Reportaje a Lucía Quiroga

P: ¿Cuál es el panorama de la salud mental en la Ciudad de Buenos Aires?

Q: Hace treinta años que estoy en el sistema, así que no es un panorama desconocido. El proyecto de transformación ya está en marcha desde hace años pero con algunas dificultades que traigo a la actualidad. Se comenzó este proceso luego de los años setenta: se incorporaron equipos interdisciplinarios, se comenzaron los microemprendimientos en todos los monovalentes, buscando una salida laboral del paciente. Los monovalentes son de puertas abiertas, es decir, todos los pacientes salen a la comunidad: si no van al cine, recorren la calle Florida, pasean... no son lugares privativos de la libertad pero son pacientes que viven en las instituciones. Voy al 2008: 1700 en ambos monovalentes. Mientras que se daba el avance en el trabajo interdisciplinario, los edificios se abandonaron, nunca tuvieron un control de mantenimiento y así llegaron al 2007, con edificios prácticamente destruidos. Esto llevó a refacciones, pero de algunos sectores que no se completó en el Moyano, uno se hizo en el Borda pero tampoco se terminaron las tareas y cuando asume la gestión, asume con falta de profesionales en todas las áreas. Este es el panorama que se encontró la gestión actual y puso sobre el tapete la situación de la Salud Mental, lo cual fue un hecho muy positivo. En este panorama hay varias lecturas, nosotros llegamos al sistema de salud en un estado casi de asfixia total.

P: En el Borda y el Moyano la tasa de reinternaciones y de cronificación es bastante alta. Hay una auditoría del propio gobierno de la Ciudad de julio de 2008 que informa que en el Moyano existen un 66% de reinternaciones ¿esto qué sugiere?

Q: Reinternaciones no hay tantas. Yo siempre digo que prefiero reinternar por dos días y dar el alta inmediatamente. En nuestros hospitales monovalentes el 50% de la patología es esquizofrenia, que son patologías que muchas veces son familiares. Por ahí recae a los seis meses porque no tomó la medicación o porque no la consiguió, por eso prefiero tenerlo 15 días internado pero que de nuevo se vaya a la casa y que no rompa con los lazos familiares. El problema del sistema es que los 1300 egresos tengan efectores adonde yo los pueda derivar para que no tengan que volver al hospital: casas de medio camino, hospitales de día y aquellos que no tienen familia, hospitales de noche.
Acá tenemos dos lugares: el Borda y el Moyano. En el Moyano los crónicos son de hace cuarenta años, en cambio el Borda fue la línea más progresista, donde hubo direcciones con más apertura y no tan cerradas. Por eso digo que en un proceso, distintos niveles de avance y un cambio de mentalidad, pero también de las células ejecutoras. En el Moyano costó mucho más esto: o por la patología femenina o porque hubo mayores dificultades en absorber todo este trabajo interdisciplinario y porque creo que para un proceso de transformación no hay nada mejor que los equipos jóvenes, los jóvenes van empujando.

P: Igual el tema de “los jóvenes” es bastante particular, porque por un lado, Psicología tiene una raigambre bastante fuerte en el lacanismo, donde la idea de lo “comunitario” es difícil de implementar y por parte de los jóvenes psiquiatras hay una impronta biologicista en torno a la medicalización, a los psicofármacos. Entonces ¿lo progresista dónde está?

Q: Justamente a esto iba, con lo del progresismo: el Servicio 59 de Servicio Social del Borda tiene una salida laboral de la gente, tiene arte terapia y hay una externación muy importante porque ingresan 1300 personas y se van 1300, no se cronifican los de ahora.
Ya basta de la función custodial: hay que ayudar al paciente al reintegro a la sociedad, que la familia pueda desmitificar esa cuestión de que el paciente enferma y queda en los hospitales.

P: ¿Quién va a formar a los recursos humanos del nuevo sistema?

Q: En eso estamos trabajando desde acá y por eso hice hincapié en el cambio. Desde la formación de pregrado ya hay un problema, desde las universidades. Por eso es que nosotros estamos trabajando para que haya una modificación desde el ingreso a nuestro sistema. El viraje que van a tener esos médicos va a depender de la cabeza, del jefe de equipo, o sea el director del hospital. Es fundamental que haya directores de hospitales innovadores, porque si tenemos una mentalidad puesta nada más que en el cerebro límbico, estamos listos.

