Las depresiones y sus conflictos

¿Qué es lo propio de las depresiones? ¿Hay conflictos específicos? ¿Qué constelación conceptual puede dar cuenta de una clínica de las depresiones? Esbozaré las primordiales.

Primer esbozo: hay que entender la relación yo/superyó-ideal del yo, los baluartes narcisistas, la modalidad de tramitación de duelos y traumas pasados y presentes, los efectos de la vida actual y de los proyectos (personales y compartidos) en las valoraciones del yo.

He postulado que el meollo está en la relación entre el yo y los valores y metas interiorizadas. Cualquier frustración narcisista puede precipitar una depresión al producir un colapso parcial o completo de la autoestima si el sujeto se siente incapaz de vivir acorde con sus aspiraciones. A mayor distancia entre esas aspiraciones y la imagen del yo, más recursos se destinarán a disminuir ese hiato. Un yo empobrecido por el exceso de defensas y en su capacidad de lograr acciones satisfactorias altera el sentimiento de estima de sí.

Las depresiones representan, después de las enfermedades cardíacas, la mayor carga sanitaria si se calcula la mortalidad prematura y los años de vida útil que se pierden por incapacidad

La subjetividad solo es pensable inmersa en lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y prohibiciones. Es producto de una interacción constante entre “lo biológico” y “lo social” a través de la cual se construye la historia. La subjetivación debe dar cuenta del pasaje-proceso desde la indiferenciación narcisista hasta la aceptación del otro y del devenir. Lo hará concibiendo al sujeto no sólo identificado sino identificante; no sólo pensado sino pensante; no sólo sujetado sino protagonista.

Desde sus comienzos el psicoanálisis se ha nutrido en el intercambio con otras disciplinas. Hace tiempo que me enriquezco con la teoría de la complejidad y puedo postular el sujeto como un sistema abierto. Los encuentros, vínculos, traumas, realidad, duelos lo autoorganizan. Un bucle autoorganizador reemplaza la linealidad causa-efecto por la recursividad. Creíamos que el tener y el ser estaban netamente diferenciados. Esa internalización, que era el paradigma, hoy es una limitación. Estamos sostenidos por nuestra historia individual, pero también por los vínculos y por nuestros logros. Y por lo histórico-social y sus diversos espacios.

Las depresiones componen la cara oscura de la intimidad contemporánea y deben ser abordadas desde el paradigma de la complejidad. Y así entendemos el desequilibrio neuroquímico a veces presente en las depresiones, debido a la acción conjunta de la herencia, la situación personal, la historia, los conflictos neuróticos y humanos, la enfermedad corporal, las condiciones histórico-sociales, las vivencias, los hábitos y el funcionamiento del organismo.

Las depresiones representan, después de las enfermedades cardíacas, la mayor carga sanitaria si se calcula la mortalidad prematura y los años de vida útil que se pierden por incapacidad. El Global Burden Disease (llevado a cabo por la OMS) postula que las tendencias de la salud para el 2020 serán principalmente: envejecimiento de la población debido al descenso de los índices de mortalidad; propagación del HIV e incremento en la mortalidad y la incapacidad relacionadas con el tabaco y la obesidad. Este estudio también situó en segundo lugar a la depresión entre las causas de DALY (disability-adjusted life years), por delante de los accidentes de tránsito, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las infecciones de las vías respiratorias, la tuberculosis y el HIV (Hornstein, 2006).

Los pacientes deprimidos presentan pérdida de energía e interés, sentimientos de culpa, dificultades de concentración, pérdida de apetito y pensamientos de muerte o suicidio. El humor deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas clave de las depresiones. En ellas se manifiesta una pérdida de energía que empeora el rendimiento escolar y laboral y disminuye la motivación para emprender proyectos. La inhibición es su trastorno fundamental.

La psiquiatría había cumplido el trabajo de reagrupar las perturbaciones. Y desde que el psicoanálisis entra en escena, el debate es entre dos psicopatologías. La de orientación psicoanalítica clasifica a partir del conflicto psíquico. La otra solución es neokraepeliniana: al no haber acuerdo sobre las causas, omite esa interrogación y elabora criterios estandarizados que describan síndromes.

