El psicoanalista en equipo. Un obstáculo contratransferencial

A los psicoanalistas no nos enseñan a trabajar en equipo. Todo lo contrario. A lo largo de nuestra capacitación se nos promueve para trabajar con un solo paciente en eso que llamamos “individual”. Los institutos de formación y nuestros libros de cabecera apuntan hacia la misma dirección. Los análisis de los analistas (también individuales), las supervisiones y los seminarios configuran un modelo de analista “individual”. Sea de la orientación que fuera: freudiano, kleiniano, lacaniano. Cualquiera sea el “iano”, siempre será “individual”. Repasemos rápidamente la bibliografía: desde los escritos técnicos de Freud hasta cualquiera de los libros sobre práctica y/o técnica de diferentes perspectiva toman como modelo de psicoanálisis el tratamiento con un solo miembro del equipo: el analista. Hay una razón fundamental para esto: el psicoanálisis nació con el trabajo con las neurosis de transferencia que no necesitaban otro “equipo” que el propio analista.
Pero la historia empezó a ser diferente cuando los analistas entraron en el campo de las psicosis. Allí se tenía que trabajar en equipo. Frieda Fromm Reichmann empezó a trabajar desde la década del 20 del siglo pasado con pacientes internados en instituciones psiquiátricas. Propuso un modelo de “hospital psicoanalítico” y un tratamiento, la “psicoterapia intensiva” para trabajar con dichos pacientes. En el mismo el psicoanalista se incluía en el equipo terapéutico junto con un “médico administrador” (que se ocupaba de las decisiones organizativas de cuestiones de la internación, recordemos que no había psicofármacos para entonces). Fromm Reichmann planteaba ciertos problemas de la formación “individualista” de los psicoanalistas para trabajar en equipo. Había reticencias varias: a debatir con médicos y otros miembros del personal acerca de “su” paciente; a tener encuentros por fuera de la sesión con sus analizados, a interrumpir sesiones por situaciones en la sala de internación, a modificar el dispositivo de acuerdo a la situación -ir a atenderlo a su cama tanto como variar el tiempo de las sesiones-. Ella misma utilizaba “psicoanálisis, terapéutica psicoanalítica y psicoterapia intensiva” como sinónimos para su enfoque psicoanalítico en el tratamiento del psicótico en 1947.1 Sin embargo, tal como sucedió durante muchos años, no se llamó “psicoanálisis” al tratamiento con estos pacientes en dichas condiciones.
En nuestro país fue Enrique Pichon Rivière quien instaló el trabajo psicoanalítico con pacientes psicóticos. Esto lo llevó a trabajar en equipo y extender los dispositivos, lo cual fue fundamental para sus teorizaciones. Hacer participar a la familia de los pacientes, formar equipos para abordarlos y ver lo fructífero que era trabajar con grupos terapéuticos. Todos estos dispositivos desde un esquema psicoanalítico, pero nuevamente, sin llamar psicoanálisis a dichos abordajes.
¿Por qué, a pesar que estos autores fueron psicoanalistas no se llamó psicoanálisis a estas intervenciones? Porque el psicoanálisis transmitido dogmáticamente en las instituciones era aquel dispositivo en el que había un consultorio con un diván, un sillón, una alta frecuencia semanal, un analista y un paciente. El psicoanálisis era un encuadre y una técnica. Todo “desvío” ya implicaba anteponer la “psicoterapia” al psicoanálisis, como para demostrar la aleación del oro del psicoanálisis con el cobre de la psicoterapia. Por eso, estos dispositivos psicoanalíticos de trabajo en el seno de un equipo, pertinentes a las complejidades clínicas, eran lo que más se podía hacer con dichos pacientes. Eran “modificaciones” necesarias. Pero el psicoanálisis era el dispositivo individual que se seguía enseñando. Esto llevó a que quienes abordaban pacientes psicóticos en su consultorio individualmente sí pudieran nominarlo como “psicoanálisis”: H. Rosenfeld, W. Bion, H. Searles y otros. El recostar al paciente psicótico en el diván y que no hubiera interferencias de ninguna institución ni otro profesional permitía tocar el cielo de hacer psicoanálisis con psicóticos. Sólo por seguir estrictamente la supuesta técnica psicoanalítica, hecha a la medida de los neuróticos, un analista y un paciente tendido en el “diván de Procusto”.
La situación se complejizó a mediados del siglo pasado con la instauración del campo de la Salud Mental en el mundo y en nuestro país (1957). Los dispositivos en equipo se multiplicaron. El trabajo en equipos pluri o interdisciplinarios son la puesta en concreto del campo de Salud Mental en las situaciones clínicas. A pesar que muchos psicoanalistas promovieron y participaron de esta reforma, siempre se devaluó (y se devalúa) su inclusión en equipos de trabajo. Así los abordajes que allí se hacían y se hacen no merecen el nombre de “psicoanálisis”: los trabajos de psicoanalistas en Salas de Internación, Hospitales de Día, Centros de Salud, Consultorios Externos, Interconsultas, etc., son “psicoterapias psicoanalíticas”, o bien una serie de “entrevistas”. Pero nunca psicoanálisis. Si hay “otros” en nuestros procesos terapéuticos con “nuestros” pacientes automáticamente se reduce el porcentaje de psicoanálisis en el tratamiento.
Evidentemente todo esto es fruto de una idealización que no permite avanzar en la construcción de dispositivos pertinentes para el abordaje de la complejidad. ¿Qué sucede cuando se rompe esa burbuja narcisista y aparece desde una necesaria interconsulta con un psiquiatra a tener que formar parte de un equipo en una institución? Se dice que “hacen obstáculo”. Pero el obstáculo es la propia contratransferencia del psicoanalista. Aquí tomo el concepto de contratransferencia en sentido extenso, como aquello que precede a la situación analítica e incluye la personalidad del analista, su análisis personal, su formación, sus perspectivas teóricas y hasta su ideología2. Si un analista fantasea con formar la idílica pareja con su paciente en el paraíso del consultorio privado a partir de su proceso de formación talla este tipo de contratransferencia. Esta no le permite considerarse como parte de un equipo que trabaja con un paciente, una familia o un grupo. Sentirá que siempre que hay otros trabajando “molestan” a la situación psicoanalítica. Luego hasta se racionaliza esta molestia al hablar de los límites del trabajo institucional, de las intromisiones del psiquiatra. Pero de lo que no se habla es de esta contratransferencia, cuya resolución puede darse en distintos espacios, especialmente en supervisores de los grupos de trabajo.
Al trabajar en equipos producen transformaciones en el dispositivo psicoanalítico. Para ello es necesario considerar que el psicoanálisis no es un encuadre y una técnica, sino la posibilidad de constituir diferentes dispositivos psicoanalíticos pertinentes a cada situación clínica y cada paciente. Esta perspectiva es lo que denominamos Nuevos dispositivos psicoanalíticos3. En los trabajos en equipo la transferencia no es sólo con un analista, sino que se multiplica. Algunos de quienes han teorizado los fenómenos grupales e institucionales desde el psicoanálisis brindan valiosas herramientas para poder pensar estas situaciones. Los fenómenos del inconciente, las transferencias y las resistencias no solamente se dan en el espacio con un analista4. Esto implica una exigencia de trabajo que va desde contactos, reuniones y supervisiones para poder trabajar con esta complejidad. Es necesario señalar que este problema de compartir el trabajo clínico no es patrimonio de los psicoanalistas, sino de todos los profesionales del campo de la Salud Mental. Por eso mismo se multiplican investigaciones que abordan un tema que hasta hoy tiene distintos nombres para denominarlo: tratamientos mixtos, compartidos, combinados y colaborativos.
Más que señalar los obstáculos es necesaria la teorización de dichas prácticas. Para ello es imprescindible considerar las dificultades para trabajar en equipo como un obstáculo contratransferencial a superar para poder trabajar con nuevos dispositivos psicoanalíticos a la altura de las situaciones clínicas con las que nos desafía el tiempo actual. Y así continuar por las huellas de quienes nos precedieron para avanzar en nuestro camino. Tal como nos enseñaba Fernando Ulloa: se trata de “teorizar prácticas, más que practicar teorías”.

Alejandro Vainer
Psicoanalista
alejandro.vainer [at] topia.com.ar

Notas

1  Fromm Reichmann, Frieda (1947), “Problemas de un tratamiento terapéutico en un hospital psicoanalítico”, en Psicoterapia intensiva en la esquizofrenia y en los maníaco-depresivos., Ed. Lumen · Hormé. Buenos Aires, 1994.
2  La concepción de contratransferencia tiene toda una historia desde lo postulado por Freud, el redescubrimiento de la misma en los 50 del siglo pasado por parte de H. Racker y P. Heimann, hasta esta idea sostenida por M. Neyraut en La transferencia, Ed. Corregidor, Bs. As., 1976 y E. Carpintero en Registros de lo Negativo, Ed. Topía, Bs. As., 1999. Para la historia del concepto no sólo se pueden consultar diccionarios de psicoanálisis y libros de técnica sino también el texto de Juan Carlos Volnovich “Contratransferencia a lo largo de la historia. La contratransferencia del analista neutral, del analista comprometido, del analista desencantado, del analista implicado”, en www.topia.com.ar/articulos/39cl-volnovich.htm
3  Esta nominación corresponde a los desarrollos de Enrique Carpintero para los trabajos en crisis en el seno del Plan Piloto Boca Barracas. Luego la formuló en diferentes artículos de la Revista Topía y desarrollada luego en Registros de lo Negativo (1999). Con dicho nombre realizamos las dos Jornadas sobre Nuevos Dispositivos Psicoanalíticos en 1995 y 1996. Luego se convirtió en el subtítulo de nuestro Suplemento Topía en la Clínica hasta el día de hoy.
4  Los abordajes grupales e institucionales psicoanalíticos permiten considerar situaciones analíticas con equipos de trabajo al incluir la dimensión grupal de los fenómenos inconcientes y transferenciales. En esta línea no habría que dejar de considerar los aportes de Enrique Pichon Rivière, Fernando Ulloa y René Kaes, entre tantos otros.