Del pesimismo de la razón al optimismo de la práctica: a 30 años de la experiencia de Trieste

Lo anecdótico cabe en cuatro renglones: en 1967 el doctor Franco Basaglia publica “La institución negada”- Informe de un hospital psiquiátrico, a partir de su labor como director en el Hospital Psiquiátrico de Gorizia, en el cual denuncia las condiciones alienantes de la vida en el manicomio.
Ese sería el primer paso para la puesta en marcha de un engranaje que culminaría con la experiencia de Trieste, una verdadera transformación en el campo de la salud mental y en donde la apertura del manicomio fue apenas el comienzo.
Me propongo revisar las bases y la continuidad de un proyecto que ya lleva treinta años de existencia y que demuestra que existe una vida posible más allá de los manicomios.

Había una vez un circo…

Las preguntas se suceden una tras otra: ¿Basaglia tenía un manual de instrucciones para saber qué hacer? ¿El nuevo modelo funcionó porque allá están más preparados, son más buenos y más abiertos que nosotros que todavía discutimos si conviene cerrar los manicomios o no? ¿Quizás influyó el hecho de que el que estaba al frente era Basaglia y no un grupo de burócratas con un plan sin rumbo?
Lo que funciona no funciona por azar sino por ideología y trabajo, y eso era lo que Basaglia tenía claro: la reversión del modelo manicomial debía lograrse con una práctica real, una “agresión efectiva” (tal es el término que utiliza para definir la acción) que dejara por fuera las respuestas teóricas funcionales al sistema instituido. El cierre de los asilos no era sólo una meta, sino la plataforma desde la cual construir y generar una toma de conciencia de lo que implicaba el padecimiento mental pero además, hacerse cargo de esa práctica: ayudar a la comunidad a comprender de qué se trata la presencia de un loco entre ellos y darse cuenta de que las necesidades de esa persona no eran diferentes a las suyas1.
Años después, el mismo Basaglia diría que la reforma en Trieste no aspiraba a ser un modelo a seguir, por el contrario, cada experiencia es singular y que, en todo caso, si hay una premisa a tener en cuenta es que mientras exista el manicomio, existirá el control social.

Loco y pobre = manicomio

No importa la cantidad de talleres de día o actividades recreativas que se introduzcan como camuflaje: si hay encierro, hay opresión. Y no de cualquiera, el manicomio es para el loco pobre. En la sociedad del capital, el loco internado es un trabajador menos y si no sirve a los intereses del exprimidor de carne, y no tiene cómo procurarse un tratamiento, hay un lugar para él en el asilo.
Ahora bien, esta medida de exclusión institucional, comparable con la carcelaria, no busca curar o rehabilitar a los sujetos en tanto tales, sino, defender la estructura estatal que utiliza el control para no generar disturbios a nivel social. No es ingenuo el dicho popular que reza: “las cárceles están llenas de ladrones de gallinas y los manicomios, de pobres”. Y con este folclore de instituciones cerradas y medidas tutelares se encontró Basaglia al llegar a Trieste.
Fiel a su idea de acción, funda el movimiento de “Psiquiatría Democrática” centrado en la abolición de los manicomios y la rehabilitación de los pacientes en la comunidad. No es menor resaltar el hecho de que el momento histórico que atravesaba el mundo era justamente el de los grandes movimientos, encabezados por el Mayo francés, el de los movimientos estudiantiles y obreros. Y en Italia, el incipiente proyecto de desmanicomialización, obtuvo un fuerte apoyo de los sindicatos y movimientos de trabajadores, es decir, los principales “usuarios” de los manicomios. Sabemos, sin embargo, que para que un movimiento no se quede en pancartas y reclamos requiere de acciones concretas y el mismo Basaglia lo expone: “se trata de violentar a la sociedad desde el accionar de un movimiento y a la vez estar presentes allí como clínicos para hacerse cargo de esas acciones y ayudar a entender a la comunidad de que se trata la presencia de una persona loca en la sociedad”.2
Si alguien alguna vez dijo “pinta tu aldea y pintarás el mundo”, bien podría aplicarse la frase a los manicomios “pinta uno y representarás el resto”: el manicomio, además del encierro y la opresión, de la pérdida de la dignidad en un ámbito de miseria generalizada, refleja una tensión de clases en donde los locos pobres son los subordinados, y los dominantes aquéllos que tienen el poder de etiquetar con un diagnóstico o de dar pastillas.
De esta manera se genera una ecuación de saber-poder del médico o profesional tratante sobre el paciente, que bien sabe de su miseria y de su encierro, pero nada acerca de su padecer. Y si se está en la miseria, siempre se estará sometido al otro.
Quien describe esta situación con conocimiento de causa es Raffaele Dovenna, enfermero que trabaja desde hace 24 años en Trieste y hoy está a cargo de una de las asociaciones deportivas del lugar: “Uno trabaja en la institución para revertirla y para cambiar su rol de profesional. No es que yo niego el rol, claramente yo tengo una consigna de control social, entonces lo asumo para cambiar mi manera de trabajar en la práctica. Por ejemplo, yo soy enfermero. En el hospital clásico, el enfermero da la pastilla, pero acá, es más que eso: es un promotor de la salud mental. Yo hice tantas cosas pero que no tienen que ver con mi rol de enfermero: desde hacer teatro hasta cambiar la lamparita de la luz en una casa en donde convivían personas psicóticas y que vivían sin luz. Eso no es sanitario, pero puede convertirse en sanitario.”

Nuevos vecinos

En 1971, el hospital psiquiátrico de Trieste tenía 1200 pacientes. Ocho años después ya casi no quedaba nadie adentro. No hubo razzias ni extradiciones a otros manicomios, simplemente, los locos volvieron a la ciudad. Claro que, la primera pregunta de la aterrorizada Doña Rosana al enterarse fue “¿Y en dónde van a vivir?”. Y la respuesta no se hizo esperar: “En su barrio Doña Rosana”. Y a la “donna”, las piernas le empezaron a temblar.
La realidad es que la sociedad no cambia porque lo deseemos, hagamos una marcha o porque de repente nos inunden intenciones samaritanas. La sociedad no se mueve por nosotros. El desafío entonces es encontrar para la persona con padecimiento mental, un lugar en el tejido social que lo expulsa al destierro.
Basaglia fundó parte de esta “agresión” a la institución manicomial en un trabajo de deconstrucción de las representaciones sociales fuertemente arraigadas en el campo de la salud mental: por un lado, la “peligrosidad” del loco que justificaba su encierro y la exclusión social, y por el otro el de la identidad del profesional. Trabajar el primero junto a la comunidad, permitió la inserción progresiva de las personas internadas como ciudadanos y, a medida que este movimiento de externación se producía, se iban abriendo nuevos centros de salud mental. Y el edificio del ex manicomio se remodeló para viviendas, la instalación de cooperativas y hasta una radio comunitaria.
Trabajar la identidad profesional, resignificó el lugar del médico como “técnico” y como político, instalando un saber recíproco con el paciente en la ayuda de la toma de conciencia de su enfermedad y de su reinserción. Este doble rol, dice Basaglia, es algo que se sostiene contemporáneamente, porque se trata de un accionar político y no sólo técnico: hay un nuevo saber que adviene y se construye en conjunto, no desde la cima. Continúa Rafaelle Dovenna: “Hay una construcción continua de una relación de horizontalidad, entonces yo puedo trabajar mucho más en la parte sana que en la parte enferma. Hasta el psicótico más deteriorado tiene una parte sana y esa es la estrategia. Hay un tratamiento individual pero nosotros trabajamos mucho en equipo, intentamos, porque no es fácil: hay psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, administrativos y una figura que acá en Argentina no existe que es el terapista de la rehabilitación psiquiátrica. No es que uno está en contra de la técnica, sino de los límites que da esa técnica y entonces, un partido de fútbol es tan importante como la sesión con el psicólogo”.

