Testimonio de lo posible, Trieste

Trieste, 7 de febrero de 2009

Quinto día, llueve, pero por alguna razón la lluvia no se siente como en otros lugares…
Siguiendo la frase tan repetida por Franco Basaglia: “Vengan a ver”, estamos en la ciudad de Trieste, capital mundial de la psiquiatría sin manicomio.
Hemos producido experiencias, encuentros, que nos impulsan a escribir. ¿Escribir para qué? Para dar testimonio, testimonio de vivencias, sensaciones y pensamientos, pero sobre todo, testimonio de nuevas posibilidades…
Día 1. Pensamientos acerca de cómo sería ese lugar, donde transcurrirían nuestros próximos 90 días, la gente, lo que haríamos allí. Temor.
Primer contacto: Stéfano, 20 años. Impresionaba sedado, sus ojos se cerraban mientras intentaba mediante enormes esfuerzos sostenerlos abiertos, ¿para mirar? Su mirada estaba perdida. Alguna de las personas que caminaban por el Centro lo tocaban, le preguntaban: ¿cómo estas Stéfano? Silencio. Stéfano no respondía.
Queríamos saber algo sobre él, “se corta, parece un psicótico, creo que en la historia clínica figura como diagnóstico disturbo della personalità, se pone agresivo, rompe cosas, se va a su casa y vuelve a la semana”. Esos fueron todos los datos que pudimos recabar preguntando a algunos enfermeros.
Stéfano camina de un lado al otro, lento, no va a ningún lugar, va y vuelve, en una inercia, desconectado…
Día 2. Comenzó la acción. Primera experiencia fuera del Centro, saliendo de la institución. Concurrimos al hospital general junto a dos enfermeros y una psiquiatra del Centro de Salud Mental “La Maddalena”. La conzulenza (interconsulta) era para el señor Claudio de 80 años, utente (usuario) con diagnóstico de “psicosis crónica” y mil comorbilidades clínicas. Lo más llamativo de la situación fue observar que el enfoque era diferente al de una interconsulta en un hospital general de Buenos Aires. Las preguntas que los profesionales hacían eran: ¿Cuántas horas por día está con la cuidadora, cuál es el grado de continencia familiar, qué sector institucional debía dar respuesta a la escasez de recursos humanos de contención para el paciente?
Dos horas después asistimos a la primera reunión de equipo. Estábamos todos alrededor de una mesa grande. No conocíamos a la mayoría de aquellos profesionales que hablaban casi al mismo tiempo en un tono de voz elevado y en un clima de tensión. Alcanzábamos a entender que se discutía sobre la reorganización del Centro de Salud, grupos de trabajo, distribución de tareas y de turnos, división del espacio. Ante estos problemas de tipo pragmático, las posiciones ideológicas se asomaban lentas aunque definidamente. La discusión sobre la psiquiatría, la salud mental, la sociedad y el manicomio no estaba cerrada. ¿Puertas abiertas o puertas cerradas? ¿Trabajar dentro o fuera de las instituciones?
La así llamada desmanicomialización implica rehabilitar y resocializar a los pacientes aquejados de enfermedades mentales encerrados en los viejos hospitales psiquiátricos custodiales, de manera que puedan reintegrarse en su comunidad y que la misma pueda tolerar y acompañar las eventuales limitaciones que ellos presentan, evitando así que permanezcan aislados en instituciones asilares de por vida o por largos períodos. Esto implica tanto el trabajo con los pacientes como uno mucho más difícil con la comunidad. (Fernández Bruno, Gabay, 2003)
Estos autores plantean que los riesgos inherentes a este proceso se vinculan con el déficit cognitivo que presentan estos pacientes, el cual les impide la vida en comunidad, situación agravada por el hecho de que muchas veces, careciendo de lazos que los contengan, ya no tienen un lugar en la sociedad ni pueden buscarlo por sí mismos. Estos dos factores llevan a la necesidad de por un lado, que existan instituciones intermedias que permitan a los pacientes adquirir gradualmente las destrezas necesarias para recuperar o construir su condición de autoválidos y por otro, y no sin relación, el proceso de rehabilitación.
¿Cómo continúa el proceso de desmanicomialización en una ciudad sin manicomios y con una vasta red de rehabilitación, en donde hace más de 30 años dicho concepto ha caducado? ¿Se podría pensar ese proceso en un país donde el Estado no garantice la salud como pública? Preguntas y más preguntas. Algunas respuestas podrían surgir a partir de la experiencia triestina. Continuemos…
Últimas horas en el centro di salute mentale “La Maddalena”. Presenciamos casi sin solución de continuidad, luego de esa reunión agitada, la entrevista de pre- alta de Stéfano. En la misma, se encontraban presentes varios profesionales del Centro. Vale aclarar que ninguna de las entrevistas es llevada a cabo por un solo profesional. El trabajo es en equipo, dos o más profesionales, sin importar su especificidad realizan el coloquio (entrevista), van a casa de un paciente o salen con él a caminar, hacer un trámite o ver una película en el cine.
La entrevista transcurría de un modo empastado, casi como si la sedación de Stéfano alcanzara a cada una de las personas que estaban en la sala. Punto de inflexión: Matteo (Director del Centro) le habla a Stéfano desde otro lugar, se ríe, lo toca, le pregunta si le gusta la carne y le propone hacer una especie de asado en italiano. Empezamos a despertarnos, entra oxígeno. Stéfano se mueve, sus músculos se contraen, su mirada se levanta lentamente desde la oscuridad y mira a Matteo. Por último sonríe, vive.
Los días subsiguientes, ya con Stéfano “fuera pero dentro” el modo de interacción se repite. El contacto físico, la charla, el café, el chiste forman parte de ¿lo terapéutico? Creemos que sí.
Días 8 y 9: la red. Durante la primera semana de trabajo en el Centro se presentaron distintas situaciones clínicas que gatillaron una serie de interrogantes sobre el modo en que se articula el trabajo entre las personas. La comunicación entre los distintos eslabones de un sistema indefectiblemente interconectado, nada más ni nada menos, que por los usuarios del mismo.
Llaman desde el hospital general dando aviso sobre la intoxicación voluntaria de una usuaria del Centro: María Luisa de 24 años. Una de nosotras acompaña a Valentina, su psiquiatra, quien cuenta algo sobre ella: “vive con su pareja, su padre es médico y su madre enfermera, ella no estudió y ése es un tema que la angustia. Realizó esto en varias oportunidades. La vemos una semana yo y una semana el psicólogo”. Una vez en el hospital, en el Servicio de urgencias la encontramos. Estaba en una camilla dormida. Cuesta despertarla, se levanta lentamente, está despeinada y se marea al ponerse de pie. Después de una o dos pequeñas preguntas Valentina escribe unas líneas en la historia clínica y nos vamos. ¿Quiénes? Todos en el auto. Conversamos, ¿conversamos? Sí, conversamos en el auto sobre lo que había sucedido. La llevamos a su casa y acordamos un encuentro en el Centro para el día siguiente.
Fabio tiene 23 años y está en el Centro internado. Toma clozapina y tiene fiebre. Además del control de signos vitales seriados y los laboratorios diarios se le realiza ECG y se establece contacto con dos cardiólogos del hospital quienes en base al resultado de los estudios complementarios y a lo descripto telefónicamente descartan efectos adversos cardiacos. Transcurrieron menos de 24 horas desde el comienzo del cuadro y el traspaso de los datos a su historia clínica. Otra vez se puede ver una diferencia: el ensamblado de cada una de las partes de un sistema entre si, como si se tratara de piezas de un rompecabezas.
Stéfano va a trabajar. Es difícil pensar su reinserción laboral. Ya en la entrevista se le había preguntado al respecto. En la reunión se habla sobre el contrato laboral, Matteo dice una frase que nos resuena hasta ahora: “estas cosas no deben ser graduales, hay que empezar”. Tan sólo un día antes Stéfano estaba durmiendo en el Centro sin hacer nada; hoy estaba yendo a trabajar. Dentro del campo de la rehabilitación, el empleo es considerado como un elemento clave en la recuperación.
Manuela tiene 30 años y trabaja en un supermercado, trabajo que obtuvo con la ayuda de una trabajadora social del Centro de salud al cual acude. Trabaja diariamente y por él percibe una remuneración como el resto de los empleados. En los momentos de mayor dificultad, profesionales del Centro se acercan hasta su lugar de trabajo para acompañarla y ayudarla a desarrollar su actividad laboral.
Suena el teléfono. Sara, la enfermera, responde. Habla rápido, no se puede entender nada de lo que dice. Le entrega el teléfono a Filomena, una psiquiatra de allí. Todavía no se comprende bien de qué se trata. Filomena comienza a preguntar, se escuchan palabras sobre leyes y artículos. Una mujer de 24 años en semana 20 de gestación necesita autorización para realizarse un aborto. ¿Quién hablaba? Del otro lado, una médica legista que asesoraba sobre el tema. El denominador común era la existencia de información e informadores y de una red dinámica, cargada de una energía que posibilitaba la acción.
