La psicofarmacología clínica en el trabajo interdisciplinario en Salud Mental

En tiempos de inmediatez generalizada, de demandas de satisfacción “aquí y ahora” y la necesidad de resolver los problemas “ya”, no es raro que la misma velocidad se aplique a dar por ciertos los mitos y prejuicios sobre los psicofármacos. Con la misma liviandad y celeridad está aquel que cree, imagina, dice que sabe, que la pastilla resolverá completamente el problema, así como el que, en sentido opuesto, está convencido que “esa porquería” no sirve para nada. Ambas posiciones en los extremos de ese espectro contribuyen al fracaso de una herramienta potencialmente útil. En el primer caso porque el apuro, la urgencia por medicar o ser medicado no suelen ser buenos consejeros y contribuyen a utilizaciones no acertadas de los fármacos y en el segundo caso quizás por el rechazo de plano y la pérdida de una oportunidad de una intervención adecuada para un sujeto en determinada situación y momento.

La psicofarmacología como disciplina es sumamente joven y pese a ello ha experimentado numerosos cambios vertiginosamente

Inevitablemente al plantearse estos temas surgen interrogantes sobre estos medicamentos tan disímiles entre sí, ya sea por sus mecanismos de acción, como por sus efectos (deseados y no deseados, beneficiosos y adversos) y así como por sus indicaciones clínicas.

¿Cómo es que funcionan? ¿Dónde actúan? ¿Cómo lo hacen? ¿Le “dan” al organismo algo de lo que carece? ¿Restablecen un balance perdido? ¿Y si ese equilibrio nunca existió? ¿Se puede restablecer algo que nunca estuvo?

¿Cuál es la particularidad de estos medicamentos que pueden incidir en “lo mental”? ¿Cuál es la relación de “lo mental” y el cerebro? ¿Qué es un psicofármaco?

¿Cuáles son su ventajas y desventajas, sus riesgos y beneficios? ¿Los efectos adversos: son específicos del fármaco o depende en parte de quien los recibe? ¿Lo que es un efecto adverso para alguno puede ser beneficioso para otro?

Intentaremos avanzar sobre estos éstos y otros interrogantes a partir de algunos conceptos desarrollados en los cursos dictados en Proyecto Suma en los últimos años: “Psicofarmacología Clínica para psicólogos y otros trabajadores en Salud Mental” y “Evidencia Suma Experiencia (y viceversa)”.

Comenzaremos por intentar una descripción, más que una definición, de qué es un psicofármaco. Curiosamente varios textos de psicofarmacología no incluyen la definición de este término. En tiempos de conexión permanente a internet, Google, Facebook, etc., seguramente que lo primero que alguien haría hoy es buscar una definición en Wikipedia. Allí encontrarán una que remite a psicotrópico que dice: “Un psicotrópico o sustancia psicotrópica (del griego psyche, ‘mente’, y tropein, ‘tornar’) es un agente químico que actúa sobre el sistema nervioso central, lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento. En ocasiones, se llama a los psicotrópicos psicoactivos o psicoactivantes, a pesar de que no todos promueven la activación del sistema nervioso.”2

Si prefirieran entrar por el término psicofarmacología encontrarían que:

“La psicofarmacología es una disciplina científica que estudia el efecto de fármacos con especial atención a las manifestaciones cognitivas, emocionales, motivacionales y conductuales. En este sentido, puede estar relacionada con el estudio o tratamiento farmacológico de la psicopatología.”3 Si por otro lado, acudiésemos a un clásico diccionario de terminología médica nos encontraríamos con que un psicofármaco es: “un fármaco utilizado en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos…” (Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, 13° Edición, 2000) o en otro más antiguo: “medicamento que actúa sobre el sistema nervioso central y se emplea para corregir trastornos psiquiátricos”.4 No son casuales las diferencias en los términos utilizados por las distintas definiciones según las épocas. Hoy no se nos ocurriría hablar de “corregir” un trastorno psiquiátrico.

