Trastornos de la personalidad. Reflexiones y una viñeta

En la aproximación a los trastornos de personalidad, las perspectivas categoriales conllevan escaso ajuste entre prototipos y pacientes reales, superponen criterios, tienen baja fiabilidad y son poco útiles para diseñar la terapéutica.

Progresivamente se usan más las dimensionales. Permiten definir a un individuo en función de su combinación de rasgos y no de descripciones rígidas, objetivan la continuidad entre trastorno y normalidad, son más acordes a la complejidad clínica y consideran el contexto sociocultural. En esencia, dan cuenta de la realidad con más lógica que las categoriales -que todavía priman- y orientan hacia intervenciones individualizadas con sustento teórico sólido. Coinciden con los postulados de las psicoterapias y flexibilizan el enfoque clínico: importan más la persona y el funcionamiento mental en conjunto -evaluando vulnerabilidades y potencialidades- que el diagnóstico, por contraposición a las clasificaciones rígidas que describen/definen el fenómeno sin profundizar.

Hay cientos de psicoterapias efectivas y se sostiene que lo operativo es el “vínculo”; sin embargo nadie sabe con precisión qué se entiende por tal

El CIE-11 reemplaza la clasificación categorial por la dimensional: establece criterios generales de trastorno de personalidad, tres niveles de severidad y cinco dominios de rasgos (afectividad negativa, alejamiento, disociabilidad, desinhibición y anancasmo).

El DSM-5 intentó un cambio que no se incluyó en su corpus, pero sí en la Sección Modelos y Medidas Emergentes. Describe los rasgos dominantes de personalidad, tiene menos categorías diagnósticas, y jerarquiza el funcionamiento del self (identidad y autodirección) y las relaciones interpersonales (empatía e intimidad). Distingue niveles de personalidad (saludable, neurótica, borderline) que reflejan grados de severidad de la patología. Toma en cuenta la identidad, las defensas y su rigidez, y el juicio de realidad.

Ambas clasificaciones se alinean con el “Manual de Diagnóstico Psicodinámico” y el “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado”, los manuales psicoanalíticos de mayor vigencia.

Es que el continuum salud-enfermedad es innegable, así como lo es la interacción genética-ambiente, y la realidad termina por rebelarse ante todo intento de forzarla.

Amanda es una muy destacada cirujana de tórax de 57 años. Divorciada hace tiempo, vive sola. Tiene un hijo esquizofrénico y una hija casada sin patología grave, que procura tomar distancia de su madre; de esta joven tiene un nieto de tres años.

El padre de Amanda fue un importante abogado con marcados rasgos paranoicos. Su madre era una mujer tranquila y sufriente. Durante la dictadura la familia sufrió persecución política y permaneció años exiliada.

Consulta por conflictiva con su pareja de hace tres años, un médico con quien no convive. Amanda intenta imponer siempre sus puntos de vista y se siente herida, rechazada y menospreciada cuando no lo consigue. Él es tolerante pero no sumiso, de modo que cuando está harto de soportarla simplemente se va, y ella se angustia, enoja y frustra.

En sus relaciones familiares y laborales -material habitual de las sesiones- su conflictividad es muy grande, le genera serias dificultades y se victimiza permanentemente. Si se siente apenas insultada o menospreciada, no perdona. Intenta controlar las situaciones y odia todo aquello que a sus ojos es inadecuado, en un mundo de extremos y no gradualidades. Es susceptible, atribuye a los demás todo error y le cuesta entender que no piensen como ella.

Está deprimida y consume abundantes cantidades de alcohol y benzodiacepinas, lo que pone en riesgo -entre otras cosas- sus habilidades quirúrgicas.

Es además una persona bienintencionada, honesta y trata de favorecer a la gente más vulnerable. Un pequeño núcleo de sus colegas y alumnos la ven como referencia, y los percibe y describe como personas sumamente valiosas y amigos cercanos.

Las terapias son efectivas únicamente cuando poseen un encuadre conceptual creíble, coherente y sistemático de conocimientos y un terapeuta que lo representa

Desde las primeras entrevistas muestra desconfianza, suspicacia, narcisismo, elementos autorreferenciales y agresividad. Discute reiterada y fastidiosamente mis indicaciones y propuestas con actitud muy respetuosa, tensa y defensiva, aceptando sólo algunas sugerencias obvias, por ejemplo, disminuir el alcohol y las benzodiacepinas. Rechazó usar antidepresivos o estabilizadores del humor antes de que yo siquiera mencionara la posibilidad.

Aún así, desde el principio me ubicó en un lugar idealizado y de poder que más tarde -a mi modo de ver- fue relevante para ayudarla.

El encuadre lo determinó en buena medida ella misma con su idea de lo que era una terapia: un lugar donde recibir consejos. Aceptaba los aspectos formales de la terapia (la mayor parte de los cuales no fueron formulados en el contrato pero que Amanda presumió con bastante acierto) aunque a veces intentaba transgredirlos y luego se corregía, sin prácticamente señalamientos de mi parte. Esto da cuenta del carácter de objeto subjetivo que tengo para ella: apenas estoy ahí para que proyecte, idealice y actúe en consecuencia.