En el transcurso de estos primeros 7 días, se comienza a escuchar sobre la historia del manicomio y sobre la tarea de los profesionales allí. En contraposición, los Centros de Salud Mental territoriales funcionan de un modo diferente. Los profesionales se relacionan con los usuarios de otra manera. El trato es distendido y afectuoso.
Los usuarios, o al menos una parte de ellos, circulan dentro del Centro, suben y bajan, van y vienen, entran y salen, pero vuelven a entrar. En una de las reuniones de equipo se escucha: “debemos trabajar mucho todavía para que este sistema que proclamamos funcione verdaderamente”. En esa misma reunión se critica el poco contacto con otras instituciones de la comunidad, de modo que los pacientes circulan más dentro que fuera y tampoco el barrio se incluye en actividades de los centros ni ingresan en él. Surge entonces una pregunta: ¿el centro de salud no reproduce la idea asilar en miniatura? Otra hipótesis aparece como potencial contribuyente a esta reproducción: no se observa una línea de trabajo activa en dirección a abordar todos aquellos problemas socio-familiares que obstaculizan la inserción y permanencia de los pacientes en la comunidad, por fuera de las instituciones.
En el Centro, Stéfano se siente bien, cuidado, respetado, querido. ¿Cuál era el panorama fuera del Centro? Su mamá había muerto, su papá era un hombre con pocos recursos y la situación económica era compleja. No contaban con otras personas en la red por fuera de “La Maddalena”.
Unos días después del alta de Stefano alguien dijo que el día en que regresó a su casa se intoxicó voluntariamente y concurrió a otro Centro de Salud donde fue buscado por la psiquiatra de “La Maddalena” y llevado a dormir al Centro, nuevamente, a pedido del paciente.
“(…) hemos demostrado que se puede asistir a la persona loca de otra manera,
y el testimonio es fundamental. No creo que el hecho de que una acción alcance a generalizarse quiera decir que se ha vencido. El punto importante es otro: es que
ahora se sabe que se puede hacer.” (1)
En una reunión de equipo alguien ve que Fabio se dirige hacia la escalera. Una de las enfermeras que se encontraba en ese momento participando enérgicamente de la discusión, se levanta y va detrás de él. Unos minutos después reaparece en el pasillo, Fabio camina a su lado, ella lo toma de la mano. Impacta algo de lo que se ve; de nuevo el contacto, la cercanía. La discusión giraba en torno a las nuevas directivas en salud emitidas por la Azienda Sanitaria, dentro de las cuales en lo que compete al ámbito de la salud mental figuraba: “24 hs de asistencia debían ser garantizadas respetando la reorganización particular que los trabajadores decidieran para mediatizarla en cada Centro”. Las personas hablaban, enfrentaban opiniones, se enojaban, había una ida y vuelta y otras vueltas más. Aquellas propuestas que surgieran serían elevadas vía asambleas, que se desarrollarían en las semanas siguientes.
Cerca de la puerta de entrada al Centro hay un escritorio con cuadernos y varios teléfonos apoyados desordenadamente. Siempre, detrás de él hay una o más personas que se encargan por turnos de atender la demanda externa y los llamados telefónicos.
Cuentan que en reiteradas oportunidades este lugar hace de escenario de episodios de agitación psicomotriz, hetero-agresión y otro tipo de urgencias. Esta vez ingresa una mujer de edad media, de aspecto muy prolijo y calmo. Esta serenidad se va deshaciendo rápidamente mientras comienza el relato. Presenta ataques de pánico frecuentes que condicionan marcadamente su funcionamiento. Se observan signos de ansiedad importantes mientras cuenta lo que le sucede y responde a nuestras preguntas. Sus manos sudan, tiende al llanto, mueve rápida y repetitivamente sus piernas y sus manos tiemblan. La enfermera intenta calmarla y se espera unos minutos a que estos síntomas se atenúen. Luego, el psicólogo le explica lo que le sucede y posteriormente indaga particularidades de sus desencadenantes y de su situación vital actual.
Unos minutos después se acerca Giusseppe, operador del centro. Busca las llaves de alguno de los autos. A su lado está Stéfano, detrás de él Enrico, técnico en rehabilitación. Giusseppe propone acompañarlos. Stéfano va a firmar el contrato de trabajo. Finalmente vamos en el auto de Giusseppe, 20 minutos de viaje, conversando sobre música. Llegamos a la cooperativa, donde nos reciben gentilmente. Stéfano pregunta por el uniforme y definen que día comenzará.
