Actuaciones en la clínica

El concepto de actuación en psicoanálisis supone un curso de acción impulsivo, con características de descarga, claramente identificable, que repite situaciones infantiles de modo inconsciente y expresa el deseo de forma simbólica y distorsionada.

Surge en la transferencia -eventualmente a efectos de desconocerla-, puede manifestarse fuera o dentro de la terapia e incluso intentar destruirla, funcionando como defensa ante el deseo inconsciente.

El psicoanálisis clásico, centrado en la teoría de la represión y su levantamiento, considera que las actuaciones son menos frecuentes en personas con suficiente madurez para reemplazar acción por pensamiento. Plantea que poniendo en palabras y entendiendo el significado inconsciente que las promueve se lograría su control, abriéndose camino hacia la mejoría.

Freud intentaba que el paciente mantuviera en el terreno psíquico todo impulso y no lo derivara hacia el acto. Desde Ferenczi hasta hoy, muchos autores propusieron que el acting-out puede resultar un elemento positivo, ya que permite rescatar aspectos inconscientes reprimidos.

Sonia, abogada de treinta y cuatro años, presentaba síntomas depresivos y ansiosos. En poco tiempo quedó en primer plano el eje de su problemática: frecuentes sensaciones de vacío, frustración y dolor narcisista, expresados en rasgos de personalidad histriónicos, manipuladores, seductores, impulsivos y de hipersensibilidad.

Atractiva, intuitiva e inteligente, utilizaba sus recursos sin mayor pudor y con escasa preocupación por el otro. Su carrera, apoyada por colegas mayores y prestigiosos, era exitosa y sus vínculos -parejas, familia, amistades- inestables, infelices y conflictivos. Su vida estaba subtendida por vivencias de angustia, insatisfacción, inconsistencia y tristeza. Su relación con los hombres mezclaba búsqueda de afecto y protección, seducción, odio y competencia.

Desde Ferenczi hasta hoy, muchos autores propusieron que el acting-out puede resultar un elemento positivo, ya que permite rescatar aspectos inconscientes reprimidos

No tenía un trastorno especificado, ni demasiado grave; era consciente del dolor que provocaba, de su frecuentemente inadecuada percepción del mundo y relaciones interpersonales, e intentaba mejorar estos aspectos, al tiempo que disminuir su sufrimiento.

Se involucró en la terapia esforzándose por dejar de lado sus intentos de manipular (venía de un tratamiento que había logrado desvalorizar y destruir). Tenía camino adelantado en tanto reconocía su potencial destructivo y quería habilitar sus aspectos sanos y menos conflictivos. Acordamos que procuraríamos no quedar atrapados en su histrionismo, transgresiones y agresividad, y sí evaluar sus necesidades insatisfechas y las causas de éstas, así como su envidia y odio hacia el entorno, particularmente los hombres.

Muchos autores (Winnicott, Kohut, Kernberg, etc.) aplicaron la teoría psicoanalítica a pacientes de cierta gravedad planteando cambios técnicos centrados en la interacción paciente-terapeuta y tomando menos en cuenta la interpretación. Estas modificaciones requieren un compromiso intenso en el vínculo que permita actualizar, experimentar, objetivar y modificar formas de reacción signadas por aspectos conscientes e inconscientes, y se plantea que son más eficaces para tratar problemas y trastornos de personalidad.

Las dos líneas -una centrada en la interpretación y otra en la interacción- señalan concepciones psicoanalíticas dicotómicas en el abordaje de las actuaciones

Hoy existen múltiples formulaciones (psicoterapia basada en el vínculo, psicoanálisis relacional, terapia centrada en la mentalización, enactment, etc.) que desarrollan estas concepciones y consideran la actuación y la respuesta del terapeuta (contraactuación) como eje operativo. Estos modelos suelen ser minuciosos en la observación del vínculo e intentan fundamentar exhaustivamente cada hecho de la terapia.

