¿Diagnóstico de abuso o abuso de diagnóstico?

Los analistas que hoy trabajamos con niños y adolescentes en instituciones públicas, lo hacemos en un contexto social en el que la violencia de un sistema capitalista salvaje, arrasador de subjetividades, deja como huella que grandes masas de población ya no accedan ni al sistema de educación ni al de salud. Muchos de los analistas que acceden al ejercicio profesional lo hacen en condiciones precarias, sin recibir pago por su trabajo.
En ese contexto, y trabajando con una franja socialmente muy maltratada, en las instituciones públicas recibimos casos de problemáticas complejas que tienen como motivo de consulta alguna situación de violencia. Entiendo a ésta como el ejercicio del poder del adulto sobre el niño que lo arrasa en su subjetividad. Se trata de familias con ejercicio de violencia física o psicológica, que expresan su malestar en trastornos en la conducta social (gran agresividad, robos, mentiras), anorexias, bulimias, adicciones, abuso sexual y otros.
Tomando el abuso sexual, que se da en los diferentes sectores sociales, uno de los riesgos a los que estamos expuestos los analistas es a no escucharlo, negando sus indicios. Sin embargo, quienes recibimos numerosos casos en los hospitales públicos, muchos de ellos enviados por juzgados para realizar un diagnóstico, estamos expuestos al sobrediagnóstico, o sea, ver abuso sexual allí donde no lo hay. Un diagnóstico apresurado y basado en prejuicios, podría disparar traumatismos tan graves como el abuso mismo, y traer consecuencias de mucho peso en la vida de un niño y una familia. El objetivo de este trabajo es alertar sobre dichos riesgos y rescatar el valor de lo que el psicoanálisis puede aportar en estos casos, siempre y cuando realicemos un diagnóstico cuidadoso.
¿Qué implica la idea de abuso sexual? Abuso sexual no es una categoría del psicoanálisis, proviene del ámbito judicial. Se considera abuso sexual infantil a la actividad sexual inducida en un niño por un adulto o adolescente por lo menos cinco años mayor que éste. Desde el psicoanálisis, la condición para un abuso es que haya sometimiento de un sujeto a otro, y esto puede ocurrir aún entre niños de edad similar. Esto marcaría la diferencia entre abuso sexual y juegos sexuales. Para que haya juego debe de existir el consentimiento de ambos sujetos.
Lo primero es tomarse un tiempo prudencial para realizar el diagnóstico. Si la presunción de abuso existe, y es en relación a un familiar que convive con el niño, se puede proponer una internación por unos días hasta tanto se logre el distanciamiento del abusador del hogar, y se aclare el diagnóstico. Respecto de la denuncia judicial, soy partidaria de evitarla cuando el abusador reconoce su responsabilidad, se aleja inicialmente del entorno cotidiano de la niña o niño abusado, realiza una consulta individual y acepta el tratamiento familiar.
Con respecto a la Justicia, en aras de evitar el contacto del abusador con el niño, no estamos exentos de que pudieran decidirse caminos que, lejos de proteger al menor, lo victimicen y lo castiguen. La interdisciplina entre la Justicia y el Psicoanálisis para pensar juntos antes de tomar desiciones, se hace cada vez más imprescindible.
En el caso clínico que relataré, además de exponer el peso del poder institucional en el destino de un niño y su familia, intentaré reflexionar acerca de la presencia de la sexualidad del adulto en los contactos con el cuerpo del niño, tanto en las maniobras médicas como en las manipulaciones que realizan los padres por indicación médica; y de qué modo esto se inscribe en el psiquismo del niño.

