La complejidad que se esconde en el ataque de pánico

Creo que a los lectores de esta revista les interesará particularmente las relaciones entre enfermedad individual y condiciones histórico/sociales en las que vive el sujeto. Quizá se pueda decir que esto no es un eje central de estudio del psicoanálisis clínico, sin embargo, sí lo es, y de modo central, reflexionar sobre cómo el psiquismo de cada uno de nosotros está atravesado y se constituye a partir del discurso de los otros significativos con los que interaccionamos y ello no sólo en la infancia. De modo que es a partir de la vía de la relación con los otros, con sus discursos, en la interacción y la identificación con ellos, como el discurso cultural de la sociedad en la que vivimos se infiltra en la construcción del psiquismo individual, en general a partir de la familia, pero no solamente. Obviamente, esta reflexión es también aplicable a la comprensión de los trastornos de pánico.

Los múltiples factores que intervienen en las crisis de pánico

El psicoanálisis se interesa por el tema de la angustia desde sus inicios (Freud, 1895; Freud, 1926). Freud, al margen de otras teorías que plantea y que hoy son difícilmente defendibles desde lo que sabemos, ya insinúa la participación de componentes biológicos en el proceso y hace descripciones muy precisas de las crisis de angustia o ataques de pánico.1 Además de plantear la existencia de la angustia como señal anticipatoria (Freud, 1926). A partir de la Escuela de las Relaciones de Objeto (Bion, 1959, 1962; Winnicott, 1965, 1989) y el Movimiento Relacional e Intersubjetivo en psicoanálisis (Mitchell, 1993; Storolow y col., 1987), se va poniendo el énfasis en la participación del otro significativo en la constitución del psiquismo y, por lo tanto, en la aparición y manejo de la angustia.

Los ataques de pánico se caracterizan porque la sintomatología se acumula en un corto espacio de tiempo y cursa con una gran descarga neurovegetativa sobre el cuerpo y la mente

En general, desde el psicoanálisis se han considerado los diversos tipos de síntomas relacionados con la angustia como el resultado final de un malestar individual ante conflictos intrapsíquicos o situaciones traumáticas externas, inconsciente en su mayor parte. Aquí se incluirían aquellas situaciones que denominamos como ataques de pánico, los cuales se caracterizan porque la sintomatología se acumula en un corto espacio de tiempo y cursa con una gran descarga neurovegetativa sobre el cuerpo y la mente. Desde esta primera perspectiva se trataría, entonces, de desvelar los significados, especialmente inconscientes, que para el sujeto tienen dichos conflictos o traumas. Se pone el acento en resolver los conflictos inconscientes intrapsíquicos y/o relacionales que pueden alimentar la angustia. Ciertamente, y la clínica nos lo muestra, en muchos casos, si ayudamos a resolver los conflictos inconscientes subyacentes a la angustia, ésta desaparece o, como mínimo, disminuye. Sin embargo, la clínica es mucho más compleja. Así, a muchas personas, situaciones que ellos mismos consideran como de poca importancia afectiva, les generan intensas reacciones neurovegetativas que ocasionan el pánico. Otras, por el contrario, no lo sufren ante situaciones de aparente intenso potencial traumático. Se puede decir que, en el primer caso, la percepción consciente de la poca importancia puede tener que ver con procesos inconscientes defensivos: desplazamiento de la carga afectiva, anulación o aislamiento del afecto acompañante, etc. Puede ser, pero no siempre es el caso. Pensamos que la respuesta no se encuentra exclusivamente a ese nivel y sí en la doble inscripción que constituye el psiquismo.2 Es decir, añadamos todo aquello que tiene que ver con lo aprendido en las experiencias vinculares o en las identificaciones que vamos teniendo con los otros a lo largo de nuestra vida. Son las que hoy denominamos como inscripciones procedimentales. Lo cual nos lleva a plantear el papel que los diferentes tipos de memoria tienen en la causación de la angustia.

Es decir, vemos que ni tan siquiera se puede establecer una ligazón permanente entre la intensidad de las situaciones traumáticas vividas y el episodio de pánico. Y ello porque es muy variado el modo en que cada uno reacciona ante las señales de angustia, al margen de las cualidades de ésta. Nos referimos al sentimiento de ser capaz o no de controlar la situación o, dicho de otro modo, el temor a que la señal de angustia, sea cual sea, nos desborde sin remedio. Hablamos de un sentimiento de potencia y capacidad que se desarrolla o no en cada uno de nosotros a la hora de manejar la angustia y las situaciones que la provocan.

