La Salud Pública en Debate. La palabra de quienes trabajan

Continuamos esta sección de encuentros con quienes trabajan en el ámbito de la Salud Pública. Esto permite a los lectores palpar qué es lo que efectivamente está sucediendo en el quehacer cotidiano en Salud Mental. Cómo se trabaja en algunos lugares, cuáles son las problemáticas concretas. Y en este caso particular poder vislumbrar la potencia del trabajo interdisciplinario, cuestionado por sectores de poder médico psiquiátrico en la actualidad, tal como se puede leer en la Nota de Editores de este mismo número.
Participaron Hernán Moure (Psiquiatra), María Inés Casal (Trabajadora Social), Agustina Rafele (Lic. en Psicología y residente) 
y Antonella Pozzi (Lic. en Psicología y residente).

Topía: Cuenten algo del hospital, cómo es, dónde y cómo trabajan.

Hernán Moure: Nuestro hospital es un Hospital General de Agudos que está en una intersección de zonas, entre Villa Urquiza y Villa Ortúzar. Nosotros trabajamos en el sector de la guardia en el equipo interdisciplinario de Salud Mental, y las compañeras son de la Residencia de Salud Mental. Específicamente hay un Servicio de Salud Mental que atiende en Consultorios Externos que está compuesto por psicólogos, psiquiatras, psicopedagogas y terapistas ocupacionales. Hay un Hospital de Día donde también trabajan psicólogos, terapistas ocupacionales y psiquiatras. Y funciona una Residencia compuesta por profesionales psicólogos y médicos en formación para la especialidad de psiquiatría. Funcionan también las Residencias de Trabajo social y de Terapia Ocupacional. Y en la guardia general, desde el año 2008 funcionan equipos interdisciplinarios de salud mental compuestos por un psicólogo, un trabajador social y un médico.

María Inés Casal: Yo agregaría tres características más. Una que el hospital Tornú por ser un Hospital General de Agudos tiene la característica de no tener Sala de Maternidad, o sea, en el hospital no nacen bebés. Hay servicio de Ginecología y no hay Internación Pediátrica. Con lo cual no hay problemas de salud mental asociados a esas dos poblaciones. En algunos casos hemos atendido situaciones de salud mental en niños, con la complejidad que podemos y hay servicio de pediatría ambulatoria y hay psicólogos y psicopedagogos para niños, pero con ese recorte. La demanda mayor de un Hospital General de Agudos es Pediatría y Maternidad y es lo que no hay en el Tornú. Así que eso ya tiene un recorte. El Tornú era un hospital de enfermedades infecciosas pulmonares, tuberculosis. Eso ya se superó, pero sigue teniendo esa referencia, así que tal vez falta un poco más de trabajo comunitario o acercamiento a la población. Aunque es un Hospital de Agudos desde los 80, antes estaba muy enrejado por la tuberculosis y la gente no caminaba por la vereda. Es un hospital que tiene un solo Centro de Salud.

Topía: ¿Pero el hospital sale a la comunidad?

MI: Poquito. Sale, pero poquito, Por ejemplo, en el área de cobertura del Tornú hay dos asentamientos muy importantes. Uno es en Chacarita que se llama Fraga o El Playón, en la estación de Chacarita y hay otro que está a las espaldas del Alvear que es todo el ferrocarril con la estación Paternal. Que en realidad es justo el límite con el Álvarez, entonces es toda una población en disputa. Hay actividades, campañas de vacunación, es un hospital reconocido por la comunidad, pero todavía creo que faltaría un poquito más de trabajo comunitario. Y como perfil poblacional es una población bastante envejecida. Ahora con el tema del subte cambió un poco el perfil demográfico, pero era una población más bien envejecida.

HM: La característica del barrio es que hay mucha población longeva y que tienen al hospital como una referencia histórica, sobre todo a partir de cuándo se abre al público en general, no solo desde el punto de vista de las enfermedades infecto contagiosas. A veces bromeamos con que tiene características de un hospital vecinal como los que hay en Wilde, en Lanús, porque la gente lo quiere al hospital. Se atiende y, una de las características, es que en los consultorios y en las guardias se les dedica un tiempo interesante. Eso es algo que la gente siempre reconoce.

MI: Es un hospital en el que tal vez hay que hacer cola, pero a uno lo atienden más rápido, en comparación con otros hospitales más grandes.

Antonella Possi: Aparte toma una zona, el nordeste de la capital, densamente baja. Ahora está cambiando mucho la zona, llegó el subte, pero es una zona de casas, edificios bajos, no hay tanta concentración poblacional. Trae mucha gente el tren Urquiza y el San Martin y el hospital tiene una historia de hospital monovalente de enfermedades infecto contagiosas y tiene una espacialidad muy particular en comparación con otros, es un hospital amplio. La amplitud me parece interesante. Todo queda lejos dentro del Hospital.

Topía: ¿Vos donde trabajas específicamente?

