De los ataques de pánico a la transferencia-contratransferencia

El trabajo psicoanalítico es una experiencia transformadora de la subjetividad. Muchas veces los diagnósticos psiquiátricos situacionales, como el hoy clásico “ataque de pánico”, encubren situaciones que sólo son accesibles mediante el dispositivo psicoanalítico. En el siguiente caso la cuestión es cómo a partir de un síntoma de época, el trabajo analítico avanza dando cuenta tanto del motivo de consulta como del despliegue de la historia que se da en la transferencia-contratransferencia. Para este caso dos analistas experimentados comparten sus puntos de vista en esta compleja situación clínica.

Relato Clínico

Los inicios

Pedro tiene 36 años y llega por la derivación de su psiquiatra. El psiquiatra me relata que tenía ataques de pánico, que lo había visto dos veces, lo había medicado, pero que le indicó tratamiento psicológico. También agrega que antes Pedro había consultado con un primer psiquiatra que no le gustó porque era distante.

Pedro llega a la primera entrevista y relata: “Mi problema es clínico, y empezó hace un año. Hace 20 años que trabajo en el centro. Empecé a sentir que se me aflojaba todo el cuerpo. Fui dilatando la consulta. Pensé que tenía que parar la mano y estar más tranquilo. Tomé vacaciones, pero siguió”.

T-¿Cómo es lo que siente?

P-No tengo estabilidad. Se me aflojan las piernas, no me dejan llegar. Me pongo nervioso y pienso que va a pasar lo peor. Tengo miedo de morirme.

Estos episodios le suceden habitualmente caminando en el microcentro, donde tiene su oficina. También cuando va a trabajar, si viene solo manejando. Por eso, desde hace un tiempo viaja acompañado. Al momento de la entrevista tiene mucho miedo constantemente de que esto le vuelva a suceder en todo momento. Había hecho una consulta con un cardiólogo, y fue él, a quien conoce hacía muchos años, el que le dijo que no tenía “nada orgánico” y debía consultar.

En las primeras entrevistas se muestra con mucha necesidad de hablar y de venir varias veces por semana. Inclusive, sus miedos llegaban a que en la tercera entrevista tuviera que acompañarlo hasta la puerta de calle del edificio del consultorio, donde lo esperaba un familiar, porque sentía esa “inestabilidad”. Tras algunas entrevistas acordamos trabajar tres veces por semana, más por pedido de él, ya que mi propuesta era de dos veces por semana frente a frente.

Su historia

Pedro es hijo mayor de un matrimonio de inmigrantes italianos. Nace en Italia y viene aproximadamente al año de vida. Tiene una hermana menor, que nace a sus 5 años. Del nacimiento no recuerda prácticamente nada, salvo acompañar al padre al Hospital, y que su hermana le pareció un “sapo”.

Al migrar van a vivir a la casa de la familia del padre. La madre era muy joven, tenía 20 años, queda desarraigada y Pedro se siente el paño de lágrimas de ella: “me transmitió todos los miedos y angustias, yo iba con ella a la plaza y ella lloraba”.

De chico fue miedoso y revisaba constantemente cajones, placares y habitaciones de toda la casa. Trataba de escuchar lo que otros decían y se sentía mal porque no lo incluían en los diálogos de los mayores. Alrededor de sus 8 años los cuatro se mudan a una casa propia.

A los 13 años empezó a “salir”. En vez de relacionarse con chicos de su cuadra, va a buscar a chicos más grandes con los cuales sale, y se “aviva”. Pero siempre les miente la edad. Dice que es más grande para que supuestamente lo acepten.

Este hecho es vivido como su despegue, y es la base de una frase que siempre repite: “yo me hice solo, nadie me ayudó... no pedí ayuda nunca y cuando pedí me la negaron”.

Comienza a trabajar al terminar el colegio secundario, siempre con problemas con jefes en la “relación de dependencia”. Casi siempre en cuestiones financieras o Bancos. Hace ocho años se independiza poniendo una oficina propia.

Se casó a los 25 años y tiene 2 hijos (11 y 8). En los embarazos de su mujer se alejó de ella por el asco que le daban las panzas. Inclusive en el primer embarazo mantiene una relación extramatrimonial que dura hasta el parto. Considera que no tuvo vínculo con sus hijos cuando eran chicos, tanto que siente haber “perdido” esa etapa de la vida.

Primeros tiempos del tratamiento

Los inicios se caracterizaron por varios hechos. Pedro llegaba siempre antes de su hora y esperaba. Pese a tratarlo siempre de Ud., él constantemente me tuteaba. Ante el señalamiento de la situación él responde que tutea a todo el mundo, le parece de una frialdad y distancia enormes que no lo tuteen. Se mostraba afable en el contacto, pero siempre “invasivo”, lo cual se iría acrecentando con el tiempo.

