Avances y Límites de la Ley Nacional de Salud Mental

El siguiente análisis de los avances y los límites de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 y de su Decreto Reglamentario 603/2013 está concebido desde el paradigma de salud comunitaria en contraposición al actual modelo médico hegemónico; busca dimensionar, por un lado, el avance que en este sentido significa la ley y su reglamentación en relación a la legislación anterior y, por otro, la distancia que lo separa de una legislación que establezca, de manera efectiva, los dispositivos sanitarios de una salud mental comunitaria.

I.- Cuestiones generales

1.- El mayor avance de la LNSM radica en el resguardo de derechos de las personas internadas por padecimiento mental. Este avance, y otros, los analizaré en el apartado II.

La mayor limitación se encuentra principalmente en las casi nulas disposiciones sanitarias que legislen en la perspectiva de la salud mental comunitaria. Este aspecto lo trataré en el apartado III.

Como consideración general se podría afirmar que la LNSM es un importante avance en cuanto al resguardo de DDHH, y un avance muy limitado en la perspectiva de implementación de la salud mental comunitaria. Aun cuando la LNSM se implementara de manera plena en su texto resolutivo, no se avanzaría sustancialmente en la construcción de una salud mental comunitaria.

2.- La LNSM centra su fuerza legislativa principalmente en las internaciones y, con ello, desconoce que el obstáculo fundamental en el camino de construcción de la salud mental comunitaria hoy se encuentra fundamentalmente en la práctica de medicalización2 y no en las internaciones. Que la ley hace eje en las internaciones queda de manifiesto en que más de la mitad de su articulado regula esta práctica3, mientras que ni menciona el complejo problema de la medicalización.

Los problemas y las prácticas terapéuticas en salud mental son inmensamente más amplios que las internaciones, tanto en cantidad como en calidad. Las internaciones, desde lo cuantitativo, están dirigidas a una minoría de usuarios en situaciones muy específicas en comparación con la modalidad ambulatoria; desde lo cualitativo, son una más entre las muchísimas prácticas que se implementan en salud mental.

Es en las internaciones, ciertamente, donde más se conculcan los DDHH, tanto en establecimientos del Estado como en los privados. El resguardo los DDHH ante estas prácticas es, y seguirá siendo, una tarea imprescindible. Pero una ley de salud mental comunitaria de ninguna manera puede reducirse a esto.

Una ley de salud mental debe legislar efectivas disposiciones sanitarias sobre los abordajes y modos de construcción comunitaria de salud que desmantelen y sustituyan la práctica global del modelo médico hegemónico y no solo las internaciones, modelo hoy sostenido centralmente en la medicalización, en concurrencia con algunos de los poderes fácticos más poderosos del mercado.

3.- Los problemas de salud mental no se resuelven con medidas jurídicas. Si bien en su Art.3º «reconoce la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona», la LNSM opera principalmente a través de disposiciones jurídicas y no de disposiciones sanitarias.

Hay realidades que cambian ipso iure, directa e inmediatamente con la promulgación de una ley, tal como la realidad del matrimonio igualitario: a partir del momento de su sanción las personas del mismo sexo pueden casarse. Aquí la ley “realiza” los derechos que promulga (“construye la casa”) porque la realidad que legisla es de materia jurídica. Pero hay otras realidades, como la del derecho a un trabajo, a una vivienda o a una salud digna, donde la ley no puede realizar, de manera directa e inmediata, los derechos que declara, por la razón de que la realidad que legisla no es de materia jurídica, sino de materia material. En estos casos la ley debe establecer los modos de construcción específicos para hacer realidad los derechos que proclama. Después de establecer por ley no solo los derechos, sino también el modo de construcción para hacer efectivos tales derechos, debe contarse, además, con la fuerza y recursos materiales para llevarlas a cabo, lo que ya excede al poder legislativo y se pasa al terreno del poder político y económico.

La LNSM no legisla ni establece disposiciones sanitarias, es decir, modos de construcción real y social de una salud mental comunitaria; su legislación efectiva queda dentro del marco de disposiciones jurídicas que, si bien operan sobre la realidad, solo pueden alcanzar a transformar, por su propia materialidad, una franja muy específica de problemas dentro del conjunto de problemas de salud mental.

4.- En relación exclusiva a la materia jurídica, la ley legisla disposiciones jurídicas “concretas” y también contiene muchas declaraciones jurídicas “abstractas”. Esta realidad, ni buena ni mala en sí, ha traído, sin embargo, bastante confusión debido a que la mayoría de las personas ajenas al ámbito jurídico han tomado como disposición “concreta”, con fuerza jurídica real, declaraciones que en realidad son “abstractas”, sin consecuencia jurídica real.

La ley establece importantes disposiciones jurídicas “concretas” que tienen fuerza de ley y un impacto real, benéfico, efectivo y directo, sobre usuarios, familiares, profesionales y población en general. Estas se refieren principalmente al resguardo de derechos en internaciones. Los analizaremos, como dije, en el apartado II.

Las declaraciones jurídicas “abstractas” no establecen realidades jurídicas efectivas, sino que son declaraciones “meramente enunciativas” sin efecto real, tal como lo reconoce el propio Decreto Reglamentario. Esto lo veremos en el apartado III. Estas formulaciones “abstractas” ofrecen algunas valiosas orientaciones en la perspectiva de formulación de un plan de salud mental comunitaria en contraposición del modelo médico hegemónico; pero debido a la confusión generada hay que insistir que aun cuando la ley se implemente de manera plena, es decir, en el 100% de su contenido “concreto”, estas declaraciones “meramente enunciativas” quedan por fuera de dicha implementación, pues no constituyen ni son parte del contenido “concreto” de la ley.

II.- Principales avances “concretos”

1.- Un avance decisivo, con efecto inmediato, es la regulación de las condiciones de internación voluntaria e involuntaria, amplia y detalladamente establecidas en los Arts. 14º al 29º, encaminadas a resguardar los derechos fundamentales de las personas con padecimiento mental.

En cuanto a las internaciones involuntarias, vale remarcar lo establecido en el Art. 20º en referencia tanto a su carácter de “recurso terapéutico excepcional” como al criterio de uso ante una “situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”; también los límites y función del juez y al papel del Órgano de Revisión (Arts. 21º, 24º y 25º), y la responsabilidad del Estado en proporcionar un defensor (Art. 22º). Vale remarcar asimismo lo establecido en los Arts. 42º y 43º  sobre las modificaciones del Código Civil referidos a las condiciones para las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad.

Sobre las posibles dificultades de estos avances habrá que estar atento a la constitución y funcionamiento del Órgano de Revisión en las diferentes jurisdicciones.

2.- Otro avance de efecto inmediato es la prohibición de los manicomios: El Art. 27 dice: «Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios… En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos…

Este punto es de un enorme valor histórico. Por esto podría decirse que la LNSM es una ley antimanicomial, pero aclarando que lo es en el sentido restringido al cierre de manicomios, pero no en sentido amplio de cambio de paradigma en salud mental, tal como se lo vino entendiendo en la lucha por la desmanicomialización.

Las dificultades que se avizoran están en relación a que si no se crean los “dispositivos alternativos” comunitarios no será posible la “sustitución definitiva” en el camino de una salud mental comunitaria. La ley, como veremos, no “establece” tales “dispositivos alternativos”, sino que tan solo los “promueve”. Para colmo, y siguiendo el dicho “hecha la ley hecha la trampa”, lo que viene ocurriendo en muchos lugares es que los internados de los manicomios estatales son derivados a los manicomios privados que se presentan con otro rótulo, cambiando sus nombres institucionales, pero no sus prácticas reales, propias del modelo médico hegemónico.

3.- Otro avance inmediato es el que establece el consentimiento informado. El Art. 10º.- establece: «Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las únicas excepciones y garantías establecidas en la presente ley.» Este es un avance decisivo en el camino de una salud mental comunitaria ya que se trata del respeto de los DDHH de los usuarios y, al mismo tiempo y en un mismo acto, de una disposición sanitaria que determina el modo de abordaje clínico.

III.- Principales declaraciones “abstractas”

1.- En primer lugar, la Reglamentación del Art. 7º de la ley establece y asume, de manera explícita, lo siguiente: “Los derechos establecidos en el artículo 7º de la Ley Nº 26.657, son meramente enunciativos”. Algunos de esos “derechos establecidos” de manera “meramente enunciativos” en el Art. 7º de la ley son:

a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud.

d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.

l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación;…

Por la expresión “meramente enunciativos” entiendo que el Estado no se obliga ni asume la responsabilidad de establecer y hacerse cargo de llevar adelante las medidas y acciones concretas para que esos “derechos establecidos” se hagan efectivos, tanto sea por intermedio de instituciones estatales como de controlar y regular su concreción en instituciones privadas. Es inevitable que esta “declaración de derechos” genere expectativas de cumplimiento real y efectivo entre los interesados en la salud mental, las que son defraudadas desde el propio Decreto Reglamentario. Si bien es posible y necesario utilizar esta “declaración de derechos” para impulsar su efectiva concreción, importa tener presente que todas estas declaraciones “meramente enunciativas” no tienen efecto real en cuanto a la concreción de lo que declaran.4

2.- La LNSM, en el Art. 11º, indica cuáles son los dispositivos y acciones asistenciales que deberían concretarse a fin de hacer realidad los “derechos establecidos” en el Art. 7º, que la Reglamentación ya los declaró como “meramente enunciativos”. Dice así: Art. 11º: «La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación sociolaboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

La Reglamentación de este Art., por su lado, no traduce en disposiciones concretas estas declaraciones generales, sino que repite un texto muy similar al de la ley.

Este artículo contiene, de manera muy apretada, títulos de ideas generales sobre algunos de los modos y dispositivos de abordaje que podría contener un plan de salud mental comunitaria, en relación a la atención, a la rehabilitación y a la inclusión social. Sin embargo, en estos temas la ley también se limita a “disponer la promoción” de las acciones necesarias sin establecer las medidas y acciones concretas para hacerlas efectivas como sería, por ejemplo, legislar la creación de Centros de Atención Primaria de Salud o de Centros de Salud Comunitaria por cada tantos miles de habitantes, lo mismo para Casas de Convivencia Comunitaria, etc. La Autoridad de Aplicación, en consecuencia, tampoco está obligada a que se hagan realidad.

3.- En relación al Equipo Interdisciplinario, la ley no establece con fuerza de ley, como en general se cree, que la atención en salud mental deba realizarse a través de tal equipo. El Art. 8º, el primero del Capítulo V titulado “Modalidad de Abordaje”, dice así: «Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.»

Este artículo no “establece” por ley, sino solo “promueve” que la atención deba estar a cargo de un Equipo Interdisciplinario. Una legislación “concreta” debe establecer imperativamente que la atención debe realizarse en equipo interdisciplinario y, en todo caso, también en qué circunstancias puede abordarse desde una sola disciplina; debe indicar, además, de manera precisa y exhaustiva, qué mínimo de disciplinas debe incluir el equipo y no tan solo una enumeración ilustrativa “no taxativa”, tal como dice la reglamentación del Art. 8º, qué articulación entre las incumbencias profesionales, etc.

Para diferenciar entre la manera “abstracta” y “concreta” basta comparar el texto de este Art. 8º con el texto del Art. 39º del Reglamento que establece la “designación” puntillosa y detallada de los integrantes del Órgano de Revisión, con funciones claras y detalladas, con integrantes establecidos por ley de manera precisa y cerrada, con determinada jerarquía entre ellos, etc.

Por otro lado, vale repetir que el Cap. VI titulado “Del Equipo Interdisciplinario”, que contiene un solo artículo, el Art. 13º (que ya transcribí y comenté en el apartado II), tampoco tiene por objeto establecer imperativamente que la atención debe realizarse en equipo interdisciplinario ni la manera de hacerlo, sino que se refiere a otra cosa: a la igualdad de condiciones para ocupar cargos de conducción y gestión por profesionales de diferentes títulos de grado.

IV.- La plena implementación

1.- La ley contiene avances reales, por eso hay que apoyarla y defenderla. Más que un avance limitado es un avance parcial. No se trata de un piso general de donde partir hacia el techo (que sería la salud comunitaria), sino que avanza en una parte, y en esa parte el avance no es limitado, sino pleno (el resguardo de derechos). Considero importante que precisemos desde qué paradigma, por un lado, se evalúan los avances y límites, y, por otro, se proponen los modelos de construcción. Desde el paradigma de los DDHH los avances de la ley son totales y plenos. Desde el paradigma de la salud mental comunitaria el avance es muy limitado.

2.- Si nos reducimos al ámbito de las internaciones, el Plan Nacional de Salud Mental de Octubre 2014 establece “que a Noviembre de 2015 el 30% de las personas con padecimiento mental que se encuentren institucionalizadas sean externadas”. Para llevar adelante esta disposición desde la perspectiva de la salud mental comunitaria en el Área Metropolitana de Buenos Aires (tomada como ejemplo) deberían concretarse las siguientes medidas mínimas:

1.- Publicidad del Censo de Internados (Art. 35° de la LNSM).

2.- Externación efectiva de 1500 internados de aquí a Noviembre 2015.

3.- Creación de 300 Residencias Asistidas para Externados, con los respectivos Equipos de Apoyo.

4.- Creación de 50 Casas de Medio Camino para externados, con los respectivos Equipos de Apoyo.

5.- Creación de 50 Centros de Salud Mental Comunitaria basados en el trabajo en Equipo Interdisciplinario.

6.- Creación de Servicios de Internación de corto plazo en los Hospitales Públicos.

7.- Dictado de las nuevas Resoluciones Ministeriales que regulen el Equipo Interdisciplinario y la Habilitación de Establecimientos de Salud Mental.

8.- Establecer un Plan de Capacitación para todos los trabajadores del sistema de salud acorde los principios establecidos en la LNSM.

9.- Pensión para las personas con padecimiento mental.

10.- Planes de inserción sociolaboral para los externados.

A fines del 2014 no se ha hecho nada de esto, y nada indica que se vaya a hacer.

Notas

1. Director del Centro de Salud, Arte y Pensamiento LA PUERTA.

Referente de Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud – ENPCS

Miembro de la Red por la Plena Implementación de la LNSM

2. Medicar es un acto médico que, en salud mental, constituye una importante herramienta en manos del equipo interdisciplinario. La “medicalización”, en cambio, es una auténtica “mala praxis” del uso de los fármacos que los concibe como el principal y muchas veces único camino eficaz para enfrentar el padecimiento mental. Esta deformación hoy es, por diversas razones, el verdadero núcleo del modelo médico hegemónico y el principal obstáculo a remover.

3. De los 43 artículos que contiene de la ley (excluidos los últimos 3 de forma), 23 regulan, de manera directa o indirecta, las internaciones: los 16 del Cap. VII “Internaciones”; 1 del Cap. VIII “Derivaciones”; 3 del Cap. X “Órgano de Revisión”; y 3 del Cap. XII “Disposiciones complementarias”.

4. Algunos compañeros me han señalado que la expresión “meramente enunciativos” tiene, en el ámbito del derecho, un sentido técnico diferente al que yo interpreto: significa que los derechos no se agotan en esa enumeración, sino que pueden existir otros que no se encuentren reconocidos explícitamente, en contra-posición al concepto “taxativo”, que se aplica a aquellas enumeraciones legales a las que no se puede agregar nada que no esté en esa enumeración. Solo por poner un ejemplo, las causales de divorcio son “taxativas” (no enunciativas).

A pesar de esta aclaración, considero que el sentido de lo expuesto por mí sigue siendo válido, pues a lo que apunto es a que se trata de declaraciones “abstractas” sin efectos reales.