio Goldenberg  llego  por concurso al Servicio de Psicopatología  del Policlínico de Lanús (1956) dió fuerza a la posibilidad de atender la Psiquiatría (aun la que requiere internación) en los  Hospitales Generales, fuera del Hospicio, y esto convocó a una generación de jóvenes profesionales que realizarían una psiquiatría de avanzada,  abierta a las terapias familiares, a la indagación epidemiológica, a la psiquiatría social, a las terapias grupales, al tratamiento integral del paciente internado, a las prestaciones ambulatorias y a la capacitación y la  investigación. Tal era el valor del modelo de aprendizaje disponible que nadie se acercó para obtener cargos –por otra parte inexistentes- sino a compartir el proceso de adquisición de conocimientos. Complementando su formación psicoanalítica, esa generación  desarrollo una Psiquiatra Dinámica de avanzada que obtuvo el reconocimiento de los países de las Américas como lo constató el Seminario de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que tuvo lugar en Buenos Aires en 1965 y que contó con las figuras mas prominentes de la psiquiatría mundial: entre otros Paul Sivadon, Fritz Redlich y Paul Lemkau.

Por la época en que Goldenberg accede al Policlínico de  Lanús, se creaban las carreras de Psicología y de Sociología,  la UBA se ponía en varios campos a nivel de los centros de formación académica de excelencia. Risieri Frondizi lideraba un proceso de transformación al que contribuían entre otros José Luis Romero, Gregorio Klimovsky,  Manuel Sadosky, Rolando García, Gino Germani y en el campo de la salud mental Jose Bleger y David Liberman. El espíritu dominante era de actualización y transformación de las estructuras, de definición de proyectos de país, de búsqueda de soluciones a los problemas. Las  Universidades Públicas se sentían incluidas en ese proceso.

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Es en ese campo que la movida de Goldenberg, en consonancia con los desarrollos de otros campos, resulta isomórfica entre otros avances con la creación del Instituto de Historia Social, con los adelantos de Varsavsky en radioastronomía, con la construcción de la Ciudad Universitaria y con los comienzos de la investigación en neurociencias en Medicina.

Sin embargo el campo de la psiquiatría tradicional continuaba sin estar afectado por  grandes modificaciones. Algunos intentos de modernización como el emprendimiento de García Badaracco en el Borda, eran resistidos. Cuando en 1968 iniciamos un proyecto de transformación del Hospital Estevez de Lomas de Zamora, la demostración de que una psiquiatría integral, dinámica, que respetara al paciente, lo convirtiera en protagonista del proceso y produjera externaciones en breve plazo resultaba posible, fue resistida por las Asociaciones de Profesionales de los Hospitales de la ciudad de  Buenos Aires que enfrentaron la experiencia solicitando su anulación, sin fundamento alguno.

La aventura hermana de Raúl Camino tardo mas años en ser anulada, tal vez por estar a una mayor distancia de la Capital. Demostró que la rehabilitación y posterior externación  de pacientes con tiempos previos de permanencia en Hospitales Psiquiátricos que superaban los 10 anos,  era factible si se implementaban programas de comunidad terapéutica.

Uno de los mayores avances aportes de la normativa jurídica respecto a las internaciones psiquiátricas,  fué la  Ley 22.914, que fué elaborada por un equipo coordinado por el entonces Juez Jorge Beltrán junto a Eduardo Cárdenas y Atilio Alvarez, quienes nos pidieron a Miguel Vayo y a mi que asesoráramos al grupo de trabajo. La Ley evito entre otras cosas que se pudieran efectuar impunemente secuestros de personas por medio de certificaciones psiquiátricas no siempre reales.  Y que se esquivara la responsabilidad por tratamientos no siempre adecuados. Estableció que la autoridad máxima de cada institución  es la  responsable por el tratamiento de un paciente internado.

Cuando Vicente Galli fue propuesto por Goldenberg para ser Director Nacional de Salud Mental (1983) me tocó coordinar la discusión de esta Ley ante los Jefes de Servicio y las autoridades de los Hospitales Psiquiátricos, encontrando en ellos una absoluta falta de reconocimiento de las ventajas de la mencionada Ley,  en términos del cuidado de los derechos del paciente. La mera mención del concepto de derechos causaba desconcierto y se pretendía en cambio resguardar  la autoridad profesional y el modelo médico.

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Unos años antes la simple reglamentación de la aplicación del electroshock exigiendo que se registrara la indicación en la Historia Clínica con firma del profesional responsable, agregado a la exigencia de  que se realizara  la aplicación en  presencia de un  anestesista y que se evaluara el resultado,  había practicamente desterrado este recurso de los Hospitales Psiquiátricos. Nadie había intercedido antes para obtener esta reglamentación cuya ausencia permitía dar la indicación en forma verbal, sin registro alguno y dejando que en muchos casos la aplicaran otros pacientes de la misma sala de internación.                                                                      

A comienzos de la década del setenta se comprobó que la producción de medicamentos en los Talleres Protegidos, por parte de pacientes en estado de recuperación,  abarataban los costos al 10% de su valor en farmacia. No se registraron protestas del ámbito profesional ni laboral cuando esta práctica se discontinuó, aunque se multiplicaron los costos.

