Sobre el final de tratamiento en un grupo abierto1

Introducción

La finalización del tratamiento en un grupo terapéutico (abierto) de uno de sus integrantes, nos remite inmediatamente a la elaboración de la separación/duelo no sólo de quien concluye -como sucede en los análisis individuales- sino de quienes continúan. Si bien el tema del duelo se va planteando y trabajando en ocasión de eventuales abandonos a lo largo del proceso, el alta de uno o varios integrantes permite un abordaje más sistemático.

Abordaré este tema a partir de una viñeta con un grupo abierto en una institución que trabaja con sujetos con problemas ligados a las adicciones[1]. El tratamiento es ambulatorio y los pacientes asisten con una frecuencia de tres sesiones semanales; dos de psicoterapia grupal y una de psicoterapia individual. Por otro lado, sus familiares y/o allegados concurren a un grupo de reflexión de frecuencia semanal. El proceso consta de cuatro fases: admisión, 1º, 2º y 3º. Si bien no desarrollaré en profundidad las características y objetivos de cada etapa[2], los mencionaré brevemente.

Etapa A o de admisión: se realiza el diagnóstico del sujeto y su familia para evaluar el abordaje y si es agrupable. Antes del comienzo de la primera etapa es importante que quede claro el encuadre y el compromiso de los actores que formarán parte del dispositivo.

Etapa 1: se focaliza en el trabajo para dejar de consumir. En este período cobra relevancia el espacio grupal que funciona a la manera de un grupo operativo cuya tarea consiste en lograr y/o sostener el compromiso de no drogarse. Cada integrante realiza el compromiso con los otros integrantes más allá de la figura del coordinador. La idea es que el grupo funcione como terceridad. Esta etapa culmina cuando la sustancia deja de ocupar el centro de las conversaciones y empieza a esbozarse una demanda.

Etapa 2: la práctica de consumo comienza a sintomatizarse y el sujeto empieza a plantear algunos interrogantes como, por ejemplo, el sentido de su adicción. Lo central es que los integrantes del grupo puedan socializar sus dificultades, que puedan encontrarse con otro débil y desvalido y a la vez, puedan experimentar vínculos que no sean ni destructivos ni autodestructivos. Allí se producirán identificaciones y también diferencias. Si bien la “adicción” homogeniza, la tarea del coordinador apunta a subjetivar, a trabajar desde la heterogeneidad, a inscribir diferencias. El sujeto inicia un replanteo de sus vínculos con los otros y con los objetos. Sin este trabajo, la abstinencia lograda sigue siendo frágil.

Etapa 3: Trabajo sobre el superyó: que no esté ligado a la omnipotencia infantil, sino al ideal del yo. De un “yo de placer purificado” que se rige por el principio de displacer-placer a un yo-soporte de las pulsiones de muerte. Este trabajo permite que el sujeto se encuentre con su “potencia de ser” para posibilitar un revestimiento narcisista del yo en una identificación sostenida en un proyecto como ideal del yo[3].

Al finalizar cada etapa el sujeto realiza una autoevaluación en la que a través del recorrido por diferentes aspectos de su vida reflexiona sobre los cambios que fue produciendo y los que va bosquejando como objetivo para la etapa siguiente. Este trabajo le permite ir registrando y valorando diferencias en determinados lapsos de tiempo que no son ni inmediatos, ni eternos.

Cuando un compañero se va…

Si bien los pacientes “saben” que el tratamiento consta de cuatro fases bien definidas y que al finalizar la 3º etapa el proceso concluye, en el momento de verbalizar la fecha de terminación, suelen reaccionar con una reactivación de los síntomas y un recrudecimiento de su psicopatología. Estas manifestaciones tienen un sentido defensivo ante las ansiedades de separación y de pérdida y pueden expresarse a través de:

- Cuestionamientos y violaciones al contrato: ausentismo, llegadas tarde, violación a la regla de restitución[4], objeción de acuerdos y pautas grupales.

- Oposición al trabajo en equipo: preocupación exclusiva por sí mismos; o por el contrario, dedicarse a ayudar a los demás sin mostrar los propios problemas. Enfocarse sólo en el terapeuta ignorando a los demás miembros y viceversa; indiferencia ante pacientes silenciosos y escasa o nula responsabilidad con respecto al funcionamiento del grupo.

- “Charla de bar”, no implicación en la temática del grupo, exceso de elogios mutuos, intelectualización, etc.; o por el contrario, grandes descargas emocionales e intercambio de agresiones verbales. Fijación o evasión de temas (sexualidad, logros, fracasos, relato en detalle de experiencias pasadas o de situaciones de la vida cotidiana). Intolerancia al ingreso de nuevos miembros o a la inversa: demandas de ingreso de nuevos miembros.

- Puede exteriorizarse también a través de sentimientos de estancamiento o desvalorización por el trabajo en el grupo, sensaciones de aburrimiento, apatía, mal humor, una mayor tendencia al acting out, etc.

Más que continuar con una enumeración detallada de estas manifestaciones, lo primordial es detectarlas e interpretar su significado en cada momento de devenir grupal. Si esto no se realiza, la separación/duelo se presenta como una vivencia intolerable y los pacientes pueden reaccionar con una recaída sintomática o bien, maníacamente haciendo una “huida en la salud”.

En el momento del corte elegido el grupo estaba constituido por cinco integrantes.

Pablo estaba en la 3º etapa y al momento de anunciar la fecha de finalización de su tratamiento llevaba un proceso de dos años y medio. Había consultado por consumo de cocaína, alcohol y marihuana; la mayor dificultad había estado en la decisión y sostenimiento de la abstinencia en el uso de esta última sustancia. La problemática adictiva estaba acompañada de un conflicto con sus padres que lo habían “abandonado” a los 17 años en Buenos Aires y se habían ido a vivir a Mendoza. La temática de las separaciones había sido una constante en su vida tanto en relación a sus padres como con parejas y amigos. Pablo había cortado abruptamente varias relaciones sin mediar diálogo acerca de ello con el consiguiente sentimiento de culpa posterior.

Gabriel casado hacía diez años y con dos hijos, cursaba la 2º etapa y un proceso de aproximadamente quince meses. Gabriel consultó por consumo de cocaína, alcohol y marihuana. Llevaba una historia de consumo abusivo de alcohol desde los 14 años, marihuana desde los 16 y cocaína desde los 20. Dos años antes de iniciar el tratamiento “había perdido el control, tomaba tanta cocaína y alcohol que luego me mostraban fotos o me contaban cosas que había hecho y que yo ni me acordaba”. Al mes de tratamiento Gabriel decide pasar a la primera etapa de tratamiento comprometiéndose a la abstinencia en cuanto al consumo de alcohol y cocaína dado que logra percatarse que el uso de esta última sustancia estaba enganchado a la ingesta de alcohol. Al momento de esta viñeta Gabriel fumaba marihuana, según refiere, para aplacar su ansiedad y su agresividad. Durante el proceso, Gabriel manifiesta sentirse culpable para con sus hijos, en especial con su hijo menor, del cual no recuerda ni el embarazo, ni su nacimiento, día en el que se encontraba “de gira”[5]. “No les daba bola, los abandoné durante esos dos años”. Podría decirse que Gabriel comienza el grupo traído “por” su esposa y luego continúa “por” el grupo de pares, estableciendo una firme relación transferencial fraterna con Pablo. Al finalizar éste, Gabriel se encuentra ante la decisión de continuar “por” él mismo. Metafóricamente podríamos decir que empezó como un niño, continuó como un adolescente y este momento del grupo lo enfrentaba a la responsabilidad de continuar por sí mismo, ya que por otro lado, pasaba a ser el miembro más antiguo y con mayor tiempo de proceso; el “adulto” del grupo.

Andrés cursaba la 1º etapa de tratamiento, había concurrido hacía unos seis meses con una situación de bastante desorganización, no podía sostener una estructura diaria de actividades y mucho menos una actividad laboral. El motivo de inicio de tratamiento fue una crisis desatada dos años antes que lo llevó a un consumo compulsivo diario de alcohol y cocaína que provocó que sus padres debieran ir buscarlo al exterior donde estaba viviendo hacía unos cinco años. La problemática de base era una crisis de identidad anclada en su adopción al poco tiempo de nacer y una relación muy conflictiva con su madre que viraba entre ubicarlo como ideal o como negativo del ideal y que su padre no lograba regular. Andrés era “alguien destinado a ser un personaje importante” o un “drogadicto perdido”. Al momento de anunciar la finalización de Pablo llevaba tres meses sin consumir cocaína y sólo había tenido un episodio de ingesta compulsiva de alcohol en coincidencia con su cumpleaños, fecha que lo remitía a su origen.

José había iniciado el grupo dos meses antes por un problema de alcoholismo. Previamente había pasado por AA, según refirió abandonó aquel dispositivo debido a que lo “retaban” demasiado.

En este momento se integra Antonio (23), traído a la institución por su madre a raíz del consumo de marihuana. Antonio se presentaba sin interés en las temáticas grupales y las pocas veces que participaba lo hacía a través de intervenciones desafiantes y manifestando su decisión de seguir fumando.

Si bien el grupo sabía que Pablo estaba en la etapa final de su tratamiento, cuando se anuncia la fecha de finalización, el clima del grupo cambia. Siendo un grupo en el que históricamente había mucho intercambio verbal entre sus integrantes, el grupo se ritualiza, comienza a hablar cada cual a su turno y contando las “novedades” de la semana, Antonio y José comienzan a llegar tarde sistemáticamente alegando diversas justificaciones. Dos semanas después, Gabriel plantea que él también estaba en condiciones de finalizar. “Yo empecé acá por la cocaína y después me hicieron dar cuenta que mi problema era también el alcohol; hace quince meses que no consumo ninguna de las dos cosas, estoy bárbaro con mi mujer, recuperé la relación con mis hijos, me manejo de otra forma en el trabajo”.

Pablo: “Pero vos te está contradiciendo, a mí siempre me decías que era mejor esperar el alta de la institución y estar cien por ciento lúcido, para poder trabajar todo lo que tapamos con las drogas. Yo pude darme cuenta de un montón de cosas y trabajarlas recién cuando decidí dejar el porro.”

Gabriel: “Bueno, pero a vos en un momento te dejaban tomar una copa de vino; por qué a mi no me pueden dar el alta fumando uno o dos porros por semana, si mi problema no es con la marihuana…” (cuestionamiento de una norma grupal: una de las condiciones del pasaje a la tercera y última etapa es estar en abstinencia de sustancias psicoactivas[6]).

Antonio: “Tenés razón, yo solo fumo porro y mi vieja me hace venir obligado, no tengo que venir…”.

Andrés: “Al final voy a quedar yo solo, a mi sí me falta un montón para estar bien…” (habla angustiado y mirando a Gabriel).

Vemos como a Gabriel se le hace intolerable la separación de Pablo, su compañero por más de un año en el grupo donde ambos trabajaron situaciones de dolor, de ansiedad y de angustia a través del soporte y apoyo mutuo. Hace una escena de celos, “reclamando” al terapeuta y a la institución por lo que se le dio a Pablo, pero en una clara maniobra maníaca de huida en una “pseudocuración”. Antonio aprovecha la situación para tirar agua para su molino y fogonea la actitud de Gabriel. Andrés en cambio, reacciona depresivamente pensando que se va a quedar solo y que el grupo se va a disolver con la partida de Pablo.

En esta escena, mi sensación como coordinador, era de impotencia ante un “amotinamiento”, donde no parecía importar lo que yo desde mi función, pudiera decir o hacer. No era lo mismo lo que había leído sobre la teoría de la resistencia en los grupos que estar viviéndola allí in situ. De ahí que cobra vital importancia la reunión del equipo terapéutico[7] donde el analista pueda revisar el dispositivo en relación al análisis del eje transferencia-contratransferencia, dadas las ansiedades de separación y pérdida reactivadas, tanto en los pacientes como en él mismo. Del lado del analista también pueden exteriorizarse fantasías omnipotentes de curación[8] las cuales pueden racionalizarse a través de la apelación a determinado conflicto no elaborado por el paciente.

Durante este proceso se interpretó la ansiedad que producía la finalización de Pablo y se la trabajó tanto en el grupo como en los espacios individuales respectivos. La tarea de Pablo consistió en: cómo despedirse sin que el grupo “se desarmara”, tal como le había sucedido en las relaciones previas de su vida, donde la gente que había “dejado” quedaba “desarmada”. Sería para él, irse de un modo diferente y por otro lado, aceptar la inevitabilidad de que “nadie es indispensable”, herida narcisista necesaria para entrar en la dialéctica del deseo.

Para Gabriel implicó pasar a una nueva etapa en su tratamiento, de una etapa 0 de “yo placer purificado” que se regía por el principio de displacer-placer que dio lugar a la etapa siguiente en la que lo sostenía-traía la “esposa-mamá”, a una segunda donde quien lo traía era el vínculo de especularidad y camaradería con los pares con quienes realizó gran parte del proceso, a una tercera etapa donde se encuentre con su “potencia de ser” pudiendo sostener un proyecto como ideal del yo2.

Andrés que había intensificado sus faltas al trabajo, se le hizo notar cómo esta sensación que tenía de disolución del grupo lo remitía a su historia personal y a traducirlo como un “abandono”. Este trabajo permitió la apertura de toda una línea de trabajo ligada a su origen, que Andrés había mantenido resguardada. Por otro lado, en lo que hace a su lugar en el grupo, en una de las últimas sesiones en las que Pablo estuvo presente dijo: “Que Pablo termine me pone contento, me da esperanzas a mí, me hace sentir que algún día yo también voy a poder arreglármelas solo, no necesitar la terapia. Luego lo mira a Gabriel y le dice: “Me gustaría que te quedes hasta el alta y que juntos podamos bancarnos[9] en lo que nos queda de tratamiento, te veo parecido a mí, aunque sé que me falta más que a vos, pero las cosas que me decís me sirven, la otra vez iba a salir con un amigo que me invitó a tomar algo, en un momento se me cruzó que tal vez podía llegar a tomar alcohol; y te me apareciste vos en mi cabeza diciéndome: “ante la duda no, ante la duda no” (se ríe todo el grupo). Y la verdad es que no fui, después pensé más tranquilo y me di cuenta que si iba a ese boliche, recaía.”

Antonio, por el contrario, persistió con su idea de no continuar el tratamiento y mantuvo su postura en cuanto a no problematizar su consumo de marihuana y luego de dos meses dejó el grupo. Sin dejar de considerar las dificultades que implican el acceso a tratamiento de un paciente que no ha problematizado su adicción[10]; podríamos conjeturar que dado el trabajo de elaboración de duelo/separación a que el grupo se hallaba abocado -con el consiguiente gasto de investidura libidinal que conlleva[11]- sumado a las características subjetivas de Antonio, éste no pudo ser alojado por el grupo.

Epílogo

Una vez finalizado el tratamiento de Pablo, Gabriel se compromete a dejar de fumar marihuana y hace el pasaje formal a su 3º y última etapa de tratamiento, donde las temáticas que le preocupan viran de una insistencia en la problemática laboral a su función como padre y a su lugar como hombre respecto de su pareja. Antonio continuó trabajando su dificultad para sostener sus espacios en el tiempo, y en principio ha logrado sostener el espacio grupal por el lapso de nueve meses, José que había permanecido bastante ausente respecto de la crisis respecto del alta de Pablo, empezó a cuestionarse el “estar cerrado y no abrirse”.

En cuanto a Pablo, luego de tres meses de su alta asistió a una sesión del grupo (pactada con anterioridad) donde relató que consolidó su regreso a la facultad aprobando su primer materia y relató que estos meses lo había acompañado un sentimiento mezcla de alegría por haber terminado y poder seguir “sin bastones” y de tristeza por extrañar al grupo y un lugar donde reflexionar sobre sus cosas.

Carlos Alberto Barzani

Psicoanalista

carlos.barzani [at] topia.com.ar