La subjetividad solo es pensable inmersa en lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y prohibiciones

La pretensión de encontrar una teoría unificante para cuadros clínicos diferentes genera atascamientos teóricos y técnicos en la comprensión de las problemáticas narcisistas. Por comodidad usamos la palabra “patología”, cuando se trata más bien de descripciones (en la clínica) y de dolencias (en el sujeto). ¿Es el trastorno narcisista una dificultad para asumir la alteridad, se refiere a la pobreza de la autoestima, es una labilidad de la identidad?

El narcisismo es un proceso continuo de interiorización del mundo exterior: la lengua que hablo, las categorías de la experiencia sensible o del pensamiento de las que me sirvo, la presión de las comunidades, la pertenencia a un género, una edad, una clase.

Un repaso de la bibliografía sobre “patologías narcisísticas” nos muestra un conjunto proteico. Pero el psicoanálisis aspira a “hincar hasta la raíz del conflicto” (Freud). Así encontré cuatro variantes o ejes.

1. En una modalidad está en juego la identidad (el sentimiento de sí): esquizofrenia, paranoia y cuadros borderline. Falla la consistencia del yo. El conflicto se sitúa en el interior del yo y en la perdurabilidad de la identidad a través de los cambios.

2. En la segunda modalidad lo que predomina es el interrogante acerca del valor del yo. Ese es el conflicto nuclear. Es lo propio de las depresiones en todos sus estados.

3. En la tercera modalidad está afectada la distinción entre objeto real y fantaseado-pensado. No está en juego la propia organización psíquica sino la aceptación de la alteridad.

4. La cuarta modalidad corresponde a la “clínica del vacío”. No se han constituido ciertas funciones yoicas o se las ha perdido por exceso de sufrimiento.

Las cuatro modalidades afectan al yo: consistencia, valor, indiscriminación con el objeto, pérdida o no constitución de funciones. Y remiten a conflictos distintos.

La clínica actual pone en aprietos al psicoanálisis. “Clínica” es el conjunto de prácticas y saberes con que lidiamos no solo con enfermedades y “trastornos” sino con el sufrimiento (el evitable y el inevitable). Si el psicoanálisis aspira a ser contemporáneo es desafiando los límites de lo analizable, poniendo a trabajar nuevos territorios como el de las depresiones. Necesitamos ideas-herramientas que se adecuen a una clínica que nos desborda. En el consultante actual se ve la incidencia de lo socio-cultural: el desempleo, la inseguridad, la marginación y la crisis en los valores e ideales. La degradación de los valores colectivos incide sobre los valores personales, instituidos en la infancia pero siempre resignificándose.

Los deprimidos presentan una visión pesimista de sí mismos y del mundo así como un sentimiento de impotencia y de fracaso. Hay pérdida de la capacidad de experimentar placer (intelectual, estético, alimentario o sexual). La existencia pierde sabor y sentido. Se sienten aislados y abrumados por esa vergonzosa indiferencia hacia sus prójimos. El depresivo es un agobiado en busca de estímulo. Un ansioso en busca de calma. Un insomne en busca del dormir.

Ese agobio se expresa en la temporalidad (“no tengo futuro”), en la motivación (“no tengo fuerzas”) y en el valor (“no valgo nada”). Muchos hombres deprimidos no son diagnosticados porque su actitud no consiste en recluirse en el silencio del abatimiento sino en el ruido de la violencia, el consumo de drogas o la adicción al trabajo. Suelen mostrar lo que, con un eufemismo, se suele llamar “irritabilidad”.

Pocas veces el varón expresa la alteración del estado de ánimo a través de síntomas psíquicos como la tristeza, la labilidad emocional o la ideación depresiva. Por eso la depresión masculina está más enmascarada que la femenina y puede pasar inadvertida cuando el profesional –médico, psiquiatra o psicólogo- no advierte que la depresión se está manifestando como anorexia, astenia, dolores musculares, cefaleas, insomnio, pérdida de peso. Incapaces de identificar las emociones propias y, por lo tanto, de expresarlas con palabras, estos depresivos sólo mencionan los síntomas físicos de su malestar.