En muchos casos, si ayudamos a resolver los conflictos inconscientes subyacentes a la angustia, ésta desaparece o, como mínimo, disminuye

Otro aspecto tiene que ver con considerar la articulación entre los episodios de pánico y la activación del nivel neurofisiológico, cerebral y hormonal en cada uno. Hoy disponemos de muchos datos que nos aportan las investigaciones en neurociencias (Shore, 1994; LeDoux, 1998; Panksepp, 1998, Palli, 1998; Kandell, 1999; Damasio, 1999; por citar algunas significativas) que nos permiten decir con claridad que existe una relación de causalidad bidireccional entre lo que ocurre en el cuerpo y lo que ocurre en la mente. Tanto lo representacional simbólico, como las inscripciones que resultan de los intercambios intersubjetivos provocan modificaciones en los circuitos neurofisiológicos, pero también la estructura y funcionamiento de éstos, junto a los niveles hormonales, repercuten sobre el mundo representacional psíquico y provoca diferencias individuales en la reactividad corporal ante las señales de peligro: que sean más o menos intensas y el grado de participación del sistema neurovegetativo.

Pensamos que es necesario considerar la fantasía como un motor del ataque de pánico, pero no el único o más importante

Una muy breve viñeta puede ayudarnos a ejemplificar lo que venimos diciendo:

Un paciente de 28 años, con un pasado traumático por la muerte de su madre teniendo él tres años y, posteriormente, de su abuela, figura de apego que sustituyó a la madre muerta, cuando tenía 15. Acude a consulta por sufrir repetidas crisis de pánico desde un año antes. La primera de ellas tiene lugar estando sólo en la terraza de su casa al anochecer. Empieza a sentir intensos síntomas corporales de opresión en el pecho, taquicardia, etc., además de la creencia angustiosa de que iba a morir. Desde ese momento sufre repetidos ataques de pánico, así como desarrolla síntomas agorafóbicos importantes, especialmente al final de la tarde. No tenemos espacio aquí para entrar en detalles del proceso terapéutico, pero vale decir que pudimos establecer las conexiones entre el anochecer, la pérdida de luz que desdibuja los contornos con temores infantiles de muerte. Es decir, unas fantasías que están en el origen de una angustia que se expresa en desajustes corporales neurovegetativos. Esto era cierto y, de hecho, se redujo significativa y permanentemente la sintomatología. Pero no era el elemento único. Pensemos también que el estado biológico neurovegetativo existente en el momento de vivir un determinado acontecimiento también le otorga valor y no sólo el significado que el episodio pudiera tener para el sujeto dentro de sus sistemas de significación. Así, una persona que, por experiencias infantiles o por situaciones actuales, tenga un alto grado de activación neurovegetativa va a recibir los estímulos provenientes del exterior o de sus propias fantasías inconscientes de una manera diferente a como pueda ser vivida por alguien con un mayor bloqueo o control a ese nivel. Con respecto a la brevísima viñeta que les comento, en una segunda fase del tratamiento éste se centró en cómo su abuela, que fue una benéfica fuente de apego para él tras la muerte de su madre, era una mujer con facilidad para sentir miedo ante las dificultades, mostrando estilos de respuesta que a él le aterrorizaban y le generaban mucha inseguridad. Se trataba de un vínculo basado en miles de micro-intercambios muy cargados de temor con reacciones vivenciales intensas. Indudablemente, este estilo relacional genera inscripciones inconscientes de tipo procedimental que predisponen a los ataques de pánico en situaciones vitales muy variadas. Es decir, pensamos que es necesario considerar la fantasía como un motor del ataque de pánico, pero no el único o más importante. Añadamos, también, a la comprensión de la viñeta que comentamos, el papel que puede tener en un caso así que esa figura que provee apego pueda o no proveer la confianza narcisista de que uno es capaz de superar los miedos, aunque los tenga. Como vemos, todos son elementos que influyen en el resultado final clínico y, no lo podemos olvidar, cada uno de estos elementos están condicionados por los efectos que el otro significativo externo tiene sobre el psiquismo individual de cada uno de nosotros.

El papel de los tipos de memoria en el modo de vivenciar la angustia

La angustia, ya sea el modo en que la percibimos, la mayor sensibilidad o no de experimentarla ante determinadas situaciones, el modo en que reaccionamos ante ella, la activación o no del sistema neurovegetativo etc., depende en buena medida del modo en que cada uno de nosotros tiene estructuradas las inscripciones procedimentales que vamos desarrollando en los vínculos que vamos teniendo desde el nacimiento. Procedimentalmente inscribimos habilidades básicas como andar de modo coordinado, montar en bicicleta, etc., y también habilidades relacionales complejas: las formas en que nos vinculamos, los modos automáticos de reaccionar ante las diferentes modalidades de contacto con los otros, el “momento a momento de la relación” (The Boston Change Process Study Group, 2010). También los tipos de encadenamiento o secuencias de reacciones afectivas que se ponen en marcha ante ciertos estímulos. Todos estos factores resultan decisivos en que los ataques de pánico se desarrollen y en las características que presenten.

La angustia depende en buena medida del modo en que cada uno de nosotros tiene estructuradas las inscripciones procedimentales que vamos desarrollando en los vínculos que vamos teniendo desde el nacimiento

Pensemos al respecto que una de las primeras y esenciales funciones que debe proveer el objeto externo al niño es la capacidad para apaciguar los estados de malestar, tanto los psicológicos como los biológicos (Bowlby, 1969 y 1973; Main, 2001; Marrone, 2001; Dio Bleichmar, 2005). En el caso del desborde que suponen los ataques de pánico, se trata de poder aprender, a partir de lo que ocurre en la relación y en los procesos identificatorios [también el lenguaje participa en el proceso, pero seguramente tiene un menor papel en general y, especialmente en los decisivos primeros años de vida (Stern, 1985)], que la angustia puede ser controlada, que tiene un fin y que no va destruirnos. La posibilidad de calmar las angustias que se generan en el mundo de la fantasía, o el aprendizaje del control de la angustia debida a las diversas situaciones con las que nos encontramos en la vida corriente o en las situaciones traumáticas, no es algo que aparezca de manera espontánea en el niño. Por el contrario, debe existir un objeto externo que apacigüe y que, en el acto de apaciguar, deje inscrita la enseñanza de apaciguamiento. A esto nos referimos como una acción que queda registrada en forma de memoria procedimental. Es decir que, por encima de todo, es necesario que el objeto externo haga vivir experiencias en las que el malestar no sea sentido como infinito e insoportable tanto en el sentido temporal como en el de la intensidad, si no es así se inscribirá la vivencia contraria, esto es, que la angustia no tiene límites en su duración o magnitud. En ocasiones ocurre que las interacciones e identificaciones del sujeto dan lugar a que determinados deseos, sentimientos, situaciones, etc., se inscriban exclusivamente como amenazantes, de tal modo que no podrán quedar registrados como placenteros, como fuente de bienestar: la sexualidad, la comida, la maternidad, el fantasear, las relaciones con los otros, el riesgo en cualquiera de sus temáticas, etc., cada una de ellas pueden quedar inscritas exclusivamente en su vertiente de peligro, nunca de placer en cualquiera de sus dimensiones. Estaremos entonces ante personas que con facilidad pueden sufrir ataques de pánico al temer que si la angustia comienza será abrumadora y sin fin.

Conceptos psicoanalíticos como reverie (ensueño) y holding (sostén) (Bion, 1959 y 1962; Winnicott, 1965 y 1989), están relacionados con esta capacidad de control de la angustia. El primero se refiere al proceso en dos tiempos por el que el objeto externo se identifica con lo que el niño experimenta para, posteriormente, devolverlo transformado en algo con significado que anula “el terror sin nombre”. El segundo se refiere a la función que debe tener el objeto externo de calmar el sufrimiento físico y psíquico (Ingelmo y col, 1977). Bleichmar retoma todos estos desarrollos y hace una propuesta más general y compleja a partir de sus planteamientos referidos al sistema motivacional de la regulación psicobiológica (Bleichmar, 2004).

La repetición de las crisis. El miedo al miedo

Con gran frecuencia, el elemento central en las crisis de pánico es la angustia ante la posible repetición del episodio. En general nos centramos en los factores que intervienen y condicionan el momento de la crisis misma, pero esto no suele ser el problema central de muchas de las personas que las sufren. Lo que los pacientes nos cuentan una y otra vez es que “tienen angustia a la angustia”, es decir, lo que de verdad temen es que la angustia se repita, con lo que el problema central pasa a ser la angustia anticipatoria. El temor a que nuevos episodios de angustia se repitan. Nos parece importante recordar aquí como ya Freud (Freud, 1926) anticipa esta problemática cuando diferencia una angustia que estalla y se manifiesta en una descarga psicobiológica de la que denomina como “angustia señal”, que se pone en marcha ante cualquier indicación que conecta al sujeto con la situación original que provocó los primeros ataques de pánico. Es frecuente que la angustia venga provocada por encadenamientos de señales no verbales, similitud o semejanzas de situaciones, lugares, olores, etc., estímulos muy variados (en la viñeta que comentábamos las situaciones en las que la luz natural disminuía).

