Contextos socio históricos y procesos de reforma a la atención en salud mental

Contextos y encierros para la locura y la enfermedad mental.

La denominación que la Comisión Organizadora de la Jornada ha elegido para este Panel -El mito de la enfermedad mental: superando el manicomio-, remite a vaivenes y condiciones socio históricas de producción y transformación de las relaciones de saber y de poder que componen el campo de la salud mental.

En el contexto de América Latina y la Región, la visibilidad sobre los efectos de las lógicas manicomiales, con la consecuente vulneración de derechos a usuarias y usuarios, la acumulación en la organización y lucha de usuaria/os y familiares, de militantes sociales y de la concientización de trabajadora/es e intelectuales; han intensificado en las últimas décadas los procesos de transformación a la Atención a la Salud Mental.

En algunos países, la complejidad y tensiones en la cual se han desarrollado los procesos de reforma, se ha consolidado en Leyes de Salud Mental con altos estándares de cumplimiento a las garantías de los derechos humanos y el respeto a la capacidad jurídica de las personas, como el caso de Argentina a través de la Ley Nacional 26657. En otros, como en nuestro país, aún no se han dilucidado y descompuesto las relaciones de poder y fuerzas que componen el campo de la salud mental; careciéndose aún de legislación adecuada en salud mental, que se corresponda a las ratificaciones de tratados que nuestro país ha realizado en los últimos años.

La imposición de los procesos dictatoriales y el terrorismo de Estado en América Latina en la década de los sesenta y setenta; han sido determinantes para el enlentecimiento en los procesos de reforma y transformación de las lógicas manicomiales. Significaron la instauración de las políticas neoliberales (continuadas luego por sucesivos gobiernos democráticos) y a su vez el recrudecimiento de las lógicas institucionales de sometimiento y violación a los derechos humanos y las garantías individuales. Vilas (2011) plantea que “El modo en que las políticas son producidas y ejecutadas, sus objetivos específicos o sectoriales, los recursos que se le destinan, siempre son referibles, directa o indirectamente, a estos diseños que adquieren expresión institucional formal e informal, en el régimen político”. (p.1)

Por otra parte, Galende (1997), ha establecido que los gobiernos neoliberales en la región produjeron modalidades de atención y concepciones reguladas por los criterios y valores del mercado con múltiples consecuencias; “Este cambio es profundo y afecta no solo a los dispositivos de atención médica, el financiamiento del gasto y las formas de la práctica de los profesionales implicados, sino que responde también a un cambio global de las mentalidades”. (p.184)

Mientras que en América Latina, se profundizaban estos acontecimientos en la década de los años setenta; en Europa, emergían experiencias en un contexto social de cuestionamientos a las lógicas de poder institucional y la crítica a la Institución Manicomial se derramó por Francia, Gran Bretaña, Italia, España.

En este contexto, el Psiquiatra T. Zasz, fue quién acunó la denominación “Mito de la Enfermedad Mental” en su Texto Ideología y enfermedad mental (1970). Identificado con el llamado movimiento de la Antipsiquiatría, insistió en la necesidad de posibilitar una crítica a este concepto de enfermedad mental, entendiendo que esta noción siempre está ligada al contexto social y ético. (Zasz, 1970)

Década en la cual M. Foucault dicta en el College de Francia el Curso sobre El poder psiquiátrico, allí el autor analiza la construcción de los dispositivos de poder como productores de prácticas discursivas.

Dos interrogantes planteadas entonces por Foucault (2012) precisan las inquietudes de su investigación; “¿En qué medida puede un dispositivo de poder ser productor de una serie de enunciados, de discursos y, por consiguiente, de todas las formas de representaciones que a continuación pueden derivarse de él?”. (p.30)

“¿Cómo pueden ese ordenamiento del poder, esas tácticas y estrategias del poder dar origen a afirmaciones, negaciones, experiencias, teorías, en suma a todo un juego de verdad?”. (p.30)

Foucault (2012), desarrolla los estudios sobre las condiciones de ejercicio del poder disciplinario y la instauración del modelo panóptico, con el fortalecimiento de los moldeamientos institucionales. Épocas de afirmación de los Asilos y las lógicas manicomiales y paulatinamente de construcción de saberes a partir de los encierros.

Es este un tiempo histórico relevante para las prácticas manicomiales caracterizadas por la reclusión y el aislamiento, ya que se consolida la articulación peligrosidad- locura- enfermedad mental. En esta conjunción, dice Castel (1986) se expresa la articulación sanitaria y jurídica de la Ley 1838 sobre alienados en Francia. Allí se establecía en el Art. 18; “En París el prefecto de policía, y en los departamentos el prefecto, ordenarán el internamiento de oficio, en un establecimiento de alienados, de toda persona, incapacitada o no, cuyo estado de alienación pueda comprometer el orden público o la seguridad de las personas”.