CASO CLÏNICO
Julián, de 11 años, concurrió con sus padres por 1° vez al Hospital de Niños, consultando por lesiones dermatológicas perianales. Era tratado en otro hospital en el cual no había logrado mejoría. Fue muy constipado de bebé, y a lo largo de toda su vida; fue reiteradamente sometido a tratamientos con dieta y enemas. Pasaba un mes sin ir de cuerpo y perdía materia fecal por escurrimiento. En el momento de la 1° consulta presentaba lesiones dermatológicas compatibles con H.P.V., en forma de condilomas acuminados probables de ser transmitidos por vía sexual. Cuando una psicóloga del equipo que lo recibió lo entrevistó, le preguntó: ¿Quién te hizo esto? Julián respondió: Mi papá. Frente a la sospecha de abuso sexual, fue internado el mismo día de la consulta para ser estudiado. Se retiró una muestra para ser analizada en Anatomía Patológica, con el objeto de confirmar o desechar la presencia de H.P.V. Sin esperar el resultado de Anatomía Patológica y sin haber realizado un psicodiagnóstico previo, los profesionales que lo recibieron inicialmente convocaron a una reunión con los padres, planteándoles la presunción de abuso por parte del padre, y realizaron la denuncia judicial. Esto disparó que el Juzgado interviniente decidiera sacar a Julián de la casa para “protegerlo”, y fue citando a familiares hasta conseguir que una prima de la madre, con varios hijos, aceptara la tenencia. Julián salió de la internación y no pudo volver a su casa por 2 años, siendo separado de su familia, su escuela, sus amigos y su iglesia. El Juzgado lo envió a tratamiento psicológico, y así lo recibí yo en otro sector del hospital, en el servicio de Adolescencia. Después del diagnóstico y a lo largo del tratamiento, fui pensando que no había sido abusado.

VISICITUDES DE UNA PSICOANALISTA EN EL INTERCAMBIO CON LA JUSTICIA
Si pudiera caracterizar esos dos años en que el Juzgado “protegió” a Julián (¡vaya protección, con un diagnóstico sin mínima confirmación; con el padre, supuesto abusador, conviviendo con sus otros hijos, y Julián , cual preso culpable, a quien nadie entrevistaba ni escuchaba, esperando los lentos tiempos de la Justicia!) podría decir:
Cada vez que lo veía a Julián, 2 sesiones semanales, estábamos los dos sumidos en una situación de gran angustia. El me transmitía la sensación de que estaba preso. La sesión parecía ser el único espacio donde se podía hablar de lo que sentía. Los tíos lo tenían a desgano, querían devolverlo. El padre no estaba autorizado a verlo. La mamá lo veía el día que lo traía a tratamiento, y un rato en el fin de semana. El riesgo que Julián desconocía pero yo no, era que en caso de que la tía lo devolviera, iría a un instituto de menores. Yo convoqué a la tía al hospital, pero no vino. En la escuela él no se animaba a contar lo que le había pasado. Nadie conocía, ni siquiera la maestra, que él no convivía con sus padres. ¡Qué soledad! Era lo que más me conmovía.
Quisiera destacar como el elemento más traumatizante, la concepción de algunos miembros de la Justicia acerca de que no es necesario escuchar al niño, sólo a los padres. Esto lo desubjetiviza. Julián desesperaba por eso, y vivía escribiéndole cartas que mandamos a la Jueza, pidiéndole volver a su casa.
Para la atención de estos casos, muchos son los frentes a abordar. El primero fue lograr que el Comité de Maltrato del hospital al que pertenezco aceptara que yo enviara un informe al juzgado para relatar la situación de sufrimiento que atravesaba Julián, ya que la norma del comité era no enviar informes a los juzgados, salvo que estos los solicitaran. Lograda una entrevista en el Juzgado, y salvado el primer frente, un segundo se avecinaba: el encuentro con la Jueza, para el cual llevé los gráficos de Julián en que dibujaba la casa de su tía como un lugar sombrío y su propia casa llena de colores. Yo sostenía que no consideraba que hubiera habido abuso sexual por parte del padre, pero la jueza temía. Con interés por el caso, pero imbuída de otras concepciones acerca de lo que es un niño, sus planteos eran:
1) un niño abusado siempre quiere volver a su casa porque se ha acostumbrado al abuso; por lo tanto que Julián lo pida y lo dibuje, no es indicador de que no haya sido abusado. 2) No se puede excluir al padre del hogar porque es el único sostén económico de la familia. Por lo tanto hay que excluir al niño para protegerlo. 3) Dado que el niño, según descripción de la tía, tenía algún gesto afeminado, ¿qué pasaría si volviera a la casa y pervirtiera a sus hermanitos? 4) La pregunta formulada al niño: ¿quién te hizo esto?, y la respuesta: mi papá, tenían para ella un peso de prueba contundente.(Nadie había preguntado: qué es “esto”: ¿enemas, golpes, penetración, otra cosa?)