La incapacidad para expresar los sentimientos con palabras, los problemas de concentración, y el consumo de sustancias puede ser más evidente que las alteraciones del estado de ánimo. Ciertos conflictos conyugales y familiares, el ausentismo laboral, el bajo rendimiento escolar, el aislamiento social y la falta de motivación pueden ser depresiones enmascaradas. Un predominio mayor de depresiones somatizadas se produce en los pacientes que tienden a la negación, la hiperactividad y cierto control omnipotente del entorno. Su idiosincrasia no les permite discernir vivencias de indefensión y de fracaso, hasta que las alteraciones somáticas las evidencian.

Muchos hombres deprimidos no son diagnosticados porque su actitud no consiste en recluirse en el silencio del abatimiento sino en el ruido de la violencia, el consumo de drogas o la adicción al trabajo

Los motivos de consulta en las depresiones se pueden agrupar en categorías: A) Estados de ánimo y afectividad: tristeza, baja autoestima, autorreproches, pérdida de placer e interés, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, inhibiciones varias. B) Pensamiento: concentración disminuida, indecisión, culpa, pesimismo, crisis de ideales y de valores, pensamientos suicidas. C) Manifestaciones somáticas: alteración de algunas funciones (insomnio, hipersomnia, aumento o disminución del apetito, disminución del deseo sexual); dolores corporales (cefaleas, lumbalgias, dolores articulares) y síntomas viscerales (principalmente gastrointestinales y cardiovasculares).

Los depresivos toleran poco las frustraciones. El alcoholismo y las adicciones pueden considerarse como automedicación y suelen ser la otra cara del vacío depresivo. A la implosión depresiva le responde la explosión adictiva, a la falta de sensaciones del deprimido le responde la búsqueda de sensaciones del drogadicto. La depresión y el abuso de sustancias forman un círculo vicioso, pues son un intento de liberarse de la depresión y el daño que experimentan por ello la acentúa.

Un paciente depresivo nos genera múltiples interrogantes: ¿Qué déficit tendrá? ¿Afectivo? ¿De logros? ¿De narcisización? ¿De una combinación de ellos? Para Freud (1914),el sentimiento de sí está hecho de muchos “materiales”: “Una parte del sentimiento de sí es primaria, el residuo del narcisismo infantil; otra parte brota de la omnipotencia corroborada por la experiencia (el cumplimiento del ideal del yo), y una tercera de la satisfacción de la libido de objeto [...] Todo lo que una persona posee o ha alcanzado, cada resto del primitivo sentimiento de omnipotencia corroborado por la experiencia, contribuye a incrementar el sentimiento de sí”

En las depresiones “una pérdida de objeto se convierte en una pérdida del yo” (Freud, 1915). El otro, siempre importante, tiene un especial papel en el campo narcisista. ¿Qué relaciones tiene con el sentimiento de estima de sí y sus otros constituyentes: narcisismo infantil y logros yoicos? La concepción del psiquismo como sistema abierto permite entender la función narcisista del mundo objetal, porque en ella el ser (registro identificatorio) coexiste con el tener (registro objetal).

Cualesquiera que sean el polimorfismo de los estados depresivos, hallaremos esos elementos fundamentales: una pérdida y un retraimiento que agobia al sujeto.

Si en el duelo el mundo se vuelve pobre y vacío, en las depresiones (en todos sus tipos y estados), pobre y vacío se ha tornado el yo. Siendo inevitables las muertes y ciertas pérdidas, los duelos son inevitables. La pérdida conlleva su desaparición en el mundo real, pero si se perturba la simbolización de la ausencia se dificulta la construcción fantasmática propia del trabajo de duelo.