La temática principal rondaba sobre sus estados físicos, a partir de los cuales, por algún señalamiento o interpretación remitía a estados emocionales actuales y pasados. Constantemente presentaba temores variados al lado de una “gran” omnipotencia (“yo me hice solo, nadie me dio nada, aprendí todo en la calle”). Así, al despedirse antes de sus vacaciones me dijo: “No me extrañés”, después de decir en esa misma sesión que sentía que era como la última vez que había ido a lo de la psicóloga de la hija cuando le dieron el alta.

Su sintomatología (el sentir que se le aflojaban las piernas al caminar, o las palpitaciones en el auto, lo que había producido el hecho de tener que venir acompañado al trabajo) fue lentamente remitiendo. Sus visitas al psiquiatra se espaciaron. Y tras esas vacaciones pide venir dos veces por semana porque se sentía mejor. En las vacaciones había logrado escalar una montaña, superando sus vértigos y constantemente se estuvo “probando” y saliendo airoso de diversas “pruebas”. Acordamos en ello, viendo la mejoría sintomática y además recordando que era el ritmo de trabajo que le había indicado anteriormente.

En cuanto a esas “pruebas”, Pedro insiste: “Trato de martillarme el dedo con que algo me va a pasar, pero no sucede”.

Lo que sí sucedía eran sus reclamos al analista: “Al final hablo todo yo, vos no decís nada. Sos una tumba”. Comienza a llegar tarde, y preguntarme “¿De qué querés hablar?”, o bien “Decime vos, trabajá algo”.

En otra sesión insiste: “Por qué sos tan duro que no me tuteás”. Le pregunto cuál era el problema y dice: “si un terapeuta me hubiera impuesto respeto, me iba a la mierda”. Al final de la sesión me dice socarronamente: “Hasta el jueves, que esté bien”.

Esta forma de vincularse va en aumento, teniendo el siguiente circuito: venir sin saber qué decir y preguntando cosas al principio de la sesión. Es renuente a tomar los primeros señalamientos, que le devuelven su actitud. Luego comienza el trabajo que va ligando su problemática actual con su pasado, en el mejor de los casos.

Es llamativo el olvido entre sesiones de lo trabajado en la anterior: “¿A qué vengo? No tengo idea de qué hablar. Decime vos”

También traba relaciones imaginarias con la paciente anterior y posterior; e inclusive interroga a la portera para saber sobre mi vida privada, lo que es interpretado y relacionado con los cajones que él siempre revisaba de chico, y que cuando estaban cerrados él los forzaba.

Pero todo esto continúa.

Ante una interrupción por un viaje del analista se muestra notoriamente agresivo. Señala “cómo se te ocurre abandonar a tus pacientes así como así... Le voy a hablar al psiquiatra pestes de vos... Te borraré de la cabeza... No quiero ser un adicto al análisis... espero que se caiga el avión... No te tendría que pagar”.

La gente le comienza a decir que está igual que antes de su “caída”: corriendo, con el trabajo como lo único importante; sin poder hablar de él y de lo que le pasa.

El tema que comienza a aflorar es como está librando una guerra desde chico contra todo el mundo. Y argumenta que es porque lo hicieron sentir como una mierda. Se siente mejor, pero tiene temor de volver a sentir “inestabilidad”. En este momento siente que tiene muchas cosas pero que constantemente tiene temor a que por una pequeña cosa (cambiar de agenda, otra carpeta, etc.) que cambie, “todo se puede venir abajo”.

Fragmento del principio de una sesión alrededor del año de trabajo

La sesión anterior había continuado con asociaciones en relación con la guerra: como jugaba a ajedrez con su padre y le podía ganar a todos menos a él. “Yo me descargaba ganándole a los otros”. Quiere ganar ya y “reventar” a todos. Eso lo lleva a asociar con las películas que más le gustan: esas películas de venganza en las que a un héroe al que revientan al principio se va vengando de todos juntos en ella. Por eso siente que tiene que tener cada vez más “armas” (dinero, poder). Dice que está entrenando a su aliado: su hijo varón (en el cual proyecta constantemente sus fantasías). Hacia el final de la sesión sugiere que tendría que fumar “la pipa de la paz”. Y le pregunto con quién. No lo sabe.

T- Buen día.

P-¿Ya sacaste los papeles del escritorio para que no vea nada? ¿Acomodaste todo? ¿Qué es de tu vida?

T-¿Qué es de su vida, Pedro?