En términos muy esquemáticos, las dos líneas -una centrada en la interpretación y otra en la interacción- señalan concepciones psicoanalíticas dicotómicas en el abordaje de las actuaciones.

Las sesiones con Sonia oscilaban entre momentos en que podíamos comunicarnos y entender, e intentos agresivos y manipuladores. El trabajo incluía escasas interpretaciones y se centraba en intercambios acerca de aspectos cotidianos. El vínculo era franco, directo y enfático dentro de límites tolerables; la transferencia positiva era firme y el afecto la impulsaba hacia mayores logros.

Logramos entender algunos de sus impulsos y movimientos cotidianos y consiguió manejarse menos conflictivamente, lo que la hacía sentir conforme y animada. Intentaba definir situaciones con otros recursos para no fallarse-fallarme e iba avanzando y confiando más en sí misma; percibía que su terapia funcionaba y que el vínculo conmigo era seguro. Mas la ambivalencia también tenía lugar: por momentos, desde sus aspectos regresivos sentía que su habitual moneda de intercambio con los hombres (seducción, amor, sexo) no era valiosa en estas circunstancias y, por ende, que estaba siendo derrotada.

Asimismo se sentía más frágil y vulnerable en tanto no podía/deseaba recurrir a los recursos habituales que la preservaban de sus frustraciones narcisistas. Así que también me odiaba por incidir en sus defensas habituales. Enfrentar angustias y conflictos abdicando de ellas le generaba miedo y sensación de fragilidad, por lo que frecuentemente intentaba reeditarlas: ambos estábamos advertidos de que lo haría.

Ahora bien, la comunicación es un continuum que comprende todos los órganos sensoriales e implica emociones, gestualidad, la palabra con su sonoridad, contenido conceptual y simbólico, las inflexiones del discurso, el significado onírico, los sentidos del silencio y la naturaleza de las acciones simples y complejas (conversiones, hipocondría, enfermedades psicosomáticas, etc.). Todos esos niveles están inextricablemente ligados, surgen desde conciencia e inconsciente y cambian constantemente en emisor y receptor, por lo que parece imposible controlar la multiplicidad de elementos que intervienen en cada vínculo. La comunicación funciona así en la vida cotidiana y en las psicoterapias, por más que en éstas se procure clasificar y normar los intercambios entre paciente y terapeuta.

La comunicación implica emociones, gestualidad, la palabra con su sonoridad, contenido conceptual y simbólico, las inflexiones del discurso, el significado onírico, los sentidos del silencio, y la naturaleza de las acciones simples y complejas

Desde el par transferencia-contratransferencia estábamos batallando: disfrutábamos, sufríamos, jugábamos y peleábamos, hilando una trama que incluía muchos de los modelos de comunicación descritos.

Los aspectos transferenciales eróticos-erotizados implicaban riesgo y las interpretaciones eran escasamente eficaces. Pero la explicitación de que intentaba manipularme y atacar su terapia y mi negativa a entrar en el juego parecían suficientes; digamos que se trataba de “acciones interpretativas”.

En tal clima íbamos entendiendo-experimentando aspectos de su historia, modo de relacionarse, amar, confiar, odiar, despreciar, envidiar, manipular, agredir, tolerar; transitábamos entre sus fortalezas y debilidades. Y las mías, tras mi resguardo técnico.

Aclaro para lectores no iniciados, que esto transcurría dos horas por semana dentro de estrictas normas profesionales.

Las actuaciones son algunas de las acciones complejas antes mencionadas e integran un abanico comunicacional amplio, imbricadas en muchas otras manifestaciones clínicas. Creo que cuando suceden en una psicoterapia ponen en juego los deseos transferenciales del paciente (positivos, eróticos, agresivos), su necesidad de mejorar, el deseo del analista de ayudar, su flexibilidad y creatividad, y el azar, junto a otros elementos no objetivados, ni controlables.

A mi modo de ver difícilmente pueda otorgarse a la actuación un significado psicopatológico específico o abordarla mediante interpretaciones claras y eficaces que “levantando la represión y haciendo consciente lo inconsciente” generen cambios, como plantean concepciones ortodoxas.