P: ¿En cuánto tiempo estima usted que se va a poder implementar toda esta red intermedia?

Q: Hay dos etapas: una población de 1500, que son de otra época, pacientes mayores de 60 años que involucran prácticamente un 25 a 30% de la población. Estos tienen 30 años de internación, muy difícilmente podamos ubicarlos

P: ¿Y qué va a pasar con esos pacientes?

Q: Para esos pacientes se contempla la construcción de residencias protegidas, que ya está el proyecto enviado. Son casas controladas, custodiadas, no necesitan todo el aparataje médico, pero sí de terapistas ocupacionales, enfermería. Son residencias como hay en España, de 25 camas y que son para pacientes con autonomía reducida. Esa población antigua requiere un programa diferente de la población que ingresa ahora.

P: Pero es una red intermedia que no existe.

Q: Sí, que no está. Por eso, este es un 25%. Pero hay otra banda que va de 30 a 59 años que sí puede ir a las casas de medio camino si tienen grado de autonomía y que ya no estarían controladas, custodiadas como en las residencias protegidas. Esto implicaría ayudarlos a reintegrarse a la sociedad. Para los hospitales de día están los planes de licitación para la construcción.
Y en muchos casos, supongamos que algunas de estas personas ya no tienen familia o porque no tienen o porque no hay familia continente, y aquí hay que hacer dos diferencias: los que tienen familia y por pobreza no los pueden llevar a su casa porque no les alcanza el recurso económico, ahí se pensaría en las pensiones de externación o de fortalecimiento familiar.
Para que las familias puedan contenerlos, que puedan hacerse cargo de los pacientes.

P: ¿Van a cerrar los monovalentes?

Q: Ese es un objetivo a largo plazo, porque yo puedo querer transformar todo el sistema y si me permiten tener las residencias protegidas y las casas de medio camino, todo lindo, las familias contentas, etc., pero yo me manejo con una realidad: ¿cuánto tiempo? Y, el tiempo que me lleve a mí construir los hospitales de día. Ya se están evaluando las poblaciones, ya sabemos cuántos son para hospital de día, cuántos para casas de medio camino, a cuántos les daremos el subsidio, cuántos serían para gerontopsiquiátricos.

P: El plan habla de un centro de evaluación y 10 efectores ¿cómo funcionaría ese nuevo sistema? ¿Los pacientes deberán remitirse hasta el centro y de ahí se los deriva?

Q: Ese centro de evaluación es ni más ni menos que darle una mayor estructura al SOE que se formó por acordada. El sustento filosófico del Centro de Evaluación y Derivación (CED) es el Servicio de Orientación del Hospital Borda (SOE) que se firmó en el año 94 y que comenzó siendo para judiciales. Los pacientes son evaluados y de ahí se puede externar y derivar a diferentes efectores, bajo ese mismo lineamiento, se planificó el CED.

P: Pero si uno va al SOE y registra el estado en el que se encuentran los pacientes es para llamar a Derechos Humanos.

Q: Eso ya cambió. En el Borda Admisión y SOE tuvieron un período negro desde el `97 a fines del 2002 y en el 2003 se inició una etapa negra que duró un año hasta que se cambió.

P: ¿Esta manera de derivación no va un poco en contra de la lógica de la atención primaria de la salud? En un trabajo en red los pacientes entran por los efectores más cercanos a su domicilio, no son derivados a través de un centro.

Q: No, no... la persona puede entrar por el Centro de Salud y Atención Comunitaria (CESAC) puede entrar por el hospital general, por el de agudos y de ahí, si requiere internación va al CED.

P: ¿O sea que puede ser evaluado en uno de los efectores, en los centros?

Q: Sí, lo que pasa es que desde acá van a manejar el pool de camas, como un call center...

P: Como el SAME (servicio de atención médica de emergencia) ahora.

Q: Exacto.

P: ¿Y que va a pasar con los déficits que presenta hoy en día el SAME psiquiátrico?

Q: Para el SAME psiquiátrico se pidió mayor cantidad de unidades.

