Más Rita Lee, menos ritalina

Tercer año de residencia de Salud Mental. Rotación libre. Destino: Río de Janeiro. Atraídas por la posibilidad de sumergirnos en otra cultura, donde la playa, la samba y el arroz con feijoada sustituyen al fernet, el rock nacional y las empanadas. A su vez, un contexto parecido al nuestro, atravesado por altos niveles de pobreza, desigualdad social, desempleo, crisis económica, inseguridad, narcotráfico.

Habiendo trabajado dos años en el campo de la Salud Mental, en una época de muchos cambios debido a la nueva Ley Nacional de Salud Mental, elegimos conocer cómo se trabaja en un lugar que lleva más de 20 años de reforma psiquiátrica, y mucho tiempo abordando de forma comunitaria a la patología mental, como propone nuestra nueva legislación.

Un poco de historia

En el marco de un proceso de democratización que ocurría en Brasil en la década del 80, posterior a la dictadura militar, el Ministerio de Salud dio inicio a una reorganización en el modelo de atención en salud, creando el Sistema Único de Salud. Tenía como principios fundamentales un acceso universal, ecuánime a la salud, y una atención integral y descentralizada.  Paralelamente a estos cambios en la relación del Estado y la sociedad, operaba también a nivel nacional otro movimiento reformista en el área específica de la salud mental.

Con el lema “Por una sociedad sin manicomios” surgió un movimiento importante en el contexto de la reforma, la Lucha Antimanicomial. La misma buscaba  cuestionar la existencia de los hospitales psiquiátricos, a través de la elaboración de dispositivos sustitutivos a los hospitales y apuntaba a lograr una superación a la cultura manicomial.

En el 2001 se promulga la Ley de la Reforma Psiquiátrica. Esta  plantea un cambio en el modelo asistencial en la salud mental pública, basado en la atención psicosocial.  Se consagra el principio de atención extra hospitalaria, de corte comunitario, promotor de integración social. Legisla sobre las internaciones, estableciendo como ejes de la política los derechos del paciente y sus familiares. La ley busca construir un modelo de cuidado integral, permanente y territorial. Esta perspectiva exige una red articulada de servicios en la que los CAPS (Centros de Atención Psicosocial) tienen un papel fundamental. Pero no funcionan solos, sino en una red de dispositivos e instituciones, como las residencias terapéuticas, los dispositivos de trabajo protegido, los hospitales generales, red que a largo plazo busca tornar prescindibles los manicomios.

Dar al problema de la locura una respuesta social

Los CAPS son servicios comunitarios para el tratamiento de personas con trastornos mentales graves o con problemas mentales debido al consumo de alcohol y drogas. Estos servicios son estratégicos en el proceso de reformulación de la asistencia psiquiátrica pública. Como dispone la ley, estos dispositivos deben garantizar tratamiento a personas con sufrimiento mental próximo al territorio donde viven. Los CAPS ofrecen tratamiento complejo, que incluye la acción de varios profesionales de salud y agentes de la comunidad. Son servicios territorializados, insertos en la región de los usuarios y así actúan en la comunidad y en articulación con ella.

La clientela de los CAPS es definida como “psicóticos y neuróticos graves”. Esta denominación podría incluir pacientes con historia de muchas internaciones psiquiátricas, pacientes en el inicio de su cuadro clínico que si no se atenderían en los CAPS tendrían que internarse, y pacientes con la sociabilidad comprometida. Son pacientes que necesitan una atención diaria y para los que un tratamiento ambulatorio no sería suficiente.

Existen tres tipos de CAPS: los CAPS II y III, que atienden población adulta con sufrimiento mental - Los CAPS III tienen la particularidad de contar con camas para acogimiento nocturno. El “pernocte” de los usuarios en el CAPS es decidido conjuntamente entre el equipo y el usuario. No se trata de una “internación”, sino de una medida de cuidado a reevaluar cada día -; Los CAPSi, destinados a la atención de niños y adolescentes con diagnóstico de autismo y psicosis infantil; y los CAPSad, dirigidos a niños, adolescentes y adultos con problemáticas relacionadas al consumo de alcohol y drogas.

