El campo de la salud colectiva: deudas, deseos y demandas

La exigibilidad de derecho a la salud

La salud-enfermedad-cuidado es un proceso singular y colectivo, e implica un entramado  de dimensiones: socio-económicas y políticas, de tradiciones científicas de interpretación e intervención técnica, de significaciones y representaciones en relación con el cuerpo y sus afectaciones, de producción socio histórica de subjetividades, géneros y sus relaciones; y, prácticas sociales y de la cotidianeidad.

El campo de la salud colectiva, en sus relaciones históricas incorpora los sentidos y significados que las sociedades y colectivos otorgan a los procesos de salud y sus instituciones, así como también la irrupción de prácticas emancipadoras y deseantes desafiantes a las lógicas dominantes del orden capitalista patriarcal dominante. La producción del campo de la salud supone escenarios, instituciones, necesidades y actores en disputa por la hegemonía sobre los discursos y las prácticas. Polifonías, tensiones, dilemas con centralidad en la realización de los derechos humanos se despliega en un proceso de cooperación para comprender problemas, diseñar acciones y evaluar los efectos a partir de una praxis colectiva como objeto multidimensional, complejo y dialécticamente determinado propicia la innovación de categorías epistémicas, de operaciones metodológicas y la transformación de proyecciones practicas y las relaciones de fuerzas sociales movilizadas (Breilh 2011). Reflexividad impensable sin contemplar las relaciones entre estructura social y modo de vida, lo colectivo y lo singular atravesado por las categorías de poder, clases sociales, géneros, interculturalidad en los procesos subjetivantes. La capacidad colectiva de exigibilidad de derechos, promueve, según Fleury (2012), procesos de “subjetivación”. Por un lado, ello implica el desarrollo de nuevas identidades singulares y colectivas que rompan con las identidades subordinadas y alienadas; mientras que por otro, supone procesos de singularización y construcción de una estrategia de transformación social y ruptura de las relaciones percibidas como opresivas. El movimiento latinoamericano de salud colectiva desde hace más de cuatro décadas apuesta a una construcción crítica, contrahegemónica a la salud pública tradicional, diversa e instituyente de Otra Salud es posible.

Discriminación, inequidad y justiciabilidad

En América Latina y en nuestro país, las brechas de desigualdad, inequidad e injusticia social expresan la deuda con sectores poblacionales por la precarización de la ciudadanía social y son nudos críticos para la producción de actos asistenciales, preventivos y promocionales de salud. A manera de analizadores escogimos tres escenarios de demanda de exigibilidad y de justiciabilidad: la situación de pueblos originarios, las cuestiones de género, y las personas con sufrimiento mental. Partimos del supuesto de que los mecanismos de estigmatización y discriminación -invisibilizados y naturalizados- operan obstaculizando la exigibilidad, la justiciabilidad y la equidad en salud, y en las prácticas y las concepciones dominantes en salud.

A) Las poblaciones originarias tienen los peores indicadores de morbilidad y mortalidad vinculados a sus  condiciones de vida y problemas en la accesibilidad y calidad de servicios de salud. Los pueblos Qom(tobas) son visibilizados, entre otros, por sus demandas históricas. Afectados por la apropiación de sus tierras, sin recursos materiales y con programas y servicios frecuentemente con ajenidad intercultural, presentan evidencias epidemiológicas de altas tasas de mortalidad infantil y materna, Chagas, leishmaniasis y tuberculosis, marcadores claves de la exclusión y desprotección. Amnistía Internacional reclamó por la comunidad Qom y las represiones del gobernador Gildo Insfrán, en alianza con terratenientes sojeros, señalando la vinculación de los intereses económicos, los proyectos agropecuarios y las industrias extractivas en todo el territorio nacional. Afirma que la cesión de tierras indígenas a particulares o instituciones, la ocupación por familias y la creación de parques nacionales, constituyen políticas de expulsión. E informó que los pueblos originarios en Argentina sufren bajos niveles de desarrollo económico y social especialmente en las provincias con los mayores niveles de Necesidades Básicas Insatisfechas: Formosa (74,9%), Chaco (66,5%) y Salta (57,4%).

La no audibilidad de sus voces y la invisibilidad de sus cuerpos frente al reclamo al gobierno de sus territorios ancestrales y de sus derechos conculcados, exige no solo solidaridad, sino en términos de Slavoj Zizek, la sobreidentificación con ellos. El sistema y la ideología dominante queda expuesta en su esencia fantasmática represora El gesto político izquierdista por excelencia, dice, consiste en cuestionar el orden universal concreto, en nombre de su síntoma, de la parte que, aunque inherente al orden universal existente, no tiene ningún lugar propio. Identificación con el síntoma, con la excepción/exclusión. La escena pública de los Qom acompañados por algunos organismos de Derechos Humanos y movimientos sociales y políticos, frustra la eficacia del discurso de inclusión del Otro. Muestra así el “estado de excepción” para los Qom y su no-igualdad de ciudadanía.