AP: En la residencia de salud mental como lugar, que funciona de modo muy particular, a mi criterio tiene un funcionamiento como “enquistado” dentro del hospital. Tiene una pertenencia que no es del todo pertenencia; trabajamos dependiendo de lo que es el Servicio de Salud Mental, de lo que es planta del hospital, pero a la vez la residencia tiene una modalidad que depende de la Dirección de Capacitación. Es autogestiva y es como un núcleo “enquistado” dentro del servicio. Y espacialmente también, volviendo a eso, estamos a una cuadra del servicio, como en un anexo que se construyó después y la lejanía refleja como funcionamos. Trabajo en la residencia y en el fondo del hospital.

Topía: Cuando hablas de enquistamiento, ¿qué implica en concreto?

AP: Que administrativamente, para tomar decisiones nos bajan los lineamientos de la Dirección de Capacitación a través de la residencia, entonces, si bien pertenecemos a planta tenemos capacitación común con otros hospitales, tenemos actividades centralizadas con otros residentes de otros hospitales. Somos de planta, pero a la vez no. Funcionamos con la planta y funcionamos como residencia entre nosotros.

Agustina Rafaele: Lo que caracteriza a la residencia es que vamos rotando por todos los dispositivos que tiene el hospital y los dispositivos con los que no cuenta, por ejemplo, ahora no hay sala de internación de salud mental en el Tornú, rotamos por fuera. Esto quiere decir que rotamos por guardia con Hernán y Maria Inés en el día que ellos están. Trabajamos en consultorios externos, también somos interconsultores de ciertas salas del hospital y también rotamos por Hospital de Día, pero en realidad es una rotación que se llama “inclusión social”, que puede ser Hospital de Día u otro dispositivo donde la finalidad sea esa.

AP: A pesar de que el hospital cuenta con un hospital de día eso lo hacemos por fuera del hospital.

Topía: ¿Qué quiere decir por fuera del hospital?

AR: Que no se contempla, por alguna razón, la posibilidad de que podamos rotar ahí. Como residencia es una residencia muy particular en relación también a la pertenencia, porque es una residencia que te “trasplanta” desde el primer día. Nosotros entramos en primero y estamos en el Tornú y tenemos guardia en el Alvear. Nosotras estamos en segundo año y ahora -salvo los martes- estamos fuera del hospital haciendo nuestras rotaciones pertenecientes a Hospital de Día por fuera... Es una residencia particular en relación al arraigo y desarraigo, porque nos va “trasplantando” todo el tiempo. Es distinto a otros Hospitales donde hay Sala de Internación, donde se está mucho tiempo en el lugar.

AP: En realidad es distinto solo con los hospitales que tienen Sala de Internación. Porque los que no tienen sala rotan igual que nosotros. Los Hospitales monovalentes, que cuentan con sala de internación, hacen la rotación de interconsulta fuera del Hospital. Creo que es una característica común a la mayor parte de las residencias. Al rotar por diferentes dispositivos terminás conociendo como funciona cada dispositivo. Pero a la vez es breve, entonces, cuando ya te estás adaptando tenés que cambiar.

Topía: ¿Qué tipo de problemáticas llegan?

HM: Las demandas de salud mental históricamente en la guardia eran cubiertas desde la interconsulta, tanto por gente de la planta como de la residencia. Yo fui residente, conocemos la historia de la evolución de esta demanda. Cuando se empiezan a formar los equipos en el 2008, es como una crisis en el buen sentido. En la guardia aparece la pregunta para qué sirve o está un equipo de Salud Mental. Yo bromeaba con un jefe: “antes se quejaban porque no estábamos, ahora que estamos se quejan”… Porque hay otra mirada, aumenta la demanda porque la gente sabe que hay equipo de Salud Mental en la guardia y entonces empiezan a consultar “¿hay psicólogo, hay psicólogo, hay asistente social? Necesito hablar, estoy angustiado, tal problema, tal otro”. Entonces esa demanda la absorben los equipos y de alguna manera también toda la guardia. Porque nosotros nos integramos a la guardia general. Esto implica también que haya demanda tanto externa como interna, del hospital y de la misma guardia, de los mismos especialistas de la guardia. Y esto fue creciendo paulatinamente. Hay una pertenencia de los equipos y como una identidad. En este hospital hay equipos que trabajan desde la urgencia muchas veces cubriendo consultas que no pueden absorber por diversas cuestiones el servicio, también trabajamos con los distintos sectores del servicio de salud mental, tenemos conexión permanente y con la residencia también.

Topía: ¿Cuál es la demanda que atienden?

HM: Podemos hablar de casuísticas: consultas por problemáticas de ansiedad, muchos problemas de ataque de pánico, descompensaciones en personas que puedan padecer un trastorno límite, crisis…

AR: Hay que hacer una aclaración; nosotros somos vecinos del Hospital Alvear, con lo cual ahí tenemos un flujo de pacientes que van y vienen. Tal vez un paciente de consultorio externo del Alvear fue a la guardia, está intoxicado con drogas o con alcohol y lo derivan al Tornú. En el día recibimos muchos pacientes del Alvear que van y vienen.

HM: También tenemos pacientes con intentos de suicidio y también pacientes con descompensación psicótica,… Llega un punto en que hospitales como el Alvear están tan abarrotados que por ahí ni llegan ahí los pacientes. Vienen directo al Tornú.

Topía: Porque saben que los atienden

MI: Hay un asidero, pero también hay población residente cerca del Tornú. Estamos cerca de Chacarita, del cementerio, dos estaciones de tren… En la semana puede haber situaciones que las personas no programen hacer una consulta, pero por ahí tienen alguna situación en la vía pública que hace que, en ambulancia en muchos casos, lleguen al hospital. Hay pacientes que deciden y vienen al Tornú, pero también hay pacientes que llegan por medio de la policía o en ambulancia. Y también los derivados del Alvear. Incluso recibimos aproximadamente la mitad de las consultas de gente que vive en el conurbano y que llega al Hospital, por decisión propia o porque estaba en la zona viajando para trabajar. Es un Hospital que no está tan lejos de la Av. General Paz y hay mucho transporte. Nosotros estamos de guardia el día viernes, que es un día particular. Y además de atender a los pacientes que consultan por sus propios medios a salud mental o llegan en ambulancia o con la policía también durante la guardia, después del mediodía en general, recibimos interconsultas de la sala, de algún episodio de descompensación o de crisis de angustia de personas que están internadas por otra razón.

HM: Yo quería destacar los pacientes que vienen intoxicados con distintos tipos de sustancias. Porque hay una evolución de lo que es la atención en la guardia de estos pacientes hacia una concepción más integral. Saber que hay un equipo que puede ocuparse de algunas problemáticas que antes no se podía ocupar porque no existían los efectores. Lo mismo con los pacientes que tienen un ataque de pánico. El paciente no es solamente tuyo o mío, sino que es de todos.

Se construyó con mucho, mucho diálogo, mucho debate, y demostrando también en lo concreto, con trabajo.

MI: También porque son pacientes que interpelan. Tal vez desde una guardia, este tipo de pacientes, un intoxicado, un intento de suicidio, están necesitando otro tipo de atención que a veces desde la especialidad médica clínica, traumatológica no se le podía dar respuesta. No son pacientes bienvenidos en general porque son complejos de abordar, de que cumplan una indicación. Una vez que se incorporan los equipos de Salud Mental eso se empieza a “aceitar”. De la misma manera que para un ataque de pánico nosotros sugerimos por las dudas un electrocardiograma, hay pacientes que vienen con hipertensión y en realidad están angustiados.

Topía: ¿Cómo es el circuito de atención en la guardia?

HM: El paciente viene, se anuncia en una ventanilla. Lo atiende un personal administrativo que tiene cierto entrenamiento en Triage. De acuerdo a la demanda, al paciente lo verá un clínico o un traumatólogo o un pediatra y a veces cuando hay un pedido explícito, “quiero ver a alguien de Salud Mental”, va a Salud Mental. Muchas de estas consultas vienen de los médicos clínicos y otras desde la demanda del paciente.

MI: También llegan por ambulancia.

Topía: Y ahí, ¿cómo trabajan ustedes en concreto dentro de una guardia interdisciplinaria?

HM: En la guardia en que estamos nosotros tenemos una característica, estamos acostumbrados quizás desde la residencia a trabajar en conjunto. El abordaje, siempre que se puede, lo hacemos en conjunto. Respetando en la entrevista varias cuestiones; primero la situación del paciente, si es abordable, de qué manera, cómo, y respetando todos los discursos. Lleva un poco más de tiempo, pero es mucho más enriquecedor.

MI: Si es posible, de la entrevista formamos parte los tres. Psicólogo, psiquiatra y trabajador social. Y en muchos casos también hay residentes. Y si no, podemos repartirnos y evaluar a la familia del paciente. También depende del paciente: si presenta una excitación psicomotriz hay que medicarlo y después se lo evaluará. Todo depende de la situación. Si es un episodio de mucha descompensación y hay familiares asustados o angustiados, también nos repartimos. Todo depende de la situación, pero en general el abordaje es conjunto.