Tampoco creo que los modelos centrados en el vínculo que integran el par actuación-contraactuación permitan explicar o modificar las actuaciones calculada y definidamente, si bien parecen más adecuados a estas situaciones.

Lo que sucede en el vínculo puede ser operativo y generar evoluciones positivas, pero la comprensión psicoanalítica de las acciones quizás quede reducida a precarias conjeturas.

Gerardo, de 27 años, tenía una esquizofrenia en la que resaltaban la ambivalencia, oscilaciones anímicas y desbordes agresivos. Cierta discordancia y algunas líneas delirantes persecutorias, junto con dificultades en sus pragmatismos complejos redondeaban el cuadro. No obstante, mantenía actividades laborales protegidas. No era demasiada la impenetrabilidad de su discurso, ni extravagante su modalidad, pero llamaba la atención, porque además era de gran estatura y poder físico, cabello largo y cierto atractivo y simpatía. Por supuesto, su inestabilidad emocional lo hacía vulnerable.

Tras dos años, Sonia se sentía mejor y toleraba más las frustraciones, aunque renunciando a modalidades que -a costo de sufrimiento propio y ajeno- le habían sido efectivas. Se percibía más creativa y vital, pero en mayor riesgo.

Avanzaba en una terapia centrada en un vínculo franco y abierto, mas en esa etapa sus intentos de seducción comenzaron a ser más directos. Quizás esa obviedad podía entenderse como un juego y, por tanto, una forma de defenderme y defender el vínculo.

En determinado momento la angustia que le imponía relacionarse con el mundo de modo más genuino se le hizo intolerable. La tensión fue tal que comenzó a actuar la transferencia erótica con compañeros de trabajo y encuentros circunstanciales. Estas situaciones y ciertos actos agresivos fueron manejados con relativo éxito en la terapia.

Mas un día Sonia se cruzó con Gerardo en la sala de espera, obtuvo su teléfono y se le ofreció sexualmente. Su disruptivo propósito –consciente e inconsciente- era atacar el vínculo conmigo y distorsionar la situación para evitar seguir desestructurando los mecanismos defensivos que mitigaban el miedo a su real sufrimiento. Probablemente también expresaba aspectos transferenciales eróticos.

En la siguiente sesión con Gerardo lo encontré frágil y expuesto a la manipulación de Sonia. Le dije a él que no era adecuado que se relacionara con una paciente mía y lo aceptó con renuencia.

Es difícil definir esta forma de ver la tarea: cada terapeuta reacciona de acuerdo a su personalidad y capacidades

Inmediatamente tenía sesión con Sonia. Debía haber intentado serenarme y planear mi estrategia, pero estaba muy molesto. De todos modos, apenas entró apelé a su eventual capacidad de controlar su potencial destructivo: le dije que estaba dañando a Gerardo, a sí misma y a su terapia. Escuchó con atención y luego comenzó a ironizar acerca del tema y reivindicar provocativamente su aproximación a Gerardo.

Me vi entonces reaccionando: le expresé que no quería entender o no era capaz de hacerlo, que estaba exponiendo a otra persona para satisfacer sus impulsos egoístas y huir de sus temores. Y que le prohibía cualquier relación con Gerardo.

Intentó enredarnos en disquisiciones, pero yo estaba fastidiado y -por cierto- considerablemente alejado de cualquier neutralidad cordial y regla de abstinencia. Señalando la puerta y elevando el tono agregué que si no aceptaba mis términos diera por terminada su terapia en ese instante.

Yo la desafiaba como respuesta a su desafío, aunque me daba cuenta de que mi acción implicaba una concesión: su forma de manipular logró sacarme de mi lugar. En mi cabeza circulaban cien frases que podían resumirse en una: “pendeja de mierda, no vas a poder conmigo.” La volví a conminar a que se fuera a menos que aceptara lo que yo planteaba e inmediatamente se retiró.

Al día siguiente me sorprendió su llamada solicitando que la recibiera. Había pedido disculpas a Gerardo e interrumpido el vínculo con él, y propuso seguir en terapia.

Gerardo continuó su tratamiento. Por supuesto, modifiqué los horarios de modo que no se cruzara con Sonia.

Ella también siguió adelante con el plan inicial de la terapia y tiempo después la dimos por concluida. Cambió ciertos aspectos de su vida y otros no. Sus rasgos de personalidad se mantienen vecinos a los que tenía, pero ha logrado utilizarlos más constructivamente, sentirse mejor y sostener más sus vínculos y autoestima. Eventualmente viene a verme y nos tenemos aprecio.

Respecto a lo sucedido, hicimos algunas conjeturas con ella.

Haber apelado a sus aspectos solidarios -cuando le expliqué la gravedad y vulnerabilidad de Gerardo- la hizo sentir valorada en tanto la ubicó de igual a igual conmigo: un adulto con aspectos sanos capaz de un rol protector, responsable. Se sintió bien porque yo pude objetivar su capacidad de empatía.

También sintió el riesgo de perder un lugar valioso para ella y el amor (de transferencia), porque la alternativa era la expulsión de la terapia. Sonia mantenía pocos vínculos centrados en sentimientos y muchos en manipulación y competencia, con permanentes sensaciones de frustración y vacío. Desafiar el afecto genuino que subtendía la relación era vivido como amenaza de pérdida. (En ese momento el vínculo estaba centrado en elementos de dependencia -al modo que lo plantea Winnicott- y ella sintió que una ruptura brusca no permitiría la evolución y consolidación de sus aspectos vitales y creativos.)

También le fue positivo saber que a mí me interesa el bienestar de mis pacientes y que, por tanto, la cuidaría.

En fin, no podría decir qué fue lo operativo de esas vertientes que confluyeron. Son meras hipótesis hechas a posteriori, con muy relativo valor de aprendizaje. En todo caso, ese momento de actuación contra-actuación fue eficaz para resolver esa situación puntual y consolidar algunos aspectos de la terapia.

Creo que hay muchos pacientes que están en cierto equilibrio discretamente modificable, pero que esos pequeños cambios pueden constituir la diferencia, el fiel de la balanza en cuanto a la evolución de su subjetividad e inserción en el entorno.

Esta perspectiva pone en primer plano el azar, la improvisación y el hecho de que el terapeuta en ocasiones debe elegir, sin meditarlo mucho, los andariveles por los que deslizarse. Luego intentará buscar sentidos con el paciente, aunque quizás no sea necesario o posible hacerlo.

Esta contraactuación implica involucramientos de variable dimensión, pero que van siempre más allá de la palabra y la interpretación y exponen a mayor riesgo. Es difícil definir esta forma de ver la tarea: cada terapeuta reacciona de acuerdo a su personalidad y capacidades. Creo que las reglas son muy pocas y encajan dentro de los lineamientos de la ética y las buenas costumbres psicoanalíticas: no dañar ni abusar del paciente. Pero tampoco hacer menos de lo necesario para que mejore.

Para terminar, cito a Winnicott: “Esta manera de concebir las cosas suscita cierta oposición, pues a los analistas les gusta ejercitar las habilidades que aprendieron, y sobre cualquier cosa que surja tienen mucho para decir.”

Bibliografía consultada

Ávila, Alejandro, Colectivo GRITA, “Psicoanálisis relacional”, Intersubjetivo, 2002 - Nº 2, Vo. 4 Quipú.

Bateman A, Fonagy P., Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization based treatment, Oxford University Press; 2004.

Laplanche J. y Pontalis J., Diccionario de Psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1981.

Winnicott, D. W., Exploraciones Psicoanalíticas I, Bs. As., Paidós, 1993.

Nota

1. Ex presidente de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica. Coordinador de la Sección Psicoterapia de la Asociación Psiquiátrica de América Latina

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay