Pandemia por COVID-19: Angustia y vulnerabilidades de terapeutas y pacientes

La enfermedad causada por SARS-COV-2 afecta desde 2019 a todo el planeta y genera estrés en múltiples ámbitos que influyen en la salud mental. El virus es una amenaza real, con frecuencia amplificada por cierta prensa y enfoques políticos que buscan réditos de modo espurio, así como por falacias que -mezcladas con verdades- se replican en las redes sociales agregando al tema notas agobiantes y sesgos de negatividad.

Las sensaciones de incertidumbre, temor, desconcierto, extrañeza e incapacidad para controlar el entorno son inevitables y confluyen en angustia. Esta compleja emoción conlleva expresiones y repercusiones psíquicas y orgánicas

Las sensaciones de incertidumbre, temor, desconcierto, extrañeza e incapacidad para controlar el entorno son inevitables y confluyen en angustia. Esta compleja emoción conlleva expresiones y repercusiones psíquicas y orgánicas que remiten al miedo, sobrecogimiento y displacer.

Es visceral, obstructiva y aparece ante amenazas reales o fantaseadas, consciente y/o inconscientemente. Se vincula a la desesperación, restringe la capacidad de actuar con libertad y genera o se asocia a otros síntomas.

Puede ser normal, adaptativa, como señal de peligro y mecanismo de supervivencia. En tal caso no implica reducción de la libertad, sino que permite evaluar la realidad propia y del entorno para actuar en consecuencia. Pero si sobrepasa cierto monto o cualidad y se hace desproporcionada y/o recurrente, es deletérea, patológica.

Se suele acompañar de ansiedad: anticipación de conflictos y sensación de riesgo escasamente definible y previsible, manifiesta como crisis o estado persistente y difuso.

La angustia a todos nos toca

(Escribo este texto entre el 6 y el 31 de enero de 2022 inmerso en un vertiginoso aumento de los casos de covid-19 por la variante ómicron, crecientes cifras de mortalidad luego de que disminuyeran en los últimos meses, y con familiares y amigos cursando la enfermedad.)

Estamos habitados por fantasmas bosquejados en experiencias tempranas que fueron tramitadas -en el mejor de los casos- con apoyo de un entorno suficientemente bueno. Aun así, la desintegración, la muerte, el terror, la angustia impensable, fueron a la menos atisbadas por todas las personas en el curso del desarrollo normal, y muchas veces esas fantasías son más persistentes de lo que quisiéramos.

A lo largo de la vida las hemos sentido replicarse frente a desastres naturales, violencias, terrorismos, noticias ominosas de la cotidianeidad o relatos distópicos que profetizan futuros terribles.

Las sensaciones de alerta y desvalimiento siempre han estado con nosotros, a veces claramente definidas y otras en forma no tan consciente; “ahí pero dónde, cómo” al decir de Julio Cortázar. Podríamos recurrir asimismo al término “unheimlich”: lo conocido, pero oculto, lo extraño inquietante, lo siniestro, que Freud desarrolló en 1919. No se trata siempre de lo sexual reprimido y su fuente no es extraña sino familiar. Tal vivencia puede surgir de amenazas actuales asociadas a fantasías inconscientes que caracterizan en cierta medida la angustia.

Diariamente, con la naturalidad con que leemos el pronóstico del tiempo o nos percatamos de si hace frío o calor sin mayor conciencia, nos invade información acerca de la pandemia, su potencial evolutivo y las eventuales secuelas de covid-19. No terminan de surgir datos signados por frustración, sufrimiento y desesperanza, que pueden evocar representaciones angustiantes registradas en la historia de cada uno. Parte de lo que estaba sepultado retorna, tan extraño y -sin embargo- hoy tan próximo como un murciélago de la China.

La pandemia en este momento es convocada en todos los tratamientos psicoterapéuticos. ¿Recuerdan algún día que no hayan recibido por parte de sus pacientes comentarios sobre el tema, o un paciente que nunca se haya referido a él (lo cual también sería llamativo)?

Pacientes y terapeutas estamos inmersos en este clima de alerta y consternación que lo prolongado de la situación ha naturalizado en cierta medida, y que en último término alude a la muerte. En este contexto tenso e inestable los psicoterapeutas tenemos que ayudar a las personas a tramitar la angustia que proviene de diversas fuentes, y nuestras vulnerabilidades pueden manifestarse en la contratransferencia, afectando así a los pacientes.

Cada terapeuta ve el mundo desde su perspectiva, lo que tiene consecuencias. Nuestras concepciones morales, éticas, religiosas o ateas, políticas, filosóficas, sociales, profesionales, teóricas y técnicas determinan en buena medida la forma que tenemos de relacionarnos con las personas, en el trabajo y fuera de él.

Además, en toda terapia -psicoanalítica o no- es condición imprescindible que el profesional sea una referencia confiable para el paciente. Puede denominarse confianza básica, idealización del terapeuta, confianza epistémica, necesidad de holding en momentos de regresión a la dependencia, rol del supuesto saber, etc. En ciertas fases de los tratamientos el discurso (verbal, gestual, conductual) del psicoterapeuta es en buena medida jerárquico para el paciente, por mucho que tratemos de evitarlo y sepamos que es producto de idealizaciones.