B) En América Latina existen deudas en materia de género: educación, salud, acceso a la justicia, decisión sobre la maternidad, empleo, y otros. Derechos invisibilizados y transgredidos a través de estrategias negadoras o de justificación del maltrato o de situaciones de violencias. En Argentina, el Observatorio de Casa del Encuentro ha registrado los femicidios en los últimos años, advirtiendo sobre los vínculos cercanos, las modalidades de destrucción y las acciones institucionales fallidas. La matriz fundante del patriarcado opera como ideología dominante sobre las existencias. Y es necesario deconstruir las relaciones de género que la sostienen a través de  discursos y prácticas sociales sobre el cuerpo sexuado, el poder, las rutinas, las morales, las diferencias.

El patriarcado es una institución -sistema que se sustenta en el control de los cuerpos. La dominación sexual tiene como rasgo conjurar el control no solo físico sino también moral de las víctimas y sus asociados (Segato, 2008). Las mujeres devenidas para el placer erótico o función reproductiva, “son” para los otros.

Hay emergentes altamente significativos: las jóvenes desaparecidas por la Trata, simbólicamente representada en Marita Verón, la mortalidad de mujeres vinculadas a  la decisión sobre la interrupción de la gestación  de manera voluntaria  y el femicidio y las violencias . La resolución de la cuestión  de las mujeres a decidir sobre nuestros derechos sexuales y reproductivos se sintetiza en la consigna de la Campaña Nacional por la legalización del aborto “Educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir”. La llamada mortalidad materna sigue siendo un desafío sanitario, la tasa se mantiene en el país en los últimos años, no pudiendo  alcanzar las metas propuestas en los Objetivos del Milenio. Es sintomático que las causas sean por abortos clandestinos sépticos y por complicaciones de la salud de la mujer, entre ellas las múltiples cesáreas. Las políticas públicas de capacitación nacional sobre salud sexual y reproductiva y la elegibilidad de métodos anticonceptivos, en ocasiones tienen fuertes resistencias locales de tipo ideológico y de corporaciones médicas y no solo médicas, que argumentan falsos dilemas éticos o amenazas a sus identidades profesionales.

A su vez, se considera un avance de las demandas del movimiento de mujeres la promulgación en 2010 de la Ley Nacional 26.485 de Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos que se desarrollan sus relaciones interpersonales, que sin embargo  muestra  insuficiencias presupuestarias  en relación a la magnitud del problema, así como las dificultades de  coordinación intersectorial, cuestiones claves a revertir para una prevención y atención integral de la salud de las mujeres. Algunas experiencias del Observatorio de la Violencia contra las mujeres se motorizan a través de la articulación estatal  nación- provincias- sociedad civil mediante  capacitaciones interdisciplinarias en el primer nivel de atención. La posibilidad de diseminación y sostenibilidad de propuestas de  planificación y monitoreo estratégico y participativo y articulaciones intersectoriales pueden posibilitar operatorias preventivas y promocionales que empoderen a las mujeres y limiten las violencias impuestas.

C) La centralidad de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales y con uso problemático de drogas legales e ilegales es el eje de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657, promulgada recientemente. Implica un paradigma alternativo al manicomial. Promueve abordajes interdisciplinarios e intersectoriales y la modalidad de gratuidad, equidad e igualdad frente a las desigualdades sociales. Se garantiza  la asistencia legal gratuita, la revisión y excepcionalidad de las internaciones prolongadas y el consentimiento informado, así como el derecho a tomar decisiones vinculadas al tratamiento y la rehabilitación  e integración en la comunidad.

Pero los recientes episodios de represión en el Hospital Borda para garantizar el avance de proyectos de rentabilidad urbana, se presentan como un ejemplo de no-producción de salud y cultura, sino de apropiación de bienes de uso público. Otros sucesos escandalosos ocurrieron en el Hospital Neuropsiquiátrico de Córdoba y en otras provincias como muestra de la deshumanización del locus manicomial. Es evidente que la existencia normativa no alcanza. Para su implementación, se requerirá profundizar los procesos participativos con los actores sociales del sector que superen los obstáculos político-financieros, técnico-corporativos y las representaciones y significaciones sociales tradicionales vinculadas a las problemáticas del campo de la salud mental.  Pues se advierten tensiones entre la hegemonía de las representaciones y prácticas heterónomas tutelares y la posibilidad de generar escenarios de autonomía y garantía de derechos. A su vez, la integralidad de las propuestas se enfrenta a la fragmentación y desfinanciamiento de espacios alternativos y la pugna intersectorial y corporativa.

Políticas de Salud: Derechos y justiciabilidad

Cuando nos referimos a justiciabilidad en el campo de la salud colectiva, rescatamos dos aspectos: en primer lugar, el actuar con sentido preventivo profundo ahorrando sufrimiento humano y destrucción de la naturaleza, es decir, se trata de un imperativo ético y no, de una opción técnica. En segundo lugar, para cumplir ese imperativo ético, es necesario ampliar la noción convencional de la bioética a la noción integral de la ética de la salud (Breilh, 2011). Los sectores en situación de vulnerabilidad son afectados por procesos destituyentes de derechos, con mayores  dificultades de acceso a las redes de defensa y que en muchos casos cuentan con niveles limitados de alfabetización jurídica. Propiciar estrategias de empoderamiento es constitutivo de subjetividades con mayores niveles de autonomía, reconocimiento de sí y de los otros.

Los debates actuales en el campo de la Salud Mental ponen en cuestión los alcances de las Leyes, en particular la de Salud Mental Nacional 26.657 y la 448 de la CABA, por sus límites y obstáculos de implementación. Castoriadis nos advertía sobre la diferencia entre la democracia como procedimiento y como régimen. Es en esta última dimensión donde puede advenir la Ley que posibilite condiciones de libertad y autonomía. Define a la Política como la actividad lúcida que implica la instauración de instituciones deseables y la Democracia como el régimen  de auto institución explicita que depende de la actividad colectiva: “Es un movimiento que no aspira a una sociedad perfecta sino tan libre o justa como sea posible. Es un proyecto de una sociedad autónoma y democrática”. Para ello, la primera condición es Participar en la Formación de la Ley: “Solo puedo ser libre bajo una ley si puedo decir que esa ley es mía, si tuve la posibilidad de participar en su formación y en su posición. Mi propia libertad en su realización efectiva es función de la libertad efectiva de los otros. La noción de igualdad y libertad son reciprocas”.

La Constitución Nacional otorga jerarquía constitucional a tratados internacionales de integralidad de derechos humanos Sin embargo, deudas sanitarias persisten y así lo atestigua el documento de 22 puntos por la Salud de la República Argentina en el Bicentenario del Foro Social de Salud y Medio Ambiente, elaborado por organizaciones sociales, gremiales, políticas, universitarias, etc. Se propone una serie de ideas fuerza que permitirían orientar el necesario e impostergable debate sobre una reforma del sistema de salud y las políticas vinculadas al proceso salud-enfermedad y sus determinaciones sociales, con el propósito de garantizar efectivamente el derecho a la salud para todas y todos en nuestro país. La participación popular y el modelo de gestión en salud son enunciados propiciatorios para intervenir activamente en el diseño, gestión, evaluación y control de las políticas públicas para imaginar que Otra Salud es posible.

Desde construcciones dialógicas y polifónicas interpelamos los dispositivos de cuidado, los sentidos y enunciados reproductivos o alternativos propiciando la resignificación de cuestiones de género, etnicidad, encuadres en temas de salud mental y el ethos de cuidado de sí y de los otros, discriminaciones y racismos encubiertos. A su vez nos preguntamos si ¿son considerados estos problemas en la formación de profesionales de la salud?  La revisión de las currículas profesionales son también deudas a amortizar desde una apuesta a otras relevancias de sentido, descentradas de la hegemonía de la transmisión académica, descontextuada y banalizada en la ruta única, y habilitar otros agenciamientos transformadores con la coparticipación de  la Universidad pública.

Graciela Zaldúa

Psicóloga

Prof Titular Consulta UBA

gracielazaldua [at] gmail.com

Bibliografía

BREILH, J (2011). “Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la determinación social de la salud”. En Eibenschutz, C., Tamez González, S. y González Guzmán (Comp.). ¿Determinación social o determinantes sociales de la salud?, Universidad Autónoma Metropolitana, México.

CASTORIADIS, C. (2000). Ciudadanos sin brújula, Ediciones Coyoacán, México.

FLEURI, S., BICUDO, V. y RANGEL, C. (2013). “Reacciones a la violencia institucional: estrategias de los pacientes frente al contraderecho a la salud en Brasil”. Salud Colectiva  9, Buenos Aires.

SEGATO, R. (2008). “La escritura en el cuerpo de las mujeres asesinadas en Ciudad Juárez”. En Debate feminista Vol. 37 (abril), Año 19, 78-102.

 ZALDUA, G., BOTTINELLI , TIESERA, A., et al. (2011). “Cuestiones y desafíos en la viabilidad de la Ley de Salud Mental”. En Actas de las IX Jornadas Nacionales de debate interdisciplinario en salud y población, CD.

ZALDUA, G., PAWLOWICZ MP., LONGO, R., MOSCHELLA (2011). “Derechos sexuales y reproductivos de las mujeres de CABA. Obstáculos y resistencias”. En XVII Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología - UBA. Buenos Aires.

ZIZEK, S. (2001). El espinoso sujeto. El centro ausente de la ontología política. Ed. Paidós, Bs. As.