Claroscuros de la reforma

Quiebres, voces opositoras, juicios de por medio y muchas presentaciones después, la práctica iniciada en Trieste dio sus frutos y en 1978 se sanciona a nivel nacional la Ley de la Reforma Sanitaria (Ley 180), la cual continúa vigente y tiene entre sus principios básicos: 1) la prohibición de construir hospitales psiquiátricos y el cierre de los existentes en ese momento; 2) el principio de que las funciones de prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas con disturbios mentales deben ser ofrecidas por servicios de salud mental territoriales y que en los hospitales generales, los Servicios psiquiátricos de diagnóstico y tratamiento (SPDC) no pueden tener más de 15 camas cada uno y 3) Tratamiento Sanitario Obligatorio (TSO).3
Sólo dos palabras respecto del TSO: es pedido por dos médicos, y sólo uno de ellos es psiquiatra y es dispuesto por el intendente o delegado. Si bien esto es autorizado por un juez de tutela, no se trata, como en Argentina de una judicialización, sino de una medida civil que mantiene los derechos del ciudadano en cuestión. La internación se puede efectuar tanto en los SPDC como en los centros de salud mental y si llegara a prolongarse por más de siete días, se debe explicar por escrito al intendente y al juez las razones de esa prolongación.4
En materia legislativa, en la Región Autónoma Friuli-Venezia que incluye a la ciudad de Trieste, se promulgó además la LEY 72 que “identifica la cooperación como un recurso para proceso de rehabilitación de las personas con trastorno mental”5, esto asegura que haya fondos destinados a la formación y empleo, a la rehabilitación y a la formación de cooperativas sociales que permitan la inclusión social. Luego, en el año 1991 se aprueba a su vez la LEY DE COOPERATIVAS SOCIALES (ley 381) que termina de legitimar el recurso en la comunidad y su posterior expansión.
Sin embargo, no todas son rosas: luego de la sanción, la implementación de la Ley 180 quedó a merced de cada región del país, lo cual generó experiencias similares a las de Trieste y otras no tan felices que terminaron siendo una reproducción del sistema precedente.
Lo mismo sucede con el primer punto que marca la ley. Si bien en Italia no existen los manicomios públicos (el último se cerró en el año 1998), se han presentado desde hace un tiempo proyectos para la revisión de la ley 180, en especial desde partidos de centro derecha que proponen la legitimación de internaciones y un “tratamiento obligatorio por período a largo plazo” en instituciones privadas. En este sentido, debe decirse que en ciertas zonas del país, por ejemplo Roma o Lombardía, existen este tipo de clínicas que llevan adelante y con otro nombre, la práctica manicomial que intenta erradicarse.
“Yo creo que es para abrir clínicas privadas licitadas junto con el Estado. Sacar dinero a la reforma y convertirla otra vez claramente sale más, tener una dotación de 50 camas sale más que hacer una reforma, hay grandes intereses corporativos. Desde la reforma el Departamento de Salud Mental gasta 40% menos, incluida la inflación que hubo, etcétera”, concluye Rafaelle.