P: Porque Ud. sabe que hay dos unidades móviles: una siempre está rota y otra llega tres o cuatro horas después.

Q: Claro, se pidió de cuatro a seis SAME psiquiátricos, porque necesito ambulancias que vayan de una punta a la otra por las derivaciones.

P: Y profesionales.

Q: Y profesionales. El problema es metodológico.

P: Pero presupuestario también, porque hasta ahora las mayores trabas parecen ser de presupuesto.

Q: Bueno, metodológico y presupuestario. Es que el presupuesto de desinstitucionalización es mucho más caro que mantener los monovalentes.

P: Pero eso se debe haber contemplado cuando se pensó este plan...

Q: Hay respuestas que no se las puedo dar pero supuestamente se tiene que haber contemplado.

P: ¿Tener centros cerrados monitoreados por televisión no es como trasladar la lógica manicomial en pequeño?

Q: Claro.

P: ¿Y eso quién lo pensó o lo diseño?

Q: No tengo idea pero está para reevaluar porque no puede ser que si yo tengo pacientes que están en hospitales a puertas abiertas, con talleres, la Colifata, que salen a la ciudad...

P: Los meta en una cámara gesell.

Q: Exacto, eso no me parece que sea muy de avanzada, es un retroceso, pero sí va a poder servir para ciertas patologías como las adicciones que en determinado lapso, en el de deshabituación y está en el período de abstinencia, necesitan mayor control.

P: Hay ciertos movimientos contradictorios en todo esto, por ejemplo, las guardias de salud mental que fueron concursadas hace dos años y hoy sólo funciona una de ellas. Se pretende comenzar algún tipo de cambio pero desde la misma gestión parecen frenarse los primeros pasos.

Q: No, salieron, salieron. Están saliendo. ¿Cuál es el problema? Lo digo porque lo estoy siguiendo de cerca. Que los hospitales generales, por ejemplo el Durand, tiene lugar para doce camitas, están pidiendo la salida porque están para salir. Pero, por ejemplo, en el Rivadavia se nombraron enfermeros para el área de psiquiatría, se ubicó dónde podría ser el espacio físico de la sala de internación y cuando ya se llegaba para los nombramientos de guardia ¿qué nos pasó? El espacio físico ya no está porque se arruinó un pabellón y entonces como ese pabellón estaba vacío, ahora el espacio lo ocupa traumatología.

P: ¿O sea que por parte de los hospitales hay una resistencia a incorporar a salud mental?

Q: No sé si es resistencia, lo que pasa es que ubican la falta de lugar como lo primordial. El Alvarez por ejemplo ya tiene sus camitas de internación, el Pirovano quiere las camitas de internación ¿pero qué pasa? Hay que esperar tres meses a que se construya el lugar. Para el 2009 tengo pensado el Durand, el Pirovano...

P: ¿Pero por qué no se instalan las guardias más allá de que no haya internación? ¿Qué pasa con esos nombramientos?

Q: Yo sé que están en Hacienda y eso ya pertenece a otra área.

P: Decían que no había presupuesto.

Q: Tampoco esa decisión pertenece al Ministerio de Salud.

P: No, pero llama la atención que se quiere cambiar el sistema y después resulta que no hay presupuesto, hay trabas...

Q: Hay trabas presupuestarias. Porque para mi idea, el proceso de transformación, si uno sigue el planteo internacional de la OMS, de la OPS, es que, en realidad bajemos la Atención Primaria, las camitas que pongamos en los hospitales generales y transformemos la base de los monovalentes para que dejen de cumplir el rol de hogares.

P: Bueno, Usted tendría pequeños hogares, por lo que planteó.

Q: Exacto, entonces el hogar que está cumpliendo el monovalente, lo podrían cumplir los lugares adecuados. Algo así es lo que están haciendo en el Estévez: alquilar casas para que sean de medio camino.

P: Pero si no hay subsidios para los nombramientos, menos va a haber presupuesto para mantener todas esas casas.

Q: Yo lo pedí por presupuesto. El tema es este: que todo proceso de desinstitucionalización no es más económico que lo que tenemos, dijimos siempre que los hospitales son obsoletos, que no sirven, pero se mantuvieron por una cuestión económica. Cuando uno encara una reforma tiene que pensar en el aquí y ahora y si tengo en cuenta la población a atender, es obvio que la cantidad de efectores es muy grande, pero todo esto es mucho más caro.