Cuando intenté mostrarle este punto no tuve respuesta, por lo que -sin mayor intención- fui dejando que esa transferencia masiva que me colocaba en el lugar del que todo lo sabe se consolidara, sin interpretar ni refutarla. Centré mis intervenciones en aspectos concretos de la realidad para que mejorara su contacto con el mundo e intentara evitar riesgos que podrían generarle graves consecuencias.

Amanda comenzó a basarse en mis -supuestas por ella- opiniones para argumentar ante otras personas o tomar decisiones que parecían adecuadas: intercambiar más tranquilamente con su pareja, disminuir la conflictividad, modificar aspectos laborales, cuidarse más.

En lo contratransferencial me irritaba un poco, pero empezó a primar en mí la sorpresa en tanto la veía luchar contra todos pero “someterse” progresivamente a mi imagen idealizada. Opté por continuar ofreciéndome como pantalla para sus proyecciones y avalar temporalmente esa imagen. Creo que hubiera sido un error intentar salir de esa posición (ni siquiera sé si hubiera sido posible) porque era un vínculo que ella respetaba y en el que se permitía dudar acerca de sí misma.

Amanda necesitaba entender que su hijo tiene una enfermedad grave y que los actos de él muchas veces no dependen de la voluntad, y también que su hija se protege de la interacción con ella. En estos puntos insistí, fui intransigente, y lo aceptó.

Otro objetivo fue que asumiera que tiene un trastorno de personalidad que le dificulta la vida; que se cuestionara su visión sesgada de los conflictos cotidianos, que la atrapa en un mundo que ella contribuye a determinar debido a las respuestas que generan sus actos.

Amanda cumple con los criterios para sumar los diagnósticos categoriales de trastorno paranoide, histriónico y narcisista de personalidad, descripciones rígidas que entorpecen diseñar un proyecto terapéutico.

El acercamiento dimensional permite plantear un trastorno de personalidad severo con predominio de estilo cognitivo rígido, sospecha, hipervigilancia, desconfianza, celos y propensión a deprimirse. Es controladora y acude a escenas histriónicas para conseguir resultados. Escisión, proyección e identificación proyectiva son sus mecanismos de defensa primordiales.

Mantiene cierto equilibrio pero vive con ansiedad la percepción de amenaza constante (ataque, maltrato, abandono) por parte de otros.

Las fantasías inconscientes de inferioridad la marcan y el valor exagerado que da a sus logros es una defensa compensatoria expresada como rasgos narcisistas que la llevan a buscar -y eventualmente sufrir- la respuesta del otro para satisfacer sus necesidades de reconocimiento y valorización.

Todo ello le genera depresión, alcoholismo y altera sus relaciones sociofamiliares.

Bien, tras esta somera descripción clínica, psicopatológica y contextual de Amanda ¿qué hacer?

Desde el principio me ubicó en un lugar idealizado y de poder que más tarde -a mi modo de ver- fue relevante para ayudarla

Hay cientos de psicoterapias efectivas y se sostiene que lo operativo es el “vínculo”; sin embargo nadie sabe con precisión qué se entiende por tal. Por otra parte un amplio metaanálisis señala que las terapias son efectivas únicamente cuando poseen un encuadre conceptual creíble, coherente y sistemático de conocimientos y un terapeuta que lo representa.

Algunos autores (Bowlby, Winnicott, Kohut, Fonagy, etc.) a lo largo del tiempo plantearon una serie de conceptos teórico-clínicos que confluyen en una hipótesis fuerte acerca de la eficacia de las psicoterapias:

Comunicación

Las terapias implican comunicación verbal, no verbal, significados oníricos, del silencio y de las acciones. La comunicación es consciente e inconsciente, está en constante cambio en paciente y terapeuta, y sólo es posible controlar algunos aspectos. Buena parte es poco previsible, sorprendente e hipotetizable sólo a posteriori.

Confianza epistémica

Se desarrolla en la infancia y supone confiar en la autenticidad, importancia y generalizabilidad de la información para codificarla como relevante y almacenarla. Implica evaluar estados subjetivos y motivaciones del otro, validarlos y beneficiarse de la interacción. Requiere contextos seguros, experiencias de apego positivo y señales para que el receptor modere su vigilancia epistémica, la que tiene como fin protegerse.

Mentalización

La confianza epistémica -en la infancia primero y luego en la terapia- abre espacio para la mentalización: capacidad de comprender acciones del otro en términos de pensamientos, sentimientos y deseos (o sea, estados mentales). Permite entender que todos actuamos por razones internas con perspectivas del mundo comprensibles y compartibles.