HM: Y con respecto al tema de las excitaciones psicomotrices o el tipo de paciente que puede infundir temor, una de las cosas que nosotros trabajamos es la circulación de la palabra. Aunque un paciente tenga su peligro por su excitación, nunca dejamos de tener contacto, ni de hablarle, ni de explicarle. La entrevista interdisciplinaria nos potencia el trabajo, nos enriquece y nos da una mayor capacidad de respuesta a la situación… Paradójicamente en una guardia es donde quizás más hay que pensar y es donde menos tiempo se tiene. Entonces tratamos de tener ese ejercicio, porque no solamente se trabaja un equipo “puertas adentro”, sino que se trabaja integrado también con un equipo más grande. Tratamos de hacer equipo con las familias, con otros actores sociales dentro de la guardia. Porque dentro de los pacientes que van apareciendo en la guardia son los que no se definen como pacientes, pero que sí demandan servicios de salud y de atención: pacientes en situación de calle, carecientes de determinadas cuestiones materiales. Está pasando en la mayoría de los hospitales. Y nosotros hacia este tipo de pacientes también tenemos una política de atención, no los podemos dejar desamparados, pero son pacientes que no están catalogados. Vamos a hablarle fuera de la puerta de la guardia, quizás trabajamos de otra manera, con cosas quizás más significativas para ellos que tienen que ver con distintos tipos de contenciones. A veces qué comer, comprarle un paquete de puchos, pero ver cómo es su situación y como ir armando lazos. Algunos de estos pacientes tienen patologías crónicas, psicóticos que van de hospital en hospital. Y después otro tipo de pacientes que han llegado a una situación X y se entrelaza con otras cosas, consumo de sustancias, marginación desde la familia… Y ahí sí tratamos de formar siempre más equipo: si tenemos que convocar a un cura o a gente que junta ropa hacemos un equipo más grande también, vamos sumando y debatiendo en la acción.

MI: Es enriquecedor como parte del equipo, pero también da cuenta de la complejidad de los problemas que atendemos.

Topía: Tu trabajo específicamente como Trabajadora Social ¿dónde estaría?

MI: En general tienen que ver con la articulación de instituciones. Todo ser social pertenece a varias instituciones y los pacientes que consultan a la guardia también, o no; el problema puede ser que no pertenezcan a ninguna institución. Entonces muchas veces tenemos que articular con juzgados o con policía o con colegios, si es que vino derivado, o con abogados de niños, niñas y adolescentes o con otros Hospitales, con las obras sociales, tratar de ubicar a familiares, identificar si el paciente es NN. Muchas veces tienen estado de inconsciencia y tenemos que articular con otros actores externos al hospital, que hacen a la situación de este paciente. Por ejemplo, si tuvo un TEC (traumatismo encéfalo craneano) y está desorientado y no sabemos quién es, tenemos que ubicar a algún familiar que lo acompañe en la derivación. O identificarlo porque si no tiene documento no se lo puede internar, porque no está identificado (sino de alguna manera es apropiarse de la libertad de esa persona). O tal vez notificar a algún juez si es un paciente que ya está judicializado. Ni que hablar en niños que hay todo otro procedimiento. En general es más de articulación institucional, pero en esa situación aguda también. Ni que hablar con la familia, los amigos...

Topía: En esta articulación institucional que en este país es una desarticulación institucional; Cuéntennos de los problemas que tienen, ¿dónde y cómo aparece esta desarticulación institucional?

AP: Antes de esto quería agregar algo en relación a quien lo ve primero. Por lo general se dirime en el motivo de consulta, si el paciente viene por un dolor en el pecho, primero se le hace un electrocardiograma, lo ve un clínico, y María Inés decía algo muy interesante que es el clínico pidiendo salud mental. Y eso diferencia la guardia de salud mental del hospital Tornú -un Hospital General- con uno monovalente como el Alvear, donde es toda gente de salud mental. Hay un trabajo muy fuerte sobre el imaginario social de los médicos en relación a situaciones clínicas, para poder mirar más allá y pensar en algún otro tipo de problemática del paciente ligada a algún tipo de padecimiento, angustia o lo que sea, y también en relación a lo que decía Hernán con los pacientes descompensados y al riesgo. El miedo en la guardia general a los pacientes psiquiátricos. Por ejemplo, un paciente descompensado violento, uno lo trata de abordar con la palabra, pero a veces la palabra no es suficiente. Primero se intenta, la idea es no perder el lazo con el paciente a través de la palabra, pero si se necesita hacer una contención mecánica, por lo general el psiquiatra solo, obviamente no puede. Y ahí hay falta de recursos. No hay personal de enfermería entrenado en Salud Mental. Hay personal de enfermería, pero ya es escaso y no está entrenado en Salud Mental. Entonces para pedir colaboración, ¿a quién se recurre? A la Policía Metropolitana que en el área donde está el Tornú está activa; a la Policía Federal. Y muchas veces nos dicen: “no podemos colaborar”, o “no nos toca”, “no nos dejan”… Entonces, muchas veces se termina dependiendo de la buena voluntad de alguien que pueda ayudar a manejar esa situación que es de riesgo para el paciente, pero también para los profesionales.

HM: Hay obstáculos, pero vamos buscando la manera de superarlos. El método es ir argumentando y sumando, como una batalla política. Porque para construir un equipo de contención física tiene que haber un consenso argumentado y trabajado. Eso se trabaja mucho, yo soy uno de los que lo trabaja y el resto del equipo también. Un consenso teórico clínico en distintos niveles, desde los médicos clínicos, los enfermeros, los policías, los de seguridad, camilleros, haciendo sentir parte del equipo a todos y explicando qué es lo que tiene el paciente y por qué hay que hacer determinada maniobra terapéutica. Y vuelvo a insistir con el tema de la palabra, porque todo acto que se hace en la guardia es terapéutico en sí y empieza y termina con la palabra. Y cuando hablamos de potenciar resultados, también potencia el resultado. Porque vamos a ver a un paciente que está en crisis, pero si hay alguien, o más de una persona que puede mientras tanto hablar, escucharlo, escuchar sus delirios, eso alivia al paciente. Y explicarle lo que se hace. Eso sí se hace y tratamos de que se cumpla, inclusive para nosotros como terapeutas también nos hace sentir en otra calidad de atención.

