Testimonio de una experiencia diferente: Trieste

La historia se remite a la década del ’60 cuando Franco Basaglia comienza a humanizar al hospital psiquiátrico de Gorizia, eliminando toda medida coercitiva y desarrollando el sistema de puertas abiertas. Transferido a Trieste, logra desplegar la reforma con mayor éxito y en 1978 sanciona la LEY 180: se cierran todos los manicomios de Italia, se abren los centros de salud mental y se establece que los tratamientos deben ser voluntarios (la obligatoriedad es una excepción que debe realizarse sólo bajo determinadas condiciones).

Una vez abolido el hospital psiquiátrico y creado un sistema alternativo tomando como base los centros de salud mental, el abordaje comunitario y territorial se expande a lo largo del país, siendo aún hoy en día su mayor progreso en la ciudad de la que aquí se habla: “c’era una volta la cittá dei matti” (había una vez la ciudad de los locos, film año 2009). Basaglia despliega un profundo cambio cultural que apunta a una crítica de los roles, de las jerarquías y de la propia función de la psiquiatría ; así como también a una modificación en la visión del « loco », devolviéndole su ciudadanía y sus derechos : salud, vivienda, educación, trabajo, actividades sociales, y la LIBERTAD.

Desde entonces emergen las Cooperativas Sociales y se construyen en el Parco de San Giovanni, antigua sede del Hospital Psiquiátrico, los departamentos de Salud Mental, de Tóxico-dependencia y de Prevención, la Universidad, otras estructuras de la Azienda Sanitaria y casas grupales.

Trieste, hoy

La rotación por Trieste tiene su fundamento en conocer el funcionamiento del sistema de salud mental de Italia, partiendo de la reforma impulsada por Basaglia y sostenida hasta el día de hoy.

“Ci sono matti ma non sono matti istituzionalizati”: hay locos pero no son locos institucionalizados es lo que refiere la coordinadora del DSM para explicar que la diferencia no está en la locura, en los síntomas, sino en la no institucionalización y en la tutela de los derechos de las personas. Tanto dentro como fuera del centro los usuarios son aceptados y respetados por el resto de la comunidad.

El sistema

La Azienda Sanitaria Territorial cuenta con 4 distritos que intervienen sobre los problemas sociosanitarios de los ciudadanos y de la comunidad, y se encargan de la atención de niños, adolescentes, familias, ancianos y atención ambulatoria de urgencia. Asimismo, existe un Servicio Psiquiátrico de Diagnóstico y Cura, ubicado dentro del hospital general, un Servicio de Habilitación y Residencia, encargado de actividades rehabilitativas vinculadas a cooperativas sociales, centro diurno, inserción laboral, proyectos personales, y una Clínica Psiquiátrica Universitaria.

Los Centros de Salud Mental

Por fuera de los Distritos pero en permanente contacto con ellos se encuentran los 4 Centros de Salud Mental, que trabajan 24 hs por 7 días brindando atención a unas mil personas dentro de una población de 60 mil habitantes cada uno y disponiendo de 8 camas.

·         Son lugares de encuentro y de intercambio, que ofrecen servicios y programas para las personas con diversas problemáticas o disturbios psíquicos y sus familiares.

·         Integran las siguientes áreas: formación laboral, cárcel, jóvenes, familias, salud, diferencia de género, disturbios alimentarios, residencia, farmacología, asistencia social.

·         Se ocupan de la persona en 360º abarcando las diversas áreas que integran su vida y no haciendo un recorte exclusivo de la patología o el problema en cuestión.

·         Ofrecen hospitalidad diurna y nocturna, visitas ambulatorias, visitas domiciliarias, trabajo terapéutico individual o familiar, grupos terapéuticos, centro diurno, etcétera.

·         Las intervenciones terapéuticas-rehabilitativas, siempre fundadas en un abordaje comunitario, apuntan a sostener a la persona en el ejercicio de sus derechos y en el acceso a las oportunidades sociales acompañándola en su recorrido hacia la cura.

·         Las visitas domiciliarias son una herramienta principal de los operadores, recorriendo las casas de usuarios para darles medicación, evaluar su situación a diario, socorrer en alguna situación de crisis o de urgencia.