Por un tiempo ocupamos un lugar que nos otorga poder referencial y de discernimiento acerca del entorno. (Luego vendrá la desidealización y la posibilidad de que nos perciban como las personas comunes y corrientes que somos.) Tal lugar nos genera responsabilidad y se expresa en la forma de vincularnos.

Todos estamos compartiendo tiempos difíciles, tenemos concepciones diferentes de la vida y distintas formas de enfrentar la angustia. Ésta opera y se expresa de diferentes maneras, pero siempre tiene raíces en nuestro propio ser consciente e inconsciente.

Evaluar cómo manejamos estos aspectos a la hora de llevar adelante una psicoterapia es relevante, porque buena parte de lo que sentimos lTodos estamos compartiendo tiempos difíciles, tenemos concepciones diferentes de la vida y distintas formas de enfrentar la angustia. Ésta ópera y se expresa de diferentes maneras, pero siempre tiene raíces en nuestro propio ser consciente e inconscientelegará al paciente, tamizado y matizado por nuestro propósito consciente de evitar actings.

Sabemos que es necesario encontrar respuestas en cada persona y no en nuestras propias emociones y concepciones, más allá de su utilidad como indicadores en el camino, como señales para la empatía y comprensión. Pero no podemos obviar que tales emociones y concepciones tienen expresión en el vínculo terapéutico (contratransferencia, respuesta total, enactment o como se prefiera llamar a este fenómeno; sé que son gatos distintos en la misma bolsa, pero gatos al fin).

Intentaré ilustrar algunos perfiles de lo que estoy planteando mediante tres viñetas.

1) Mónica tiene 46 años, experiencia como terapeuta y firmes convicciones y actitudes. Es sensitiva y se compromete con sus pacientes, a quienes tiene presentes con frecuencia en la cotidianeidad, cosa que no hace voluntariamente sino por su forma de funcionar.

Hace un año y medio a su padre le fue diagnosticado cáncer, coincidiendo con cierto momento especialmente complicado de la pandemia. Por esa época ella estaba tratando a una paciente portadora de un trastorno grave de personalidad que la lleva a cometer actos violentos, y a otra joven con elevado riesgo suicida. Mónica comenzó a sentirse mal, angustiada, tensa, y a rechazar el contacto con esas dos personas, algo que nunca antes le había sucedido en forma flagrante.

Era obvia la influencia del diagnóstico que pesaba sobre su padre, que le evocaba dolor y muerte, pero ésto no explicaba por completo la situación. Ella era capaz -lo había demostrado en muchas oportunidades- de enfrentar situaciones complejas y duras, y sostener su rol profesional.

En ocasiones superviso su tarea, y pensamos que en estas circunstancias el aumento de su vulnerabilidad se ligaba al reinado de las vivencias angustiantes que la acosaban desde distintas vertientes: sus pacientes más agresivas, la enfermedad de su padre, aspectos que la remitieron a su historia (de la cual recordaba una muerte significativa por meningitis y ciertas fantasías angustiantes), y la sobrecarga de la pandemia, que interfería desde múltiples lugares, particularmente dificultando que su padre accediera a un tratamiento oncológico en tiempo y forma.

Llevó el tema a su terapia, se apoyó en la supervisión, y logró una buena definición en los casos mencionados. Con su paciente violenta acordaron que era necesario explicitar ciertas situaciones agresivas latentes y limitar momentáneamente el campo de las violencias en el tratamiento. Esto parecía forzar un tanto el rumbo de la psicoterapia, pero a ambas les pareció positivo este camino marcado por cierta restricción. El proceso terapéutico viene funcionando bien, e incluso parece haberle sido útil a la paciente para objetivar mejor su capacidad destructiva.

En el otro, la joven suicida, después de pensarlo y hablarlo con ella, Mónica decidió derivarla explicándole claramente lo que estaba sucediendo, y -por supuesto- eximiéndola de toda responsabilidad. La paciente continúa su terapia con otra colega a la cual se le expuso en detalle la situación y viene funcionando bien en su nuevo espacio.

2) Alicia es anestesióloga, tiene 40 años, está intentando consolidar una pareja, y frente a la primera ola de covid-19 la invadieron miedos de contagiarse y contagiar a sus pacientes. Se deprimió y realizó un intento de autoeliminación grave. Luego de una internación y el comienzo de tratamientos psicoterapéutico y farmacológico, evolucionó aceptablemente; lo suficiente para retomar su trabajo y vínculos habituales.

Aun así, tenía episodios de angustia poco frecuentes, pero muy intensos. Yo la veo como psiquiatra clínico y me llamaban la atención esas bruscas oscilaciones anímicas y sus dificultades para reafirmarse en su cotidianeidad. Refería los problemas habituales en las consultas de control, pero cuando hablaba acerca del miedo a la pandemia que la había llevado a deprimirse era evidente la reaparición de su malestar.