Finalmente logré un compromiso de la Jueza para que al convocarlos a terapia familiar en el hospital, además de la individual, si concurrían y trabajaban, pudiéramos pensar en que Julián volviera a su casa. Y así fue. Después de 2 años y de varios informes de la terapeuta familiar y míos al Juzgado, retornó a su casa. Los tratamientos continúan desde hace 4 años sin faltas.
Material diagnóstico.
Julián era un niño callado, aparentaba ser más pequeño en todos sus aspectos, asmático desde muy pequeño, tartamudo, y con permanentes trastornos evacuatorios: retenía muchos días, hacía bolos fecales, y por escurrimiento, iba dejando pedazos de materia fecal por toda la casa.. Presentó algunas dificultades en el aprendizaje; por ejemplo, confundía la A con la O.
La familia de Julián estaba compuesta por su padre, de 38 años, personal civil de las Fuerzas Armadas; su madre, de 35 años, ama de casa; su hermana de 7 años y una hermanita recién nacida. El padre decía: _ Mi Sra., en inteligencia es 2, yo soy 10., mi hija es 10, y Julián es 2.
El padre perdió a sus padres a los 4 y 5 años, y fue criado en hogares estatales en los cuales siempre se sintió maltratado.
La madre fue abandonada por su madre a los 5 años; su padre fue golpeador y alcohólico; quedó con su abuelo quien la abandonó en casa de una familia para la cual tuvo que trabajar como doméstica desde los 8 años. Allí se embarazó a los 15 años, y tuvo una niña que le fue expropiada por parte de la familia en la cual trabajaba, y nunca más la pudo ver. La madre se embarazó de Julián sin convivencia previa de la pareja, habiéndose recién conocido y sin ser aún novios. Ella vivió en un hogar con Julián hasta los 9 meses, en que se juntó la pareja. El padre lo reconoció a los 6 meses, y se comprometió en el cuidado de su salud.
Los padres relataron haber vivido escenas de violencia en la familia. El padre contaba: “Yo rompía los platos y los vidrios”. También reconocía haberle pegado a su mujer: “Ella no entiende con palabras.” Los padres relatan no haber dejado nunca de atender a Julián, y de hecho nunca faltaron al tratamiento, aunque la madre venía desde lejos con la bebé en brazos, lo retiraba de la escuela, lo traía al hospital, y luego volvía a llevarlo hasta la escuela. Respecto del motivo de consulta al Hospital de Niños relata la madre: “En los últimos días me decía:_ ”Me pica la cola, me arde. Tal vez estuvieron mal hechas las enemas por nosotros mismos, y le causamos una lastimadura”.
Entrevistas con el niño.
De entrada plantea: “Quiero volver a mi casa. Estuve internado porque tenía la cola lastimada, y después no podía ir de cuerpo.”(Tartamudea). “Los médicos dicen que mi papá me lastimó la cola, pero fueron los parásitos.”
Todos los dibujos llevan escrito su nombre en letras grandes, y un pedido de volver a su casa.
Prefiere los juegos en los cuales le ordenan hacer cosas como limpiar, ser secretario, etc.
En las láminas del CAT relata historias ricas; aparece toda la problemática edípica: el bebé se siente excluído de la relación de los padres; la rivalidad edípica con el padre, quien lo empuja y saca de la cama. La posibilidad de crear a nivel de la fantasía, de simbolizar, indica que estaría funcionando el mecanismo de la represión, aunque esto coexiste con otras corrientes psíquicas menos organizadas que se expresan en el trastorno encoprético.
Si bien es una familia en la que circula violencia, no encontré en el material elementos de una genitalización precoz, ni elementos de lo real sexual sin metabolizar, ni indicios de irrupción del traumatismo en los procesos secundarios, todos indicadores que podrían dar cuenta de un abuso sexual.

REFLEXIONES.
Si el autoerotismo es una forma de actividad sexual asociada a determinadas zonas erógenas, la zona anal se ha constituído, a partir de la constipación temprana, en el lugar privilegiado no sólo para la implantación de la pulsión y los intercambios libidinales, sino también para la intromisión. Situándonos en el momento del nacimiento, podríamos imaginarnos el exceso que implicó para esta mamá la llegada de este hijo, sin un mínimo amparo social, sin anclaje en la pareja, sin sostén inicial del padre, sin familia, y con una experiencia traumática de pérdida de una hija anterior por expropiación. Posiblemente la madre haya provocado grandes excitaciones con la mirada, la higiene, las enemas y otras manipulaciones de la zona anal, pero no haya podido ayudar a distribuir, ligar y reprimir esa excitación.
Respecto de Julián, falla la fuerza de contrainvestimiento que viene de las prohibiciones parentales para la renuncia al placer autoerótico. El asco y el pudor como diques no se han conformado en su totalidad. Los orificios del cuerpo no son lugares de intercambio sino agujeros por donde todo se puede perder, de ahí lo retentivo (respecto del aire, las palabras, las heces.) La retención de las heces en la constipación seguramente permite prolongar el placer autoerótico, masturbatorio anal, con dificultades para las renuncias pulsionales. Los juegos pasivos, donde él está a merced de otro activo, intromisionante, son sus preferidos, ya que posiblemente se haya organizado la pasividad como modo dominante de la sexualidad.

PRESUNCIÓN DE ABUSO: El estudio de H.P.V. dio negativo. No había virus. Esto desalentaba también la presunción de abuso. Si el hospital hubiera esperado el resultado del análisis antes de la denuncia, se hubiera contado con otro elemento diagnóstico de gran peso.
Hay suficientes motivos para pensar en lo traumático en el sentido de las intromisiones en las prácticas médicas, abuso de enemas administradas por el padre o la madre, que junto a otras manipulaciones colaboraron en la constitución de la constipación y de las prácticas masturbatorias anales retentivas. Pero creo que los padres ejercían esto desde un aparato psíquico clivado, no sabiendo que estaban excitando, ya que mientras realizaban acciones sexualizantes planteaban las enemas por indicación médica para aliviarlo, aunque estas hayan sido aplicadas muchas veces bajo un contexto sádico. Esto marcaría una diferencia con el abuso sexual, en el cual la intromisión sexualizante no es inconciente, sino una maniobra conciente de apropiación del cuerpo del niño para una satisfacción propia.
Posiblemente muchos datos de la historia de los padres ligados al origen social, su desamparo, y la dificultad de defenderse de los avasallamientos, puedan conducir a prejuicios (si los padres fueron “violados” serán violadores) que los lleven a ser catalogados de padres abusadores. Esta es una de las formas más riesgosas de la violencia social e institucional.
Creo que se trata de un niño y una familia violentada y violenta, y me refiero a una cadena que va desde los padres con sus intromisiones en el cuerpo del niño, los jueces con sus conceptos y modos de aplicar la ley, hasta los profesionales intervinientes, tanto los que indican enemas como los que se apuran a realizar denuncias sin reconocer sus propios límites.
Los psicoanalistas tenemos herramientas valiosas para una aproximación más fina al diagnóstico del abuso sexual, pero no estamos exentos de que nos ocurra lo mismo, apresurándonos en el diagnóstico y viendo abusos allí donde no los hay. Debemos ser prudentes y encontrar cómo hacernos escuchar, al niño y a nosotros, ya que nadie podrá entender mejor qué está sucediendo en su subjetividad.

Susana Toporosi
Psicologa stoporosi [at] fibertel.com.ar