Por qué no el electroshock y las terapias convulsivantes

La historia de la psiquiatría no es ajena a la implementación de tratamientos crueles impuestos sobre el cuerpo de los enfermos. Durante el Siglo XIX, desde Esquirol hacia adelante, además de la internación compulsiva y el encierro, dominaron los medios mecánicos de contención y disciplinamiento de la conducta de los pacientes internados: chaleco de fuerza, red de contención, celdas acolchadas, submarino a repetición, camilla giratoria, mandíbula de hierro para los que intentan gritar, y varios otros “tratamientos” no menos violentos. El Siglo XX, iniciado en psiquiatría con la hegemonía E. Kraepelin, quien en los festejos de los 100 años de Psiquiatría se dedicó a la reseña y critica de los alienistas y sus métodos durante el siglo anterior, se inicia otra perspectiva, supuestamente más médica, pero no menos cruel que las anteriores. Esta historia es la que comenzó a revertirse en los últimos 20 años del siglo pasado. En los comienzos del siglo actual, año 2002, la Unión Europea puso en marcha un proyecto muy amplio de investigación sobre los tratamientos coercitivos en psiquiatría. Este Proyecto, EUNOMIA es su acrónimo, (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practise). Puesto en marcha con financiamiento de la UE en 2003 participan 12 Centros, además de países de la Unión Europea se integran países del Este y se centralizan sus resultados en Alemania, bajo la coordinación del sociólogo Dr. Hans J. Salize. No me voy a extender sobre los detalles de este estudio, solo diré que se trataba de establecer sobre qué fundamentos se realizaban tanto las internaciones compulsivas, los métodos de contención que utilizaban los psiquiatras en los hospitales psiquiátricos y los tratamientos, entre ellos la utilización del electroshock. Hacía ya más de diez años que la Asamblea de Naciones Unidas había sancionado los “Principios de Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención en Salud Mental” (1991). ¿Por qué se debe proteger a los pacientes y de qué protegerlos? Obviamente del poder discrecional de los profesionales, regulando la legalidad y racionalidad de las prescripciones, como también los límites éticos del respeto a la dignidad de las personas. Desde entonces la aplicación del electroshock entró en cuestión en todo el mundo, entre su regulación mediante legislación restrictiva para su utilización o prohibición absoluta.

La idea del electroshock, tal como él mismo lo explicitó, le surgió en una visita a un matadero de cerdos, en el cual observó que los animales eran anestesiados con una aplicación de electricidad para mantenerlos quietos durante su matanza y faena

El problema del electroshock, del que hablaremos, es parte de esta política de protección. Para abordarlo debemos, aun cuando sea de modo sintético, introducirnos en una historia que comienza junto al siglo XX.

La Construcción y la práctica de un mito

Luego del descubrimiento del papel causal de la sífilis en la Parálisis General Progresiva (PGP), que dio lugar al modelo anatomoclínico en psiquiatría, se refuerza una antigua creencia en que los estados de conmoción psíquica, los sufrimientos psíquicos intensos, tanto podían ser responsables de producir en el individuo la locura, como también ser un remedio para salir de una locura previa. Este es el mito. En medio de la Gran Guerra de 1914 en Europa y sus consecuencias para la vida, tanto de los combatientes como en la sociedad civil, en el mismo tiempo e igual territorio en los que Husserl fundaba la Fenomenología y abría el campo de las psicoterapias racionales basadas en la comprensión, y S. Freud avanzaba y se expandía el Psicoanálisis, fueron varios los psiquiatras que se lanzaron a experimentar cómo vencer a este shock de la guerra en los individuos con trastorno mental, produciendo shocks convulsivos artificiales para atacar su trastorno. Para entender esto es necesario tener en cuenta que entre 1914 y 1945 a una Europa invadida por la violencia y atravesada por la muerte; el nazismo y el fascismo fueron la expresión política de esta situación. Veamos una breve síntesis de las prácticas originadas en este mito.

En el plano internacional se ha avanzado hacia generar límites muy estrictos a la utilización del electroshock

Julius Wagner Jauregg, psiquiatra austríaco, en los años de la primer guerra mundial, crea lo que llamó “malarioterapia”, un procedimiento para producir cuadros febriles intensos y convulsiones, inoculando al enfermo el germen de la malaria (también se llamó “piretoterapia”). La “convulso terapia” ganó rápidamente prestigio entre los psiquiatras. Psiquiatra distinguido, que ejerció la cátedra de Psiquiatría en la Universidad de Viena entre 1893 y 1928 (falleció en 1963), obtuvo el premio Nobel de Medicina en 1927. Naturalmente muchos de sus pacientes murieron a causa del paludismo. Cabe agregar que era militante del partido nazi y propulsor de la eugenesia, movimiento activo en Alemania y parte de EE.UU, en el cual participaba.

En esos mismos años otro psiquiatra y neurólogo húngaro, Ladislas J. Meduna, quien estudiaba la glándula pineal, creía que la inducción de convulsiones en los esquizofrénicos aumentaba la concentración de células blancas en el cerebro (glías) y que eso aliviaba los síntomas de la enfermedad. Antes había experimentado un tratamiento para el trastorno obsesivo: “terapia de dióxido de carbono”, el paciente debía aspirar una mezcla de 30% de ese gas con un 70% de oxígeno. Pero fue un tratamiento muy cuestionado por riesgoso e ineficaz y, rápidamente abandonado, dejando tras de sí algunos muertos. Se impuso así el método de las convulsiones. Para inducir estas convulsiones utilizó primero alcaloides, luego ensayó el alcanfor disuelto en aceite y de uso oral e intramuscular, pero dado los efectos tóxicos graves de estas sustancias, finalmente experimenta con el “metrazol” (conocido entre nosotros como cardiazol), una molécula que utilizaban los cardiólogos como estimulante miocárdico, pero que a dosis mayores produce convulsiones. La ventaja de este medicamento, administrado endovenosamente, es que logra efectos convulsivos en pocos minutos. Meduna anunció este nuevo tratamiento como el más efectivo para el tratamiento de la esquizofrenia. El Dr. Meduna, ante el avance del nazismo en Europa, emigró a EEUU en 1938 y en el año 1960 fue elegido por sus colegas, Presidente de la “Sociedad de Psiquiatría Biológica”. El shock cardiazólico no duró mucho tiempo, poco se supo de las consecuencias en los individuos tratados con este método. La única fundamentación del método era, sus resultados.

La Resolución 17/14 del Órgano de Revisión Nacional, que instauró la ley, recomienda la prohibición de esta práctica en Hospitales y clínicas psiquiátricas

El Dr. Manfred Sakel, médico austríaco que emigra a EEUU en 1936 instalándose en New York para continuar la difusión de su método de “shocks insulínicos”. Aun en Europa, en 1927, presentó su tratamiento, basado en experiencias realizadas con individuos adictos a drogas psicotrópicas y esquizofrénicos. El tratamiento consiste en la aplicación de insulina en dosis altas para producir un coma hipo glucémico acompañado de convulsiones. Proponía 40 aplicaciones, a razón de dos o tres por semana. Fue cuestionado por las muertes sufridas y los riesgos, pero si bien no se siguió la propuesta de los 40 comas hipo glucémicos, la insulina se continuó utilizando en estos pacientes. A partir de los años 40 del siglo pasado competía con el electroshock, que fue reemplazando progresivamente al método insulínico. Como en los otros métodos, se muestran resultados de difícil comprobación, nunca se fundamentó científicamente la acción supuestamente terapéutica.

Más curiosa aún es la propuesta de la lobotomía pre frontal. Antonio Egas Moniz, psiquiatra y neurocirujano portugués, propuso la lobotomía pre frontal como tratamiento para aquellos pacientes violentos cuya agresividad fuera rebelde a otros tratamientos. Se trata de una cirugía que consiste en un corte de la sustancia blanca del lóbulo frontal a nivel de la sutura coronaria. El paciente queda “desconectado de todas sus pasiones”, especialmente de la agresividad. El Dr. Moniz fue destacado en los estudios del sistema vascular con técnicas de contraste que, modificadas, es aun la base de los estudios de angiografía y se lo puede considerar el fundador de la arteriografía. Fue Presidente de la Sociedad Española de Neurocirugía y recibió el premio Nobel de medicina en 1949 por sus trabajos con el sistema vascular. Pero también era psiquiatra y dirigía una clínica de esta especialidad. En 1939, a sus 63 años, un paciente desconforme con su tratamiento, le disparó ocho tiros con una pistola, que no lo mataron, pero quedo con una paraplejia definitiva. Como, además, sufría una gota grave que había deformado sus manos, dependía de su colaborador, el joven Dr. Pedro Almeida Lima, junto al cual, poco tiempo después del ataque de su paciente, propusieron la lobotomía pre frontal como tratamiento de pacientes esquizofrénicos. No es fácil separar ambos acontecimientos. Desde hace años varios grupos de familiares de pacientes lobotomizados se han organizado para reclamar le sea retirado el Premio Nobel. El Dr. Moniz falleció en 1955.

La llegada del electroshock

Ugo Cerletti y Lucio Bini no salieron del mito de la terapia convulsivante, sólo modificaron el medio: en lugar de la fiebre de la malaria, el cardiazol o la insulina, se dedicaron a la electricidad para lograr el mismo objetivo. En mayo de 1938, ya cerca del estallido de la segunda Guerra Mundial, presentaron ante la Real Academia de Medicina de Roma su gran “descubrimiento”: el electroshock como tratamiento de diversos cuadros psicopatológicos resistentes a otros tratamientos. Cerletti era un neurólogo italiano, nacido en Véneto, de joven conoció a Kraepelin y estudio con él poco antes de su muerte. Fue después Director del Instituto de Neurología de Milán y en 1935 Presidente del Departamento de Salud Mental y enfermedades neurológicas de la Universidad de Roma. Fue en ese tiempo que “descubrió” el método del electroshock que lo hizo famoso. La idea de este método, tal como él mismo lo explicitó, le surgió en una visita a un matadero de cerdos, en el cual observó que los animales eran anestesiados con una aplicación de electricidad para mantenerlos quietos durante su matanza y faena (procedimiento que se generalizó en la mayor parte de los mataderos). Ensayó el método con perros y cerdos hasta lograr afinar el método para pasar a utilizarlo en humanos, como corresponde a la investigación médica. Vale recordar el contexto en que se produjo este “descubrimiento”. En la Alemania de preguerra y también en menor escala en EE.UU, se había creado un Programa de Eutanasia por el cual, además de la esterilización masiva y forzada de miles de mujeres judías, otros miles de pacientes alojados en hospitales psiquiátricos fueron asesinados a fin de impedir su reproducción. Italia no siguió estrictamente este programa durante el fascismo, pero los hospitales psiquiátricos estaban abarrotados de pacientes y tenían escasez de camas para una demanda creciente. El fascismo no asesinó pacientes psiquiátricos como sí hizo Alemania, pero sí sancionó leyes sociales con el mismo objetivo del programa de eutanasia para aplicarlo a intelectuales judíos, muchos de ellos psicoanalistas. Desde el ascenso del fascismo en 1935 Cerletti ya investigaba el uso de la electricidad sobre la conducta humana, cuestionando a Meduna que había seguido otro camino bajo el mismo objetivo. Lo objetaba por su alto costo, los riesgos para la vida del paciente y su ineficacia en resultados. Consta que Cerletti conoció a Meduna y le comunicó su investigación. En la presentación en Roma ante la Real Academia fundó su método en que sus experimentos con perros y cerdos, de los cuales hacía luego de su muerte la necropsia, no tenían ninguna lesión cerebral luego de varios electroshocks, lo cual hacía extensivo a los humanos. Ésta fue la única fundamentación del tratamiento. La aplicación del electroshock produce una pérdida prolongada de la conciencia si el tratamiento se repite, como él proponía, dos o tres aplicaciones por semana y durante al menos un mes. Los costos eran bajos ya que solo se precisaba un aparato relativamente simple. Obviamente se aplicaba a pacientes previamente internados, no existía aun el electroshock ambulatorio. La confusión post shock y la amnesia resultaban transitorias. Los daños frecuentes suelen ser fracturas de clavícula, luxación del maxilar y, cuando existen condiciones previas, hemorragias cerebrales. Todo esto se mejoró a partir de la utilización de la anestesia y el curare para evitar la intensidad del momento tónico de la convulsión. Para el año 1945, finalizada la guerra, este tratamiento se difundió por todo el mundo occidental. Antes, durante la guerra, se atribuye a Cerletti el logro de que las tropas italianas que luchaban en los Alpes llevaran un uniforme blanco para enceguecer a los enemigos, también ideó misiles pequeños de acción retardada para la artillería para ser disparados con fusiles o ser utilizados como minas terrestres. Su colaboración con el fascismo es conocida, su valor ante el enemigo también, vale pensar qué relación tuvieron estos inventos con el invento del electroshock.

La puerta no está cerrada a quienes quieren defender la práctica del electroshock u otras terapias basadas en el mito de los criterios benéficos del shock, el desafío es si pueden fundamentar en principios éticos y científicos estas prácticas

Vale también reconocerlo por su aporte más amplio al uso de la electricidad en la guerra, la picana eléctrica. En los años cincuenta del siglo pasado las fuerzas armadas de EE.UU incluyeron la electricidad como arma, especialmente para la tortura. Su último logro, ya muerto hace años, es la legalización en muchos países de una suerte de picana para particulares y defensa personal, la más conocida es TITAN 50K, que dispara 50.000 voltios en un segundo, dejando al “enemigo”  paralizado, confuso y a veces con alguna fractura, o sea, todos efectos atenuados del electroshock. Es fácil de llevar en la cartera y con solo apoyarlo sobre cualquier parte del cuerpo del enemigo produce su efecto. Solo se debe cuidar no pasar los dos segundos de tocar al enemigo para evitar consecuencias, y se puede acceder a él con solo 50 dólares de EE.UU. Su legalización no prohíbe que sea utilizado sobre delirantes u otros pacientes molestos.

Queremos avanzar hacia un perspectiva de preservación de la dignidad y los derechos humanos de las personas afectadas

La situación actual, regulación por ley o prohibición.

He mencionado al comienzo de este artículo la posición de Naciones Unidas y las decisiones de la Unión Europea de comienzos de este siglo. No se plantea una prohibición absoluta, pero se regula estrictamente su utilización. Es ese el mismo sentido de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones. Desde el año 1976 en EE.UU la FDA, que regula y acredita la utilización de tecnología en medicina, ha ubicado al aparato utilizado para electroshock en la Categoría III, esto es, de alto riesgo. Su utilización no está regulada solamente en países como Turquía, Nigeria, India y Japón. En Argentina solo las provincias de Mendoza, Salta y Corrientes, no han legislado sobre esto.

En el plano internacional se ha avanzado hacia generar límites muy estrictos a la utilización del electroshock. La Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, incorporada a la legislación argentina mediante la ley 26.378, marca estos límites. La terapia de electroshock infringe normas (que en Argentina tienen rango constitucional, más allá de la ley 26.657) que prohíben la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes. En la Asamblea General de Naciones Unidas de 2013, el Relator Especial de Naciones Unidas contra la tortura, en su informe del 1º de febrero, considera que la aplicación del electroshock sin consentimiento informado del paciente resulta una práctica contraria a la prohibición de la tortura y pide a los países miembros de la UN su prohibición absoluta. Resulta claro que el mundo civilizado, (que claro no es todo), avanza en esta dirección.

La ley 26.657 no prohíbe el electroshock de manera explícita. La Resolución 17/14 del Órgano de Revisión Nacional, que instauró la ley, recomienda la prohibición de esta práctica en Hospitales y clínicas psiquiátricas. No es posible negar el respaldo nacional e internacional que posee esta Resolución, que está en línea con los principios de la ley nacional de Salud Mental, los pronunciamientos de la O.M.S/O.P.S. y las convenciones de Naciones Unidas. La Reglamentación de ley 26.657 dice en su Capítulo IV, inciso “c”: “…la Autoridad de aplicación deberá determinar cuáles son las prácticas que se encuentran basadas en fundamentos científicos ajustados a principios éticos. Todas aquellas que no se encuentren previstas estarán prohibidas”.

La puerta no está cerrada a quienes quieren defender la práctica del electroshock u otras terapias basadas en el mito de los criterios benéficos del shock, el desafío es si pueden fundamentar en principios éticos y científicos estas prácticas que, como he tratado de resumir, más allá de los nunca probados resultados sobre el trastorno mental, nunca fueron fundamentadas con criterios científicos por sus creadores. Recordemos que, desde siempre, este es un requisito exigido a todas las prácticas médicas realizadas sobre las personas. Quienes defendemos la prohibición absoluta de la práctica del electroshock no podemos desprendernos de esta exigencia porque somos conscientes de una historia de trato cruel, degradante e inhumano a los pacientes con trastorno mental en los asilos, colonias, hospitales y clínicas psiquiátricas de todo el mundo. Y defendemos también el logro de la ley nacional de Salud Mental porque ésta no solo sitúa a la Argentina en la avanzada del grupo de países que han entendido en Naciones Unidas que ya no es posible, moral y éticamente, aceptar el trato dispensado a los enfermos mentales en estas instituciones, sino que queremos avanzar hacia un perspectiva de preservación de la dignidad y los derechos humanos de las personas afectadas, al igual que rescatar la dignidad y la integridad ética de los psiquiatras que durante años han sostenido estas instituciones y estos tratos. La perspectiva comunitaria en Salud Mental, que sostiene la ley 26.657, busca la eficacia terapéutica en el vínculo humano con los otros, reconociendo en el paciente bajo nuestro cuidado y tratamiento, a un sujeto de derechos que debemos respetar y proteger, y cuya dignidad personal no puede ser alterada por ningún tratamiento, menos aun si se hace desde la autoridad del médico y en el marco social de la medicina.

La idea del electroshock, tal como él mismo lo explicitó, le surgió en una visita a un matadero de cerdos, en el cual observó que los animales eran anestesiados con una aplicación de electricidad para mantenerlos quietos durante su matanza y faena