El psicoanalista entre médicos: Avatares de la interconsulta en el Hospital de Niños R. Gutierrez

El trabajo en interconsulta en salud mental en un hospital pediátrico nos confronta con la difícil tarea de transitar por situaciones clínicas muy complejas y allí donde la ciencia médica parece no alcanzar, somos convocados como psicoanalistas para trabajar con la enfermedad crónica, la muerte en la infancia y adolescencia.

Nuestro trabajo en las salas del hospital se enfrenta muchas veces con la angustia que genera lo imposible de tolerar de la enfermedad, el dolor y la muerte de un niño

Nuestro trabajo en las salas del hospital se enfrenta muchas veces con la angustia que genera lo imposible de tolerar de la enfermedad, el dolor y la muerte de un niño. Enfermedad y muerte que como dijo Freud “a los niños no habría de alcanzar”, lo hace y “trastoca el orden del universo”.1 Esto conmueve tanto al paciente y su familia, como al equipo tratante. Por ello intentamos trabajar en las salas conformando equipos donde se establezca una relación sostenida en el tiempo que propicie que todos los actores intervinientes podamos conocernos más. Esto nos permite hacer una lectura no solo del caso particular, sino de las características y singularidades de cada sala. También de los momentos institucionales por los que transita el hospital.

La permanencia en la sala también hará que nos conozcan más, favoreciendo una mejor relación de confianza y transferencia por parte del resto del equipo.

Por ellas circulan pediatras generales y de las múltiples especialidades, enfermeras, trabajadores sociales, maestros, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos, acompañantes hospitalarios y terapéuticos, además del paciente y su familia. En cada uno de ellos el conflicto resonará de otro modo generando un entramado también único y singular. La angustia se presentará bajo diferentes modos, muchas veces se mostrará como sufrimiento, malestar, tristeza, llanto, pero muchas otras como violencia, enojo, agresión. También con indiferencia, rechazo, abandono, por parte de unos y otros.

Es así que trabajamos con el niño cuidando que la enfermedad no arrase con su infancia puesta en jaque, restituyendo las condiciones necesarias para que la misma transcurra a pesar del dolor, la enfermedad o la internación; con los padres para que mas allá de la angustia, la desesperación, el cansancio, mantengan su posición parental, cuidando y acompañando a su hijo durante la hospitalización. Apuesta nada fácil entendiendo que además la internación genera una gran disgregación familiar quedando otros hermanos al cuidado de distintitas personas, familiares lejanos, vecinos. Asimismo se pone en riesgo la continuidad laboral de los padres, provocando más dificultades y angustia para los mismos.

El Dr. Florencio Escardó, pediatra creador de la internación conjunta madre hijo quien revolucionó la práctica de la pediatría a nivel mundial, relataba en su libro Carta abierta a los pacientes2: “los enfermos, lisa y llanamente son secuestrados por la institución médica”; “las necesidades y exigencias del establecimiento, prevalecen de un modo absoluto sobre las necesidades y exigencias del paciente.”

Tal como sostiene Balint, el médico se ofrecerá a sí mismo junto con la droga que prescribe, advirtiendo que su presencia no es ajena a la eficacia de este acto

Trabajamos también con los profesionales intentando que sostengan adecuadamente su función: la de curar, pero también la de aliviar y acompañar. Tal como sostiene Balint, el médico se ofrecerá a sí mismo junto con la droga que prescribe, advirtiendo que su presencia no es ajena a la eficacia de este acto. “No sólo importa el frasco de medicina o la caja de píldoras, sino el modo en cómo el médico las ofrece al paciente; en suma, toda la atmósfera en la cual la droga es administrada y recibida…”3 Podríamos pensar que esta atmosfera a la que se refiere Balint, atañe al acto simbólico del médico, así como al valor de la palabra efectivamente dicha.