·         No se hace una distinción marcada entre los profesionales ni entre ellos y los usuarios (los espacios son compartidos y la vestimenta es la propia de cada uno), con la finalidad de evitar una identidad única e inamovible. De este modo todos cumplen funciones similares en pos de un objetivo común, con excepción del psiquiatra que prescribir medicación.

·         Se trabaja sobre la grupalidad del equipo garantizando que todos los operadores estén al tanto de todos los casos. El trabajo con los usuarios se realiza de a dos o tres profesionales con la finalidad de evitar una dependencia y a su vez una “propiedad” sobre el paciente.

·         Se van creando y modificando los recursos de acuerdo a las necesidades emergentes. Es así como se crea un programa de trabajo conjunto entre la UOBA (centro de niños y adolescentes) y el CSM para jóvenes de 15 a 19 años, para favorecer el pasaje de una estructura operativa a otra. Previamente al cumplir los 18 el joven dejaba de ser asistido por la UOBA y pasaba directamente al CSM, al mundo adulto de “los locos”, generándose una interrupción de la atención, cuando no un acrecentamiento de las problemáticas.

·         Las personas no son encerradas sino hospedadas voluntariamente durante un breve lapso de tiempo, con permisos de salidas que se acuerdan caso por caso con las personas. El Tratamiento Sanitario Obligatorio es una intervención utilizada en última instancia y que se lleva a cabo en cualquier estructura del sistema e incluso en el domicilio del paciente.

Fundamentos que sustentan el trabajo

- Funcionamiento transversal de una RED que conecta la atención en el CSM con otras instancias del sistema así como todas las áreas que hacen al sostén de la vida de la persona (vivienda, trabajo y socialización), basándose en una relación de confianza entre los operadores y los usuarios.

- Presencia en el territorio para garantizar la libertad y a su vez asumir la responsabilidad, no ya de defender a la sociedad de los enfermos mentales sino de estar en el conflicto que inevitablemente se produce entre normalidad y enfermedad, entre necesidades individuales y colectivas.

- El trabajo territorial amplía la capacidad de interaccionar con los mecanismos que determinan o constituyen la enfermedad, la crisis y la cronicidad. El espacio terapéutico se vuelve el espacio de la vida: las casas, las calles, los bares.

- El hacerse responsables de las personas obliga a valorar recursos múltiples reconociendo las habilidades subjetivas de las personas (amigos, familiares, acompañantes).

- No hay un mundo separado de la enfermedad, de la institución, sino un mundo compartido, que constituye la comunidad, la singularidad, la identidad y la posibilidad de protagonismo.

- Una visión del enfermo mental que prohíbe su encierro y maltrato y obliga a defender sus derechos y su libertad. El enfermo es protagonista de su rehabilitación y participa activamente.

-  Una Bolsa de Trabajo permite tomar a éste como herramienta rehabilitativa terapéutica, y posibilita a las personas a acceder a una formación rentada en diversos ámbitos laborales.

- Se intenta evitar todo tipo de institucionalización, y es así que respecto a las viviendas se ha pasado de comunidades de varias personas a casas propias, con 2 o 3 personas, donde todos realizan las tareas del hogar y donde el mayor grado de autonomía permite enormes cambios en la subjetividad y en la vida de los mismos, volviendo sus derechos reales y concretos. “En la institución cerrada no hay necesidades, la persona está inmovilizada y estática. Al implicarla en diversas cuestiones que competen a su propia vida, como lo es el hogar, se generan nuevas necesidades y situaciones dinámicas y cambiantes”, señaló la coordinadora del Servicio de Residencia.

Acá y allá

Al regresar a Buenos Aires la reflexión sobre nuestro sistema se profundiza cada vez más. ¿Cómo imaginar que un recorrido similar se despliegue en nuestro territorio cuando un cambio sobre el imaginario social del “loco” resulta tan difícil sino impensable para gran parte de la comunidad? La destrucción del manicomio no se liga exclusivamente al derrumbe de sus muros sino a la desarticulación de ciertos mecanismos institucionales, a la apertura de servicios que den una mejor respuesta a las necesidades, a la atención humanizada y a un cambio cultural y social sin el cual resulta difícil imaginar un cambio posible…

Al acercarse a esta experiencia es necesario poner en pausa la propia mirada, la propia formación y experiencia profesional (claramente muy diversa a la vivida en Trieste) para intentar captar el modo de trabajo que allí se despliega.