En nuestro país, esta concepción (aún vigente) se traduce en la ley 9581 de 1936, en las fundamentaciones para la restricción de libertad en la asistencia por servicio cerrado de admisión involuntaria. Allí se establece; ”Peligro inminente para la tranquilidad, la moral pública, la seguridad o la propiedad pública o privada, incluso la del propio enfermo” “reacciones antisociales”, “manifestaciones antisociales”, “estado de peligrosidad”.

Superando el manicomio: la atención comunitaria.

Europa transitó por diversas experiencias de reformas a la atención en salud mental y a la superación de las lógicas manicomiales. Cómo anteriormente se planteaba, acompañando los procesos de transformación social y política, desde la postguerra hasta la eclosión de los procesos instituyentes de fines de la década de los sesenta y setenta. La experiencia Italiana, con la Ley 180 de 1978; que estableció el cierre de los Manicomios y la creación de una red de atención comunitaria en Salud Mental; se mantiene como el proceso reconocido mundialmente más fuerte de desmanicomialización3.

Nuestros contextos regionales pos dictatoriales, de la década de los ochenta y noventa; vieron en la Declaración de Caracas (OPS/OMS, 1990) la exhortación a respetar en la atención a la salud mental la dignidad y los derechos de la persona, priorizando la estrategia de APS y abandonando las lógicas de aislamiento del Hospital Psiquiátrico.

La perspectiva de derechos y de centralidad de la persona en la atención en el campo de la salud mental, comienza a inscribirse en las orientaciones y normativas internacionales en las últimas décadas. Pero donde esta capacidad jurídica ha alcanzado su máxima expresión es en la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad adoptada por la Asamblea General de la ONU en 2006, ratificada en 2008 por Uruguay. Concepto que generó polémica y exigió definición; en tal sentido Bariffi (2009) indica que fue tomada como “capacidad de obrar”, “entendida como la capacidad y la facultad de una persona en virtud del derecho de asumir compromisos o transacciones particulares, mantener un estatus determinado, o una relación con otro, o en un sentido más general, de crear, modificar, o extinguir relaciones jurídicas”. (p. 9)

De esta forma, se entiende que una Ley de Salud Mental desde una perspectiva de derechos, logra tomar y potenciar el nuevo paradigma de la Convención. Iglesias (2012), lo plantea de la siguiente manera, aludiendo a la Ley Nacional Argentina; “Refiere a la identidad, dignidad, no discriminación, capacidad, debido proceso, garantía y protagonismo de la persona, en cualquier intervención jurídico-socio-sanitaria que se pretenda sobre ella”. (p. 67)

Para producir esta transformación, lo Antimanicomial como acción de descomposición de las lógicas manicomiales, y complementariamente la Desmanicomialización, como restitución y construcción de lógicas sustitutivas de relacionamiento y atención comunitaria. En el país vecino, se ha planteado por Ley el año 2020, como fecha de cierre definitivo de Hospitales Monovalentes.

Galende (2008) indica que para que estos procesos de reestructuras en la atención sean posibles, se hace necesario transformar prácticas, aparatos administrativos estatales y creencias del imaginario social respecto a la locura. Las propuestas de reformas, pocas veces se han asentado sobre la transformación de estas dimensiones.

El hoy de una Ley de Salud Mental en Uruguay.

En marzo de este año, se ha producido una nueva muerte en la Colonia de Alienados B. Etchepare, de forma dramática una persona internada sufrió el ataque de perros que terminaron con su vida. La sensibilidad de la opinión pública y organizaciones sociales, a la cual el Gobierno no ha sido ajeno, expresaron la necesidad de cambiar el paradigma de atención y legislar en salud mental, sustituyendo la Ley 9581 y llegar a superar la atención asilar en nuestro país.

En los últimos meses, luego de un productivo proceso de intercambio de organizaciones sociales y académicas, la Comisión Asesora Técnica Permanente (CATP) del Programa Nacional de Salud Mental (PNSM), ha presentado un documento “Aportes para los contenidos de una Ley de Salud Mental de Uruguay” y también se han expresado organizaciones y movimientos sociales; en función del eminente debate parlamentario sobre una Ley de Salud Mental.