Nuestro lugar en la sala podrá transcurrir junto a la cama del niño, ofreciéndole diferentes herramientas lúdicas; con los padres en entrevistas individuales o familiares; con los profesionales, en pases, ateneos, salas de médicos, o aún en un pasillo, pensando y confrontando ideas o posiciones, intentando que surjan preguntas. Poco a poco con este entramado de subjetividades vamos desanudando dificultades para se conviertan en palabras que ayuden a abrir preguntas, que ayuden a elaborar posibles respuestas frente a tan complejas situaciones. Nuestra función será entonces, acompañar a cada uno desde su lugar intentando que cada quien pueda ocupar su sitio.

Al decir de Ginette Raimbault, el psicoanalista en las salas del hospital ocupará el lugar del coro en la tragedia griega, entre el médico que estaría interpretando el papel de Creonte, quien está ahí por el bien de todos, el bien común, pero desconociendo la pasión trágica y las madres que como Antígona, se enfrentaran a una realidad insoslayable.4

Daniel de 17 años se interna en la sala de nefrología para diagnóstico. Sus riñones parecen haber dejado de funcionar repentinamente provocando un gran malestar general y un gran cambio en su cuerpo debido a los múltiples edemas por gran retención de líquido. Daniel está deprimido, no quiere hablar y no acepta parte del tratamiento ya que los efectos adversos del mismo le provocan mas hinchazón. Solo acepta los tratamientos que favorecen la eliminación de líquido. Durante la internación pasa muchas horas solo, o acompañado de un hermano menor ya que su madre no puede perder el trabajo. Su padre los abandonó cuando era muy pequeño.

Debido a la mala adherencia al tratamiento su evolución es más tortuosa. Es por esto que luego del alta llega un día al hospital con gran edema abdominal y testicular, muy dolorido y en la consulta frente a las preguntas de su nefróloga, le relata se que se colocó dos bandas compresivas en las piernas, pues lo único que quería era verse las piernas flacas.

Su médica muy preocupada tanto por su estado emocional como por las dificultades en aceptar el tratamiento indicado, solicita la interconsulta con salud mental.

Antes de enfermarse, además de asistir al colegio secundario jugaba al futbol en las inferiores de un club, con muy buenas perspectivas de progreso y de llegar a primera. Es por ello que en las primeros momentos se acercó mucha gente del club a preguntar por su enfermedad y sus posibilidades a futuro.

Daniel se negaba a tener entrevistas con la psicóloga, sin embargo, poco a poco y solo a través de charlas de partidos, campeonatos y futbolistas, también algunos que habían enfermado y realizaban tratamientos, fuimos acompañándolo en este duelo que debía afrontar, no sólo por la enfermedad de su cuerpo sino también por la búsqueda de una nueva identidad. Lo único que deseaba era ser futbolista y salvar a su familia. Tenía que renunciar a su anhelado proyecto...

Daniel comenzó con hemodiálisis ya que todos los intentos de tratamiento posibles no impidieron que la enfermedad avanzara y llegara a la insuficiencia renal terminal. Continuamos con entrevistas en donde pudo encontrar un nuevo lugar, retomó el colegio que había abandonado y pudo acercarse a la pareja de su madre con quien logró mejorar su vínculo y aprender de él, el oficio de zapatero. Mientras tanto, espera su transplante...

Para el psicoanálisis el cuerpo en la infancia será algo a construir, y esa construcción se va instituyendo desde el nacimiento y aún antes de él

En nuestro andar por el hospital cada día, también nos podemos encontrar con la violencia, el abuso y el maltrato infantil que a veces aparece oculto tras síntomas orgánicos provocados por los mismos padres, tal como aparece en el Síndrome de Münchhausen.

Malena de 9 años , llega derivada desde otra institución donde permanecía internada con diagnóstico de Síndrome de Münchausen luego de descartar patología orgánica y suponer que ésta era generada intencionalmente por su madre.

