Trabajo psicoanalítico con pacientes con cáncer de mama

En este escrito me propongo identificar algunas de las particularidades del trabajo con pacientes con cáncer de mama, las características del proceso durante la experiencia del diagnóstico, tratamiento y la recuperación, así como también desarrollar una serie de conceptos que permiten pensar y acercarse con mayor precisión a las vicisitudes del proceso analítico con dichas pacientes.

En el año 2002 tuve la oportunidad de trabajar en el exterior en una ONG para pacientes con cáncer de mama. Luego de 5 años en esa institución, fui parte de diferentes programas dedicados a pacientes con ese mismo diagnóstico médico en Argentina.

La característica común que se observa en los procesos emocionales de estas pacientes es que sucede mucho en muy poco tiempo, de manera tal que se dificulta, en gran medida, el proceso de elaboración de las situaciones por las que van atravesando

En la primera entrevista, aún suponiendo saber el motivo manifiesto de la consulta, ya que las pacientes llegan derivadas por el diagnóstico de cáncer de mama, intento escuchar despojándome de los prejuicios y tratando de entender cómo se entrama el diagnóstico de cáncer en esa paciente y en ese contexto.

Entiendo este tramo de la experiencia analítica en estos casos, como un período con características particulares, a diferencia de cualquier otra consulta.

En primer lugar, las pacientes suelen llegar recién diagnosticadas o luego de la cirugía, habitualmente derivadas por sus médicos (cirujanos u oncólogos), con un importante monto de angustia, dudas, preguntas, culpas y des o mal informadas acerca de su situación actual, el proceso de tratamiento por el que van a tener que transitar, su recuperación y el pronóstico de su enfermedad, además de lidiar con una cantidad de mitos acerca del cáncer y el estigma social asociado.

En segundo lugar, la característica común que se observa en los procesos emocionales de estas pacientes es que sucede mucho en muy poco tiempo, de manera tal que se dificulta, en gran medida, el proceso de elaboración de las situaciones por las que van atravesando, al no mediar tiempo y disposición psíquica que permita el camino natural de todo proceso de elaboración.

Desde un estudio de control o un hallazgo anormal, hasta un estudio de diagnóstico; desde una punción, el tiempo de espera de resultados, el diagnóstico de cáncer, hasta la decisión médica del tipo de cirugía, la cirugía, el informe de patología, la decisión del tratamiento (radioterapia, quimioterapia más radioterapia, terapia hormonal, etc.), pueden pasar uno o dos meses.

Cada uno de esos momentos lleva aparejado una gran incertidumbre, acompañada de miedos, angustias, desconcierto e incertezas. Y cada paso lleva a otro escalón con características similares.

En este contexto, cuando el aparato psíquico está tratando de procesar el impacto del diagnóstico de una enfermedad seria, se encuentra con la exigencia de procesar la necesidad de someterse a una cirugía más bien inmediata, no llegando a elaborar esta experiencia, se encuentra con la necesidad de acomodarse a un tratamiento de quimioterapia, radioterapia, y así sucesivamente.

Este es el momento en que frecuentemente me encuentro con la paciente, en el que habitualmente se pone de manifiesto su colapso emocional, desborde de angustia producido por la dificultad del aparato psíquico de tramitar una sucesión de situaciones que necesitan de la capacidad de trabajo psíquico para ser elaboradas, dándole curso en un entramado simbólico individual.

Hay tres conceptos asociados al de impacto emocional que me ayudan a pensar como analista el trabajo con pacientes que llegan derivadas con el diagnóstico de cáncer de mama. El concepto de crisis situacional asociado al de desorganización psíquica. El concepto de duelo, asociado al de pérdida. Y el de acontecimiento traumático asociado al de intensidad.

Crisis situacional

La característica esencial es que es generada por acontecimientos estresantes repentinos o inesperados como una enfermedad, hospitalización, intervención quirúrgica, inhabilidad de mantener la rutina diaria, cambios, conflictos familiares, laborales o económicos.

Las personas en crisis suelen presentar síntomas como: ansiedad, sentimientos de desamparo, confusión, cansancio, síntomas físicos y desorganización en el funcionamiento de sus actividades familiares, laborales y sociales

Es el estado que aparece cuando una persona enfrenta un obstáculo a sus objetivos o expectativas vitales que parece ser insuperable con los métodos usuales de enfrentarse a los problemas que la persona ha utilizado en el pasado. Es un período de desorganización y de alteración durante el cual se intentan diferentes soluciones.

Las personas en crisis suelen presentar síntomas como: ansiedad, sentimientos de desamparo, confusión, cansancio, síntomas físicos y desorganización en el funcionamiento de sus actividades familiares, laborales y sociales.