Después de dos semanas del primer encuentro con María Luisa, uno nuevo. María Luisa volvió a tomar “pastillas”, dice que se siente mal, que no entiende nada y que ya no quiere vivir más. El clima es tenso, cuesta respirar. María Luisa permanece callada y mira hacia el suelo. Se la intenta convocar al diálogo, sin sus palabras la tarea se vuelve extremadamente dificultosa. ¿Qué esperas vos de nosotros?, ¿Cuál es el aspecto de tu vida que primariamente debería modificarse para disminuir tu malestar? Comienza a hablar del dinero y de las dificultades económicas, relaciona esto con sus posibilidades concretas de acceder a cosas, pero también asocia este problema con las discusiones con su pareja y con la dependencia de sus padres. Habla cada vez más rápido y más fuerte. La psiquiatra la interrumpe y le pregunta qué se puede hacer con esa energía, María Luisa no entiende, dice que no hay energía. La profesional la contradice. María Luisa dice que es rabia, se le repregunta entonces dónde ponerla ¿en las palabras, en el cuerpo? En el cuerpo responde. Se organiza una caminata al castillo de Miramar para la mañana siguiente.
Día 90. Noche en Trieste: club Zyp, una asociación civil… Allí, pacientes y operadores cocinan y comen juntos. Un paciente toca el piano, usamos los asientos como instrumentos de percusión. La red atraviesa la noche, se hace blanda, informal, se funde en el tejido mismo del vínculo social…
Ultimas palabras antes del regreso. Centros de Salud abiertos las 24 horas, centros territoriales, una red de alojamientos asistidos, cooperativas de trabajo, entre otros, constituyen un Sistema de Salud Mental enteramente comunitario, una ciudad sin manicomio, afrontando la enfermedad allí donde se produce.
No se trata de la queja al infinito, sino de repensar seriamente la práctica cotidiana del profesional, su rol social y su responsabilidad, día a día, rompiendo con las ideas preconcebidas.
La destrucción del manicomio no tiene que ver con el derrumbe de sus muros sino con la desarticulación de ciertos mecanismos institucionales. Vivimos en una especie de manicomio gigante que envuelve a la sociedad entera. Así, la reflexión queda abierta…

Bibliografía consultada:

1. Basaglia F. “La condena de ser loco y ser pobre”. Alternativas al manicomio". Ed. Topia. Buenos Aires, 2008.
2. Bond G R. “Supported Employment: Evidence for an Evidence-Based Practice”. Psychiatric Rehabilitation Journal 2004, Volume 27, Number 4.
3. Bond G R, Drake R E, Becker D R. “An Update on Randomized Controlled Trials of Evidence-Based Supported Employment.” Psychiatric Rehabilitation Journal 2008, Volume 31, Number 4, 280–290.
4. Crowther R E, Marshall M, Bond G R, Huxley P. “Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review”. British Medical Jounal 2001; 322; 204-208.
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6. DSM. Trieste, storia di un cambiamento. Website della Direzione di Salute Mentale.
7. Fernández Bruno M, Gabay P M. “Rehabilitación psiquiátrica y reinserción social de las personas con trastornos mentales crónicos graves”. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2003.
8. Legge 180: “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori.” 13 maggio 1978.
9. Liberman R P, Hilty D M, Drake R E, Tsang H W. “Requirements for Multidisciplinary Teamwork in Psychiatric Rehabilitation”. Psychiatric Services 52:1331–1342, 2001.
10. Lieberman J A, Stroup T S, Perkins D O. “Tratado de esquizofrenia”. Capítulo 13: Déficits neurocogniticos, capítulo 14: Déficits cognitivos sociales, capítulo 15: Disfunción social y laboral. Ars Medica, Buenos Aires 2008.
11. Maj M, Sartorius N. “Schizophrenia”. Chapter 4: Prevention of disability and stigma related to schizophrenia. WPA Series Evidence and Experience in psychiatry. Second edition. Wiley 2002.
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13. Pasquale, E. "Psiquiatría y salud mental". Ed. Asterios. Trieste, 2000.
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14. Watts FN, Bennett D. “Rehabilitación psiquiátrica. Teoría y práctica”. Ediciones Noriega-Limusa. México, 1990.
 

Dra. Soledad Sturla, Lic. Natalia Cocciaglia, Lic. Jessica Bistuer