MI: Por ejemplo, se necesita hacer un control de laboratorio a una persona que viene intoxicada o que es agresiva y un enfermero no quiere hacerlo por temor. Pero si ese paciente fue evaluado y con antelación se le explica lo que se le va a hacer y muchas veces esa extracción de sangre se hace en presencia de alguien del equipo de Salud Mental. Entonces ya es distinto. Tratamos de buscar el momento. Ha habido muchos pacientes que necesitaban de control una placa de tórax y lo acompañamos a rayos para que se efectivice el estudio y, además, para que no se pierda en el camino o sea rechazado. Estos parecen como detalles, pero hacen a la articulación interna y externa en el hospital. Pero es mucho estar y poner el cuerpo. Así es como se logra.

Y también pensaba en otro tipo de demanda que tiene más que ver con violencia doméstica o de género, también, si hay que suturar a una mujer que fue víctima de una agresión masculina y el cirujano es varón, estamos acompañando la situación para facilitar dicha atención. La complejidad de los problemas que tienen los pacientes, nos interpela a que nuestras intervenciones sean también complejas. Desde una disciplina única es imposible abordarlo, y no es un tema de incapacidad, es un tema de complejidad.

Topía: ¿Dónde están las fracturas en este lugar concreto?

MI: Hay pacientes que tal vez tienen un problema de salud mental que requiere de un abordaje ambulatorio, y muchas veces, aunque teóricamente no correspondería, han sido sostenidos por las guardias hasta que se efectivice la asignación del turno. Hay pacientes que por ahí vemos descompensados y que no amerita que se lo interne. Entonces los derivamos de guardia en guardia. Lo atendemos el viernes y lo hacemos volver el domingo, el miércoles, etc. Y eso puede ser a veces por un periodo largo, de hasta dos meses hasta que se efectivice el turno. Como los pacientes han conseguido una respuesta, vuelven. Aunque tal vez uno sepa que la respuesta que necesita es diferente, porque tiene que generar un vínculo, hacer un tratamiento… Pero eso antes era un interrogante y ahora forma parte de la actividad cotidiana. Hay pacientes de demanda de guardia y hay otros que se sostienen por las guardias. No es que todos los hospitales lo hagan. Nosotros vimos que algunos pacientes, o porque no conseguían turnos, o porque la patología excede a los servicios o por distintas razones se sostienen hasta que se efectivice el turno o tal vez porque como describía Hernán es un paciente en situación de calle, que no saca turno, no hace fila, que excede a los dispositivos, o los dispositivos no se adaptan a esa persona, entonces muchas veces son sostenidos por la guardia o las guardias. En el Tornú se ha acordado hacer eso.

AP: Hay una escasez también de psiquiatras de planta, eso condiciona mucho porque muchas veces las consultas de guardia requieren apoyo psiquiátrico por externos y se deriva al Alvear porque tienen una modalidad de atención espontánea. Tienen que ir muy temprano pero el paciente consigue una admisión en el día, al contrario de los Hospitales Generales, en los que hay uno o dos meses de demora.

Topía: ¿Cuántos psiquiatras hay en externos?

AR: Tres, y uno de infantojuvenil que se agregó hace dos años.

AP: Una de las psiquiatras está cumpliendo funciones de jefatura y tiene añadidas otras tareas que hace que no tenga consultorio… tiene consultorio, pero está dedicada a las cuestiones del Servicio.

MI: Entonces eso hace que uno tenga un interrogante: ¿en la guardia uno atiende situaciones de guardia porque tal vez superaron el dispositivo o no llegaron a tiempo al tratamiento ambulatorio o porque compensa el déficit del sistema? Los médicos clínicos hacen el chiste, “cada vez tienen más pacientes”. Tenemos más pacientes porque es algo que se está haciendo visible y porque se dan respuestas, porque las personas saben que si consultan se los atiende dentro de las posibilidades.