En las depresiones, el trabajo del duelo se traba. El depresivo es acosado por todos lados: por el objetal (pérdida de objeto), por el narcisista (condicionada por la función del objeto en la economía narcisista) y por la ambivalencia (defusión pulsional). Se trata de una batalla. Predominan los batallones de la pulsión de vida cuando el análisis (o la vida) consiguen ligar y contrarrestar lo mortífero.

Si en el duelo el mundo se vuelve pobre y vacío, en las depresiones (en todos sus tipos y estados), pobre y vacío se ha tornado el yo

Según la teoría psicoanalítica “clásica”, la depresión oculta una agresividad contra el objeto perdido. La queja contra sí mismo es, pues, una queja contra el otro. Más allá de la descripción que Freud hace en Duelo y Melancolía (1915), Kristeva (1987) señala “Lejos de ser un ataque oculto contra otro imaginado hostil por frustrante, la tristeza quizá sea la señal de un yo primitivo herido, incompleto, vacío”. El abatimiento del depresivo, su postración, no esconde la culpabilidad por su ambivalencia sino que es la expresión de una herida narcisista no simbolizable.

Las depresiones interrogan acerca del futuro. También interrogan los logros, los valores, la intersubjetividad y la historia de narcisización (tanto del yo como del ideal). Y la crueldad de ciertos superyoes. La terapia de las depresiones no consiste en darle la razón al superyó sino en “desmontar este superyó hostil” (Freud, 1937). Para lo cual habrá que desentrañar cómo se construyeron el yo, el superyó y el ideal del yo y los avatares de la historia identificatoria.

¿Por qué la angustia frente a la pérdida de amor del superyó es tan avasallante en las depresiones? Entender su predominio implica dilucidar cómo se construyen el yo, el superyó y el ideal.

Nos será útil la noción de autoestima. Autoestima es lo que pienso y siento sobre mí mismo. Mi familia, mi pareja y mis amigos pueden amarme, y aun así puede que yo no me ame y me vea como alguien insignificante. Puedo proyectar una imagen de seguridad y aplomo que “engañe” a todo el mundo y aun así temblar por mis sentimientos de insuficiencia. Puedo satisfacer las expectativas de otros y aun así fracasar en mi propia vida. Puedo ganar todos los honores y aun así sentir que no he conseguido nada y padecer de un doloroso sentimiento de fraude y vacío interno.

El sentimiento de estima de sí es fluctuante. Lo agitan, lo vapulean, lo consolidan las experiencias gratificantes o frustrantes en las relaciones con otros, la sensación (real o fantaseada) de ser estimado o rechazado por los demás; el modo en que el ideal del yo evalúa la distancia entre las aspiraciones y los logros. Esas aspiraciones se incrementan, y entonces es imperioso poner en obra una serie de recursos para disminuir la angustia por la pérdida de amor del superyó. Al mismo tiempo, la satisfacción pulsional aceptable para el ideal (directa, inhibida en su fin) y la sublimación elevan el sentimiento de estima de sí. Lo eleva también la imagen de un cuerpo saludable y suficientemente estético. Y al mismo tiempo lo acosan la pérdida de fuentes de amor, las presiones superyoicas desmesuradas, la incapacidad de satisfacer las expectativas del ideal del yo. Y por cierto, las enfermedades y los cambios corporales indeseados (Hornstein, 2000).

Luis Hornstein

Psicoanalista

luishornstein [at] gmail.com

Bibliografía

Freud, S. (1914), “Introducción del Narcisismo”, A.E. Tomo XIV.

-------(1915), “Duelo y melancolía”, A.E. Tomo XIV.

--------(1937), “Análisis terminable e interminable”, A.E. Tomo XXIII

Hornstein, L (2000), Narcisismo: autoestima, identidad y alteridad, Paidós, Buenos Aires.

------- (2006), Las depresiones, Paidós, Buenos Aires.

-------- (2013), Las encrucijadas actuales del psicoanálisis, FCE, Buenos Aires.

-------- (2018), Ser analista hoy, Paidos, Buenos Aires.

Kristeva, J (1987), Sol negro, Monte Avila, Caracas, 1999.