P-Es aburrida mi vida.

T-¿Aburrida?

P-Antes de empezar a hablar boludeces (se ríe) te quiero comentar algo: la semana que viene no estoy. (Se detiene a observar y revisar el escritorio que nos separa. Ve una goma que dice “París” y me pregunta si estuve allí).

T-La semana que viene el que no está es Ud.

(Silencio tenso)

P-Me voy de vacaciones de invierno. Vos no te vas... Me cagaste. No me contestás una mierda de lo que yo te pregunto. Seguí así, yo anoto. Te voy a cobrar todas juntas.

T-Continúa la guerra.

P-Entre hoy y el jueves dame un poco de clase así me voy...

T-¿Un poco de clase?

P-Decime algo más... De qué vamos a hablar... ¿de los soldaditos de plomo?

T-¿De plomo?

P-¿De la guerra del '14?... “La guerra de los Roses”... Bueno, ¿cuándo empezamos?

T-Ya empezó: Soldaditos de plomo, la guerra de los Roses.

P-No, hablando en serio... Cómo me gusta cómo mi abuela (paterna) me sacaba a las patadas cuando me metía. Cada vez que chusmeo me acuerdo de ella.

T-¿Qué decía su abuela?

P-Me cagaba a pedos.

T- Usted abría cajones con cuchillos…

P-¿Te acordás de los cajones? Porque yo abría cajones, revisaba todo. Buscaba cualquier cosa... Se enojaba con mi mamá porque no me educaba correctamente. Revisaba las habitaciones por orden cuando me quedaba solo, revisaba toda la casa. Iba por cuarto, porque a veces no terminaba con todo. Cuando terminaba, volvía al principio a ver si había algo nuevo en los cajones que yo ya había revisado (se ríe)...

T-Por eso hoy volvió con la goma de París.

P-¿Qué tiene que ver esa goma con lo que yo estoy diciendo? (con tono agresivo)

T-Hace cuánto que está intentando saber... (termina él la oración)

P-A donde carajo fuiste.

T-Otra vez revisa los cajones. “A ver si encuentra algo nuevo esta vez”.

P-La goma la asocié con tu viaje... ¿Vos no tenés 10', te vas a tomar un café y yo reviso todo solo?

T-No le va a alcanzar con una sola vez

P-Buscaría una carpeta... La de una mujer que se asocie con lo que yo me puedo imaginar que puede llegar a ser.

T-¿Cómo?

P-Todo imaginario porque no la conozco. Con un poco de intuición e imaginación la podré conocer mejor... Es la paciente que viene antes los jueves (a veces se cruza con ella y fantasea invitarla un café. Por supuesto sólo logra saludarla a veces).

T-¿Cómo hacía en tiempos de su abuela? ¿Qué le hacía?

P-No me acuerdo si me pegaba o no. Se ponía loca. Decía que me iba a “castrar” (Risas). Eso no es para que lo asocies con la guerra y los soldaditos.

T-Yo no lo asocio, es Ud. el que lo hace.

P-Era una vieja muy hincha pelotas. No dejaba respirar a nadie si no se respiraba como ella quería. Está bien, lo que yo hacía estaba mal, qué carajo tenía que ir yo a revisar los cajones. No corresponde... Pero yo lo hacía sin maldad... sólo por curiosidad. Quería ver las cosas de los demás y tener más armas, más cartas de los demás y cuando llegara el momento ganar. Había que tener talento. Después me iba a la casa de mi tía, y mi tío me cagaba a pedos porque me quería meter en todos lados. Revisaba placares, puertas, cajones. Para chusmear, qué carajo había allá. Me gustaba abrir, ¿qué carajo hay? Nada. Una vez pude entrar a una pieza que estaba siempre con llave. Mi tía la tenía. Un día él no estaba y ella entró a buscar algo y la dejó abierta. Era un tipo tan hincha pelotas. En esa habitación había herramientas de todo tipo. Siempre estaba cerrada con llave...Quería ver para qué servía cada cosa...

La sesión continúa con fragmentos de su historia sobre la curiosidad y la guerra. A pesar de su mejoría sintomática, las sesiones parecen tener una y otra vez el mismo circuito donde empieza “atacando” y tras cierto trabajo, se puede avanzar con su propia historia. Pero dicho circuito parece establecido y continúa. Es agotador contratransferencialmente y las intervenciones no parecen marcar diferencias.

El relato clínico surgió a partir del trabajo de casos clínicos del Consejo de Redacción

Rafael Sibils

Psicoanalista uruguayo*

rafaelsibils [at] gmail.com

Aproximaciones diagnósticas

Clínicamente Pedro tiene un trastorno de angustia con agorafobia grave y una personalidad con rasgos de ansiedad, dependencia, búsqueda y vulnerabilidad narcisista.

El diagnóstico psicopatológico depende de las teorías; en este paciente una perspectiva winnicottiana ayudará a comprender el sufrimiento y orientar la terapéutica.

Winnicott plantea que durante la dependencia absoluta (0 a 6 meses) la tarea materna es el holding, en la relativa (6 a 24 meses) predomina el handling y más adelante la función materna es “presentar el objeto”. Relaciona la psicopatología con el momento del desarrollo en que se produjeron determinadas fallas ambientales. De acuerdo a la época y entidad de éstas, varían la patología y el abordaje terapéutico.

Pedro sufrió graves inestabilidades en su primera infancia, durante las fases de dependencia absoluta y relativa, pregenitales.

Cuando tenía un año su familia emigró a Argentina, impactando esto en la constancia ambiental. Su joven madre se sentía desarraigada, deprimida e insegura. Incapaz de un holding adecuado, trasmitió miedo y angustia. Pedro hubiera requerido un entorno estable y reasegurador que estimulara el desarrollo de su potencial, de su verdadero self, así como un espejo que reflejara al bebé y su creatividad. Pero el déficit ambiental afectó severamente su evolución.

A sus 5 años nació la hermana, generando un nuevo desafío. Pedro hubiera podido tener un psiquismo capaz de mecanismos avanzados, pero arrastraba fallas que lo anclaban a tiempos anteriores: “la angustia de castración es esencial en la enfermedad psiconeurótica, aunque la pauta de dicha enfermedad varía en función de las experiencias pregenitales.”(Winnicott, 1959). (El psicoanálisis clásico situaría la psicopatología de Pedro en la fase edípica dado el predominio de la angustia y la evidencia de conflicto.)

La pulsión epistemofílica al servicio de la supervivencia, no (únicamente) de la sexualidad. De niño Pedro fue miedoso y revisaba constantemente cajones, placares, habitaciones. La teoría tradicional lo explicaría como curiosidad sexual, pero la epistemofilia está al servicio de todo lo relevante, vital para el infante en desarrollo. En nuestro paciente la búsqueda se centró -y así continúa- en la necesidad de controlar el entorno y cuidarse en un ambiente no percibido como confiable.

El desarrollo de la mente, de la inteligencia. Cuando el ambiente no es continente pero aún así permite cierto progreso, se desarrolla una perspicacia adaptativa para resolver problemas; un hiperdesarrollo de la mente.

Desconfianza y repliegue. Pedro tenía problemas para relacionarse con chicos de su entorno, con su esposa e hijos y en los vínculos de dependencia: “se hizo solo y sin ayuda”.

La falta de un holding-handling generador de “confianza básica” crea suspicacia y rechazo por el compromiso. Se relegan así posibilidades de desarrollo afectivo, emocional, creativo, etc., replegándose aspectos importantes del self. El sentirse real, equilibrado y armónico se supedita al miedo y a ciertos logros dirigidos al autosostén, pero este retraimiento genera frustración, rabia y angustia.

Aspectos del verdadero self por naturaleza vital y creativo -en este paciente oculto y defendido- eventualmente quedan en potencia, a la espera de condiciones para emerger, por ejemplo en una terapia.

La agresividad de Pedro es notoria en su peripecia vital y en la transferencia. Buena parte deviene de frustraciones, sufrimientos y vulnerabilidades fijados en la etapa pregenital. En ella la agresividad es autopercibida como omnipotente y destructiva, y las respuestas agresivas ambientales sentidas como aterradoras por el miedo a la retaliación.

Aún así, en el modo transferencial un tanto invasivo y agresivo de Pedro habría cierta esperanza: según Winnicott esta agresividad puede implicar la búsqueda de un marco confiable, un sondeo del ambiente terapéutico.

En suma, un hombre joven con carencias de su ambiente sostenedor en su primera infancia que le generaron dificultades para expresar su potencial vital y creativo. Las consecuencias: frustración, rabia, miedo a la retaliación, aburrimiento, angustia, temor a su ira proyectada, y -en la clínica- derrumbes diarios bajo la forma de ataques de pánico. En el par transferencia-contratransferencia se reflejan sus conflictos y defensas.

Lo realizado en la terapia

Desde el principio Pedro mostró necesidad de contacto y apoyo: tutea, solicita compañía, llega temprano, busca aproximarse y conocer, se enoja ante separaciones, etc.