Kraut plantea una distinción importante entre la desmanicomialización y la desinstitucionalización. El primero de estos términos muchas veces se considera erróneamente que constituye un acto para el que basta la voluntad política de quien lo implementa.  Se confunde con cierto lirismo que acompañó a la lucha por los derechos humanos de fines de la década del sesenta proponiendo destruir las instituciones. Fueron proponentes de esta línea por un lado David Cooper y por el otro Franco Bassaglia. Ambos visitaron  las experiencias de transformación del Hospital Estevez encaradas por el equipo que integraban entre otros Miguel Vayo y Alfredo Moffat. Y ambos nos dejaron un  regusto de insatisfacción. No proponían una política integral para la salud mental. Y revestían sus propuestas de una elocuencia autoritaria, que los mantenía alejados de la situación del paciente. Es generalmente reconocido que la Ley 180 de Italia hizo avanzar fuertemente el tratamiento del enfermo mental. Sin embargo no ha sido ésto lineal ni se cumple en todo el país.

La historia de la locura como fenómeno social significativo se explica en parte por la necesidad de los supuestos sanos de plantear sus diferencias con los que exhiben trastornos de la imaginación. Tal vez el peor ejemplo de esto  sea la salida dominical de los londinenses a contemplar las extrañas conductas de los habitantes del Hospicio de  Bedlam en el siglo XVII. Otra muy distinta es el maltrato de los locos por parte de la sociedad actual. Que continúa aun en lugares modernos, asépticos y bien cuidados. Porque  las mejores condiciones de avance del nivel de la hotelería  institucional,  no pueden asegurar el respeto del discurso del psicótico en lo cotidiano,  si no logramos una capacitación de los receptores del discurso que deben destrabar los mecanismos de disociación que su propia angustia genera. Y que en muchos casos luchan contra condiciones sumamente precarias.

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 Las decisiones de cerrar Hospitales Psiquiatricos implementadas en los EEUU de Norteamérica  logran reducir el número de camas pero muchas veces no solucionan el problema sino que lo trasladan a la comunidad sin obtener mejores lugares de cuidado del psicótico como tal.  Tampoco son operativas las decisiones de solo admitir casos agudos al tratamiento, lo cual seguramente es mas cómodo e interesante, pero pasa por alto la realidad de pacientes crónicos que necesitan ámbitos mas protegidos que una casa de medio camino que exige tener  un alto nivel de autonomía.

El problema que debe encarar el movimiento de transformación de los Hospitales Psiquiátricos es como resolver el tratamiento integral de los cuadros agudos, subagudos y crónicos.Existe en nuestros hospitales psiquiátricos una cantidad de pacientes deteriorados por malos tratamiento, por la des-socialización y en algunos casos por el avance de su propia enfermedad, que no son pasibles de externación ni traslado. Raul Camino pudo demostrar que un porcentaje muy alto de los mismos, tratados por técnicas de Comunidad Terapéutica se recuperan por vía de la socialización de su existencia. Lo cual en muchos casos, pero no siempre, puede conducir a su externación. Por eso debemos replantear el tema de los derechos humanos del paciente mental apuntando a que cada uno sea sujeto de derecho y obtenga las mejores prestaciones terapéuticas que aconseje su evaluación.

Lo que se debe crear es una red de servicios asistenciales de diferente nivel en que el papel central no sea ocupado por el Hospital Psiquiátrico. Esto lleva naturalmente a la jerarquización del servicio de salud mental del Hospital General como brújula y conducción de las derivaciones. La salud mental se desarrolla en medio de las prácticas de salud general a las que naturalmente aporta. Por eso deben existir Centros de Salud Mental que se correlacionan con los  Hospitales Generales. Y acciones complementarias de promoción y cuidado de la salud mental a nivel de centros de salud.

El movimiento antiasilar se inspira en los estudios clásicos de Hospitales Psiquiátricos realizados por Stanton y Schwarz y en una obra liminar como es el “Internados” de Irving Goffman que inspiró la Ley de Centros de Salud Mental de los EEUU. En  Francia se  desarrolló el movimiento de la psiquiatría de sector (con Racamier, Diatkine, Lebovici y Paumelle) y en Inglaterra crecieron  las experiencias trascendentes  de Maxwell Jones y su discípulo David Clark (ambos visitantes reiterados de nuestras experiencias). En mi opinión el interés de Kraut por los desarrollos mas cercanos en el tiempo de Italia debió completarse con el estudio y descripción de los avances profundos logrados antes por Francia y por Inglaterra que establecieron una articulación de servicios de distinto nivel. Los mismos, en este último caso, se lograron dentro de la medicina socializada inglesa.