Apuntes finales

En definitiva, como hemos expuesto, tanto el origen de los ataques de pánico como su mantenimiento son fenómenos complejos en los que intervienen muchos factores en permanente interacción, por ello debemos entenderlos en su complejidad para poder enfrentarlos con intervenciones específicas a cada situación clínica, evitando una clínica de intervenciones monocordes. Esta es la propuesta que hacemos desde el enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997 y 1999; Méndez e Ingelmo, 2009). Como hemos visto, debemos tomar en cuenta factores internos al sujeto, dependientes de las características propias de su estructura psíquica, pero sin olvidar que el psiquismo se construye a partir de los aportes que cada sujeto va recibiendo de su entorno afectivo, cultural y social. Todo ello, debe ser considerado y debe influir en el modo en que abordamos el tratamiento.

Bibliografía

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2. Freud, S. (1926), “Inhibición, síntoma y angustia”, Obras completas, vol. XX, Buenos Aires, Amorrortu, 1979.

3. Bion, W. (1959). “Attacks on linking” en Spillius, E.B. (comp), Melanie Klein Today Developments in theory and practica vol 1, Mainly theory. London, Tavistock/Routhledge, 1988.

4. Bion, W. (1962). “A theory of thinking” en Spillius, E.B., op. cit.

5. Winnicott, D.W. (1965), Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Paidós, 1993.

6. Winnicott, D.W. (1989), Sostén e interpretación. Fragmento de un análisis, Paidós, 1992.

7. Mitchell, S.A. (1993), Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración, Siglo XXI, 1993.

8. Storolow, R.D., Brandchaft, B., Atwoood, G. E. (1987), Psychoanalytic treatment. An intersubjective approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press.

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12. Shore, A.N. (1994), Affect regulation and the origin of the self. The neurobiology of emotional development, Hillsdale, NJ, Erlbaum Associates.

13. LeDoux, J. (1994), “Fear and the brain: where have we been, and where are we going? A test of the amygdala´s role in sensory processing”, Biological Journal, 44 (1229-1238).

14. Panksepp, J. (1998), Affective neuroscience: the foundations of human and animal emotions, New York, Oxford University Press.

15. Pally, R. (1998), “Emotional Processing; The mind-body connection”, International Journal of Psycho-Analysis, 79 (2), 349-362.

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17. Damasio, A.R. (1999), The feeling of what happens. Body and emotion in the making of consciousness, New York, Harcourt, Brace and Company.

18. The Boston Change Process Study Group (2010), Change in Psychotherapy. A unifying paradigm, ‪W.W. Norton & Company.”

19. Bowlby J. (1969), Attachment and loss, I: Attachment, New York, Basic Books. Versión en español: El vínculo afectivo, Paidós, 1993.

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21. Main, M., “Las categorías organizadas del apego en el infante, en el niño, y en el adulto; atención flexible versus inflexible bajo estrés relacionado con el apego”, Aperturas Psicoanalíticas, http://www.aperturas.org. Nº 8, Julio 2001.

22. Marrone, M. (2001), La teoría del apego, Madrid, Editorial Psimática.

23. Dio Bleichmar, E. (2005). Manual de psicoterapia de la relación padres e hijos, Barcelona, Paidós Ibérica.

24. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology, New York, Basic Books. El mundo interpersonal del infante, Paidós, 1991.

25. Ingelmo J, Ramos, I., Méndez, J.A., “Contención y sostenimiento”, Clínica y análisis grupal, 19 (nº74), enero-abril 1977.

26. Bleichmar, H. (2004), “Making conscious the unconscious in order to modify unconscious processing: Some mechanisms of therapeutic change” International Journal of Psychoanalysis, 85:1379–1400.

27. Bleichmar, H. (1997), Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas, Barcelona, Paidós Ibérica.

28. Mendez, J.A.; Ingelmo, J. (2009) La psicoterapia psicoanalítica desde la perspectiva del enfoque Modular-Transformacional: Introducción a la obra de Hugo Bleichmar, Madrid, Edición Ancares.

Notas

1. El término “ataque de pánico” se ha impuesto como terminología en la últimas décadas, una vez que se ha universalizado el uso de las clasificaciones diagnósticas propuestas en sus diferentes versiones por la Asociación Psiquiátrica Americana y la Organización Mundial de la Salud (DSM-V, 2013; CIE-10, 1992). Se corresponde con lo que en la psicopatología clásica se denominan “crisis de angustia”. En este trabajo usaremos ambas denominaciones como sinónimos.

2. Podemos decir que las experiencias vividas se inscriben en lo inconsciente, fundamentalmente, bajo esa doble forma: discursiva a partir de lo que recibimos desde el lenguaje y procedimental a partir de las interacciones e identificaciones con los otros. Esto tiene su correspondencia en dos tipos de memoria diferenciadas: la memoria declarativa y la memoria procedimental, que la neurociencia ha puesto de manifiesto.