La psicoterapia de grupo: algunas dificultades para su implementación

RESUMEN

Las bondades de la psicoterapia de grupo han sido ampliamente señaladas. Sin embargo, es posible observar que tanto en lo asistencial como en la investigación su implementación es menos frecuente que la psicoterapia individual. Por lo expuesto, en este trabajo queremos señalar algunas de las dificultades que emergen al concretar su implementación en el ámbito institucional público.
Nuestra tarea se desarrolla en el ámbito del Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS), dependiente de la Facultad de Ciencias Humanas de la UNSL. Trabajamos con dispositivo de Grupo pequeño, con adolescentes universitarios,  con una frecuencia de una sesión semanal, de no más de dos años de duración.
 La implementación de un abordaje psicoterapéutico grupal con un enfoque psicoanalítico, requiere necesariamente de un equipo de trabajo y de un caudal importante de consultas, lo que fue propiciado por la institución en la que desarrollamos nuestra actividad. Las múltiples variables que inciden para su puesta en marcha y continuidad, deben ser  frecuentemente analizadas al igual que el modo en que la conflictiva vivida por el grupo terapéutico se escenifica en el equipo de trabajo, esto requiere de la capacidad de poder pensarse a sí mismo. Desde esta perspectiva, el trabajo de la dinámica de las relaciones que se gestan dentro del propio equipo, se constituye en el pilar  que sostiene lo asistencial y la investigación. El interjuego de ambas instancias amplía las posibilidades de que cada integrante pueda mirarse en relación a sus compañeros y al lugar que ocupa en el equipo, a su modalidad de integrarse y estar en un grupo y cómo esto impacta en la práctica psicoterapéutica.

Palabras Claves: Psicoterapia de Grupo; Implementación; Dificultades.

INTRODUCCIÓN
Nuestra tarea se desarrolla en el ámbito del Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS), dependiente de la Facultad de Ciencias Humanas de la UNSL. Trabajamos con dispositivo de Grupo pequeño, de no más de dos años de duración,  con una frecuencia de una sesión semanal de una hora y media, integrado por adolescentes universitarios.
El CIS, en sus tres servicios básicos: Psicológico, Pedagógico y Fonoaudiológico,   está orientado a la atención de personas no mutualizadas y sin poder económico para sustentar una práctica clínica privada.  Específicamente, el servicio psicológico tiene un sector destinado a la atención de estudiantes universitarios, estimado dentro de la cobertura de salud  estudiantil.
Las bondades de la psicoterapia de grupo han sido ampliamente señaladas. Sin embargo, es posible observar que tanto en lo asistencial como en la investigación su implementación es poco frecuente. Con el propósito de puntualizar algunas de las dificultades que surgen en la puesta en marcha de este abordaje psicoterapéutico, en este trabajo, procuramos sistematizar alguna de ellas a partir de nuestra experiencia.
Concebimos al individuo con referencia a un otro que desde el nacimiento lo constituye como tal, lo modifica y se modifica en ese intercambio. Los desarrollos teóricos acerca de la importancia de la grupalidad en la constitución psíquica tienen larga data. Un pionero reconocido que señaló, ya en el siglo XIX, lo relevante de los fenómenos colectivos es Le Bon  en su obra  “La Psicología de las Multitudes”. El autor afirmaba que: «Cualesquiera que sean los individuos que la componen y por diversos o semejantes que puedan ser su género de vida, sus ocupaciones, su carácter o su inteligencia, el solo hecho de hallarse transformados en una multitud les dota de una especie de alma colectiva. Este alma les hace sentir, pensar y obrar de una manera por completo distinta de como sentiría, pensaría y obraría cada uno de ellos aisladamente. Ciertas ideas y ciertos sentimientos no surgen ni se transforman en actos, sino a los individuos constituidos en multitud». Por otro lado,Freud en su escrito “Psicología de las masas y análisis del yo” (1920), retoma los estudios de Le Bon, Tarde, y Mac Dougall, resaltando el papel insustituible que juega el otro en la constitución de la subjetividad, sobre lo cual expresa: “En la vida anímica individual aparece integrado siempre, efectivamente, «el otro», como modelo, objeto, auxiliar o adversario…”.
A pesar de esta raigambre histórica, es posible observar que la creación de la psicoterapia de grupo es sustancialmente más tardía y su implementación aún es menos frecuente, si la comparamos con los abordajes psicoterapéuticos individuales. A lo que podemos agregar, que  las investigaciones empíricas de macro y micro proceso terapéutico grupal se encuentran recién en vías de desarrollo, con un marcado retraso respecto a los tratamientos individuales y  es difícil hallar bases de datos que den cuentan de la complejidad de los procesos grupales, según lo señalan Fontao y Mergenthaler (2005), entre otros.
Es posible observar períodos en que el desarrollo de la teoría y técnica de la psicoterapia de grupo es favorecido o por el contrario obstaculizado.
 Los movimientos sociales, histórica y políticamente construidos, devienen en una transmisión de valores, normas y objetivos que determinan una serie de modelos que  pautan como una persona debe constituirse para ser integrada a una sociedad. Estos modelos, al ser compartidos grupalmente, se encarnan en la subjetividad de sus integrantes, estructuran modos de ser, de pensar y de actuar (Bleichmar, 2006).  En consecuencia, las modalidades en que se expresa la patología y los recursos psicoterapéuticos  tienen consonancia con el momento histórico social.