HM: Va creciendo mucho la demanda de salud mental en la ciudad y en el conurbano. Y va creciendo también la gravedad. Va creciendo la locura. Los casos que estamos viendo no son casos que veíamos hace 20 años y están atravesados por distintos ejes, están muy “tronados”. La dificultad es que también nosotros nos vemos limitados cuando las urgencias nos tapan. Viene una ambulancia, pero después viene otra y otra. Entonces de repente tenemos un paciente con un intento de suicidio, dos pacientes con brotes psicóticos, un maníaco y no podemos dar cuenta de este tipo de consultas. Además la re-citación de pacientes de una guardia a otra. Eso hay que sopesarlo porque si no es sobrecargar a las guardias de situaciones y de pacientes que en este sistema no podemos cubrir. Ahí sí hay una fractura. No significa, a pesar de esto que no se intente hacerlo y que no se haga, pero sí hay una fractura. Faltan brazos, orejas, cuerpo. Con respecto a la articulación interdisciplinaria, hacen falta más psiquiatras en la articulación, en esto que hablamos del crecimiento de la gravedad de los casos. Pero ya tocamos un terreno de distribución y de políticas sanitarias, estos son los límites. Igual hay algo que tratamos siempre de hacer que es autoevaluarnos y ver cómo estamos trabajando como equipos, como estamos trabajando dentro de una guardia, como estamos trabajando individualmente, son los análisis éticos de cada uno.

En la guardia no se puede estar a medias. O estás o no estás. Y si no podes estar mejor no estés, porque te vas a mandar una macana. También lo que se exige al profesional de guardia es un poco distinto a lo que se exige en otros ámbitos, cada ámbito de trabajo, cada persona va rumbeando en la vida y va viendo, hay cuestiones que tienen más satisfacciones en algunos sentidos y menos en otros, son elecciones individuales. Pero sí, hay un límite que pone lo socio político.

AR: Como residentes me llama la atención estos pacientes donde se mezcla lo social, que están en situación de calle, con una estructura psicótica, un trastorno límite, consumo de sustancias. Y son pacientes que a mí me ha impactado mucho y que no hay un dispositivo que pueda abordarlos. No son para Consultorios Externos, no son para Hospital de Día, ni para internación. Y sería como forzarlos a que entren en un dispositivo que no es para ellos. Entonces me cuestiono qué tipo de recursos brindarles a estos pacientes. Justo pasó con un paciente que ingresó a la guardia por interconsulta, después pasó a la guardia del Alvear, pasó a estar internado en Salud Mental. Lo derivamos a una comunidad terapéutica y ayer me enteré que salió de la comunidad terapéutica y volvió a hacer el circuito por las guardias. Da una sensación de impotencia. Me pregunto qué respuesta le damos, porque es un paciente y está siendo atendido, pero no alcanza. Entonces no sé si crear un recurso nuevo, no sé cuál es la respuesta.

AP: Me parece que hay una fractura muy fuerte en tanto y en cuanto el Servicio de Salud Mental depende de Clínica Médica. Y la guardia depende del Departamento de Urgencias. La inserción de quienes trabajan en la guardia en tanto profesionales de salud mental, ya va por otro lado. Esto condiciona la articulación. El personal de guardia está una vez por semana y un profesional de planta está todos los días. A nivel comunicacional también puede haber cierta barrera en eso. A veces falta comunicación y exponerse de ambos lados a generar un lazo, porque muchas veces se trabaja distinto en la guardia y en la planta. Muchas veces son formas distintas de concebir las situaciones, porque hay distintos tiempos, entre otras cuestiones. Me parece interesante pensarlo a nivel institucional, de quién depende cada uno, y cómo se articula.

Topía: En cuanto a los recursos técnicos, clínicos, teóricos, ¿cómo lo piensan desde la formación y cuáles son los límites de la formación de ustedes?

AR: El límite está en tanto y en cuanto uno quiere encajar una teoría con una práctica que la rebasa.

AP: Si me guio por un marco teórico con mucho nivel de rigidez genera angustia porque nos vemos rebasados por las situaciones clínicas. La residencia del Tornú tiene la particularidad de tener muy diferentes orientaciones teóricas y enriquece, porque llama a debates.

AR: Me dicen que si soy del del Tornú, soy del “cogni” (por cognitivo). Hay psicólogos con orientación cognitiva, pero también sistémica, gestáltica, psicoanalítica. Nosotras dos nos estamos formando desde un psicoanálisis post freudiano, desde la escuela inglesa, los aportes de Winnicott. El psicoanálisis predominante en el medio de las residencias es el lacaniano. Muchas veces se ve asociado psicoanalista con lacaniano.

Topía: Ustedes hablaron de psiquiatra para ciertas situaciones, porque un psicólogo con cierta formación puede trabajar con pacientes con crisis graves, puede sostenerlo, contenerlo… ¿Por qué no se puede pensar esto como un recurso conjuntamente con un psiquiatra?

HM: Yo te puedo dar mi opinión. Me voy a permitir antes de hablar de lo actual, sobre la evolución de la residencia en Salud Mental en el Tornú. Yo empecé como residente en el 96. Era muy difícil la formación en psiquiatría, porque había un discurso psicoanalítico lacaniano predominante y era muy difícil escuchar otros discursos de lo que era la psicología o las terapias. Teníamos una compañera que trabajaba en cognitivismo. En el Servicio había una impronta más kleiniana, pero que chocaba mucho con la conducción de la residencia. Yo particularmente aprendí bastante de una de las jefas, a trabajar algunas cuestiones terapéuticas. Aprendí que la formación del psiquiatra tiene que ser integral. Se fueron incorporando distintas camadas de residentes con distintas inquietudes y saberes: cognitivismo; lo “cultural social”, trabajando desde los textos de Foucault; el trabajo con grupos; los post kleinianos. Para el psicólogo lacaniano post dictadura militar, no existe la calle, no existe el otro que es diferente. Por suerte, y por los cambios sociales, se fueron incorporando otras corrientes y la formación es interdisciplinaria, “inter-ideológica” y más ecléctica.