Su terapeuta fue consistente, formal y adecuado, tratando de ayudar desde su saber psicoanalítico. Brindó un marco sólido y una actitud comprensiva: compañía y asiduas sesiones frente a frente. También interpretaciones eficaces que contribuyeron a generar seguridad. Además -lo más importante a mi modo de ver- guiado por su contratransferencia (consciente e inconsciente) se adaptó a su paciente, reasegurándolo. Quizás a Pedro no le interesaban tanto las interpretaciones como explorar el vínculo.

La formalidad (no tutear, no acceder a ciertas demandas o interrogantes, etc.) permitió una imagen del terapeuta estable y honesta. Quizás -dado lo que más adelante plantearé- pareciera que pudo haber sido excesiva- pero a mi modo de ver contribuyó a consolidar una relación confiable (no seudoamistosa, seudocordial o seudocomprensiva, que hubiera sido catastrófica para un paciente que sospecha de los vínculos).

Hubo buena respuesta empática del terapeuta no accediendo a todo de inmediato, permitiendo que las cosas se desarrollaran poco a poco, al ritmo que Pedro tolera sin sentir riesgo de desmedido contacto y/o posible abandono.

Pedro puso a prueba el vínculo agrediendo, amenazando, acusando, expresando odio con la esperanza de que el objeto (terapeuta-madre-ambiente) sobreviviera y no hubiera retaliación. Pudo ir poco a poco conociendo las limitaciones y buena fe de su terapeuta; su afán de asistirlo y no abandonarlo.

El trabajo -interpretaciones adecuadas, esfuerzos legítimos y compromiso humano- generó confianza y un vínculo en el que Pedro se siente comprendido, esperanzado, y puede solicitar otras cosas que necesita para avanzar en su tratamiento.

Ha habido mejoría clínica, aunque la terapia se tornó repetitiva y desgastante. Pero además se abrió el acceso a otros niveles de profundidad.

A modo de propuesta

Creo que nuestro paciente necesita y demanda un involucramiento mayor del terapeuta que privilegie los aspectos vinculares por sobre los técnicos, los humanos por sobre los profesionales, los afectivos por sobre la agudeza interpretativa.

Pedro mantiene postergados aspectos fundamentales (afectivos, emocionales, creativos, vitales) de su verdadero self, como huella de su inestable ambiente de crianza. Esto determinó síntomas y rasgos de personalidad. Parece adecuado habilitar el despliegue de dichos aspectos en la relación terapéutica, durante una regresión a la dependencia que abra camino hacia lo que quedó relegado.

Para esto el comportamiento del ambiente terapéutico es fundamental: la regresión “representa una indicación del paciente al analista acerca de cómo debe comportarse este último, más bien que acerca de cómo debe interpretar al paciente.” (Winnicott, 1959)

Es difícil trasmitir concretamente lo que estoy proponiendo. No hay pautas específicas; sólo la tarea artesanal de cada profesional-persona. Espontaneidad, capacidades y modalidades propias de interacción y adaptación al paciente; tarea eminentemente vincular y no interpretativa.

En la terapia Pedro se relaciona con un ambiente-madre-analista que no sucumbe ni contraagrede, es comprensivo y capaz de entender. Su miedo a la falla en el holding es menor. Se permite olvidar lo trabajado en la anterior sesión y admite un grado de caos, de dependencia a partir del cual desarrollar aspectos latentes. Confía, se apoya, se entrega, y también pone a prueba el entorno.

Formula su enojo y demandas, pero lo hace habilitando el juego (al ajedrez con el padre, a la guerra con el analista). Aparece el odio, pero es un odio que busca límites y contención. Acepta ser sostenido, quejarse y apostar a que el entorno sobreviva y no haya retaliación.

Pedro señala el camino: curioso, agresivo y lúdico reclama un ambiente apropiado para desarrollar lo que no ha alcanzado y persiste en él como una frustración y búsqueda.

Necesita saber que podrá derrumbarse, dudar, soltarse, abrirse, dejar emerger aspectos confusos y sensibles, poner a prueba hipótesis y emociones, llenar los vacíos sin miedo y ser aceptado.

Solicita alguien vivo y vital con quien abrir e integrar aspectos escindidos, enfrentar sus odios y continuar en paz. Quiere reconocer su potencial, límites, dudas y creatividad; busca conocer más de sí mismo y de su terapeuta, un otro que deberá reflejarle imágenes de su verdadero self para integrarlas.

Para ello parece relevante que el terapeuta acepte el juego, quizás el tuteo. Que muestre sus cajones y secretos; parte de su intimidad, y se permita la infinidad de modos de decir al otro que puede confiar. En buena medida hay que satisfacer las demandas del paciente, con los límites que el área transicional que es la psicoterapia impone.