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Pero muchos proyectos  válidos de transformación que se inician en la segunda mitad del siglo XX no llegaron a extenderse. Cierto optimismo general hizo pensar que el                                       

desarrollo de un modelo de cuidado integral debía darse en forma rápida y natural. La realidad resultó ser mas dura e inmodificable. Una cierta inercia  y la ausencia de decisiones políticas globales demoraron en casi todos los países el proceso de aggiornamento. Como señala Kraut, la Declaración de Caracas de 1990 generada por la OPS, constituye una pieza reflexiva sobre las dificultades registradas  y una nueva formulación de posibles avances.

Kraut se detiene adecuadamente en la política de reducción forzada de camas en los EEUU que se tradujo en el desborde callejero de los “homeless”. Esto se basa en una planificación inadecuada que no creó las instituciones intermedias que -en número suficiente-   podían proporcionar el cuidado continuo necesario. Pero la crítica de muchos profesionales de nuestro país al fenómeno, desconoce  en cambio la alta disponibilidad de tratamientos psicoterapéuticos completos para adultos y adolescentes con afecciones agudas, que se ha universalizado en los EEUU. Así como la aplicación de técnicas de comunidad terapéutica en la mayor parte de las internaciones de agudos que funcionan con duraciones breves y no producen cronificación. Por otra parte se ha generalizado la provisión de terapias familiares. Si entre nosotros existen los conocimientos y no existen los recursos es porque se debe llegar a concebir la psiquiatría de urgencia con la misma necesidad de calidad e intensidad de provisión de cuidados que una terapia intensiva. En el episodio psicótico agudo la demora reviste la misma gravedad que en un accidente cerebro vascular o en un episodio cardíaco.

Kraut señala que la  Declaración de Caracas (OPS  1990) estableció que los programas de actualización de los modos de asistencia tradicional en psiquiatría no habían sido consistentemente modificados de modo de alcanzar una vinculación con la comunidad mas directa, y que el Hospital Psiquiátrico cuando permanece  como principal modalidad asistencial, obstruye estos avances. Puntualiza que  “la mayor parte de los paciente que no obtienen una rápida externación permanecen encerrados, apagados por efecto de medicamentos potentes, en medio de la violencia institucional”. Y agrega que “la reestructuración que se intenta es un proyecto nada sencillo. Por un lado por el entrecruzamiento interdiciplinario y por el otro por cuanto el modelo institucional es fuente de gran poder y una suerte de gran negocio, siempre en detrimento del usuario”.  Se refiere mas adelante al documento denominado “Principios para la Atención de Personas que Padecen Enfermedades Mentales” que produjo la ONU (1991)  donde se declara que “las personas que padecen enfermedades mentales son especialmente vulnerables y exigen protección especial”.

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En nuestro país entre los avances logrados en décadas transcurridas  se  deben incluir las experiencias de Guedes Arroyo en el Hospital Roballos de Paraná, la del Centro Piloto del Hospital Estévez de Lomas de Zamora y la de Raúl Camino en la Colonia Federal, asi como mas recientemente los avances judiciales expresados en el dictado de la Ley de Internaciones Psiquiatricas 22.914 (1983), los progresos legislativos de la Provincia de Rio Negro, la experiencia de la Provincia de San Luis basada en una infraestructura edilicia adecuada aunque restringida en la práctica a los pacientes agudos. De enorme valor debe considerarse el dictado de la  Ley 488 por el Poder Legislativo de la CABA,   aunque sus avances no   han sido traducidos hasta ahora en un programa integral por el GCBA, que debió enfrentar una  tenaz resistencia.

Señalemos  el importante libro de Carpintero y Vainer (2005) que traza el recorrido de la evolución de la Salud Mental en el país recogiendo estas experiencias, que han sido olvidadas o mal conocidas por muchos. Justamente se puede reconocer como positivo  que se en los últimos tiempos se hayan  rescatado estas  experiencias que sorprenden por la efectividad obtenida y por el  planeamiento integral de las acciones que llaman la atención de las jóvenes generaciones de profesionales y estudiantes. La realización de una película documental realizada por Ana Cutulli (“Comunidad de Adictos”)que se basa en entrevistas a los protagonistas principales de estas modificaciones, ha favorecido la difusión y discusión de estas aventuras “malditas” de la historia de la salud mental.