El modo en que sostienen sus ideas y cómo llevan adelante los ejes que fundaron este sistema, la adecuada utilización de los recursos con los que cuentan,  la mirada que tienen hacia los usuarios, el respeto y la responsabilidad que asumen son aspectos que me resultan ciertamente valorables.

Sin embargo una actitud crítica y un malestar persisten en mí y en otros jóvenes profesionales del ámbito psi bajo la forma de la pregunta sobre la psicoterapia que no hay, sobre la ausencia de ese trabajo necesario para complementar lo psiquiátrico y lo social. Muchos de ellos sostienen que ciertas ideas de Basaglia se fueron desvirtuando, que la reforma se institucionalizó y que el riesgo actual es que el sistema haga una implosión, cayendo por su propio peso, porque empiezan a inmovilizarse ciertas situaciones que como se dijo previamente deberían ser dinámicas y cambiantes. El malestar en ciertos profesionales aparece, las preguntas también, pero todavía no cobran expresión en ámbitos públicos y me pregunto si éstas podrán ser alojadas en un sistema ideal que demuestra lograr un funcionamiento exitoso: “Trieste es el lugar donde todo lo que se pensaba como imposible deviene real” (Babini, V. Liberi tutti. Manicomio e psiquiatria in Italia).

Inevitablemente la pregunta aparece, una y otra vez, “¿y el psicólogo?”. La respuesta, aunque repetida en boca de diversos profesionales, no convence: “un operador más al igual que otros: enfermeros, asistentes sociales, técnicos de la rehabilitación”.

Relato de un caso

M es traída al Centro por el Servicio de Diagnóstico y Cura, luego de atender el llamado de los vecinos debido a una mujer en situación de crisis, tirando cosas por la ventana y gritando. Una vez allí, responde con insultos, rasguños y escupidas al intento de acercamiento de los profesionales.

Los días sucesivos trascurren entre la insistencia de M de retirarse del centro y el despliegue de un delirio místico que se sostiene vigorosamente durante algunas semanas. En ese tiempo fue necesario realizar la “guardia” de M en la cual rotábamos los profesionales para no dejarla sola, cuestión discutida repetidas veces en la reunión de equipo debido a la línea delgada que existe entre puertas abiertas y puertas humanas, y entre tratamiento no obligatorio y responsabilidad sobre los pacientes.

Las charlas con M me permitieron entrar en el enorme sufrimiento psíquico en que se encontraba inmersa. Escucho el relato de su historia, una vida de abandonos, de maltratos, de búsqueda frustrada por encontrar el amor y de su dificultad por quedar embarazada. Este relato estuvo durante algún tiempo teñido por el delirio construido en el cual la figura principal es Dios, quien le habla y le dice lo que debe hacer, quien la amenaza con la muerte en caso de desobedecer, y quien la llevara a hacer cosas de las que luego va a avergonzarse. Asimismo M insiste con estar embarazada de Jesús, relatando la experiencia del coito en que sintió gran placer al ser tocada por “él” y  en que concibieron ese futuro bebé.

Comenzamos a hacer algunas salidas breves cada día, al inicio con dos profesionales y más adelante en algunas oportunidades solamente conmigo. Vamos a la casa a buscar ropa, a limpiar y a acomodar sus pertenencias. Durante su “internación” en el Centro nos ocupamos junto a ella de arreglar algunas cuestiones que le permitan rehacer su vida (cambiar la cerradura de su casa, obtener un nuevo documento y viajar a Romania a hacerse una dentadura nueva, todas cosas que había dañado en su momento más agudo de crisis), y se le brinda el acceso a una bolsa de trabajo en una sastrería perteneciente a una cooperativa social, a la cual me invita a acompañarla.

El delirio finalizó de manera casi brusca, luego de algunas semanas, como una fase de despertar, propia de la psicosis delirante aguda. Y junto con su desaparición empiezan a aparecer reflexiones sobre lo acontecido y sobre sí misma, proyecciones a futuro para su vida, sueños de casarse con otro hombre y de tener muchos hijos. Y como ella dice sueño de “ser feliz”, algo que esta joven pero avejentada mujer pocas veces experimentó.