No podemos dejar de mencionar que  la psicoterapia de grupo  en nuestro país tiene una fuerte influencia de la corriente anglosajona. Lineamiento que en forma revolucionaria, dentro de las instituciones psicoanalíticas, buscó dar nuevas  respuestas a una demanda que desafiaba a los terapeutas de la época. La guerra en curso, el número de pacientes junto con la indisciplina y la anarquía que reinaba, hacia imposible contar con recursos humanos suficientes para abarcar los tratamientos psicoterapéuticos individuales. Había dos caminos: la creación o la impotencia. En este marco Bion, por un lado y Foulkes, por otro, logran ampliar los horizontes psicoanalíticos con la psicoterapia de grupo. Cada uno, desde sus desarrollos, señala que no puede realizarse una extensión directa de lo individual a lo grupal, tanto desde la teoría que lo sustenta, como desde las particularidades metodológicas.
Foulkes (1986), mostró que la teoría del objeto interno presenta limitaciones, por lo que propone comprender el psiquismo a la luz de los procesos inconscientes dinámicamente interactúantes en la comunicación con los otros. A partir de este modelo, se busca intervenir en la matriz de interacción teniendo siempre presente como el grupo influye en el individuo y el individuo en el grupo, siendo la comunicación lo que da significado. La matriz se construye a partir de todos los significados en evolución permanente, constituyendo un sustrato que influye en todos y cada uno de los miembros. Por lo tanto, la intervención dirigida a un sujeto influye y afecta a los demás integrantes.
Por otro lado, Bion (1974) tomando al grupo como centro, explica los fenómenos inconscientes a los que denomina supuestos básicos. Estos determinan una emocionalidad compartida que surgen como defensa a una regresión más profunda que llevaría a la fusión y pérdida de identidad. Una terapia grupal eficaz debe poder identificar estos supuestos y neutralizar su efecto para lograr un grupo de trabajo.
En la Argentina del ’60, Pichon Riviere y su equipo, con una intelectualidad imbuida de fuertes utopías sociales, toman este nuevo enfoque teórico y técnico para gestionar diseños de abordaje grupal. Los mismos no surgen de requerimientos de los centros de poder institucional, sino todo lo contrario, en muchos casos fue animado por marcados movimientos contrainstitucionales, que impactaron en los desarrollos asistenciales pero no lograron consolidarse. En la década del ’70, los dispositivos grupales son proscriptos y la psicoterapia individual logra sobrevivir a los avatares de la época. Lo grupal, aún en la actualidad, no se recupera plenamente de la proscripción, tanto en la formación como en el ámbito de lo asistencial.
Los sedimentos de nuestra historia, dejan su impronta en vínculos que no se recuperan de la fragmentación, en los que el compromiso se diluye en la cultura del miedo y el declinar de un estado capaz de cumplir con las obligaciones para con los derechos de sus habitantes. Así deviene, en el marco de la posmodernidad, una descarnada entronización del individualismo como respuesta frente a los conflictos. El discurso de la integración y la diversidad, trae aparejado un trasfondo radical de exclusión y desigualdad. En el ámbito de la salud, y sobre todo en los espacios públicos, la demanda de asistencia aumenta marcadamente, lo que se vincula con la incertidumbre de nuestra época que moviliza los sentimientos de inseguridad primitivos. Este escenario, atraviesa y modela la constitución de los equipos de trabajo y los abordajes grupales se configuran como una propuesta posible.
El pasado histórico de nuestro país, que nos hereda aspectos que aún no han sido elaborados, junto con las transformaciones de los escenarios de producción de  subjetividad, nos abren un horizonte donde yacen tanto la posibilidad como la dificultad para este tipo de abordajes.