S. llega a la primera consulta y cuenta que venía haciéndose controles por nódulos. En determinado momento se nota un nódulo distinto y el cirujano le indica cirugía directamente después de la mamografía y la ecografía mamaria, porque crecía rápidamente. En la operación le extraen el nódulo, que efectivamente resulta ser un cáncer de mama y el examen del ganglio centinela resulta negativo. Le indican quimioterapia y radioterapia por el tamaño del tumor y su edad.

S. de 43 años, profesional, casada con tres hijas, me dice que la semana siguiente tiene que ver al oncólogo para comenzar la quimioterapia y que en ese mismo día le daban el resultado de otro estudio para ver si no había nada en ningún otro órgano del cuerpo. Que el día anterior al ver al cirujano se había angustiado mucho y que se bajonea cuando piensa. Tiene miedo a morir. Se angustia y llora cuando comenta que no sabe cómo va a hacer con el trabajo y con las hijas cuando haga quimioterapia. Trabaja de forma independiente justamente para tener disponibilidad de horarios y poder ocuparse de sus hijas. ¿Cómo se las va a arreglar? ¿Cómo va a cumplir con el trabajo? ¿Cómo se va a ocupar de sus hijas, llevarlas y traerlas de la escuela, cocinar, ayudarlas con la tarea? ¿Cómo va a hacer las compras? Llora desconsoladamente.

S. no puede imaginarse ni cómo empezar, no puede pensar. Todos los recursos intelectuales, afectivos y materiales que tiene no pueden ser utilizados momentáneamente para sentir que puede con lo que tiene que transitar. Esta desorganización producida por los sucesivos hechos que la desbordan, produce un estado de desconcierto y angustia, que necesita ser contenido y tolerado por parte del analista.

Duelo

Según S. Freud, cualquier experiencia penosa, de cualquier naturaleza, tiene algo en común con el duelo. El encuentro y la superación de cualquier tipo de adversidad da lugar a un trabajo mental similar al duelo. Las características de la persona que se encuentra atravesando por un proceso de duelo normal generalmente son: la tristeza , el retiro temporal y parcial de los vínculos afectivos, la inhibición temporal de la productividad. Freud relaciona este concepto al de elaboración psíquica, entendida como la necesidad del aparato psíquico de ligar las impresiones traumatizantes.

Esta desorganización producida por los sucesivos hechos que la desbordan, produce un estado de desconcierto y angustia, que necesita ser contenido y tolerado por parte del analista

Promediando las sesiones de quimioterapia S. se siente muy desanimada, no tiene ganas de hacer nada, está bajoneada. El marido la apoya, le dice que todo va a estar bien y ella cree que va a ser así, pero no sabe qué le pasa. Además está preocupada por él -piensa que tiene que aflojar- y por sus hijas. Cuenta que su madre murió de cáncer y que fue un proceso muy difícil. Piensa que toda la familia está sufriendo a causa de su enfermedad. Le afectan las reacciones de la gente, siente que la miran y le hablan con pena y lástima. La caída del pelo le afectó mucho. No tiene ganas de salir, de encontrarse con amigas ni conocidos, le cuesta mucho interesarse por el trabajo. Su marido la alienta.

Los sentimientos de pérdida y culpa se hacen presentes e intensos.

Acontecimiento traumático

El conocimiento de que se está enfermo de cáncer puede ser considerado un acontecimiento que puede devenir traumático o abrir un camino a una mirada distinta sobre sí mismo, la enfermedad y su futuro. Laplanche define al acontecimiento traumático como un suceso en la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica. En términos económicos, se caracteriza por una cantidad de excitaciones excesivas, en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas cantidades. Depende de la intensidad del acontecimiento traumático, la extensión temporal en el que este acontecimiento actúa, las características del individuo y su inserción familiar y social.

Según Freud, remite a una experiencia que aporta en poco tiempo un aumento tan grande de cantidad de excitación a la vida psíquica que fracasa su elaboración por los medios normales y habituales, lo que da lugar a trastornos en la economía de las energías. Estas excitaciones son excesivas en relación a la tolerancia del aparato psíquico, tanto si se trata de un solo acontecimiento muy violento (emoción intensa) como de una acumulación de excitaciones, cada una de las cuales, tomada aisladamente sería tolerable. La situación traumática desemboca en una inundación del yo que viene a reactivar el estado primitivo de desvalimiento. Se produce el desarrollo de angustia intensa que no puede ser dominada.