La Asamblea Instituyente Por Salud Mental desmanicomialización y vida digna4, ha lanzado una campaña de adhesión pública por una Ley de Salud Mental el 24 de junio, con el apoyo de más de 30 organizaciones y 60 personalidades de nuestro país. En comunicado de prensa del 5 de agosto, la Asamblea Instituyente (2015) establece; para que una “Ley de salud Mental contenga un enfoque de derechos humanos y esté en plena armonía con los estándares internacionales y regionales en la materia, así como también con los Tratados y Pactos internacionales de Derechos Humanos de los que Uruguay es Estado Parte”, se hacen necesarias algunas condiciones. En primer lugar, se plantea como recomendable la utilización de la denominación “personas usuarias del servicio de atención de salud mental” con una visión garantista de los derechos humanos a partir de la cual bajo ninguna circunstancia las personas pierdan ni se suspenda su calidad de sujeto de derecho, proponer un cronograma con fechas establecidas para el cierre progresivo de las estructuras asilares y monovalentes y un Órgano Revisor de los DDHH con independencia y recursos para su funcionamiento, así como la producción de información pública que permita el monitoreo y evaluación de la implementación efectiva de la política de salud mental en el País. (A.I., 2015)

Desde la reapertura democrática, cada diez años en nuestro país, se han generado condiciones para reformar la atención a la salud mental, sin lograr transformaciones de importancia y el efectivo abandono de las lógicas manicomiales.

Previo a esta vez, la ocasión fue cuando el ascenso del primer gobierno progresista en el 2005; entonces se trabajó en una propuesta de Anteproyecto de Ley en el marco de la C.A.T.P del PNSM, pero nunca ingresó al debate parlamentario.

Castel (1986) ayuda a pensar y precisar la consideración respecto a los cambios en el campo de la salud mental, a su densidad política y efectos en la composición de los dispositivos; distinguiendo entre los cambios seriados y los que producen la transformación real del conjunto del dispositivo. A estos últimos, Castel (1986) los llama metamorfosis, es decir la transformación del conjunto de los elementos que componen las relaciones de poder. Lo entiende como la expresión de otra política.

Quizás lo que esté en juego en este tiempo histórico sea nuevamente esta tensión.

Versión corregida de ponencia en la JORNADA DE DERECHO PENAL Y CRIMINOLOGÍA. Panel: El mito de la enfermedad mental: superando el manicomio, organizada por la Comisión de Derecho Penal del CED, 3 de setiembre de 2015, Montevideo.

El autor es Lic. en Psic. Docente e Investigador de la Facultad de Psicología de la UdelaR, Uruguay. Magister en Salud Mental y Doctorando de Salud Mental Comunitaria de la UNLA, Bs As. Integrante fundador de la Asamblea Instituyente por salud mental, desmanicomialización y vida digna.

Notas

3 Ver Evaristo, P.(2000).Psiquiatría y salud mental. Trieste: Ed. Asterios.

4 Creada en el 2012, participan en ella organizaciones, agrupaciones de usuarios y familiares, trabajadores y universitaria/os vinculada/os al campo de la salud mental. La Asamblea Instituyente, ha convocado las marchas por Salud Mental y Encuentros Antimanicomiales desde el 2012 y participa del Grupo de Salud Mental y DDHH de la INDDHH y Defensoría del Pueblo; entre otras actividades.

Referencias Bibliográficas

Asamblea Instituyente. (2015). Comunicado del 5 de agosto. Montevideo.

Bariffi, F. (2009). Capacidad jurídica y capacidad de obrar de las personas con discapacidad a la luz de la Convención de la ONU. En Hacia un derecho de la discapacidad. Estudios en homenaje al Profesor Rafael De Lorenzo. Mar del Plata: Ed. Aranzadi. (En prensa)

Castel, R (1986). El orden psiquiátrico. Madrid: Ed. La Piqueta.

Foucault, M. (2012). El Poder Psiquiátrico. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica,

Galende, E. (1997). De un horizonte incierto: Psicoanálisis y salud mental en la sociedad actual. Buenos Aires: Paidós.

Galende, E (2008). Psicofármacos y Salud Mental: la ilusión de no ser. Bs As: Ed. Lugar.

Iglesias, G. (2012). La Reforma al Código Civil Argentino. Mirando y Mirada. Revista Salud Mental y Comunidad, Año 2 N 2, Buenos Aires.

Vilas, C. (2011). ¿Política Social: hacia un nuevo paradigma?. Recuperado de ttp://cmvilas.com.ar/index.php/articulos/12-politicas-publicas/77-politica-social-hacia-un-nuevo-paradigma.

Zazs, T. (1970). Ideología y enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu.