El mercado de la salud mental hoy

Erase un a vez un reino en el que la atención de la salud mental era un acuerdo privado entre el paciente y un terapeuta libremente elegido según sus referencias y reputación. El tipo de tratamiento, su extensión, su intensidad y su costo era acordado entre el interesado y el terapeuta. El terapeuta sólo tenía que dar cuenta de su práctica ante su paciente y elegía, en cada caso, si exponer o no su práctica al juicio de sus pares. En “el paraíso”, el lugar social de los terapeutas era muy valorado. No faltaban interesados en solicitar atención. Los terapeutas mas jóvenes; recibían por honorarios menores que sus supervisores y docentes a aquellos pacientes que estaban deseosos de atenderse, pero que no podían pagar los elevados costos de tres sesiones por semana con tan renombrados personajes.

• Si Ud. todavía vive en ese paraíso no le interesara leer este artículo.
• Si vivía en el paraíso pero nota que cada vez hay menos vegetación quizás lo lea por curiosidad.
• Si nunca estuvo en el paraíso o el paraíso en que vivía sufrió de una poderosa desertización : Bienvenido al Siglo XXI ! (El de la descarnada competitividad, el de la muerte de las ideologías, el de los planes económicos para algunos. El de ¿seré yo uno de esos algunos?)

En otras palabras si Ud. tuvo la suerte de quedarse en el Siglo XX no necesita de este artículo. El mismo es sólo para los que crean que a partir de la participación societaria de empresas de salud norteamericanas en las prepagas locales y de la compra de empresas de salud por grupos económicos, se está en el camino de la globalización económica del área privada de nuestro sistema de salud; y que esta circunstancia traerá aparejada la importación desde los Estados Unidos de las modalidades allí implementadas para su gerenciamiento; inclusive el de la salud mental.

Los cambios que ya sucedieron:
En los últimos 15 años el mercado de la Salud Mental sufrió profundas modificaciones. Algunos de esos cambios son:
• La incorporación en los planes de cobertura para Salud Mental tanto las Organizaciones de Medicina Prepaga como las Obras Sociales.
• La caída del poder adquisitivo de la clase media (clientela del psicoanálisis).
• Cambio de pautas socio-culturales que acentúan la lucha por la supervivencia y la conservación de la posición social, dejando menos espacio para la autoexploración ( pedidos de terapias para seguir adelante Vs. terapias para parase a observar )
• Aumento indiscriminado de la oferta profesional.
Un estudio del Lic. Modesto Alonso (2) de 1993 sobre la cantidad y distribución de los psicólogos en la argentina precisa que:
En la República Argentina: hay 24978 psicólogos lo que es igual a un psicólogo cada 913 Argentinos.
En la Capital Federal : 12000 profesionales 1/247 porteños .
Como valores de referencia informa que en EE.UU. 1/3796 Hab. y en Finlandia 1/2495 Hab.
Refiere que en la Argentina la mayoría de los profesionales trabaja en el campo clínico siendo la orientación psicoanalítica la predominante. Que el 85% son de sexo femenino.
Pero este valioso estudio sólo se propuso a cuantificar los psicólogos, no evalúa cuantos médicos, psicopedagogas, y psicólogos sociales ofrecen sus servicios en el campo de la salud mental. Es interesante preguntarse para estudios posteriores cuántos de los psicólogos diplomados se ofrece al mercado laboral, cuántos desistieron de ejercer su profesión o lo toman como algo part-time.

Una cuenta simple

1970 Paciente: Un adolescente, hijo de un exitoso comerciante, comienza a tener los conflictos familiares propios el período de emancipación y/o cierta desorientación vocacional. El padre o madre mandan al chico al analista para que lo encamine, ayude, oriente, o él mismo pide su atención. Los padres buscan una persona “adecuada”, preferentemente avalada por alguna institución psicoanalítica y por la recomendación de algún conocido. Luego de las entrevistas preliminares el profesional propone que el joven esta en el ,momento ideal para inciar un proceso de análisis. Convierte la demanda de tratamiento en demanda de análisis.

¿ Cuantos recursos solía poner en juego esta propuesta?
Un mínimo de 2 sesiones por semana. Recordemos que había profesionales que se negaban a trabajar en una frecuencia menor porque lo consideraban improductivo y al servicio de la resistencia. Tambien existían los tratamientos de 4 y 5 veces por semana con la interpretación de la angustia por la interrupción del proceso en el fin de semana “Zac (1968) estudio detenidamente la forma en que aparece la angustia de separaciones el fin de semana …lo mismo que la manera y oportunidad de interpretar…. Solo entonces comprendí, por fin, que para ella la experiencia de fin de semana era tan abrumadora que no la podía elaborar, no la podía aceptar: de día a día era viable; pero de viernes a lunes ya no.” (1) Digamos un promedio 3 sesiones por semana.
El análisis no es un proceso que se comience para dejar en unos meses; a veces dura 3 años, otras 5 pero, un análisis a fondo dura unos … 10 años “En este contéxto es de rigor que el futuro analizado pregunte por la duración del tratamiento, a lo que se responderá que el análisis es largo, lleva años y no se puede calcular de antemano. Lo que va a durar. Se puede agregar, también que en la medida en que uno ve que su análisis progresa se preocupa menos por su extensión” Tomemos la duración más corta 3 años. Y los honorarios, al día de hoy, estimemos entre $50 y $100

La cuenta ayer :
3 sesiones por 49 semanas = 147 sesiones/año
Durante tres años = 441 sesiones
441 por $60 = $ 26.460 (costo del tratamiento analitico).

Hoy ese paciente en vez de recurrir a un terapeuta privado concurre al de su cobertura prepaga.
El padre que antes mandaba al hijo al analista piensa: “Si pago $400 al mes de cobertura y le brindan un tratamiento no arancelado ¿ Por qué buscar en privado? Probablemente atienda toda su salud mediante prepaga y considere que si la misma brinda un servicio general satisfactorio, no hay razón para que sea diferente en este caso.
En la prestadora para Salud Mental no intentan generar un proceso analítico. Le brindan una psicoterapia focal centrada en el pedido explícito del paciente. Y da por resultado una ‘terapia tipo” de unos 6 meses de duración, con una frecuencia semanal aproximadamente unas 25 sesiones. Y es probable que en la institución puede considerarse que ese tratamiento se ha excedido en el uso de los recursos o que las sesiones fuero utilizadas en forma ineficiente porque superó las 20 entrevistas.
Según donde trabaje el profesional recibirá honorarios de entre 11 y 28 pesos por sesión.

La cuenta hoy:
25 sesiones por $ 20 = $ 500 (costo de la terapia focal)

Lo que es igual a decir que esa demanda de tratamiento produjo 18 veces menos trabajo y que este fue remunerado tres veces menos. O sea que ese hipotético “paciente tipo” generó 50 veces menos recursos económicos a los “terapeutas tipo”.
Puede que Ud. considere mi razonamiento como válido pero exagerado. Tenga en cuenta que esto sucede con la franja más pudiente de la población, que era la que mas recursos aportaba. Si le parezco desmesurado, haga sus propios números .

La Disociación de lo que se enseña y las oportunidades de vivir de la profesión

El psicoanálisis clásico no decae porque los profesionales vean su fracaso, sino por su inviabilidad económica. Los nuevos modelo de atención, no ganan adeptos merced a la seducción que ejercen en sus planteos y propuestas teóricas. Pero se presentan como la mejor alternativa de una práctica viable en las condiciones actuales.
Cuando hablo de psicoanálisis sé que hago una generalización injusta pero inevitable. Acepto como psicoanalistas a todos los que se consideren a sí mismos como tales. Dentro del amplio espectro del psicoanálisis hayamos muchas corrientes de pensamiento, inclusive totalmente antagónicas. Esto no es menos evidente respecto de los conceptos de cura, y si es o no una terapia. En un extremo, hay posiciones que consideran que el análisis no es una terapia sino un proceso de aproximación a la verdad del sujeto, otras buscan el permanente perfeccionamiento de las herramientas para una terapia eficaz . Los que propician tratamientos cuasi-permanentes y los que diseñan terapias focales y breves. Pero me animo a opinar que las corrientes más convocantes hasta ahora son las que consideran imposible e impropio dar cuenta de su eficacia en términos poblacionales estadísticos.
Por otro lado, los administradores necesitan saber positivamente cuánto cuesta el tratamiento de sus pacientes y que resultados obtienen por ese gasto, para decidir que tipo de prestaciones ofrecen a sus afiliados. El psicoanálisis se resistió a dar cuenta de su efectividad en los términos en que hoy lo exigen quienes administran las coberturas, quienes nos guste o no son los que deciden a quien le pagan y porque tipo de tratamientos.
Si se profundizan las modalidades gerenciales a la americana las preguntas van a ser mucho mas precisas. Por Ej.: “ ¿Cuánto es el promedio de sesiones que utiliza su equipo de terapeutas para el tratamiento de las depresiones mayores no complicadas? ¿Qué porcentaje se recupera plena y parcialmente? ¿Cuántos reconsultan en el año posterior a la finalización del tratamiento?”
En la transmisión del conocimiento rige una verticalidad dada desde la calificación y la experiencia de modo que, como es natural, los más experimentados forman a los futuros terapeutas. Pero se produjo una disociación entre lo que se les enseña a los terapeutas jovenes y las prácticas rentadas a la que pueden acceder ¿Como sucedió?
Algunos terapeutas de mayor experiencia que vienen trabajando desde hace 20 años fueron logrando una clientela y un prestigio que les permitió hasta ahora optar por no modificar radicalmente sus planteos, ir haciendo pequeñas adaptaciones de la longitud, honorarios y frecuencia, (de los tratamientos) manteniéndose dentro del ejercicio privado. Otros incrementaron su actividad docente dando cursos, formando grupos de estudio, supervisiones, e inclusive creando instituciones donde los propios colegas son los clientes.
Pero los que en los años felices no llegaron a obtener el prestigio suficiente para optar por estas dos alternativas se ven en la encrucijada de tratar de entrar en los equipos de atención de las prepagas y obras sociales o ver disminuir la cantidad de horas que están profesionalmente ocupados sin encontrar modos de evitarlo.
Mientras tanto los terapeutas principiantes van a formase con los psicoanalistas de mayor experiencia, que como ya describimos no se vieron forzados a adaptarse al nuevo sistema, y por lo tanto enseñan una práctica de técnicas e ideales que no se adapta a las condiciones actuales de su aplicación. Los terapeutas mas jóvenes que suelen estar contratados por los sistemas de cobertura se enfrentan con una tensión entre su formación psicoanalítica y los requerimientos cada vez mas puntuales de las instituciones de llevar cabo tratamientos en que la efectividad y costo sean variables mensurables para la población asistida.
Llegar a una adaptación al nuevo sistema requiere que el terapeuta pase un difícil proceso.
Debemos lograr un ajuste ante la pérdida de:
• Un sistema de remuneración que era mucho más favorable a nuestros intereses.
• Un país y un contexto económico que, al igual que para el resto de la sociedad, probablemente ya no existe.
• Los beneficios de trabajar como profesionales liberales para convertirnos en subcontratistas.
• De una práctica profesional libre relativamente no supervisada para volvernos parte de equipos de trabajo, controlados tanto en la elección del tipo de tratamiento como en su implementacion.
• De un modo de trabajo valorado que de seguir siendo económicamente viable no pensaríamos en modificar radicalmente.

Necesitamos procesar los sentimientos conectados con un ajuste a un ambiente profesional radicalmente diferente. Entender el proceso histórico y el contexto económico puede esclarecernos sobre la necesariedad de este cambio. De persistir en un sistema que excluía la cobertura en la Salud Mental hoy habría una gran parte de la población que, dada la caída de su poder adquisitivo, se vería imposibilitada de acceder a la atención.
Sólo es posible brindar un sistema de cobertura contemplando costos, beneficios, y calidades. Es una falacia que en el paraíso sólo importaba la calidad y en el infierno actual sólo importan los costos.
En el pasado al quedar al libre albedrío de los profesionales si se formaban o no, había trabajo tanto para los profesionales que se formaban, supervisaban, y estudiaban en forma permanente como para los que no lo hacían.
Los profesionales podían elegir trabajar en modalidades que atienden al motivo de consulta explícito del paciente como de las que se despreocupan por el sufrimiento que la permanencia de los síntomas ocasiona, en pos de la búsqueda de ocultas verdades subjetivas, sin sentirse obligados a explicitar inicialmente su creencia al respecto de lo vano de buscar resultados en los términos en que el paciente lo manifiesta.
¿Como salir de la posición pasiva en la que nos sentimos impotentes para encontrar mecanismos que nos ayuden a construir una práctica viable ?
Mientras vivamos la necesidad de estos cambios como la inevitable corrupción de nuestros dorados ideales, la posibilidad de adaptarse productivamente es nula. Es mas probable que nos estanquemos en la queja y que la búsqueda de mecanismos adaptativos sea estéril.

Algunas sugerencias iniciales:
• Si cuando se encuentra con alguien que esta trabajando para una institucion de su interes le pregunta como hizo para ingresar, le contestaran cortantemente. Seran mejor recibidas preguntas sobre su modalidad de trabajo en la institucion, que dificultades enfrenta y con que herramientas.
• El DSM-IV (Cuarta edicion del Manual Diagnostico y Estadistico de los Desordenes Mentales de la American Psychiatric Association) es en este momento un lenguaje universalmente aceptado para hablar de psicopatologia. Muchas instituciones utilizan esos criterios para realizar todos sus diagnosticos. Si ud no lo maneja no se podra entender con los colegas que si lo hagan.
• Aumente sus lecturas sobre terapias focales de las diversas orientaciones.

Es claro que no podemos construir alternativas viables sintiendo que desperdiciamos nuestra experiencia e identidad. Sólo las encontraremos si hallamos la forma de traducir nuestro acervo al nuevo contexto; buscando el modo de contribuir a la construcción de los nuevos mecanismos para que la prestación bajo cobertura de los seguros de salud funcione cada vez más efectiva, profesional y éticamente.

Sergio A Grosman
Ex-residente del Servicio de Psicopatologia del Htal Italiano.
Docente de Salud Mental de la Fac. de Medicina de la UBA.
Terapeuta del Centro Privado de Psicoterapias.
Psiquiatra del Htal. Interzonal de agudos “Evita” de Lanus
Miembro de APSA

Citas y Referencias:
1.  Horacio Etchegoyen, Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Ed amorrortu.1986 cap 76 y 42.
2.  Modesto Alonso, Psicólogos en la argentina. Datos cuantitativos. Acta psiquiatrica y psicológica de América Latina 1994. Vol 40;1:50-55
3.  Ellen Gaucher, Total Quality in Healthcare. Ed. Jossey-Basss.1993