Trieste hoy

Pese a todo, a treinta años de la experiencia que inició Basaglia, Trieste no sólo ha perdurado sino ampliado sus márgenes. Basta con echar una mirada a la guía de recursos del lugar para darse cuenta.
En la actualidad, Trieste cuenta con cinco centros de salud mental que funcionan durante las 24 horas, por distrito regional y que, entre sus prestaciones y servicios cuenta con hospital de noche (6 a 8 camas) para atención de situaciones de urgencia y emergencia, con un período variable de estancia cuyo máximo es de 14 días. El criterio de trabajo es el de continuación de tratamiento-rehabilitación a partir del respeto de los derechos de la persona con padecimiento mental y del acceso a vivienda, educación y trabajo a los fines de su reinserción. También cuenta con hospital de día, consultorios externos, visitas domiciliarias, tratamientos individuales, grupales y familiares, actividades grupales, apoyo a la vivienda, intervenciones para prevención y actividades de asesoría para aquellos usuarios que no saben sobre los servicios a los que pueden acceder, ya que queda bien en claro que la asistencia es abierta a la comunidad y no restringida a las personas con trastornos mentales graves.
Además de los centros de salud, el Sistema de salud Mental cuenta con un sistema de residencias grupales supervisados por equipos de profesionales que coadyuvan tanto en la convivencia como en la reinserción laboral y educativa. Para tales fines existen centros de capacitación, educación y las cooperativas laborales.
Estas merecen un aparte, ya que, como mencionamos anteriormente fueron creadas y luego legitimadas por ley. Existen dos clases de cooperativas: las de TIPO A que son 4 y promueven la gestión de los servicios sociales y educativos, y las de TIPO B, 13 en total, para el empleo de personas desfavorecidas. Estas últimas incluyen rubros que van desde lo agrícola hasta el arte, pasando por emprendimientos de transporte, limpieza, elaboración y entrega de alimentos y una radio comunitaria.
Partiendo de la premisa básica del movimiento, a partir de esta sinergia, se formaron grupos de voluntarios que participan activamente en la comunidad y que representan diversos intereses, desde deportivos hasta culturales y de género (existen dos grupos que abogan por la defensa de los derechos y dignidad de las mujeres).
No sólo eso, sino que desde el 2006, el Departamento de Salud Mental ha comenzado con la aplicación de un sistema integrado de programas destinados a la comunidad, lo cual permite y garantiza los derechos y el acceso a servicios de salud, entre ellos un programa en prevención de Alzheimer, de drogodependencia, trastornos de alimentación y prevención de trastornos psiquiátricos dirigido a la población joven, otro que se centra específicamente el los derechos de los niños y los adolescentes pero incluyendo el ámbito familiar como campo de intervención, adultos mayores, trabajo en las cárceles y violencia familiar y de género.
A pesar de todo esto, hoy en día es cuestionada la ley 180, por intereses económicos y grupos de psiquiatras, tal como en el resto del mundo.6
Hasta aquí, Trieste. Adversidades hay siempre. Obstáculos también. Seguramente en Trieste los haya, pero nadie puede negar su funcionamiento ni que ha dejado marca indeleble.
Nuevas preguntas: ¿Es posible pensar que en una ciudad como Buenos Aires esto podría ser una realidad? Apostemos a un “Sí”. Es cierto, sin embargo que, en un lugar donde la miseria se cronifica por decisiones políticas tendientes a que los manicomios sean reconvertidos en un predio inmobiliario para terratenientes, las posibilidades son pocas. En una ciudad donde se sanciona una ley que busca un modo alternativo de atención pero se promueve un plan de salud mental sin rumbo ni presupuestos claros, el panorama se complica.
¿Qué hacer? Acaso debamos pensar en dejar de esperar que la sociedad cambie, que la política venga a nosotros y ser nosotros, los profesionales los que generemos el movimiento político necesario que empezará el día en que nos asomemos por la ventana de nuestro consultorio y veamos que hay mucho por hacer.
Basaglia lo intuía y lo probó. Y tan mal no le fue.

María Laura Ormando
Psicóloga
laurapsiar [at] yahoo.com.ar

Notas

1 Basaglia, F., “Las técnicas psiquiátricas como instrumentos de liberación o de opresión”, en La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, Editorial Topía, Bs. As., 2008, pág. 31.
2 Basaglia, F., Op. Cit., pág. 36.
3 Giannicheda, M. G., “Introducción”, en Basaglia, F., Op. Cit., pág. 21.
4 Idem, pág. 21.
5 http://www.triestesalutementale.it/associazioni/cooperative.htm
6 Se puede obtener información en www.forumsalutementale.it