Los primeros síntomas de Malena, aparecen luego de un golpe que sufre en el colegio y que requiere cuello ortopédico, a los pocos días consulta por una infección urinaria, y dado que la madre refiere que orina poco, el pediatra la deriva a una nefróloga. A partir de allí la madre refiere diversos síntomas como hematuria, poliuria, motivo por el cual se realizan varios exámenes nefrológicos, resultando todos ellos normales. Días más tarde aparecen nuevos síntomas como impotencia funcional en miembros, movimientos tónico-clónicos motivo por el cual se decide su internación. Ya internada, los médicos siguen observando cuadros de hiperventilación con restrodesviación de la mirada y movimientos en miembros inferiores. Se indican nuevos estudios, tomografías y otros exámenes que también son normales. Ante la referencia por parte de la madre  de poliuria, se realizan nuevos exámenes de orina. Al analizarlos por calidad y cantidad suponen el agregado de agua por parte de la madre, ya que aparecen volúmenes cercanos a los 10 litros y una densidad muy baja.

Los médicos comunican a la madre y abuela que los síntomas que presenta la niña, no son de causa orgánica, las mismas no aceptan esta información por lo cual aparece mucho malestar con el equipo tratante. La niña también está enojada, “todos piensan que estoy mintiendo”. Ante las dificultades con el equipo se deriva a nuestro hospital para definir diagnóstico y estrategia terapéutica. Ya en nuestro hospital entrevistamos a la madre quién insiste en el relato meticuloso de los síntomas de su hija y nos entrega un informe detallado que lo denomina “Proceso Malena” donde también se describe todo lo acontecido hasta el momento. El discurso de la madre es muy coherente, salvo por la insistencia en que su hija orinaba 10 litros por día. Cabe destacar que dada su profesión, siendo universitaria, no podía desconocer lo imposible de este hecho. Malena en tanto, dice no llevarse bien con su mamá y es con su abuela con quién prefiere estar. Presenta grandes capacidades lúdicas y creativas, escribe cuentos de gran riqueza simbólica donde denuncia la falta de cuidados de su madre. Una gata se enferma y se cura con ayuda del veterinario y de una bruja que realiza hechizos a una princesa, con final feliz. Refiere que su mamá no la mira, no le presta atención y que a veces muy nerviosa, le pega cachetadas. Cuando le pedimos que dibuje a su familia, pregunta si también dibuja a los muertos. En una entrevista vincular, la niña reclama que su mamá le propone salir con gente con quien ella no está a gusto, la madre dice que “sino estamos todo el día las dos solas”.

A partir de ese momento, la mamá retoma el tema de la muerte de su padre, quién aun a la distancia cumplía un rol de terceridad. Para la madre su propio padre ocupaba un lugar que el progenitor de Malena nunca tuvo. El padre de la niña, nunca había convivido con la madre y tenía un contacto muy esporádico con la paciente.

Con el correr de los días y los encuentros, se las comienza a ver muy cómodas con la internación, esperando ansiosas las entrevistas y mejorando el vínculo con los pediatras. También paulatinamente los síntomas de la niña comienzan a desaparecer. Trabajamos con los pediatras intentando cuestionar el diagnóstico presuntivo inicial. La externación se hizo posible, debido a la desaparición de todas las manifestaciones corporales, y la derivación a tratamiento para la niña y su madre.

Las herramientas teóricas

En nuestra práctica nos vemos en la difícil tarea de transitar con múltiples herramientas teóricas, caminamos confrontados o entrecruzados con y por diferentes discursos y diferentes campos conceptuales como lo son el de la medicina y el psicoanálisis. También los diferentes tiempos y necesidades de ambas disciplinas.

Cada una de ellas entiende al cuerpo con una concepción diferente

Para el psicoanálisis el cuerpo en la infancia será algo a construir, y esa construcción se va instituyendo desde el nacimiento y aún antes de él. Dependerá de las particularidades, de cada historia individual y familiar, de cada estructura individual e interpersonal. Ese cuerpo se armará sobre una construcción compleja de palabras y miradas, de deseos, de marcas históricas, de inscripciones, de afectos y carencias. Es por eso que el cuerpo desde el psicoanálisis será único e irrepetible y lo pensamos como una construcción simbólica que será con la que nos encontremos cuando somos llamados a intervenir. Ginette Raimbault, quien trabajó durante años en interconsulta en un servicio de nefrología, solía decir “un sujeto no se mide, ni se pesa”. Afirmación que resultaba demostrar la divergencia con el primer acto de un buen nefrólogo, que es medir y pesar a su paciente.

Para la ciencia médica, en cambio, el cuerpo es un organismo biológico que responde a una funcionalidad general que se puede mensurar, cuantificar, fotografiar, y que debe responder a valores normatizados y universales. Establece terapéuticas generales y protocolos a los que ese cuerpo deberá responder para recuperar su normalidad. Muchas veces el motivo del llamado por parte de nuestros colegas se debe al encuentro y a la impotencia que genera un cuerpo que no responde a las pautas preestablecidas según las normas.

Sin embargo, cuando la ciencia médica, no responde como se espera de ella con su saber completo y omnipotente, se produce una caída difícil de tolerar. Parecería que cuanto más avanza la medicina, con sus grandes logros, como lo son las terapias biológicas, las terapias génicas, o los trasplantes de órganos, las cirugías más complejas, por nombrar algunos de los avances más recientes, la caída ante el fracaso y la impotencia resultan más insoportables.

Es así como los médicos portadores de ese saber que se presenta como invencible, intentan una y otra vez desafiar a la enfermedad y también la muerte siendo muy difícil detenerse y aceptar la derrota. Términos como encarnizamiento terapéutico u obstinación terapéutica, surgen en los últimos años como forma de poner en palabras esta gran dificultad para limitar un tratamiento. También los Comités de Bioética, conformados por equipos interdisciplinarios dan cuenta de la necesidad de sentarse a pensar como seguir, o como detenerse frente a algún caso donde la limitación del esfuerzo terapéutico será una de las posibles estrategias terapéuticas.

El cuerpo desde el psicoanálisis será único e irrepetible y lo pensamos como una construcción simbólica que será con la que nos encontremos cuando somos llamados a intervenir

De lo contrario, ante la imposibilidad de detenerse y aceptar los límites, nos encontramos frente a las situaciones más siniestras, siguiendo a Freud, donde lo más conocido y familiar adquiere una dimensión de ajenidad insoportable. ¿Cómo podrá un padre aceptar que su hijo ha muerto cuando aún internado y con el respirador colocado, el niño se mueve o parpadea? Dice Freud: “Lo siniestro se da frecuentemente y fácilmente, cuando se desvanece el límite entre la fantasía y la realidad; cuando lo que habíamos tenido por fantástico aparece ante nosotros como real.5

Intentamos una y otra vez que estos desencuentros puedan transitarse para lograr el mejor cuidado y acompañamiento del paciente, no siempre lo logramos y a veces como una suerte de salvación ilusoria se recurre a la ley. Pero este tema, los encuentros y desencuentros con la ley merecen un capítulo aparte.

De todas maneras ya nos advertía Freud en El malestar en la cultura acerca de la insuficiencia de la Seguridad del orden jurídico. Sostuvo que una de las fuentes de dolor humano es la “insuficiencia de las normas que regulan los vínculos recíprocos entre los hombres en la familia, el Estado y la sociedad”. Agregó, a su vez, que a esta fuente de dolor “lisa y llanamente nos negamos a admitirla, no podemos entender la razón por la cual las normas que nosotros mismos hemos creado no habrían más bien de protegernos y beneficiarnos a todos”. Nos legó de ese modo una doble enseñanza: admitir dicha insuficiencia y, a su vez, comprender por qué nos negamos a admitir que las normas no son suficientes.6

De todas formas, nuestra tarea cotidiana será seguir apostando a sostener el lugar de la infancia, a trabajar para que nuestros pacientes no pierdan la condición de niños, aún en este universo trastocado, al decir de Freud.

Notas

1. Freud, Sigmund. Obras Completas, “Introducción del Narcisismo”, Amorrortu, 1979.
2. Escardo, Florencio. Carta Abierta a los Pacientes, Emece, 1972.
3. Balint, Michel, El médico, el paciente y su enfermedad, Libros Básicos, 1986.
4. Raimbault, Ginette, El psicoanálisis y las fronteras de la medicina, Ariel, Barcelona, 1985.
5. Freud, Sigmund, Obras Completas, “Lo Siniestro”, Amorrortu, 1979.
6. Freud, Sigmund, Obras Completas, “El malestar en la Cultura”, Amorrortu, 1979.