Trabajamos con el equipo interdisciplinario, pero tratamos de trabajar en todo terreno y en qué teoría nos va sirviendo. Y ése es el terreno en el cual podemos enriquecernos, podemos producir, podemos preguntarnos y ver lo que nos falta. Desde tomar cosas de otras experiencias, como Alfredo Moffatt, a como trabajar con personas en situación de calle, como trabajar en situaciones de personas que son víctimas de violencias, hasta violencias institucionales, consumo de sustancias. Vamos tomando distintas herramientas haciéndolas jugar en el terreno. Era un poco lo que hablábamos de estos pacientes que no encajan.

MI: Tenemos que implementar artesanal e imaginativamente todo esto. Y en esas situaciones de interpelación es donde se juega también si hay equipo o no. Porque en esa tarea de acompañar a un paciente a sacarse una radiografía no es supuestamente de incumbencia de ninguno de los tres, pero hace a que ese paciente sea atendido, entonces sí nos incumbe, porque es la palabra, el cuerpo y el dolor.

AR: Y hacer lazos.

MI: Y generar confianza.

Topía: Esa estrategia de intervención no está por fuera de cómo lo piensan teóricamente.

HM: Y hay algo que tiene que ver con la producción interdisciplinaria. En el terreno mismo vamos tomando una posición teórico-clínica. Y como es un terreno común vamos tomando habilidades y aprendiendo de los otros compañeros. Se va construyendo una manera de trabajar, cada equipo tendrá su manera, pero se va construyendo una experiencia compartida. Vamos buscando en ese terreno común qué puede aportar cada uno y qué puede tomar cada uno del otro y articulando también y eso es parte de la teoría, pero también de una toma de posición.

MI: A nosotros nos ha pasado una situación que nos movilizó bastante en la acción y después en la producción, actualización y reflexión. Atender a una paciente con intento de suicidio que tenía una enfermedad terminal. Por suerte en el hospital hay cuidados paliativos. Pero a partir de esa situación que nos interpeló a cada uno. Nos formamos en cuidados paliativos. Y uno creería que esa formación, tal vez, no es tan acorde a la guardia y en realidad nos brinda un montón de instrumentos. Entonces también el accionar cotidiano hace que uno siga buscando formarse con nuevas teorías distintas tal vez.

Topía: Un equipo interdisciplinario no implica que nos juntemos 5 o 6 personas de lugares distintos, eso no es un equipo interdisciplinario. Para que haya un equipo interdisciplinario tiene que haber como decía Pichon Rivière un ECRO, un esquema conceptual referencial operativo en común, si no es imposible trabajar en interdisciplina.

MI: Es que además estos casos, como los de situación de calle, hacen que nos demos cuenta que no alcanza con lo que sabemos, y aun sumando lo que sabemos. Uno se interpela si los conceptos con los que fue formado, la teoría y todo…

AP: Como residentes vemos un tabú que subyace a cómo pensar la intervención en salud mental. Nosotros venimos de una facultad en que aprendemos a trabajar con un aparato psíquico, no con una persona. Uno trabaja con una situación integral que después trae este problema de cómo resolver en la guardia, cómo armar dispositivos, porque realmente uno se encuentra con una persona. Hay mucha dificultad y prurito de transmitir técnicas, intervenciones concretas. La cuestión del psicoanálisis y la neutralidad y no meterse. La verdad que es un tema controversial y decisivo en el primer año. Uno absorbe y está muy atento a cómo se manejan los otros. Tenemos mucha opinión, pero miramos a los referentes. Y una persona que hace 3 años que se recibió y una que recién sale de la facultad, tienen una mínima asimetría, y uno mira mucho los modelos. Me parece que hay mucho prurito en cuanto a la transmisión de intervenciones, me parece que es un agujero importante. Desde otras teorías lo pudimos encontrar un poco más. Hay que ponerle herramientas técnicas al psicoanálisis, para que no quede en un palabrerío.

Topía: Se dice “el psicoanálisis”, y en verdad acá y en el mundo hay muchos psicoanálisis, no hay uno solo que permita ciertos instrumentos teóricos, inclusive desde la época de Freud, hay una pluralidad que me parece importante poder re trabajarlas desde lo que demanda el paciente y también de la época, porque no son las mismas demandas.

AP: Nosotros en la residencia tenemos una instancia formativa que en un punto reproduce -con una fuerte impronta comunitaria-, un modelo en el que en general el psicoanálisis es eso. Los invitados son los lacanianos, entonces la sugerencia al final del curso es que traigan alguien que pueda hablar de psicoanálisis desde otra orientación.