Quizás un breve texto que me trajo una paciente expresa mejor todo lo anterior:

“Usted y mi ego mantienen a esta altura una conversación bastante fluida; el tiempo ha pasado y existe la posibilidad de acercarse.

Me atrevo a decir que Usted debería actuar de manera menos estricta para permitir que muestre otra parte mía. Podría escuchar más, establecer una comunicación con ella para que se fortifique. Una vez que esa parte sepa exactamente quién es, quizás empiece a curarse por sí misma y terminar de sanar. O sea, si yo sigo hablando en los términos de siempre y Usted continúa como de costumbre, puede ser muy beneficioso, pero siempre será respecto a una parte. Si Usted quiere dirigirse a la otra, va a tener que bajarse del caballo, entrar a la casa, averiguar y preguntar. Si convence a esa otra parte de que es bueno dar una respuesta, la va recibir.

No estoy segura de si esa tarea corresponde o no a un psicoanalista, quizás le toque escuchar y analizar de acuerdo a lo que ha aprendido, y por eso cobra. Tampoco sé hasta dónde debe o puede variar sus métodos. Pero hay ciertos trabajos que sólo por cariño pueden llevarse a cabo, y sólo con cariño se pagan. Debo confesar, sinceramente y con humildad, que no me corresponde a mí opinar adónde termina una tarea y comienza la otra.”

*Ex-presidente de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP)

Vicepresidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.

Pedro Grosz

Psicoanalista argentino residente en Zúrich, Suiza*[1]

pedro.grosz [at] mac.com

En 1913 Sigmund Freud publicó una conferencia titulada: “El porvenir de la terapia psicoanalítica“. Al principio dice así:

Si intentamos aprender en los libros el noble juego del ajedrez, no tardaremos en advertir que sólo las aperturas y los finales pueden ser objeto de una exposición sistemática exhaustiva, a la que se sustrae, en cambio, totalmente la infinita variedad de jugadas siguientes a la apertura. Sólo el estudio de partidas celebradas entre maestros del ajedrez puede cegar esta laguna. Pues bien: las reglas que podemos señalar para la práctica del tratamiento psicoanalítico están sujetas a idéntica limitación.

Al participar en la sección Topia en la clínica, participo en el juego… Si Topía me pregunta si quiero “jugar” con ustedes, diré que sí. ¡Gracias por invitarme a participar!... Esto es como el inicio de una transferencia... no con el autor, sino con la revista y no con la revista, sino con Alejandro Vainer, que me preguntó. Conozco la rúbrica de Topia en la clínica. Leí otros casos para orientarme. Pero deseo señalar cuán diferente es participar escribiendo, al trabajo cotidiano como psicoanalista o como supervisor.

¡Muchas gracias, al autor por esta viñeta clínica!

Al exponer tan abiertamente una situación, complicada invita a imaginarme o recordar vivencias parecidas.

Mis ideas son mi contratransferencia de la transferencia-contratransferencia, ya que el autor nos comunica su caso y no el paciente.

Como se trata del tratamiento, escribiré sobre teoría de la clínica y no sobre los diferentes conceptos de la metapsicología que nos ayudan a vislumbrar caminos en el complicado trabajo de entender nuestros pacientes.

En este juego me puedo identificar tanto con el paciente, como con el psicoanalista.

Comienzo por el primero. Me divierte jugar al paciente.

Yo también me llamo Pedro, soy tocayo del paciente. Como lector y “jugador” me percato que estoy solo, nadie me responde mientras voy escribiendo. Este es el juego de Topía en la clínica... Y si no hay diálogo se va acrecentando el temor, el miedo... voy a producir algo que es producto de mis ideas, solo mías y nada más.

No pueden ser confrontadas directamente con otra persona, como sería en el consultorio. Estoy solo... como Pedro, el paciente... con mis pensamientos, con mis propias ideas, tal vez diga cosas erróneas, me equivoque y recién en la próxima publicación alguien me dirá algo... no, no en la próxima allí estarán las opiniones de otros colegas... Nadie me contesta... opinaran desde otros puntos de vista... y yo  e s c r i b o  s o l o.

¿Habrá alguna respuesta?... pero ninguno de mis colegas que escriben tendrán oportunidad de crear un diálogo con los que participaron en la discusión ... Y todos estamos muy lejos de lo que sucedió en la relación entre paciente y terapeuta en los “Ataques de Pánico“. Claro después por mail... quién sabe.

Entiendo, puedo imaginar este Pedro: Viene a pedir ayuda y como el pánico es un sentimiento terrible, quiere una ayuda rápida, efectiva y eficiente.

Para representar a Pedro mejor, paso a escribir en primera persona... es el otro Pedro de Pedro...

“Los psiquiatras, psicoanalistas quieren ir viendo y conversando lentamente, hacen enojarme provocan que me enoje, pero igual tengo bronca.  ¡Parece que este tipo no entiende que yo estoy mal...! Los otros psiquiatras tampoco me daban la atención que quiero... El sentirme débil, titubeante que se me pierde la orientación es terrible... ¡pánico no lo aguanto...! y este tipo es cortés, atento, pero no hace nada... bueno me dio tres sesiones... una de esas entendió algo, o no. ¡A mí nunca me entienden! Por suerte logré que me acompañen y que pueda venir más porque el solo hecho de contar mis cosas, que alguien me oiga me hace bien... Aunque este Psicoanalista que no dice nada...yo le voy contando lo mío, tal vez reaccione... se vuelve molesto que es tan tranquilo... ¿será mudo este, o será un tarado que se hace de vivo? Tal vez no dice nada por que no entiende nada.

Alguien me dijo que este tipo es no solo psiquiatra sino que es psicoanalista y que me va a ayudar, que es bueno... Voy a probarlo... Tal vez sirve...

¡Si me puede ayudar, que lo haga y pronto!

Estoy cansado, podrido de tener que sentirme así. Todo lo que hago para ayudarme no sirve. Y lo hago desde hace mucho. Ya cuando era pibe, tenía miedo... unos ‘chuchos’... quiero que ahora se pasen... Revisar cajones y méteme en lugares prohibidos me trae otras sensaciones que estos miedos que me vienen... haciendo esas cosas de meterme en lo prohibido me hace falta, así siento mas la emoción de hacer cosas que se castigan, pero así me dan atención. No importa que me agarren a palos. Eso a mi no me hace nada... al contrario me hace sentir... y no el ‘chucho’...

No se para que sirve pero a mi me hace bien que me corra la abuela... eso a mi me divierte, salgo corriendo, me puedo esconder, soy mucho mas rápido. A mi la vieja no me agarra. Yo los embromo a todos, me siento más astuto y por un momento me siento superior. Eso me hace bien. Si se me viene el miedo me siento chiquito...eso sí que me molesta, me lastima... Los grandes (adultos) se enojan, pero sobre todo a mí me distraen de lo que me viene acosando... Después me agarra otra vez el miedo y no sé más nada.

Este chucho desgraciado, que no me lo puedo quitar de encima. Logré mucho solo, pero esto no me lo quito…

A veces alguien me pregunta qué me pasa, pero yo que sé... es una manera de darme atención pero con preguntas solo me hacen enojar más y no se responder... siento que no tengo palabras... y eso me causa mas miedo... ¿Seré tonto yo?

Este tipo, el psicoanalista o lo que sea, quiere que le cuente todo... y el no me da ‘pelota’ atención... no me contesta nunca y me da de Usted. Aunque ya le conté de todo... pero con este tipo no me puedo pelear, porque no participa en mis cosas... este tipo me tiene podrido y lo tendría que dejar... pero hace poco cuando se fue de vacaciones o conferencia o yo que se, el tipo no estaba, me faltó... al menos es uno al que le puedo contar cosas...

No sé si me ve, si se fija lo que digo… este desgraciado no se pelea, en realidad me da atención pero no se pelea, es un tipo raro… no lo conozco pero un poco sí.”

Ahora me vuelvo el psicoanalista:

Me imagino que desde un inicio, debe haber considerado si hubiera tenido internarlo. Evidentemente se llegó a la conclusión que estaba en condiciones de acudir a las sesiones al principio acompañado y que se vería en el transcurso de un tiempo si se daba un proceso de mejoría. A pesar que se “le aflojaba el cuerpo” fue capaz de acudir a las sesiones, de relatar sus pensamientos.

“Dice que los síntomas se presentaron solo hace un año, pienso que son de mucho antes. Y que el ‘Pedro que se hizo solo’ tuvo que hacerlo porque no había nadie para él. Le da vergüenza, como fueron las cosas en su vida.

Me imagino que a Pedro le faltan las palabras para comunicar en un modo más diferenciado lo que le pasa. Con sus reiteradas provocaciones intenta crear un medio ambiente en el que tengan lugar  las emociones del otro, yo el psicoanalista. Busca emociones. Pero de distancia, con sus agresiones se aleja… y parece no necesitar nada… viene para provocar…

Pedro entonces, no es el único que siente… a mí me da bronca… si no fuera por mi papel de analista lo mando a otra parte… Queda mi interés ¿qué le pasó, parece un nene de tres años, busca rosca…?