Cada CAPS cuenta con un grupo de trabajo interdisciplinario, conformado por profesionales de staff remunerados de distintas especialidades: médicos, psicólogos, enfermeros, asistentes de enfermeros, musicoterapeutas, terapistas ocupacionales y talleristas que forman parte de la comunidad y que también reciben un salario. Existen dos "tipos" de contrato de estos profesionales. Por un lado, los profesionales que participan en salud pública antes de la creación de los CAPS acceden al cargo por concurso y su salario lo aporta el Estado. Los nuevos profesionales son contratados por empresas tercerizadas, con las problemáticas que esto trae, fundamentalmente en la precarización laboral. Este cambio trae muchos malestares a los profesionales en general. También se suman a los equipos interdiscipinarios residentes de las distintas especialidades quienes también son rentados, y estudiantes fundamentalmente de la carrera de psicología. Los estudiantes tienen una parte muy importante de su currícula en prácticas profesionales (20 horas semanales) y no reciben remuneración económica.

A cada CAPS le corresponde un área programática, a la cual debe brindarle asistencia. Asimismo, cada área programática cuenta con centros de Clínica de Familia para la atención médica de los pacientes que viven en determinado territorio.

En la mayoría de los CAPS predominan como eje del tratamiento los dispositivos grupales, los cuales tienen como objetivo fomentar el lazo entre los usuarios y que éstos se apropien de los recursos de la comunidad.

Del manicomio a la comunidad

Los hospitales psiquiátricos han sufrido un proceso de transformación, con la creación de nuevos dispositivos de atención que ponen en jaque las lógicas manicomiales clásicas, donde salud, locura y cultura se imbrican en un mismo espacio común.

A partir de la reforma psiquiátrica en Brasil a fines del 70, se producen importantes cambios  en los tres hospitales monovalentes de la ciudad, Hospital Philippe Pinel, Colonia Juliam Moreira, y Hospital Pedro II, los cuales aún continúan su proceso de cambio. Se promovió la salida de varios servicios asistenciales hacia el territorio, con la construcción de los CAPS, y también se estimuló la ocupación del espacio interno con proyectos culturales, sociales y de generación de renta (emprendimientos laborales con salario para usuarios). Actualmente los hospitales monovalentes han reducido notablemente las camas de internación, quedando reservadas sólo para casos agudos, mientras que el resto del espacio ha sido transformado y reutilizado para la construcción de dispositivos comunitarios.

 “La libertad es terapéutica”[1]

Autonomía, ciudadanía, despatologización, redes, lazos, lugares, comunidad… Palabras que pueden sonar muy bonitas y utópicas en una ley escrita, pero que también vivenciamos pueden concretarse en espacios que abran camino a nuevas perspectivas del sufrimiento mental. Intentamos transmitir el sentimiento conmovedor y de fascinación que nos generó conocer dispositivos de atención “por fuera” del manicomio, aunque paradójicamente la mayoría estén en su interior. Creemos que la lógica antimanicomial va más allá del espacio físico en el que tiene lugar, pueden existir instituciones que no son psiquiátricas, y que sin embargo presentan la lógica intramuros como eje central.

Surge la pregunta sobre qué es lo terapéutico y cómo se puede definir en este contexto de desmanicomialización. Terapéutico es la libertad, la autonomía, la posibilidad de armar lazos en comunidad, configurar una nueva forma de ser y estar en el mundo, por fuera de las paredes de la institución. El acceso a la ciudadanía es fundamental, porque apunta, como propone Saraceno, a “reapoderar, desinstitucionalizar las identidades ficticias, reconstruir la historia del sujeto, reconstruir espacios y tiempos para la expresión del sentido”[2].

Para comprender mejor esto, recordemos qué significa Geografía: “estudio de un territorio, construcción de un lugar”. Creemos que de eso se trata el movimiento de desinstitucionalización, en utilizar los espacios que existen de una forma diferente y novedosa para transformarlos en un lugar, donde se configure una red de lazos en comunidad, como un espacio transicional entre la calle y los consultorios. El usuario es uno más en la comunidad, y eso es terapéutico por sí mismo.