S. esta recibiendo tratamiento de radioterapia. Ya terminó con la quimio y se está recuperando de los efectos secundarios de la misma, aunque se siente muy cansada. Reconstruyendo todo el trayecto hasta aquí transcurrido dice que no ve la hora de terminar con los rayos. Que se le está haciendo muy largo. Que siente que desde hace un año no paran de sucederle cosas. Desde que se encontró el nódulo y la operaron y después pasar por todo lo que tuvo que pasar con la quimioterapia, se sintió horrible. Se angustia. No puede hablar. Se queda un rato largo en silencio. Le digo que evidentemente ha sido mucho y pareciera que la sobrepasa y que le cuesta ponerle palabras a lo que siente y piensa como si la arrollara. Me mira y me cuenta que unos meses antes de que le diagnosticaran el cáncer, tuvo un accidente doméstico grave. Estuvo internada con lesiones graves. Cuando se estaba reponiendo de ese episodio, apareció el nódulo.

La intensidad de los acontecimientos, además del impacto que tienen por sí mismos, está dada por la sucesión de una serie de experiencias que producen un efecto traumático en la medida que no son posibles de simbolizar en ese momento. Además del significado personal que pueda tener para esta paciente el “cáncer”, hay una asociación referida al acontecimiento traumático ligado al “accidente”. Y de ahí parte una línea de asociaciones que abren el camino al trabajo analítico, a la elaboración y simbolización.

El trabajo con estas pacientes incluye acompañarlas a lo largo de la experiencia, contenerlas, también un componente psicoeducacional despejando mitos y estigmas, y el trabajo en forma conjunta con la paciente en la posibilidad de simbolización de las distintas situaciones

Dos ultimas reflexiones. En primer lugar subrayar la importancia del trabajo de discernimiento con las pacientes acerca del origen de su enfermedad. Con una frecuencia llamativa se sienten responsables, aseverando que se “produjeron el cáncer”, que se lo “hicieron” por preocupaciones, depresión, estrés, mala alimentación, vínculos dañinos, etc., fomentadas por un imaginario social de época y en gran medida por profesionales de la salud. Esta teoría conlleva, al menos dos grandes riesgos: pone en peligro la adherencia al tratamiento tradicional, ya que está en sus propias manos “deshacer el cáncer” que se “hicieron”; y crea una carga de responsabilidad sobre la paciente para evitar que la enfermedad se repita, imposible de cumplir (no comer determinados productos, no tener preocupaciones, angustias, estrés, sentimientos malos, etc.). Además de no estar avalada, hasta el momento, por evidencia científica confiable. Y esto sin dejar de reconocer lo valioso de los tratamientos complementarios (alimentación, yoga, acupuntura, etc.) con evidencia de ser beneficiosos en tanto tales.

Por último, el trabajo con estas pacientes incluye acompañarlas a lo largo de la experiencia, contenerlas, también un componente psicoeducacional despejando mitos y estigmas, y el trabajo en forma conjunta con la paciente en la posibilidad de simbolización de las distintas situaciones, a las que las pacientes se tienen que enfrentar al atravesar por esta experiencia a lo largo del tiempo, que pueden tornarse traumáticas o abrir un camino de crecimiento y descubrimiento personal en la elaboración. Simbolización que sólo puede ser única, personal, íntima.

Muchas de estas pacientes se despiden del trabajo analítico una vez terminado el tratamiento oncológico y reinsertadas en su vida con esta experiencia personal transitada.

Unas cuantas continúan análisis, despegándose paulatinamente del “motivo original de consulta” y adentrándose en el proceso psicoanalítico, del cual tuvieron noticia en el trabajo que considero singular de esa etapa, donde el diagnóstico acapara al aparato psíquico en gran medida, pero que es abordada desde los principios de la teoría psicoanalítica.

Bibliografía

Baranger, M., Baranger W., Mom J., “El trauma psíquico infantil, de nosotros a Freud. Trauma puro, retroactividad y reconstrucción”, 1987.

Freud, S. (1917), “Duelo y Melancolía”, Obras Completas, Tomo XIV, Amorrortu Editores, 1993.

Hewitt, M., Herdman, R., Holland, J., “Meeting Psychosocial needs of women with breast cancer”, Institute of Medicine and National Research Council, USA, 2004.

Laplanche J., Pontalis, J., Diccionario de Psicoanálisis, Editorial Labor, 1971.

Vidal y Benito, M., Psiquiatría y psicología del paciente con cáncer, Editorial Polemos, 2007.

Nota

1.  APdeBA - Miembro Adherente. Ex Directora Salud Mental- Nueva Vida - ONG Latinas con Cáncer de Mama–EEUU
Ex Coordinadora Programa Mujeres con Cáncer de Mama – CEMIC
Directora del Proyecto US LARCRN BREAST CANCER STUDY - Programa de navegación y apoyo psicosocial para mujeres con cancer de mama en Argentina – FIL, NCI - 2012.