La mentalización -en clima de apego seguro y confianza epistémica- parece ser factor común de las psicoterapias. Independientemente de la orientación teórica o dispositivo terapéutico, el paciente experimenta que otra persona tiene su mente en mente. Trabajar juntos, ver desde la perspectiva del otro y reconocerlo como agente, expresarse y obtener respuestas válidas y sentirse “pensado” reasegura al paciente y le genera placer. Se reduce la vigilancia y el aislamiento epistémicos y aumenta la conciencia de la propia mente.

Puede aprender acerca de sí mismo y objetivar cómo opera en el mundo, explorar su modelo de la mente y sus interacciones como agente con intencionalidad. Los enunciados transmitidos a partir de la autoridad de la fuente -el terapeuta- pueden ser luego razonados y reafirmados, refutados o modificados.

La terapia flexibiliza y aumenta la capacidad de adquirir conocimientos del entorno, abre un espacio de confianza, y finalmente el aprendizaje social es el más importante factor de cambio.

Idealización

Proceso que en el desarrollo atribuye al objeto cualidades de perfección. Permite simplificar la obtención de datos surgidos de realidades externas e internas complejas para las que no se posee capacidad de comprensión. El contexto terapéutico -naturaleza de la relación, transferencia, encuadre- potencia la transferencia idealizada.

Apercepción

Implica la influencia de recuerdos sobre la percepción de estímulos actuales: percepción modificada e intensificada por emociones, recuerdos y prejuicios, asimilable a una “proyección externalizadora”.

A partir de estos conceptos es posible plantear que a través de múltiples mecanismos de comunicación los pacientes “construyen” mediante idealizaciones y proyecciones un terapeuta que trasmite confianza epistémica y habilita la mentalización.

Tal terapeuta reconoce, avala y permite al paciente desplegar sus expectativas y necesidades, y es capaz de responder en parte a ellas. Es un objeto de transferencia idealizada que posibilita explorar y eventualmente modificar aspectos de la personalidad que son inadecuados en el paciente.

En lo contratransferencial me irritaba un poco, pero empezó a primar en mí la sorpresa en tanto la veía luchar contra todos pero “someterse” progresivamente a mi imagen idealizada

Al tiempo de comenzado el tratamiento, Amanda aceptó que su personalidad es un problema; da la impresión de que buscaba un lugar seguro donde admitirlo y trabajar en ello. Aún así su desconfianza, manifiesta en formas regresivas (exigir que haya mucha luz en el consultorio, preguntar si pueden escucharla desde la sala contigua, quejarse por un minuto de espera) requería respuestas que la reafirmaran, y creo que fue bueno facilitar la alianza habilitando su participación en el diseño de la terapia.

Mediante señalamientos y explicaciones lógicas -básicas al inicio- logramos conectarnos e intercambiar, a veces sobre temas cotidianos y que poco tenían que ver con su problemática. Ella le daba valor a mi palabra y yo trataba de ser cauto y expresar conceptos a modo de sugerencias a veces obvias, pero que la sorprendían dada su forma polarizada de percibir el mundo.

Luego de unos meses la idealización de la terapia se mantenía, reforzada por logros que ella fue teniendo, por lo que me permití plantear que utilizara medicamentos para síntomas específicos, lo que fue aceptando con gran renuencia. Se logró que disminuyeran su depresión y angustia.

Se sentía mejor aunque percibía su flexibilización como extraña y de algún modo amenazante.

Estos avances se han sostenido y si bien su estructura de personalidad no ha cambiado en forma radical -jamás fue tal la expectativa- ha logrado estabilizarse en un aceptable nivel anímico y sus relaciones interpersonales han mejorado un tanto. Por supuesto que sigue teniendo problemas debido a sus rasgos esenciales, mas en la medida que reconoce sus patrones rígidos y agresivos trata de evitarlos o disminuir su incidencia.

Creo que el logro principal ha sido que pueda verse en un espejo con sus virtudes y defectos, y ajustarse un tanto más a la realidad. También que haga conciencia de ciertos mecanismos que utiliza a efectos de disminuir algunos de sus impulsos. Esto la hace sentir mejor y determina un “círculo benigno” que va progresivamente integrándose en su repertorio de respuestas.

En este breve texto intenté -quizás un tanto omnipotentemente- dar cuenta de la poca utilidad de las clasificaciones rígidas (que comienzan a perder vigencia aunque hoy por hoy predominan), de aproximar un concepto que podría fundamentar la eficacia de las psicoterapias que toma en cuenta desde lo intrapsíquico hasta lo social, y presentar un caso clínico grave enfocado desde estas nociones.

Bibliografía

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Fonagy, P., & Allison, E., “The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship” Psychotherapy, Vol. 51 Nº 3, 2014, pp. 372-380.

Marrone, M., “Liberando al Self: el legado de Heinz Kohut [Mollon, P., 2001]”, 2005.

Villalba, L., “Psicopatología de los trastornos de personalidad límite y su tratamiento según la teoría de la mentalización de Peter Fonagy”, Revista de Psiquiatría de Uruguay, 2011.

* Presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay. Ex presidente de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica. Ex coordinador de la Sección Psicoterapia de la Asociación Psiquiátrica de América Latina.