Dogmatismo y formación en salud mental

El campo de la salud mental es muy amplio. Los objetos que contiene son tan complejos, variables y diversos, que obligan a considerarlos desde múltiples perspectivas.
Cursé mi formación de grado en una universidad que priorizaba el enfoque psicopatológico, en particular el lacaniano, y volví a encontrar la misma orientación predominante durante la realización de mi residencia hospitalaria.
La variedad de situaciones clínicas y la diversidad de requerimientos a los que me vi convocada como profesional, me demostraron una y otra vez que aquella formación resultaba insuficiente para dar cuenta de un campo tan amplio.
Sorprendentemente para mí, he notado que en sectores muy amplios de mi comunidad profesional existe una férrea tenacidad para sostener de un modo emblemático los postulados de una línea de “afiliación” aun cuando la clínica no los refleje, y un menosprecio pocas veces fundamentado por todo desarrollo que no esté basado en ellos. A la vez, la adopción de una postura abierta es tildada de inmediato como ecléctica e inespecífica.
Aunque la profundización en el conocimiento de un contenido exige siempre cierta cuota de especialización y resignación de otros: ¿cuál es el límite que lo específico debería poner a la prescindencia? ¿hasta qué punto nos permite la clínica, con sus requerimientos, parcializar nuestra formación? y ¿hasta dónde la parcialización deja de ser lícita para convertirse en dogma?

EL DOGMATISMO
Gervasio Paz adjudica a los dogmas estas características:
“-Los dogmas nunca son formulaciones aisladas
-Existe una articulación de los dogmas con la institución que los proclama, la comunidad que rodea a la institución, sus propios miembros y los textos originarios.
-Implican un momento de cristalización teórica.
-Concomitantemente con los dogmas existen ritos, reliquias, imágenes de
líderes vivos o muertos y fórmulas con determinado estilo (...) que tienen por objetivo principal el mantenimiento y fortalecimiento de la fe y la identificación con la institución y sus autoridades.
-Los exégetas, comentadores de los libros originarios (...) acceden a la jerarquía de maestros.
-Los dogmas no admiten cuestionamiento parcial. Tendría graves consecuencias aceptar que sean verdades a medias.
-El pensamiento dogmático (...) deduce los dogmas de los textos originarios y a su vez, la comprensión de la realidad la deduce de los propios dogmas”(1)
Darío Sor advierte cómo puede volverse fanático el uso de teorías y conceptos cuando se toman las ideas como Ideas Máximas, únicas, que no admiten convivir con otras. Al impedir la confrontación, la diversidad se dilematiza y fuerza a la elección teórica excluyente. (2)
Luis Hornstein explica la adopción dogmática de una teoría por una creencia de poder encarnado en los textos, tal que toda lectura y producción estarán predeterminadas por ellos. (3).
Los tres autores subrayan el carácter de inmovilidad y aislamiento que caracteriza a los dogmas, a la vez que mecanismos más cercanos a la fe y la creencia que al pensamiento racional fomentan la adhesión que generan.
En la práctica cotidiana, el dogmatismo se padece. Lo padece quien trabaja entre dogmáticos, lo padecen los pacientes, y lo padece la disciplina misma. El dogmatismo:
a) Cercena toda posibilidad de intercambio entre profesionales, aún si se trata de colegas formados en escuelas distintas. Entre el desprecio hacia lo diferente y la ignorancia de lo que podría aportar, la clínica se realiza en forma extremadamente solitaria. Tratándose de cuestiones complejas es, por lo menos, poco conveniente.
b) Impide la gestación de nuevos conocimientos, y toda su producción está al servicio de reafirmar el carácter de verdad del dogma. Jornadas, congresos y ateneos quedan convertidos, dentro de una comunidad prevalentemente dogmática, en monótonos y estereotipados rituales.
De los materiales clínicos selecciona los fragmentos explicables por el dogma, estructurando la presentación en una forma cerrada y verdadera punto por punto. Las patologías y los pacientes parecen mutar por completo en unos pocos años solidarios con los virajes de hegemonía teórica, volviéndose predominantemente lacanianos, kleinianos o freudianos, orgánicos o emocionales. Sin embargo, es poco probable que los pacientes se sintieran representados por dichos recortes, si tuvieran acceso a su lectura.
c) Fomenta la ignorancia al desestimar cualquier aporte extranjero al dogma, y como además desdeña los puntos de discordancia entre la realidad y sus afirmaciones, inhibe todo desarrollo que pudiera partir de ellos. En mis épocas de facultad, la actitud dogmática era justificada desde algunas cátedras con una frase inconsistente e ingenua: “ninguna lectura es pura, siempre se lee desde algún lugar”. La frase se apoya en algo cierto: las herramientas teórico técnicas creadas para estudiar la realidad, iluminan y opacan por sí mismas sus distintas facetas haciéndolas a nuestros ojos más o menos relevantes. Sin embargo, no por ello tendrían que enceguecernos.
Bernardi se refiere a los paradigmas como “monstruos de ciencia ficción que anidan en la mente del analista y que pueden crecer ilimitadamente si encuentran las condiciones adecuadas”. Y agrega: “nos son indispensables para que podamos metabolizar lo dado en la experiencia, pero pueden también ocupar demasiado espacio en nuestra mente y pensar por nosotros, lo que nos lleva a que tomemos sus productos (...)como si fueran la realidad última”. (4)
d) Cuando se desconoce todo lo que no es del marco disciplinario estricto, se ignoran los indicadores que sugieren la realización de interconsultas. Este punto concierne especialmente al desconocimiento de cuestiones básicas de las disciplinas de frontera. Es más evidente cuando aspectos biológicos, emocionales y socio-familiares comparten a simple vista su determinancia en la etiología y evolución de los cuadros. Pero no siempre es tan claro. Una distimia leve, por ejemplo, puede ser la primera manifestación de un cuadro orgánico de mayor gravedad, con lo que en el campo de la salud el desconocimiento puede resultar bastante peligroso.

CAMINOS HACIA EL DOGMATISMO
Las instancias que conforman el trípode freudiano de la formación analítica - análisis personal, formación teórica y supervisión- pueden también desvirtuar su función promoviendo dogmatismo: "Un análisis que no cuestione la relación del futuro analista con sus propias teorías, las idealizaciones de las teorías supuestas al analista, y hasta apoye abiertamente la comunión entre ambos crea un punto ciego en el que puede germinar fanatismo. Así, la cadena de análisis irá ampliando zonas de cegueras de idealizaciones". (2)
Lo dicho alerta sobre el riesgo de convertir el análisis en una vía de adoctrinamiento teórico. El análisis didáctico que exige la IPA a sus miembros entraña ese peligro. En él, cantidad de sesiones, duración mínima y filiación teórica del analista están normativizadas, y el hecho de ser a la vez una condición de pertenencia y promoción puede promover en el analizante la autocensura de eventuales disidencias y cuestionamientos conceptuales.
Pero ningún análisis de analista queda exento del peligro de un abuso de este tipo aunque no medie el requerimiento formal del didáctico, por pertenecer ambos, analista y analizando, a una misma comunidad disciplinaria. Es por ello que se vuelve fundamental una actitud no dogmática en el analista que le impida valorar negativamente, catalogando como desvíos profesionales del analizante lo que son diferencias respecto a su personal elección teórica.
En relación a las supervisiones, Vainer considera promotoras de dogmatismo a aquellas “que apunten al adoctrinamiento de fieles en cierta teoría más que al aprendizaje y desarrollo que permitan lentamente ir construyendo el propio estilo de trabajo de quien supervisa" (2).
Entre residentes es muy compartido el criterio de que una supervisión requiere de la existencia previa de transferencia con el supervisor. No recuerdo una indicación tal en los textos freudianos. Por otra parte la transferencia es inconsciente. Sería necesario como mínimo una secuencia temporal que reuniera a ambos partícipes del proceso para indagar si se ha establecido o no una transferencia. De otro modo, el concepto se trivializa, no le quitaríamos nada si lo nombráramos simplemente como simpatía o “feeling”. En la práctica, la aseveración está al servicio de perpetuar y convalidar seudoconceptualmente la “xenofobia” teórica.
En un reportaje concedido por Armando Bauleo a la revista Clepios, recién llegado de Italia, y desprevenido de este pilar ideológico de nuestro psicoanálisis local, pregunta: "¿cómo van a decir si van a hacer transferencia o no con aquel señor que no conocen? Pero entonces, ¿qué estudiamos de psicoanálisis? (...)Si vos elegís al supervisor, por ahí elegís al que te es más cómodo. Y acá (en psicoanálisis) estamos trabajando justamente sobre las incomodidades. (...) Vos me tendrías que pedir el que más te incomoda. Si no, yo lo que creo es que vos no querés aprender" (5).
Sobre la formación teórica Vainer destaca que "algunas teorías dan por su estructura interna más posibilidad al uso dogmático. Una teoría que contenga formulaciones (...) como postulados incuestionables es tierra fértil del dogmatismo. El propio estilo (de escritura y formulaciones) del autor en cuestión provocará mayor o menor nivel de apertura a posibilidades de dudas y preguntas." (2)
Nuestro discurso suele ser tan hermético que a menudo se vuelve indescifrable. Lo extraño es la facilidad con la que textos que pocos parecen entender son tomados como referencia teórica por muchos. Como en el cuento del rey que, estando desnudo, consigue que todo un pueblo pregone el esplendor de su capa mediante la amenaza de la tontera, vemos con frecuencia en algunos psicoanálisis repetirse la misma historia. Y es que en la repetición de un número de frases y postulados utilizados a modo de cliché, hay un vacío, como en todo cliché; un puro ejercicio de estilo.
Sin embargo, los discursos cerrados e ininteligibles suelen provocar deslumbramiento y ganar patente de profundidad y complejidad. Generalmente alimentan la ilusión de que sus marañas terminológicas contienen la verdad última acerca del objeto del que pretenden dar cuenta. Como tienen un efecto intimidatorio sobre los interlocutores, cercenan toda posibilidad de interrogarlos o pedir esclarecimiento. Tomando palabras de Hornstein: "En un saber dogmático la teoría es exhibida como un fetiche arrogante, y su relación con el objeto que pretende teorizar es secundaria, pues lo primordial es la relación con los destinatarios (es decir con los sujetos a seducir y a dominar)."(3)