P: ¿Cuánto se destina a cada paciente internado?

Q: En términos relativos serían 3500 pesos.

P: ¿Usted cree que hay ánimo de destinar mayor presupuesto?

Q: Lo que pasa es que es un proceso lento.

P. ¿Cuánto es el presupuesto 2009?

Q: Es un presupuesto muy importante en todo lo que es rehabilitación, pero no te lo puedo precisar en este momento. Todo esto tengo que mandarlo y sumarlo al presupuesto general.

P: En la página web dice 156 millones.

Q: No, eso es sólo para infraestructura.

P: O sea que podría ser el doble. Porque si al presupuesto de insumos le sumamos el personal...

Q: Y sí, es muy caro. Si me dijeras que tengo un programa de Epidemiología en Salud Mental que me da datos para poder empezar a actuar...

P: ¿Y qué se esta haciendo al respecto?

Q: Estamos empezando a conseguir los elementos para poder empezar a trabajar, sino vamos a estar igual que el plan anterior, si no tengo datos cargados no puedo hacer nada.

P: ¿Quiénes participaron del diseño del plan y quiénes fueron los expertos a los que se consultaron para desarrollarlo?

Q: Eso yo no lo puedo aclarar porque yo entré en febrero de 2008.

P: Pero Ud. recibió algo, un proyecto...

Q: Yo intervine, en un aspecto: el primer y segundo nivel. Mi actividad se limitó a diseñar el primer y segundo nivel, o sea CESAC y hospitales generales, ahí terminó mi diseño, el resto del diseño ya venía hecho con anterioridad.

P. ¿Por qué no se convocó al Cogesam en el debate del plan?

Q: Lamentablemente esa pregunta no puedo contestarla, puedo contestar las preguntas que competen a mi área desde que yo estoy.

P: Hay un documento elevado por el Cogesam y firmado por usted en el que se cuestionan algunos aspectos del plan.

Q: Lo que cuestiona la nota es la no participación de la confección del plan de Salud Mental. Vuelvo a decir, yo en febrero de 2008 cuando asumí, les informé que había una propuesta al Ministro y que se había elevado a él. Ahora la transformación hospitalaria, los nuevos dispositivos, yo no intervine ahí. El cuestionamiento del COGESAM es no haber participado en esto.

P: ¿Usted esta de acuerdo? ¿Debería haber participado?

Q: Eh... Yo estoy de acuerdo con todo lo que dice la Ley, la Ley dice que es un órgano asesor no vinculante y bueno sí, por Ley está, yo no me voy a contradecir con la Ley.

P: Pero en ese documento usted aparece firmando hacia el final... ¿no sería una especie de autocuestionamiento? Porque usted ya había asumido como funcionaria, esto es del 16 de junio.

Q: Lo que acá se cuestiona es la Dirección General de Salud Mental. Firmé porque elevé la propuesta del COGESAM al Ministerio, la opinión del COGESAM. El problema del cuestionamiento de los centros de internación, es un problema operativo...

P: O sea que hay puntos del plan que podrían llegar a reeverse a partir de propuestas como las del documento del Cogesam.

Q: Ellos participan, desde el momento en que tienen una propuesta y yo los escucho y transmito la voz del COGESAM.

P: ¿Y las decisiones últimas quién las tiene? ¿Usted y Lemus?

Q: El poder Ejecutivo. Las tiene el Ministro.

P: O sea que le puede llegar a decir que no.

Q: Y sí, se trata de ir acompañando el proceso de la Salud Mental. Poner en claro las ideas, a veces hay apoyo y otras veces no, es constructivo porque en la disidencia uno puede aportar cosas muy constructivas y de todos sale lo mejor, entonces yo aporto lo que me transmite el equipo de Salud Mental.
Yo creo que estamos empezando un camino que no es sencillo, que es un camino con muchas dificultades, porque faltan recursos, porque es un sistema que lleva añares de estancamiento y queremos resolverlo ya y no es posible, es un proceso que no se hace de la noche a la mañana y no para todo el mundo es claro darse cuenta de que es complejo.