Psicoterapia de grupo y la dimensión institucional
La implementación de la psicoterapia grupal, requiere necesariamente de un contexto institucional, un caudal importante de consultas y de un equipo de trabajo. Lo cual nos pone en un manifiesto contacto con las contradicciones que surgen entre el individualismo y la grupalidad.
Lo institucional puede constituirse en el primer continente sobre el que se proyecta un objeto idealizado que sostiene y envuelve, por lo que deberá ser objeto de señalamientos, e interpretaciones que den lugar a la paulatina integración de aspectos disociados y proyectados en la misma. Esto permite comprender las diferentes modalidades en que se presenta la dependencia, las necesidades de cuidado y las fantasías que se despiertan al ingresar y permanecer en el grupo terapéutico. A medida que disminuyen las fantasías persecutorias más primitivas movilizadas por el ingreso a un  grupo, las proyecciones idealizadas realizadas a la institución quedan como telón de fondo del espacio central que ocupa el aquí y ahora grupal, donde surgen los deseos de fusión y los posteriores procesos de discriminación.
A pesar ello, la crisis que plantea la posmodernidad irrumpe con la caída de instituciones capaces de absorber la proyección de fantasías primitivas y brindar la seguridad de estar al resguardo de la locura y la muerte.
Además, en relación a la formación, es notable los reducidos espacios institucionales destinados a la formación en psicoterapia de grupo en ciudades del interior de nuestro país, ya sea desde lo académico universitario o desde al ámbito privado, lo cual se configura como otro de los obstáculos para la implementación de esta modalidad terapéutica. 
Psicoterapia de grupo y  equipo de trabajo
Configurar un equipo para este tipo de abordaje, equivale a contar con: a) terapeuta y co-terapeuta formados o que tengan la inquietud de formarse teórica y técnicamente; b) un equipo de respaldo de la pareja terapéutica con quien contrastar la impresiones de las indicaciones clínicas y c) la posibilidad de supervisión, para ayudar a tolerar las vicisitudes de la experiencia grupal, especialmente aquellas que surgen en los primeros momentos de vida del grupo.
Desde esta  perspectiva, el trabajo de la dinámica de las relaciones que se gestan dentro del propio equipo, se constituye en el pilar  que sostiene lo asistencial. Cuando el equipo de trabajo se configura en un continente para los terapeutas, es capaz de receptar y metabolizar el despliegue de los procesos de proyección, identificación e identificación proyectiva, así como las necesidades de dependencia, de fusión y separación, de los pacientes y de los  terapeutas, ampliando las posibilidades de metabolizar más fácilmente tales procesos. De ese modo, el equipo se constituye en un recurso terapéutico en sí, en la medida que sea capaz de mirarse a sí mismo y de esa forma elaborar las fantasías que surgen como defensas frente al impacto de la locura, de la perturbación social, de la fantasía de muerte y de los cambios catastróficos, entre otros.
Las múltiples variables que inciden para la puesta en marcha y continuidad del equipo, deben ser  frecuentemente analizadas, ya que la capacidad de este como estructura continente puede verse afectada, obstaculizando su configuración como grupo de trabajo y por ende, entorpeciendo la implementación de la psicoterapia de grupo. Las resistencias, en el interior del equipo, suelen expresarse a través de desencuentros y dificultades para instaurar un ámbito de reflexión y elaboración de las ansiedades propias de la tarea, limitando las reuniones al mero intercambio de los sucesos acaecidos en  la semana o por la ruptura de acuerdos  establecidos para el funcionamiento del equipo. La posibilidad de que estas circunstancias sean pensadas y elaboradas reditúa en el crecimiento y  enriquecimiento de la vida mental de los integrantes del equipo, constituyendo además una instancia privilegiada para la reflexión acerca del grupo terapéutico, dado que la conflictiva vivenciada en éste se escenifica en la dinámica del equipo de trabajo.
Todo aquello que no es pensado y elaborado en el interior del equipo, corre el riesgo de reflejarse en la dinámica del grupo psicoterapéutico. De este modo, aquellos contenidos que son evitados por el equipo se dejan fuera del intercambio grupal. En nuestra experiencia, hemos podido observar que las dificultades del equipo para encontrarse, junto al malestar que estas conllevaban y la dificultad para poder hablar de ello, se refleja en el grupo como resistencia a hablar de las diferencias, evitando cualquier tipo de confrontación. De esta manera, se resistían a poner en juego mecanismos de diferenciación que podrían vivenciarse como una agresión destructiva, sin posibilidades de ser elaborada.  Sólo a partir del reconocimiento de estas dificultades en el propio equipo pudo señalarse e interpretarse lo referido.
De este modo, subrayamos que la transferencia y contratransferencia trascienden al grupo psicoterapéutico y se depositan también en la institución en la que se desarrolla la tarea y por lo tanto deben ser incluidas en el análisis del material y elaboradas tanto dentro del grupo terapéutico como en el equipo de trabajo. Sobre todo, teniendo en cuenta que “lo institucional, se presenta como soporte de lo inconsciente del grupo; va a estar relacionado  a la singularidad del grupo y va a condicionarlo en su existencia y funcionamiento, entendiendo a lo institucional como la forma que adopta la reproducción y producción de las relaciones sociales en un sistema dado” (Romero, 2004). 
La fantasía de desintegración, presente desde el inicio de la experiencia grupal, se reactiva en los terapeutas en distintos momentos del proceso, ante cada retraso, ausencia o deserción. Al comienzo, tal como lo expresara Pérez Sánchez  (1996), las ansiedades de desintegración pueden ser tan fuertes en los terapeutas que pueden dar origen a la fantasía de un grupo integrado, “completo”, como respuesta defensiva frente a las mismas. Sin embargo, esta se ve  desmentida en el encuentro con el grupo, ya que la experiencia de integración se irá dando en forma paulatina en el desarrollo grupal.