Un error común de la práctica psiquiátrica ha sido desestimar el contexto jurídico en que se desenvuelve su práctica, reduciendo los derechos de los pacientes que deben ser velados por la justicia en el caso exclusivo de las internaciones involuntarias.   En cambio Kraut aborda la relación de la práctica asistencial  con el contexto jurídico con rigor y sistematicidad.  Despliega la totalidad de derechos que deben ser definidos y protegidos. Desde el dictado de la Ley 22.914 como se ha dicho, toda internación afecta al orden jurídico en tanto implica una suspensión temporaria de la situación de la persona afectada como sujeto de derecho.

El autor de la obra que comentamos sostiene que la Reforma Constitucional de 1994 así como nuestra adhesión a los Convenios Internacionales incorporados a la Constitución,  son terminantes en la defensa de los derechos del paciente mental, pero observa que cuando el modelo médico-psiquátrico prevalece sobre el jurídico estas garantías corren peligro de ser burladas. Y agrega:”Esta preponderancia surge nítida en cada expediente donde tiene que decidirse una reclusión involuntaria. Habitualmente no existe el debido

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proceso legal, el auténtico debate en el que participen activamente el paciente y sus familiares, parientes y amigos, el Ministerio de la Defensa y el defensor oficial y los

Zaffaroni citado por Kraut dice: “es innegable que el control psiquiátrico encierra iguales o mayores riesgos que el punitivo” y afirma que “Jesucristo, Buda, San Francisco o Santa Teresa serían hoy psiquiatrizados y se los trataría con psicofármacos.”

No hay transformación que pueda establecerse por  el mero dictado de la Ley. En todo caso la situación de la ciudad de Buenos Aires  demuestra que dedicar esfuerzos a la transformación legislativa necesita complementarse con transformaciones estructurales que mas allá de las normas que pueden ser ignoradas introduzca en la estructura asistencial  una nueva manera de pensar, acompañada por una nueva manera de encarar evaluaciones, entrevistas, indicaciones, decisiones terapéuticas y de programar la asistencia en etapas que tiendan a la reducción de los plazos de internación acompañados por una efectividad en el corto plazo que depende de una respuesta terapéutica mas integral. Toda demora en una evaluación o en el inicio de un tratamiento, redunda en el desarrollo de la cronicidad. 

La efectividad no tiene por que afectar las diferentes formas de encarar conceptualmente la práctica asistencial pero no puede tampoco dejar de ser un criterio exigible en términos de las prestaciones asistenciales de una política de salud mental pública que es costeada por la comunidad. 

Debemos trabajar para que la omnipotencia profesional del médico sea sustituida por el interjuego de las diversas profesiones que no termina en la adición de psicólogos muchas veces interesados en un abordaje abstracto,  sino en el recurso a todos los sectores profesionales, de enfermería, de asistencia social y de movilización de las estructuras psíquicas afectadas, en especial la terapia ocupacional, la musicoterapia y el abordaje corporal. En última instancia es la búsqueda del significado de la enfermedad lo que ilumina el camino a su desarticulación sintomática y acerca a la recuperación de la salud.

En los últimos años la experiencia de transformación psiquiátrica de base legislativa de Rio Negro y los avances de la Provincia de San Luis han vuelto a mostrar caminos que pueden ser recorridos con provecho. Para el caso de la ciudad de Buenos Aires,  Kraut solicita la búsqueda de complementación de la Ley 22.914 con la Ley 448 dictada por el cuerpo legislativo de la Ciudad Autónoma . Pero los alcances declarativos de la Ley esperan aun desarrollos programáticos postergados. Estoy convencido que se debe avanzar en diferentes campos en forma simultánea.  También creo que ya hay suficiente avance legislativo como para desarrollar décadas de programas y que lo que toca desarrollar es  una discusión mas práctica que teórica. Que a partir de bases consensuadas produje estrategias y proponga soluciones

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En síntesis considero que nos encontramos ante una obra fundamental en su carácter de recopilación integral en el tema de las relaciones entre la práctica de la internación y el cuidado psiquiátrico con la justicia, que muestra una progresión lógica en lo tratado, completud analítica en la presentación  y  fundamentación acabada de sus conclusiones. Si un ejemplo acabado quiere buscarse del valor de la  obra se la encuentra en el detallado último capítulo que expone rigurosamente los derechos específicos del paciente mental. Ante nosotros una obra completa, de enorme valor para el estudioso, para el legislador y para los profesionales.

Wilbur Ricardo Grimson
Médico Psiquiatra

Autor de “Sociedad de Locos” Nueva Visión (19723), “La Cura y la Locura”, Búsqueda (1982), “La Ley de Internación Psiquiátrica” (1985) con Eduardo Cárdenas y Atilio Alvarez, “Sociedad de Adictos” Planeta (2000) y “Drogas Hoy” Eudeba 2007.

Por Wilbur Ricardo Grimson
Medico Psiquiatra
Profesor Adjunto de la UBA (1985-1992),
Docente de la UNQUI (1996-2004),
Consultor de la UNSAM (2006-07).
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Fono 4791-6170