Delivery de Psicoanálisis: Nuevos contextos de la terapia analítica

“La técnica no se enseña allí donde
el acto impone la falla del sujeto
supuesto al saber y supone la ética”Colette Soler, Standars No Standars.

Domingo 12:20 hs. Suena el teléfono. Es Dolores (seudónimo no inocentemente elegido), una posible futura paciente referenciada por una persona allegada. A la simple pregunta ¿cómo estás? rompe en llanto al tiempo que clama: mis padres se murieron hace cuatro meses, mi marido me dejó, estoy sola . Me pide un horario para consultar y al instante esboza: ¿cuánto cobrás a domicilio ?, porque yo soy fóbica ... y no puedo salir . Intentando salir de la estupefacción atiné a decirle que eso lo arreglaríamos cuando nos encontremos. Acto seguido, combinamos el primer encuentro.

Este llamado me llenó de sorpresas y preguntas. Si bien mi práctica profesional, aclaro, es algo reciente, nunca había pensado en la posibilidad –esperable, quizás, viniendo de un agorafóbico- de “ir a domicilio”. Al salir un poco más de la estupefacción, comencé a reflexionar sobre la pertinencia y la legalidad de este ir-al-domicilio-del-paciente, sobre las condiciones de lo que suele denominarse, a veces algo imprecisamente, “dispositivo psicoanalítico”. ¿Se trataría de algo “fuera de encuadre”? La primer reflexión que tuve al respecto fue una condición: tomaría a la paciente, pero sólo con la condición de que en un futuro (no tan lejano) pudiera venir a mi consultorio. Condición que implicaría en sí misma un primer paso en ese “asomarse afuera” del agorafóbico. Siguiendo el consejo freudiano, la tomaría sólo provisionalmente . Otra reflexión, sino una duda, es acerca de la pertinencia de esta “fobia”, enunciado que denotaba algo de coagulado, algo de consistente en esta presentación de “soy fóbica” con todo el peso del ser. Ergo, este diagnóstico será una pregunta abierta y no un a priori que determinará la dirección de la cura. Luego, algo grotescamente, me imaginé acompañándola a dar alguna vuelta y progresivamente alejándonos cada vez más de su nido protector. ¿Tendremos privacidad en su casa?, ¿habría alguien más que espiara, o directamente, intentara estar presente en la entrevista?

Efectivamente hay psicólogos-analistas que van a domicilio, y hasta tienen un honorario diferencial por ofrecer este “servicio” (también lo sé por testimonio directo de esta paciente, que no ha podido acceder al tratamiento en otra oportunidad, ya que no podía costear la alta “tarifa a domicilio” que le habían ofrecido). Lo que pretendo problematizar es su legalidad, sus efectos en la cura y su dirección, sus implicaciones éticas.

Si bien, desde el dialecto lacaniano, decimos que el analista “se autoriza de sí mismo”,¿debería haber alguna limitación (oficial, institucional, etc.) al laissez faire de la práctica psicoanalítica -agrego- privada? Se trata nada y más y nada menos, como afirma Colette Soler, de definir las condiciones para que un psicoanálisis sea un psicoanálisis y no otra cosa. Se trata de que la práctica del psicoanálisis tenga como norte, y como sur, a la ética.

No Standars

La práctica clínica del psicoanálisis de estos últimos tiempos intentó hacerse algunas preguntas y cuestionamientos acerca de lo que deberían ser las condiciones del dispositivo psicoanalítico, del bien ponderado encuadre . Algunas preguntas siguen sin respuesta aún, y otras que quizás –y hasta con suerte- nunca la tendrán, que nos convocan a seguir investigando. Se trata de situaciones que hacen estallar el estado del arte de la práctica clínica del psicoanálisis, imprevistos que cuestionan la legalidad de lo instituido de nuestra práctica. Una pregunta siempre presente se refiere al “contexto” del dispositivo: ¿es posible el psicoanálisis en los hospitales, en las instituciones, en las cárceles e institutos correccionales, donde las “variables” del encuadre –lugar, tiempo, dinero- no son fácilmente “controlables”? Pero esta pregunta tiene un supuesto como trasfondo. Todo contexto que nos aleje a los analistas de nuestro, también, “nido protector” que es el consultorio privado, nos convoca a alguna pregunta acerca de la legitimidad del psicoanálisis, si este podrá desplegarse “en todo su esplendor”, en condiciones que le son adversas a su encuadre “tradicional”. Ahora agrego una pregunta ¿es posible el psicoanálisis a domicilio ? Ensayo una repuesta: el dispositivo no viene dado de antemano, se construye en situación , junto al paciente y de acuerdo al paciente singular que nos convoque. El mero hecho de que haya consultorio privado no es condición suficiente para que el contexto sea el apropiado para el desenvolvimiento de la cura, para ese sujeto singular y para ese analista singular convocado por ese paciente. No hay El dispositivo apto para todo público. Así como el analista es un lugar vacío, objeto producto de la construcción fantasmática del paciente, el dispositivo es también un lugar vacío, esto es, no dado de antemano, que se construye según la singularidad del paciente y con el fin último de rescatarla de su alienación al sentido. La condición fijada a priori de que la paciente concurra a mi consultorio sin miramientos –diría éticos- por su singularidad actuaría así a la manera de un obstáculo epistemológico -noción de Bachelard 1 tan cara a nuestra práctica- operando como resistencia del analista. Resistencia a darle un lugar singular a ese sujeto singular, a permitirnos ensayar nuestra práctica en los nuevos contextos que nos convoquen. El consultorio puede obrar como una resistencia defensiva, a la manera de una medida protectora del obsesivo o del parapeto del fóbico, para preguntarnos si la práctica es posible en otros contextos. Otra pregunta: ¿por qué será que la primera imagen que se nos (los analistas no somos inmunes a ella) impone al pensar en la práctica del psicoanálisis es el consultorio privado con su infaltable diván? No podríamos culpar –sólo- a Freud... Hay cuestiones de fondo que han sostenido y legitimado esta significación instituida. La cuestión es entonces que ese instituido no nos aliene al punto que ya no podamos preguntarnos acerca de eso, que el pretendido “no standard” que pregona la práctica psicoanalítica no se vuelva al fin y al cabo un standard más. Pero también, además de preguntarnos sería importante ensayar algo más, animarnos a inventar ahí donde la técnica nos queda chica.

