Titulo

La consulta terapéutica en el marco de la guardia

“Sin domicilio fijo”

Premio al mejor trabajo en el Area: Clínica de la Urgencia en las IX Jornadas de Residentes de Salud Mental del Area Metropolitana, Noviembre 2002.

Introducción

Cuando comencé la residencia sabía que uno de los lugares clave dónde un psicólogo debía intervenir era en la guardia. Una pregunta que guió mi recorrido fue cómo se interviene en el marco de una guardia, donde lo que emerge como punta de un iceberg es la urgencia. Urgencia del paciente, que frecuentemente acude desbordado de angustia o después de un acting, sino ya de un pasaje al acto. Urgencia de la familia, desbordada en la posibilidad de manejo de la situación; y por último, aunque no menos apremiante, la urgencia de los diferentes actores de la institución hospitalaria que exigen una pronta resolución del caso. A menudo alegando la premura en desocupar una cama o un consultorio. Pese a que en esta oportunidad no me ocuparé de esta última “urgencia” se hace necesario mencionarla.

Si bien es cierto que en una serie de casos podemos indicar una internación o un tratamiento por consultorios externos, existen otras personas -que no sabemos si iniciarán la psicoterapia indicada o que por diversos motivos no es posible que se embarquen en un tratamiento - con las que tenemos una oportunidad para intervenir en el devenir de su padecer psíquico. Me adelanto a decir que eso pensé cuando conocí a quien en este breve escrito llamaré Pablo.

Mi propósito consistirá en proponer como un dispositivo privilegiado para el abordaje de numerosos pacientes que concurren a la guardia con diversos tipos de síntomas que les ocasionan padecimiento emocional aquél bautizado por Winnicott como Consulta Terapéutica.

De la urgencia y el desborde a la pausa y el holding

Si como vimos, la urgencia y el desborde se recortan como figuras, el dispositivo terapéutico deberá permitirnos operar al menos en dos ejes, el temporal y el espacial. Así, la intervención apuntará a disponer-crear un espacio de contención (holding) que permita introducir una demora, un tiempo de espera. Cuando digo holding no me refiero a “mimar” al paciente como suele banalizarse el concepto, sino a ofrecer un sostén simbólico.1 Esto es posible si logramos crear en ese encuentro un espacio de confianza, ofreciendo lo que ese sujeto que tenemos enfrente “necesita”. Palabras si no las hay; silencio si lo que domina la escena es la “comunicación silenciosa” que Winnicott vincula con la idea de estar solo en presencia de alguien. En tanto, el paciente puede potencialmente sorprenderse a sí mismo produciendo ideas y sentimientos que no estaban integrados a su personalidad total. (Winnicott, 1968)

Pablo (21) llega a la guardia del hospital con Estela, su madre. Tomo sus datos personales y al pedirle el domicilio, Estela atina a darme uno y él afirma:"sin domicilio fijo". Miro a ambos, Pablo mira a su madre y repite la misma frase en tono de reproche. La madre asiente. Anoto dicha frase en el libro de guardia y continúo con la entrevista. La actitud de Pablo es desafiante y su postura corporal rígida.

Pregunto por qué consultan y comienza a hablar. Estela refiere que Pablo, la noche anterior, intentó matar a la novia -"¡intentó ahorcarla!"- y luego de ese intento se presentó en casa de su madre a las 3 de la madrugada. Los dos últimos meses Pablo había estado viviendo en casa de su novia, junto a la familia de ella. Estela relata además que Pablo se quiere matar, "tiene las pastillas en el bolsillo..." Pablo la interrumpe: "Quiero aclarar que no amenazo, porque me las tomo cuando estoy sólo."

Refieren, además, que Pablo tuvo varios intentos de suicidio con pastillas y que una vez estuvo internado en el Pirovano por haber ingerido "como 40 pastillas".

Le pregunto - "¿Qué pastillas?" y me contesta: "No sé, lo que tenía a mano, Rivotril..."

Estela agrega que Pablo es violento y que se las agarra con los más débiles; con los hermanos (Mujer=17 / Varón=10) y con ella. Pablo vuelve a interrumpirla: "Con los débiles no; cuando mi papá estaba me la agarraba con él y es un oso". Cuentan que el padre también es violento y que tiró de una escalera a la madre de Pablo cuando ésta estaba embarazada de él y que se separaron cuando P tenía 14 años. Pablo declara estar medicado con Meleril 25 mg, 1½ comp. por día en tres tomas, y haber estado en tratamiento con una psicóloga y un psiquiatra del Centro X hasta la semana anterior.

Entrevista con Pablo: “Estoy Loco”

Pablo quiere convencerme de que está loco, que no es normal. Comienza diciendo: "Yo me pongo violento porque siento que hablan mal de mí..." Y continúa: "Me parece que mi novia me está cagando y me pongo violento con ella. Después me doy cuenta de que ella me decía la verdad, que no me estaba cagando. Pero en ese momento yo me creo en serio que me está cagando, yo no puedo pensar, no puedo escuchar, no entiendo nada..."

Psi: - "Pero después sí podés pensar..."

"Pero en ese momento me creo de verdad que me están cagando o están hablando mal de mí"

Psi: - "¿Quiénes?"

"La familia de mi novia, o en mi casa." Luego agrega: "En los trabajos no duro ni dos semanas"

Psi: - "¿En los trabajos también hablan mal de vos?

"En los trabajos no, ahí pasa que tal vez me mandan a hacer algo que no me gusta y en vez de hacerlo les contesto mal; los mando a la mierda y renuncio." Más adelante continúa:"También deliro". Le pregunto en qué consiste el delirio.

"Me creo cosas que no soy"

Psi: - "¿Por ejemplo?"

"Me creo que soy Nerón o Napoleón..."

Psi: - ¿Y ahora?

Pablo se muestra desconcertado y exclama: "¡En ese momento me lo creo en serio!..."

Con esta intervención intento poner de manifiesto la paradoja que conlleva la afirmación de Pablo y continúo con la entrevista sin cuestionarla2. Refiere además que es violento y que se siente de muy mal por eso, "quiero morirme porque no soy normal..." En varias oportunidades refiere que no es normal y que no puede dominar su cabeza.

"Yo quiero que me digan qué tengo. El psiquiatra me dijo que era un borderline; y me enojé porque a mi mamá le dijo que tenía un trastorno de personalidad".

Psi: - "Significan lo mismo. Si es que ese fuera tu diagnóstico. ¿Para que te serviría saberlo?"

"Me serviría, porque sabría qué tengo y si se puede curar. Yo si tengo que tomar toda mi vida medicación para tenerme controlado no querría vivir."

Con respecto a la medicación refiere haber sido medicado con stelazine, rivotril y que llegaron a darle hasta 7 tipos diferentes de medicaciones; que babeaba, le temblaban los brazos y no podía tener relaciones sexuales. "Y no me servía. Me tenían dopado, controlado." (...) "Los agujeros de mi cuerpo los arreglo yo, ustedes arréglenme la cabeza"

Le pregunto a qué se refiere y me cuenta que la novia había quedado embarazada. No habían usado preservativo porque en ese momento no habían pensado; “era como una forma de demostrar el amor y estar más cerca”. Luego agrega que él no está preparado para tener un hijo.

Refiere también que los hermanos le tienen miedo y que no aguanta que tengan cuidado en lo que le van a decir. Contrariamente a lo que Pablo parece esperar le digo que sus hermanos tienen motivos para tenerle miedo.

Hace silencio, levanta la cabeza, me mira a los ojos unos segundos, asiente y continúa en silencio unos minutos. Su postura corporal se va aflojando hasta adquirir una actitud pensativa. Luego de esta intervención, percibo que mejora el rapport con el paciente.

Retoma la palabra diciendo algo en relación con su padre. Le pregunto si éste le pegaba (hasta ahora sólo me habían dicho que le pegaba a Estela). Responde afirmativamente y luego de unos segundos de silencio agrega a modo de descubrimiento: “¡Yo también le tenía miedo a mi papá, como ellos me tienen miedo a mi!"

Retoma el silencio durante unos segundos y me pregunta: "¿Yo soy anormal o me pasan cosas que le pueden pasar a cualquiera?, o sea que por accidente me pasan estas cosas y reacciono así."

Psi: - "No, evidentemente no sos como "cualquiera", no cualquier persona reacciona golpeando, pero tampoco "cualquiera" vivió las cosas que vos viviste. Un padre violento y que tiró por la escalera a tu mamá cuando te tenía en el vientre. Tenés muchas razones para tener bronca y para estar nervioso y confundido. No sabemos cuánto tiempo vas a tener que tomar la medicación, aunque es sólo un apoyo, tenés muchas cosas para trabajar de tu historia, pero una historia de 22 años no se revierte de un día para otro, requiere cierto tiempo de trabajo en una psicoterapia.”

"Yo necesito un reglamento que me diga lo que tengo que hacer. Veo a los demás y no entiendo, no entiendo nada. Los demás van y vienen y yo no entiendo nada, y cuando no entiendo nada me pongo violento.” Le pregunto qué significa no entender nada.

"Otros tienen proyectos, una vida; yo no sé que hacer, no puedo estudiar, no puedo tener un trabajo..."

Le digo que tal vez este no es un momento para proponerse grandes proyectos, sino empezar por un proyecto chico y tal vez después, pensar en algo más grande. Pablo decide que su proyecto será poder mantener un trabajo. Le pido que me espere unos minutos que luego de tener una entrevista con la madre veríamos los pasos a seguir. Consulto con un psiquiatra y me sugiere que indague si el paciente consumía cocaína ya que esta droga podría provocar los ataques explosivos.

Entrevista con la madre

Le pregunto a Estela por qué traía a Pablo y en qué pensaba que la podíamos ayudar. Sugiere que tal vez habría que internarlo, ya que sus otros dos hijos no querían que Pablo permaneciera en la casa.

"Cuando Pablo vino, los hermanos me dijeron que ellos se iban, le tienen miedo"

Psi: - "¿Cómo son las escenas de violencia?"

"Empieza a romper cosas, las puertas, los vasos, compro todo de plástico, pero tampoco se puede vivir así"

"Uno no sabe cómo tratarlo, uno trata de explicarle, de hablarle bien, pero cualquier cosa lo puede hacer reaccionar en forma violenta. También le pegó a la hermana, y a mí también hace dos años me pegó una trompada en el ojo y me lo dejó morado"

Psi:- “¿Usted que hace cuando Pablo se pone violento?”

“No sé que hacer, nos vamos de la casa.” Le señalo que puede pedir ayuda como hizo hoy.

Le pregunto por las dos internaciones anteriores y si tenía antecedentes de haberse drogado antes y en la actualidad.

"Hace 2 años rompió todo y cuando vino la psiquiatra dijo que había que internarlo. A los 17 años lo interné porque me dijeron que se drogaba."(...) "Con marihuana, cocaina, LSD, no sé, cualquier cosa. Dígame si se droga, ¿se droga?

Psi: - "No puedo decirle si se droga, le pregunto porque a veces la cocaína puede provocar ataques violentos..."

Pensando en que una internación no era lo indicado en ese momento, le pregunto si no se le ocurría otra posibilidad aparte de la internación, ya que además de no ser lo más conveniente para Pablo, no había camas disponibles, e interrogo sobre la posibilidad de que el padre pudiera hacerse cargo.

Dice que el padre es igual que Pablo y que lo mejor sería que se fuera a vivir con él. "Si quiere llame usted al padre, a mí no me habla; si yo le hablo no se va a querer hacer cargo. La vez anterior hablé con el primo que es buenísimo y él le habló al padre de Pablo y se lo llevó." Le digo que entrevistaría a Pablo nuevamente para ver qué pensaba él y que luego decidiríamos los pasos a seguir.

Entrevista con Pablo: “Una situación comprometida”

Le planteo a Pablo que hay que resolver dónde se va a quedar. A Pablo ni se le pasaba por la cabeza la posibilidad de quedarse internado ni de ir a casa de su padre. De su padre dice que no se puede hablar con él, que si fuera a casa del padre sería peor.

"Antes de irme a vivir con mi novia estaba en la casa de él y me fui por que ya no aguantaba más, es un tipo que llega y se pone a leer el diario o a ver televisión, nunca habla nada. No puedo hablar con él. Aparte no le intereso; la psicóloga lo citó varias veces y nunca le dio bola; fue una vez sola y no cambió nada." Y agrega: “Quiero irme a vivir solo, aunque sea a una pensión.”

Respecto de las drogas dice que a los 17 años fumaba marihuana y que lo internaron engañado. [¿la madre esta vez se proponía hacer lo mismo?] Dice que nunca consumió cocaína, ni LSD y que actualmente no se droga. En otro momento le pregunto para qué vino y en qué piensa que lo puedo ayudar y reitera que vino para que le digan qué tiene, qué tiene que hacer y que lo arreglen...

Intervengo diciéndole: - "Vos decís que venís porque no sabés que hacer, pero acá hay una situación de riesgo para vos y para terceros..."

"Yo diría una situación comprometida"

Psi:- "¿Comprometida? Hasta ahora te internaron dos veces, pero si se te va la mano podés ir en cana..."

Le señalo sobre la necesidad de prever las consecuencias de sus actos y agrego: -"... Si te mudás a un departamento a vivir solo y no prevés los gastos en relación con lo que ganás vas a perder el departamento y ahí sí te vas a pegar la cabeza contra la pared..." [frase que había utilizado el paciente unos minutos antes respecto de una situación que no había previsto]. A continuación hablamos sobre el efecto de sus actos sobre su madre, sus hermanos; y ahora también su novia.

Dice sobre la novia:"Ella es buenísima, estuvimos juntos dos años, se bancaba mis celos y que yo pensara que me quería "cagar"; estábamos juntos todo el día. (...) Y yo la quise ahorcar con lo bien que se portó conmigo" (habla con tristeza) "Ahora se cortó todo y no la puedo ver más y tiene razón en no quererme ver más, si yo la ahorqué..."

Psi:- "Vos entendés..."

Me mira con cara de sorpresa, piensa unos segundos y asegura:"Sí, yo entiendo. Yo digo, o estoy muy loco o estoy muy cuerdo. Y me asusta."

"No pretendo que vuelva a ser mi novia o que seamos amigos, pero es un ser maravilloso y quiero, al menos, hablar una vez con ella, no quiero perderla como ser humano. Sé que tengo que esperar un tiempo (...) Sé que volver a trabajar en la heladería sería muy duro para mi porque ella vive a cuatro cuadras y la familia o ella pueden pasar por la puerta y yo me sentiría mal". Interrogo el porqué. Y responde: "Por verla y por lo que hice". "Por eso renuncié hoy al trabajo. Pero me tengo que bancar las consecuencias de lo que hice, voy a llamar al dueño para avisarle que mañana vuelvo. Me va a doler (habla llorando), me va a costar, pero tengo que demostrar que puedo mantener un trabajo, que puedo lograr algo. No por demostrarle a ellos como desafío, sino para demostrarme a mí, pero no decirles, sino con hechos, porque muchas veces hablé y no cumplí." Descarta la posibilidad de ir con el padre o a vivir solo. "Creo que lo mejor es quedarme con mi mamá y mis hermanos"

Psi:- "Supongamos que volvés a la casa de tu vieja y no te entienden..."

Me mira a los ojos, luego piensa unos segundos y contesta: "No les doy bola. No les diría nada porque mil veces prometí que no volvería a ser violento y no cumplí. No me creerían. Tengo que mostrar con los hechos."

Psi:- "¿Y si no entendés nada?..."

"Les hablaría, trataría de explicar y lloraría, porque cuando hablo, después me pongo a llorar, si no hablo, exploto y me pongo violento."

Finalmente Pablo acepta retomar su psicoterapia en el Centro X. Iría al día siguiente acompañado por su madre, y ella manejaría la medicación.

Entrevista final (Pablo y su madre)

Le comento a la madre de Pablo que habíamos hablado con Pablo y que éste creía que lo mejor sería vivir con ella y los hermanos, pero que al día siguiente debían concurrir al Centro X para que Pablo retomara su tratamiento ambulatorio, y que cualquier problema, inquietud o dificultad podían volver a la guardia del hospital, les informo también el día y horario que podían encontrarme. Estela dice que ella había estado pensando y que estaba de acuerdo, y pregunta: " ¿Y las pastillas?"

Lo miro a Pablo a los ojos y éste saca un blister con pastillas que le entrega a la madre y le dice que habíamos decidido que ella le diera la medicación. También le dice que al día siguiente volvería a trabajar. Esto sorprende a la madre y Pablo le explica que sabe que sería muy difícil trabajar allí por la cercanía de la casa de la ex-novia, pero que no quería perder el trabajo. Los despido y la madre me agradece que los haya ayudado.

Algunas reflexiones

Al finalizar la intervención, la cual se prolongó por el lapso de tres horas y media, me preguntaba qué fue lo que produjo que fuera efectiva, ¿eran sólo mis intervenciones verbales o había que considerar también el sostén de mi presencia, y el de la institución hospitalaria?

Creo que en este caso fue decisiva la función de sostén, tanto respecto de Pablo como de su madre. Me refiero a sostener un espacio con cada uno de ellos donde pudieran desplegar lo que les pasaba. Un espacio sostenido, a su vez, por intervenciones en las que yo, como analista3, era sostenido por la institución que se hacía presente en este caso por medio de un psiquiatra de planta a quien podía consultar como referente.

Pablo se presenta como el que no tiene domicilio. De este modo, un primer movimiento fundante consistió en registrar que no tenía lugar; y acto seguido, alojarlo, ofrecerle un espacio.

En un segundo momento la intervención apuntó a generar empatía y un espacio de confianza. Más adelante, intenté introducir cierto sentido de realidad, por ejemplo, cuando le marco a Pablo que podía terminar preso, o se iba a vivir solo era posible que la plata no le alcanzara. Lo mismo cuando le señalo que los hermanos tenían razones para tenerle miedo. Esta última intervención tiene varias aristas. Porque además de la alusión a sus hermanos, lo que le digo es que ese otro que tiene enfrente no le tiene miedo y no va a tener reparos con lo que le dice; no le va a decir lo que él espera, sino lo que él “necesita”. Aquí el analista es un otro distinto que responde y que pone un límite.

Posteriormente, sanciono las fallas de sus otros significativos para luego apuntar a producir un esbozo de responsabilidad del paciente sobre lo que produce en su ambiente.

Respecto de Estela, apunté a mostrarle que tiene recursos para hacer frente a las situaciones de violencia.

Para concluir diré que Pablo y Estela se “llevaron algo”. Estela sabe que cuenta con un recurso y Pablo está alojado de otra manera en la cabeza de la madre.

Epílogo

Cuando entro al office Pablo llama a la puerta y me pide si puedo anotarle en un papel mi nombre y el horario en que puede encontrarme en la guardia. Se lo anoto, tomo nuevamente el libro de guardia y le digo:- Ahora sí tenés domicilio, ¿cuál es?...

Carlos Alberto Barzani
Lic. en Psicología
Psicoanalista

Residente Hospital Tornú (1998 - 2003)
carlos.barzani [at] topia.com.ar
http://www.carlosbarzani.com.ar

Notas

1. Para André Green el holding consiste en un marco externo, una nidación extracorporal, tras la vida intrauterina. Lo que el analista va a tratar de crear es un holding sin contacto inmediato, metáfora del holding primario. Se ve aquí la paradoja: se tratará de recrear un modelo que suponga el contacto más íntimo entre el niño y la madre (...), y excluir todo contacto directo por vías que no sean las psíquicas. (Green, 1977:14)

2. Si es cierto que Pablo delira, la afirmación “yo deliro” puede ser parte del delirio, y si afirma que en ese momento no delira, implica que no delira. En otras palabras sería falsa y verdadera al mismo tiempo cualquiera de las dos proposiciones posibles: “Yo deliro” o “Yo no deliro”. Como sabemos, la afirmación de ambas proposiciones es imposible en lógica tradicional aristotélica por el principio del tercero excluido. Es necesario una ruptura, saltar a otro nivel lógico para poder resolver la contradicción.

3. El lector podrá preguntarse porqué me defino como analista si Winnicott sostiene que la consulta terapéutica no es psicoanálisis. No obstante, se observará que tanto el paciente como las intervenciones fueron leidas desde un marco psicoanalítico. En este sentido, creo que una vez más se trata de tolerar la paradoja, ya que lo que propone Winnicott es que el entrenamiento para este trabajo -que no es psicoanálisis- consiste en formarse en psicoanálisis.

Bibliografía

1. Freud, S.: Caso “Katharina...” en Freud; S. y Breuer J (1893-1895): “Estudios sobre la histeria”, Amorrortu, Bs As, 1980, 141-150.

2. Green, A. (1977): La realeza pertenece al niño en Winnicott y otros: “Donald W. Winnicott”, Trieb, Bs As, 1978, 13-24.

3. Warjach, D. (1996): Winnicott y el espacio de la subjetividad en Grego, B. (comp.): “Lecturas de Winnicott”, Lugar, Bs As, 1996, 31-46.

4. Winnicott, D.W. (1963): Dos notas sobre el uso del silencio en “Exploraciones psicoanalíticas I”, Paidós, Bs.As., 1993.

5. Winnicott, D.W. (1964): Deducciones extraidas de una entrevista psicoterapéutica con una adolescente en “Exploraciones psicoanalíticas II”, Paidós, Bs.As., 1993.

6. Winnicott, D.W. (1965a): El valor de la consulta terapeutica en “Exploraciones psicoanalíticas II”, Paidós, Bs.As., 1993.

7. Winnicott, D.W. (1965b): El concepto de trauma en relación con el desarrollo del individuo dentro de la familia en “Exploraciones psicoanalíticas I”, Paidós, Bs.As., 1993.

8. Winnicott, D.W. (1968): El juego del garabato en “Exploraciones psicoanalíticas II”, Paidós, Bs.As., 1993.