Le pregunté acerca de su terapia, y -no sin cierta vergüenza- relató que luego de la internación habían estado pensando con su terapeuta sobre la conveniencia o no de vacunarse (era inminente la llegada de las vacunas a Uruguay). El terapeuta era contrario a la inmunización y cuestionaba que Alicia se la fuera a aplicar.

No importan los motivos por los que él lo hacía; ese es un problema privado. Pero a todas luces parece inadecuado que lo haya incluido en la terapia de su paciente pretendiendo imponer su perspectiva.

Con el aval de Alicia me comuniqué con él a efectos de intentar trabajar en conjunto. No lo conocía y esperaba al menos una situación ríspida. Sin embargo, la impresión que me dio fue la de una persona experiente, sólida en su formación y respetuosa de las reglas habituales de una psicoterapia psicoanalítica. Fue receptivo, por lo que me permití confrontar directamente el tema. Se mostró un tanto preocupado o confundido y molesto, pero a poco de hablarlo acordó con que quizás estuviera manejando mal la situación y se planteó abordar el tema de otro modo.

Tal vez asumir una posición negacionista fuera la forma que este terapeuta tenía de defenderse frente a la angustia, o la razón de su postura era de otra índole. Es evidente que lo adecuado hubiera sido una posición medianamente neutral y, sin embargo, este colega parecía no percibir que estaba incurriendo en un error llevado por aspectos propios.

Este caso es obvio y flagrante por el daño que se puede hacer desde el involucramiento contratransferencial, y creo posible que en muchos otros surjan situaciones similares de manera no tan notoria, teniendo como base la angustia que el terapeuta comparte con su paciente en este momento que atraviesa la sociedad.

3) Soy un terapeuta veterano. En marzo de 2020 llegó la pandemia a Uruguay y fui de los primeros en ser afectado por el virus. Prácticamente asintomático (una discreta conjuntivitis y cierta astenia que en aquel momento no se consideraban característicos de covid-19) accedí a un PCR y luego a un test de anticuerpos que confirmaron el diagnóstico. La cuarentena fue estricta y continuó con el distanciamiento y protección solicitados a toda la población. Sentí miedo y luego un alivio casi hipomaníaco.

Atendía por videollamada y me sentía agobiado luego de cada consulta. Me preguntaba si además de la sobrecarga que para todos significa esa forma de trabajo, algo más me abrumaba.

Pude evocar de mi historia una fuente de vivencias notoriamente similares a las actuales: la incertidumbre, tensión y angustia de los años de dictadura militar en Uruguay. Coincidían en el peligro, sufrimiento intenso y restricciones provocados por un agente agresivo, prácticamente ingobernable y en buena medida impredecible (prefiero al virus que, a aquellos militares ignorantes, paranoicos y fascistas, con su séquito de civiles corruptos). Además, el hecho de que ya me había salvado de las consecuencias graves de la enfermedad (pensaba que el contagio brindaba inmunidad absoluta) me generaba cierta culpa, tal como me sucedió en los años 70 y 80, cuando muchos compañeros estaban presos o exiliados y yo no. A su vez estas situaciones remitían a aspectos de mi historia individual que no es del caso mencionar. Identificar esta correlación hizo que la sensación de sufrimiento y angustia en las consultas disminuyera y creo que me fue posible trabajar mejor y más libremente.

La pandemia impuso cambios en la forma de ejercer nuestra tarea. Algunos han sido considerados en las instituciones de psicoterapeutas, fundamentalmente los aspectos técnicos: telepsicoterapia (videollamada, teléfono, chat, e-mail), distanciamiento físico, frecuencia, medidas de protección, higiene, ventilación, etc.

Parece conveniente que en este momento los instrumentos clásicos destinados a considerar y tramitar su influencia (profundización teórica, análisis personal y supervisión) se orienten un tanto hacia el tema específico de la angustia en los profesionales

Otros quizás no han sido tan tomados en cuenta, e implican los aspectos vivenciales y vinculares conscientes e inconscientes que se expresan en la contratransferencia. Parece conveniente que en este momento los instrumentos clásicos destinados a considerar y tramitar su influencia (profundización teórica, análisis personal y supervisión) se orienten un tanto hacia el tema específico de la angustia en los profesionales.

La carga emocional generada en todos por la pandemia se refracta en la historia y concepciones de cada uno y resulta en un desafío para quienes trabajamos en salud mental

La carga emocional generada en todos por la pandemia se refracta en la historia y concepciones de cada uno y resulta en un desafío para quienes trabajamos en salud mental. No podemos excluirnos del peso de la realidad cotidiana, pero mantenernos atentos a su incidencia en nuestras subjetividades permite aproximarnos más a una cierta neutralidad.

Rafael Sibils
Presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay. Ex presidente de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica. Ex coordinador de la Sección Psicoterapia de la Asociación Psiquiátrica de América Latina.
rafaelsibils [at] gmail.com

Bibliografía

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