METAPSICOLOGIA DEL DOGMATISMO
P. Aulagnier se dedicó extensamente a indagar el proceso de pensamiento. Ella caracteriza al pensamiento psicótico como la adopción pasiva y permanente del pensamiento de un otro, adopción que si bien priva al yo del derecho a la autonomía, le ahorra las tareas propias de su ejercicio: dudar y renunciar a las certezas en el plano del pensamiento. (6)
Las analogías entre el pensar psicótico y el pensar dogmático quedan bastante claras. El dogmático, más que asimilar la percepción a su aparato de pensamiento, acomoda su psique a un modo de pensamiento fijado previamente y a cuyo modelo adapta su percepción.
Tomando en parte como base estos desarrollos, Hornstein opone dos formas de transmisión del psicoanálisis: aquella en la que predomina la idealización, patológica y promotora de alienación, y otra en la que predomina la identificación, saludable y promotora de sublimación.
En la primera se produce un vaciamiento narcisista (yo empobrecido e inactivo en cuanto generador de un pensamiento original) a expensas de un objeto externo sobreinvestido (cuya producción es considerada total y acabada). “La idealización (...) sirve de sostén a grupos cada vez más amplios que pueden compartir la misma necesidad narcisista de pertenencia. El otro idealizado (que puede ser tanto una persona como un texto), genera un fenómeno de alienación. La realidad es como ese otro la define. Eso le da al sujeto la ilusión de que posee la verdad y que al repetirla y retomarla por su cuenta se encuentra entre los elegidos que la detentan. La alienación así producida pone fin a todo pensamiento propio (...). En el segundo tipo de transmisión, la identificación no se establece con el texto o sus enunciados sino con la actitud creadora del autor de referencia.”(3).

LA DIRECCION DE LA CURA
Serroni- Copello propone algunas cuestiones de aspecto aparentemente bastante sencillo: actitud crítica, tolerancia, modestia, prudencia y honestidad epistemológica. Van aquí dos citas del autor:
“(...) Es perentorio que los psicólogos hagamos un esfuerzo por compartir ciertos principios éticos elementales; en particular el de falibilidad. Lo puedo sintetizar así: es muy probable que yo esté equivocado y que los demás tengan razón, si bien es cierto que por lo general todos estamos equivocados. (..) Aunque suene paradojal, la intolerancia entre psicólogos no debe ser tolerada.” (7)
Y aludiendo a la conveniencia de cuestionar periódicamente los fundamentos de nuestro accionar, agrega: "Al no poder tener certeza sobre la eficacia de las psicoterapias clínicas, la única salida racional que podemos ofrecer a nuestros pacientes es la prudencia psicoclínica, la mejor garantía para ellos. (...)Si usted se atreve a la responsabilidad social de promover salud mental, procure usar, hasta donde le sea posible, sólo psicopraxiologías clínicas de las que pueda criticar su dimensión cognitiva.” (7).
Bernardi por su parte sugiere poner en confrontación productiva las distintas líneas teóricas dentro mismo del psicoanálisis cotejando "la forma en que un material es visto desde distintos paradigmas". Asimismo, recomienda intentar desarrollar un lenguaje descriptivo, en una franja “un poco más acá de las teorías”, que nos permita hablar de lo que no comprendemos en el material. Todas las medidas que este autor encara, son tendientes a conservar y renovar de los conceptos que manejamos su capacidad de respuesta ante lo nuevo y a evitar que su fortaleza conceptual suplante a la experiencia. (4)
Hornstein recomienda una formación teórica que tenga como base un conocimiento profundo de la teoría freudiana. Pero además “un adecuado conocimiento de lo que hay de no trivial en la literatura postfreudiana. (...) Freud (...) postulaba que el aparato psíquico no se localizaba en las neuronas sino ‘entre’ ellas. Se puede afirmar que hoy la teoría en psicoanálisis no se sitúa en ningún autor sino ‘entre’ ellos”. (8)
En la práctica clínica, mantener una “plasticidad técnica que (...) acepte la complejidad del campo clínico y que pueda subordinar sus problemas de ‘identidad’ profesional a la evaluación de lo que mejor contribuya técnicamente al proceso analítico cuando -según su criterio- el análisis sea lo indicado”. (3)

Es fundamental no perder de vista que teorías y quehaceres disciplinarios son producciones humanas, siempre falibles y nunca despojadas del todo de preconceptos e intereses más “impuros” que el mero afán de saber. Siempre se apoyan en los desarrollos previos a los que contestan y su destino ineludible es ser cuestionados y reformulados por los venideros.
La información, la lectura, el contacto permanente con otras áreas de la cultura y la ciencia son antídotos necesarios contra el pensamiento dogmático porque impiden confundir la totalidad de los fenómenos con la porción que de ellos se ha conocido mejor.
Todos los que trabajamos con la subjetividad, aun con afán de saber y aprender, estamos expuestos al riesgo de dogmatizar nuestro pensamiento. El quehacer en la salud nos impone más de una obligación y responsabilidad, entre las cuales evitar el sometimiento al dogma debería recibir consideración pareja.
Aunque mantener incertidumbres es menos cómodo que aferrarse a certezas, permite apreciar al Universo todo lo amplio, complejo y misterioso que es, lo que sin duda, hace mucho más interesante la labor de estudiarlo.

Débora Farberman
Psicóloga
Ex – Jefa de Residentes del Hospital Tobar García

Notas
1.  Paz, Juan Gervasio: A pesar de todo. Una mirada crítica desde la izquierda. Tesis Once Grupo editorial. Bs. As. 1997.
2.  Vainer, Alejandro: Efectos dogmáticos de Lacan en la Argentina. Revista Topía Nro. 21. Año 7.
3.  Hornstein, Luis: Cura psicoanalítica y sublimación. Nueva Visión. Bs. As. 1988.
4.  Bernardi, Ricardo. El poder de las teorías. En: Revista de Psicoanálisis T. XLVI Nro.
5.  García, M., Torricelli, F. Reportaje a Armando Bauleo. Revista Clepios Nro.5
6.  Aulagnier, Piera. Un intérprete en busca de sentido. S XXI.
7.  Serroni-Copello, Raúl. Diálogo, racionalidad y salud mental. Adip. Bs. As. 1997.
8.  Hornstein, L. La práctica psicoanalítica hoy. En: Trabajo del psicoanálisis. Nro. 9.