Los profesionales de la salud no médicos pueden participar activamente en el trabajo referente a la adherencia, una de las variables más importantes a la hora de valorar la utilidad de la medicación

La psicofarmacología como disciplina es sumamente joven y pese a ello ha experimentado numerosos cambios vertiginosamente. Los primeros psicofármacos no tienen mucho más de 60 o 70 años y son innumerables las modificaciones que se han producido, no sólo por el avance en los descubrimientos, síntesis de drogas y su investigación, sino también en la conceptualización de las afecciones mentales y sus tratamientos.

En nuestra concepción, un psicofármaco es un fármaco que por su acción sobre la funcionalidad cerebral, modifican las manifestaciones (emocionales, cognitivas, conductuales), las alteraciones de las funciones psíquicas y el sufrimiento de un sujeto afectado en su estado mental.

Al considerar la acción de una sustancia “x” sobre la funcionalidad cerebral logrando la modificación de alguna manifestación de sus funciones se pone en juego inmediatamente la cuestión de la relación entre la mente y el cerebro. Entre “lo mental” y el cuerpo. Si bien esta discusión excede el objetivo y espacio de este artículo sí aclararemos que consideraremos que si bien el cerebro no es la mente, no existe mente sin cerebro. Dice Antonio Damasio en su libro El error de Descartes: “…el amor, el odio y la angustia, las cualidades de bondad y crueldad, la solución planeada de un problema científico o la creación de un nuevo artefacto, todos se basan en acontecimientos neurales en el interior de un cerebro, a condición de que el cerebro haya estado y esté ahora interactuando con su cuerpo. El alma respira a través del cuerpo, y el sufrimiento, ya empiece en la piel o en una imagen mental, tiene lugar en la carne.”5

Para Eric Kandel, psiquiatra, psicoanalista, investigador, ganador del premio Nobel de Medicina del año 2000 por sus contribuciones al conocimiento de la memoria, existen cinco principios del funcionamiento mental:

1. No se separa la mente del cerebro

2. En cada función mental intervienen circuitos especializados de distintas regiones cerebrales

3. Los circuitos están constituidos por neuronas

4. Estos utilizan moléculas específicas, que además

5. Son las mismas hace millones de años.6

El cerebro como cualquier otro órgano del organismo tiene funciones que le son propias y al enfermar o alterarse produce sintomatología específica que pueden ser modificaciones cualitativas y cuantitativas de su fisiología normal. Además, el sistema nervioso central por su propia complejidad y su función de interacción permanente con el propio cuerpo y el entorno puede generar síntomas y signos producto de los cambios en esas interacciones. Es así que nos encontramos con situaciones donde no hay demostración de ninguna modificación de la anatomía, estructura, funcionamiento, lesión de ningún tipo, etc. de este cerebro (o al menos la tecnología hasta hoy no permite evidenciar esto) y sin embargo, la psicofarmacología clínica nos da la posibilidad de intervenir en beneficio del sujeto que padece.

Los psicofármacos tienen efectos “directos” e “indirectos”. Los primeros son aquellos resultantes de la modificación de la actividad en áreas cerebrales específicas, por ejemplo, la acción antidepresiva, ansiolítica, antipsicótica, etc. Éstas son la resultante de una compleja sucesión de eventos biológicos que se modifican a partir de los mecanismos de acción de las diferentes drogas: cambios de la actividad de los neurotransmisores, cambios en la actividad eléctrica de las membranas neuronales, cascadas de señalización intracelular, expresión de genes, cambios en la neuroplasticidad (el proceso por el cual nacen, se conectan y mueren neuronas permanentemente por estímulos externos o internos) y en la conectividad cerebral. Pero aún así, no podemos explicar con esto el efecto de los psicofármacos, ya que este no se reduce a lo que menciona el envase en el que es comercializado. Es decir, no siempre un medicamento es utilizado con la intención de que sea “antidepresivo”, “antipsicótico”, etc. Estos términos no designan necesariamente un efecto clínico buscado ni tampoco un mecanismo de acción. Mucho menos un diagnóstico. Estos fármacos son utilizados con diferentes objetivos, no necesariamente para tratar las depresiones ni las psicosis en general.

Como mencionamos, los psicofármacos tienen efectos “indirectos”. Estos están relacionados con la relación médico-paciente, la relación con la institución a la que concurre, la relación con el equipo interdisciplinario y la relación de la familia con el paciente, con la medicación, con el profesional y el equipo tratante. Por éstas variables es que insistimos en que para indicar un psicofármaco es necesaria una comunicación adecuada paciente-médico-equipo-familia. Incluso se hace imprescindible la buena circulación de información entre los integrantes del equipo terapéutico para lograr un buen trabajo interdisciplinario. Si la comunicación no es fluida caemos en el riesgo de que la medicación sea menos eficaz y lo peor, que el paciente no tenga adherencia al tratamiento: o sea, que deje el fármaco por decisión propia o lo tome inadecuadamente, lo que frecuentemente hace a tratamientos fallidos. Este riesgo muchas veces hace que se “quemen” fármacos o las indicaciones farmacológicas en general generando mayor resistencia, frustración y complicaciones en la marcha de un tratamiento.

Un psicofármaco jamás constituye un tratamiento por sí solo

Otra posibilidad que hace que los tratamientos fallen son los efectos adversos, los cuales forman parte de los tratamientos, generalmente durante el primer tiempo del mismo, aunque hay pacientes que no los presentan. Los mecanismos de acción mencionados anteriormente son los que están vinculados con la génesis de los efectos secundarios, ya sea por acción en áreas cerebrales que no son el blanco sobre el que se intenta intervenir o por acción en otras áreas del organismo. La psicofarmacología ha avanzado en la investigación de nuevas moléculas en la búsqueda de mejorar estos efectos. Si bien no han conseguido mejorar la eficacia clínica, han logrado que las drogas se vuelvan más tolerables. Es decir, por ejemplo: los nuevos antidepresivos no son mejores en su eficacia al reducir la sintomatología depresiva que los primeros fármacos utilizados en la década del 60. Lo que sí ha mejorado es su tolerabilidad y se ha modificado el perfil de efectos adversos que motivaban abandonos de tratamientos, lo que ocurría frecuentemente con aquellos medicamentos más antiguos. Esto no quiere decir que estas moléculas más modernas estén exentas de efectos secundarios. Son menos riesgosos, mejor tolerados, menos tóxicos y reversibles.

Los nuevos antidepresivos no son mejores en su eficacia al reducir la sintomatología depresiva que los primeros fármacos utilizados en la década del 60

Es fundamental que los pacientes y el equipo tratante en su totalidad tengan la información adecuada para que sepan de qué se trata, porque los efectos secundarios más frecuentes suelen ser transitorios, porque pueden ser tratables, o bien, porque a veces persisten pero es preciso trabajar sobre ellos para favorecer la evolución. Cabe mencionar que es desde esta perspectiva que los profesionales de la salud no médicos pueden participar activamente en el trabajo referente a la adherencia, una de las variables más importantes a la hora de valorar la utilidad de la medicación.

Es por todo esto que un psicofármaco jamás constituye un tratamiento por sí solo. La correcta utilización de esta herramienta es siempre considerando las particularidades del paciente (su padecimiento, su entorno, su realidad de vida, sus elecciones, etc.) y en el marco de un trabajo de equipo.

Notas

1. Coordinadores de los cursos: “Psicofarmacología clínica para psicólogos y otros trabajadores de salud mental” y “Evidencia Suma Experiencia (y viceversa)”.

2. Wikipedia https://es.wikipedia.org/wiki/Psicotr%C3%B3pico

3. Wikipedia https://es.wikipedia.org/wiki/Psicofarmacolog%C3%ADa

4. Diccionario de Ciencias Médicas, El Ateneo, Bs. As, 1988.

5. Damasio Antonio, El Error de Descartes. Ed. Destino, Lisboa, 1994.

6. Kandel E., En busca de la memoria: el nacimiento de una nueva ciencia de la mente, Bs. As., Katz, 2007.

Roberto Bronstein
Médico Psiquiatra, Proyecto Suma1
robertobronstein [at] hotmail.com

Mariano Castelli
Médico Psiquiatra, Proyecto Suma
mhcastelli.1981 [at] gmail.com

Myriam Monczor
mmonczor [at] hotmail.com
Médica Psiquiatra, Proyecto Suma