Así no lo dejan solo. En esta manera el analista siente y piensa por él… Creo que no aguanta sentir soledad, posiblemente teme un abandono.

Me recuerda Duelo y melancolía de Freud. Por no poder vivir el duelo, vive la ambivalencia, la agresividad de la melancolía. No puede estar triste… no añora nada.

Pedro es vital y sincero, quiere que le ayuden y puede aceptarlo, solo un poco. Las interpretaciones no le sirven, al contrario lo ofuscan, lo harían pensar… él no puede, desea contar y que lo escuchen le hace bien.

¿Habrá sido viciado de niño chico y después inmigró con su familia y lo tuvieron que dejar solo? ¿Que les pasó? ¿Lo tuvieron que dejar solo prematuramente, porque tenían que instalarse? ¿Confiaron en los abuelos y estos no estaban disponibles?

Raro, no habla de su madre, ni de su padre…

Hace ver la falta que sufre de relaciones y en su soledad se esfuerza por encontrar una forma para poder acercarse a otra persona. Tal vez el paciente, se imagina, que si pudiera ganar la atención y las emociones del terapeuta, le iría mejor, tendría mas cercanía, mas convivencia... como en una urgencia infantil… Los chicos provocan muchas veces para recibir atención.

La teoría de la técnica consiste más bien en una suma de consideraciones de como se podrían elaborar pasajes de la clínica. Se parte de un presente complicado, neurótico... A partir de las situaciones que se presentan sin recurrir a estos conceptos de la metapsicología, en la cual existen muchísimos y diferentes conceptos teóricos, derivados de teorías que generalizan e intentan conceptualizar hipótesis psicológicas. Esta ayuda nos hace falta, por detrás, pero nos tenemos que arreglar en el momento.

La teoría de la técnica se tiene que ocupar de la situación tal cual como se presenta y buscar una vía de colaboración para crear una relación de colaboración con el paciente, lo más ‘desconflictualizada’ posible.

Los elementos neuróticos de la relación aparecen entonces como disturbios de un contacto lo mejor posible.

Cuando Pedro me ataca, ataca su propio análisis. Hace ver como se hace daño solo, impelido por los miedos intolerables que lleva consigo a todas las relaciones.”

Después de una introducción de historia clínica, se presenta al lector la situación de consultorio.

Pedro muestra desde el inicio que quiere venir y que quiere venir muchas veces aún más que lo que el psicoanalista le propone. Viene tres veces por semana por propia voluntad y llega por lo general adelantado (no considero la situación de tráfico en Buenos Aires, pero pienso que es difícil ser puntual). Muestra desde el inicio del tratamiento que busca una relación con el analista lo más estrecha posible. Y que su esperanza consiste en que alguien lo entienda... mucho mas allá de lo que él sabe de sí mismo.

Hace difícil la contratransferencia del colega, porque el paciente tiene que poder controlar a través de sus ataques la relación. Se siente más seguro en la distancia que le provee la agresividad. Mientras que los sentimientos de querer sentirse más cerca, de venir más a las sesiones, saber más de su analista le es intolerable. Sobre el nivel del consiente, parece querer ejercer poder, ser prepotente…

El miedo no es bien visto en esta sociedad machista.

Sabemos de su madre, que quedó desarraigada de su familia en Buenos Aires y que sufrió de joven en casa de los suegros. ¿Quién y cómo fue el padre? En este relato el que debía consolar a la joven mujer no debía ser el hijito, sino el señor…

Abandonar, dejar, separarse se vive en la infancia y muchas veces cuando se vuelve a estos sentimientos como adultos, relacionado con la pérdida total, la muerte.

¿Habrán compartido madre e hijo el miedo a dejar de existir?

Deseos y necesidades de cercanía entre hombres es el tema bien delicado que se vislumbra. Acercarse al analista es arriesgar un vínculo nuevo, que luego tendrá que terminar alguna vez ¿tendrá miedo a deseos de cercanía entre hombres?

Es la paciencia del analista lo que le hace bien al paciente… No las interpretaciones. Decirle algo significa que tiene que recibir… De esta manera no tiene que ponerse a prueba… ni saliendo con chicos más grandes, ni mostrando su valor al trepar cumbres… pero sí luchando o peleando para entenderse a sí mismo, algo mejor. Tal vez contando su historia vaya entendiendo no solo su pasado, sino también que no murió.

* Integrante de Plataforma Internacional (movimiento que surgió en 1969 criticando al psicoanálisis oficial de la IPA) y Director del Seminario Psicoanalítico de Zúrich.