Diálogo con un juez parcial: la técnica

“La extraordinaria diversidad de las constelaciones psíquicas intervinientes, la plasticidad de todos los procesos anímicos y la riqueza de los   factores determinantes se oponen, por cierto, a una mecanización de la técnica , y hacen posible que un proceder de ordinario legítimo no produzca efecto algunas veces, mientras que otro habitualmente considerado erróneo lleve a la meta”. 2 La mecanización de la técnica (el Uno para todos, todos para el Uno) tiene un efecto alienante para el analista y, por lo tanto, des-alojante de la singularidad del paciente. La técnica se convierte en algunos casos en un refugio frente a la incertidumbre en que nos deja el abordaje de la locura, sea cual fuere la estructura en cuestión. El sujeto no puede advenir allí donde prima el precepto técnico universal. “El análisis como ciencia es siempre una ciencia de lo particular”, dice Lacan. 3 Esto no implica sólo relativizar el alcance de la técnica, sino que se erige en condición de posibilidad de la clínica psicoanalítica que no es sino de la singularidad: ya que de lo que se trata en un análisis es de rescatar al sujeto, a ese sujeto singular, esa ciencia no puede ser sino particular.

La singularidad del sujeto implica la singularidad del acto analítico abonado por el deseo del analista, por lo tanto implica una posición ética. Un analista no actuará de la misma manera con todos los pacientes, ni de la misma manera durante todo el análisis de un mismo paciente. En mi caso, tomé la decisión de sobreponer la singularidad del caso al “deber hacer” instituido, para alojar a la paciente y así sostener la trasferencia.

Si pudiera preguntarle a Freud, ciñéndome a su ¿Pueden los legos ejercer el análisis? , en los pasajes que habla acerca de las regulaciones de la práctica, él quizás abogaría por un laissez faire: “o bien dejar todo en calma, o bien crear orden y claridad, pero no intervenir bruscamente en una situación compleja con una prohibición aislada que es derivación mecánica de un precepto que se ha vuelto inadecuado .” 4El precepto que se volvería inadecuado en este caso es el denegar a priori la demanda de concurrir al domicilio del paciente. Este precepto sería válido, siempre y cuando se justifiquen las razones por las cuales sería “éticamente incorrecto” concurrir al domicilio del paciente. Lo mismo valdría para los demás contextos adversos al consultorio privado.  

Otro precepto freudiano que es actualmente algo dejado de lado por demodé : “ Muchas de las resistencias del neurótico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito [...] La ausencia de la regulación que el pago al médico sin duda establece se hace sentir muy penosamente; la relación toda se traslada fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al término de la cura. ” 5 Siguiendo este precepto, los tratamientos en hospitales, institutos correccionales y cárceles serían a priori imposibles. Freud mismo hace caer este precepto “por inadecuado”, cuando en sus Nuevos caminos para la terapia analítica propone para el futuro la fundación de una Institución que ofrezca tratamiento psicoanalítico, esta vez sí, gratuito. Otro precepto que no cayó para Freud (ni aún en sus “Nuevos caminos...”), al cual muchos hemos reaccionado con rechazo: “ Uno puede situarse muy lejos de la condena ascética del dinero y, sin embargo, lamentar que la terapia analítica, por razones tanto externas como internas, sea casi inasequible para los pobres.” 6 Con vistas al futuro de un mundo cada vez más subdesarrollado, ¿se quedará este mundo sin analizantes para una terapia psicoanalítica que excluye a los “pobres”?

(Nuevas) Consideraciones acerca de la abstinencia

Un principio “soberano”, según Freud, que rige nuestro campo: “En la medida de lo posible, la cura analítica debe ejecutarse en un estado de privación -de abstinencia-. ” 7 Otro de los interrogantes que se desplegó luego de esta convocatoria telefónica: ¿no estaré contribuyendo con mi presencia física (con todo el peso que en este caso tendría el cuerpo del analista), al concurrir a su domicilio, al mantenimiento y legitimación de su parapeto fóbico, formando parte así de su “nido protector”, encarnando al acompañante contrafóbico? “ El enfermo busca la satisfacción sustitutiva sobre todo en la cura misma, dentro de la relación de trasferencia con el médico, y hasta puede querer resarcirse por este camino de todas las renuncias que se le imponen en los demás campos. Sin duda que es preciso consentirle algo, más o menos, según la naturaleza del caso y la peculiaridad del enfermo. Pero no es bueno consentirle demasiado. [...] De ese modo renuncian a fortalecerlo para esta, a volverlo más productivo en sus genuinas tareas. En la cura analítica es preciso evitar toda malcrianza de esa índole. Al enfermo tienen que restarle muchos deseos incumplidos de su relación con el médico. Lo adecuado al fin es, justamente, denegarle {versagen} aquellas satisfacciones que más intensamente desea y que exterioriza con mayor urgencia.” 8 Al tiempo que recordé este pasaje de Freud, reflexioné: si le deniego a Dolores el consentimiento de concurrir a su domicilio (al menos a la primera entrevista) imponiéndole que concurra a mi consultorio -a la manera de un precepto fijo-, no estarían dadas las condiciones mínimas para alojar a la paciente, por lo que el proceso de la cura no podría iniciarse. En mis fueros no lo considero una “malcrianza”, siempre y cuando no se prolongue demasiado en el tiempo, y nos animemos (sí, paciente y yo) a correr algunos riesgos en el futuro. Si bien es cierto que uno de los “mandamientos psicoanalíticos” es “no deberás satisfacer la demanda de amor de tu paciente”, lo que se haría en este caso es hacer semblante de cumplir con su demanda, respetando así el primer precepto de Freud para iniciar la cura: “ La primera meta del tratamiento sigue siendo allegarlo a este y a la persona del médico.” 9 Concurrir a su domicilio es una primera estocada para lograr esta primer meta, condición sine qua non para así luego, al fin, poder denegar la satisfacción de su demanda de amor. Podríamos decir: se aloja a la demanda, se la escucha , para no satisfacerla más luego.

Acerca de algunos riesgos: esta paciente, además de (decirse) fóbica, es cardíaca, (parte de una larga lista de síntomas físicos que posee), por lo que también contemplé la posibilidad de que algo-pudiera-pasarle cuando intente salir al “afuera” de su fobia. Miramiento que podría pensarse como “contratransferencial” –¿actitud fóbica?-, pero que no puede dejarse absoluta e ingenuamente de lado.  

Estocada final: “Las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse mediante una misma técnica. [...] Nuestra técnica creció en el tratamiento de la histeria y sigue ajustada a esta afección. Pero ya las fobias nos obligan a sobrepasar la conducta que hemos observado hasta el presente.” 10Ejemplos varios concurren a este estallar de la técnica psiconalítica “clásica”: HIV, fertilizaciones asistidas, bulimias, anorexias, grupo algo impreciso de los borderlines, histerias melancolizadas, etc. “ Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué elementos la constituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso, ajeno a todo partidismo.” 11

Aún después de garabateado sendero, quedan más preguntas que respuestas. Pero además de preguntas hay una tarea pendiente. Concurre a mi recuerdo una frase de Freud con vistas al futuro, que es nuestro presente: “ se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones ” 12. Es, por tanto, nuestra ineludible tarea, seguir fundando, creando, inventando al psicoanálisis.  

Bachelard, G. La formación del espíritu científico. Siglo XXI editores. México. 1984.

Freud, S. Sobre la iniciación del tratamiento. 1913. En   Obras Completas . Ed. Amorrortu. Tomo XII. Bs. As. El subrayado es mío.

Lacan, J. El Seminario. Libro 1. Clase 2 del 20 y 27 de enero de 1954. Ed. Paidós.

Freud, S. ¿Pueden los legos ejercer el análisis? En Obras Completas , Tomo XX. Amorrortu Editores. El subrayado es mío.

Freud, S. Sobre la iniciación del tratamiento. En Obras Completas , Tomo XII. Amorrortu Editores.

Ib. Idem.

Freud, S. Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. En Obras Completas , Tomo XVII. Amorrortu Editores.

Ib. Idem.

Freud, S. Sobre la iniciación del tratamiento. En Obras Completas , Tomo XII. Amorrortu Editores.

Freud, S. Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. En Obras Completas , Tomo XVII. Amorrortu Editores.

Ib. Idem.

Ib. Idem. El subrayado es mío.

Emilse Perez AriasNacionalidad Argentina Sedónimo: Anna Levi licenciadaperez [at] yahoo.com.ar