El grupo psicoterapéutico
Todo proceso psicoterapéutico aspira a la mayor integración de los aspectos de la personalidad disociados; la entrada a un grupo, al haber un mínimo de estructuración, genera intensos sentimientos de desintegración y la movilización de defensas. Una de las tareas más importante en este momento grupal es promover la configuración del grupo como entidad integrada y con mayor contacto con la realidad, el cual esta disminuido, para convertirse en un grupo de trabajo.
En los momentos en que se pone en marcha la experiencia grupal, las ansiedades de desintegración que se despiertan en los pacientes, por ser una situación nueva, les plantea el interrogante sobre la capacidad de los terapeutas para contener las intensas proyecciones de cada uno de los miembros del grupo, así también como la capacidad del resto de los integrantes para ello. La reacción defensiva frente a dicha situación es la organización del grupo en torno a los supuestos básicos señalados por Bion.
En la dinámica grupal se desarrollan intentos de  establecer vínculos duales, ya sea con los terapeutas o con alguno de sus pares, en la búsqueda de una manera de apaciguar la intensa angustia de la nueva situación. Con los terapeutas, este intento se ve estimulado porque el diagnóstico previo – en nuestro caso – fue realizado en una situación dual, situación de intimidad que resulta difícil abandonar. En otros momentos, suelen  intensificarse los vínculos duales con los propios compañeros, presentándose a través de la tentativa de encontrar coincidencias y parecidos en las más diversas situaciones, como la carrera que estudian o la provincia de procedencia, lo cual genera una ilusión de familiaridad. Se ponen en juego procesos muy primitivos en un intento de aplacar los miedos y ansiedades canibalísticas que despierta el ingreso a un grupo, éstos se transforman en resistencia en tanto la idea de estar pendiente de alguien o de algo dificulta sumergirse en la experiencia grupal. La seguridad que provee la fusión dual, se ve en serio peligro ante el intento de los terapeutas de promover la integración y cohesividad del grupo. La resolución de esta resistencia, que toma diferentes características, es la tarea a la que es necesario dirigir los mayores esfuerzos.
 En un momento posterior, la sensación de bienestar manifestado en gestos o comentarios, expresa de otro modo la presencia de la resistencia, comparable a lo descrito por Anzieu (1986) como “ilusión grupal”.Son momentos de euforia, con una vivencia placentera semejante a un estado maníaco que podría compararse a la ilusión-idealización propia del enamoramiento y que pueden ser transicionales o cristalizar como permanentes. Este tipo de verbalizaciones, las expresiones faciales, sonrisas y gestos, dan la sensación de que se sienten muy bien juntos, y de la fantasía de verse en el otro, a pesar de que lo único que pueden hacer por el momento es mirarse en lo que han proyectado en ese “otro”, mirarse en realidad a sí mismos, y escuchar solo lo que ellos quieren escuchar…. Si bien es una modalidad con que se presenta la resistencia, en sí misma está incluyendo la capacidad para desarrollar la transferencia, en la medida que ésta haya sido o no, inscripta en el psiquismo de sus miembros.
La labor interpretativa fundamental de los terapeutas se dirige al grupo como totalidad, refiriendo al “aquí y ahora” transferencial, y a partir de la comprensión de los movimientos regresivos que los mantiene organizados en grupos de supuestos básicos. Es necesario acrecentar en cada uno de ellos, las capacidades de observación y tolerancia a la espera y al silencio, así como de la atención interesada.
La fuerza de las emociones que invaden al grupo en estos momentos tienen su correlato en las características que toman los sentimientos contratransferenciales, los cuales necesitan ser procesados en diferentes momentos: a) los comentarios inmediatamente posteriores a la sesión entre terapeutas; b) supervisiones, y c) internamente a partir del propio análisis. En cada uno de estos espacios se cumple una doble función: por una parte de elaboración y por otra de comprensión y esclarecimiento de los fenómenos no advertidos en el momento. Cuando los terapeutas no están atentos, pueden llegar a dejarse capturar por esa fuerte emocionalidad con efectos variados, y que  principalmente imposibilitan la comprensión empática en tanto se pierde la distancia óptima y necesaria. Solo en la medida que puedan manejar en ellos mismos estos sentimientos, podrán posibilitar que el grupo evolucione. Con esto queremos decir que el nivel regresivo disminuya, las defensas se tornen menos rígidas y, en términos bionianos, puedan ingresar al grupo de trabajo.
Se puede afirmar que en todos los grupos psicoterapéuticos el desarrollo transferencial, la interpretación de dicho proceso y la modalidad de coordinar e intervenir de los terapeutas,  se ven transversalizadas  por:

• las características de la institución, históricamente configurada,
• la modalidad  relacional que se desarrolle en el interior del equipo de trabajo como un todo y de éste con la institución en la que se incluye,
• la  relación que  entablan  los terapeutas entre sí,
• el interjuego de las identificaciones proyectivas del grupo terapéutico con la institución y con el equipo de trabajo,
• la dinámica misma del grupo psicoterapéutico, y de los objetivos que se persiguen,
• las posibilidades emocionales de los terapeutas,  su formación teórica,  su experiencia clínica.

Torras de Beà (1996), señala que la psicoterapia de grupo permite:

• compartir experiencias y sentimientos, gestar nuevas vivencias relacionales y de comunicación, configurando una dinámica en la que cada miembro aporta elementos psicoterapéuticos a los demás y cada uno recibe del conjunto;
•  elaborar sentimientos de soledad, de anormalidad, de culpa;
• darse a conocer y desarrollar intercambios empáticos, facilitando el acercamiento a otros.

La psicoterapia de grupo posibilita consolidar modificaciones individuales originadas en la elaboración de fantasías inconscientes, en la expresión y captación de la realidad interna de sí mismo y de los otros, y abrir consecuentemente, un camino en el proceso de identificación-diferenciación, separación-individuación.
El grupo ofrece posibilidades específicas de expresión y de captación de la realidad interna. Cuando funciona introspectivamente sus integrantes expresan sus sentimientos y reacciones, de manera similar a como lo harían en un tratamiento individual. Pero cuando funciona en forma proyectiva, los sentimientos y las relaciones de objeto se externalizan, escenifican y actúan en el tejido de relaciones interpersonales ofreciéndose a la observación de todos, con tanta claridad y concreción que no deja lugar a dudas.
Según Fontana (1982) agruparse significa un verdadero intercambio, como un compuesto químico que ha tenido una reacción en la que el nuevo compuesto es irreversiblemente diferente al anterior, es decir que el sujeto tiene una nueva experiencia de modificación. Esta situación en la que somos modificados desde el nacimiento por el contacto continuo con los otros, provoca ansiedad, por lo que se estructuran defensas para regular y a veces negar dicho intercambio. La psicoterapia de grupo busca promover la elaboración de ansiedades orales vinculadas al temor a ser devorados por el grupo. El intercambio verbal emocional posibilita la paulatina separación del pasado y el reconocimiento de los demás, conjuntamente a la posibilidad de conexión entre los participantes de esta actividad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANZIEU, D.(1986): El grupo y el inconsciente. 2ª ed.  Madrid. Biblioteca Nueva
BION, W. (1974). Experiencias en grupos. Buenos Aires. Paidós.
BLEICHMAR, S. (2006) No me hubiera gustado morir en los ‘90. Barcelona: Paidós.
FONTANA, A. (1982). Sesión Prolongada. Más allá de los cincuenta minutos. Buenos Aires. Ed. Gedisa.
FONTAO, M. I. & MERGENTHALER, E. (2005). Aplicación del Modelo de Ciclo Terapéutico a la Investigación Empírica de la Psicoterapia Grupal. Revista Argentina de Clínica Psicológica.
FOULKES, S. (1986). Psicoterapia de Grupo-Analisis. Métodos y principios. Buenos Aires. Ed. Gedisa
FREUD, S. (1920) Psicología de las masas y análisis del yo. Obras Completas.
PEREZ-SANCHEZ, A. (1996). Practicas Psicoterapéuticas. Psicoanálisis Aplicado a la Asistencia Pública. Barcelona. Paidos
ROMERO, R. Grupo, Objeto y Teoría. Lugar Editorial, 2004. Buenos Aires
TORRAS DE BEÀ, E. (1996). Grupos de hijos y de padres en psiquiatría infantil psicoanalítica. Barcelona. Paidós. 

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