Topía: Por la experiencia que tienen ustedes, ¿qué dispositivos y conceptualizaciones son los necesarios para armar dispositivos para estos pacientes?

MI: El primer problema que hay, que ahora está un poquito más flexible, era esa dicotomía, o lo que ahora se entiende como pacientes duales, ¿es psiquiátrico o consume? Uno lo tiene que derivar y se pregunta donde derivar. También, ¿Consume porque tiene un padecimiento psiquiátrico o tiene un padecimiento psiquiátrico porque consumió durante mucho tiempo? Ahí ya hay un dilema sobre lo que se llama “pacientes duales”. Para derivar al Borda, Moyano o Alvear no tenía que haber consumido. O a la inversa, si iba a un centro o a una granja, no tenía que ser paciente psiquiátrico. Eso en un momento era muy rígido y ahora está un poco más flexible.

Hay pacientes que no responden a ninguna regla, a nada, y es muy difícil institucionalizarlo desde el dispositivo que sea. Por ejemplo, un paciente come vidrio. Todo el tiempo está amenazando con eso y lo hace. A la primera contrariedad, si uno le pone una regla, él come vidrio. Ya lo operaron tres veces por eso. Después se mantuvo internado por cirugía, se fue de alta de cirugía y tiene un abdomen como si fuera una embarazada de 9 meses porque no cursó su internación como correspondía y quedó con una secuela enorme. Entonces no sé si hay un dispositivo para este paciente.

Hay otro paciente que si no se lo atiende se corta adentro del Hospital, y no hay forma de contenerlo. Nos dice: “si no me das tal remedio mirá que me corto”. Y se corta y va chorreando por toda la guardia donde uno está, donde hay viejitos… Son pacientes de los que uno puede entender sus antecedentes y todo. Este paciente que come vidrio tiene antecedentes penales, mató a una persona. No hay límite. Ya no está penalizado y no lo internan en el Borda. Estuvo en un centro para adicciones y se cansó y se fue sin el alta. Vuelve al hospital y come vidrio y hay que atenderlo porque tiene una herida. Pero no cumple con ninguna regla. Hay cosas en las que uno puede ser flexible… pero hay otras que hacen a la convivencia. Soy trabajadora social, a mí el término antisocial no me gusta porque creo que la sociedad es la diversidad. Pero se hace insostenible la sociedad así, porque ni siquiera cumplen las mínimas reglas. Ante cualquier cosa te amenazan: “me corto, como vidrio, lastimo a otro”.

AP: Es que tiene que ver con muchos pacientes en situación de calle acostumbrados a vivir en la calle, que muchas veces prefieren… es por una cuestión de acostumbramiento… Primero habría que garantizar las condiciones básicas de vida de estos pacientes para poder construir salud mental.

AR: A mí lo que más me llama la atención de esto es que si bien es muy difícil institucionalizarlos o que vayan a un dispositivo que pueda abordarlos, igualmente creo que me llama mucho la atención cómo vuelven al Tornú o a otro hospital. Circulan por un montón de lugares y vuelven al Tornú en busca de ayuda, lo tienen de referencia. Veo un hilito de esperanza en esto. Me llama mucho la atención que hay algo que buscan al volver al Tornú: que lo escuchen, que le den un pan para comer, ser alojados en esta historia de vida donde lo que predominó fue el rechazo y el desalojo, si bien no hay una institución o un dispositivo que les de respuesta, de alguna manera de guardia en guardia o de servicio en servicio, mínimamente pueden ser alojados. Pero no es suficiente.

MI: Tal vez tendría que haber Centros de día, tarde y noche. Para muchos grupos poblacionales se está pensando, para trabajadoras sexuales, para travestis. Todo el tiempo se está pensando en que supuestamente son la minoría que queda fuera del sistema de salud. Y la guardia, al estar las 24 hs., muchas veces termina siendo la puerta de entrada. Hay muchos dispositivos que están armados en función de nuestro ritmo laboral. Estos pacientes no. No cumplen una regla, ni en la guardia, pero vuelven.

AP: Son pacientes que están invisibilizados, pacientes que son zombis, gente que por la calle no es visible. Me parece que la pregunta es cómo construir dignidad, parte de lo que está perdido, gente que está degradada en su condición de sujeto.

MI: Por eso digo, el tema de situación de calle abarca mucho, uno podría decir, estar en situación de calle lo psicotiza, porque no sabe dónde va a dormir, donde va a comer… No quiero generalizar, no todas las personas en situación de calle tienen el mismo recorrido.

Topía: ¿por qué no pensar que éste es el dispositivo?

AR: Es que cuando están por fuera se pone en riesgo, termina siendo esa la contención…

AP: La estrategia con este paciente fue, por ejemplo, reducción de daños.

Topía: Ahí tienen la respuesta. Lo otro es pensar algo para otro paciente.

HM: Yo creo que dentro de las distintas opiniones sobre este tipo de pacientes hay también posturas ideológicas desde deseos de encuadramiento de estos pacientes. Por ejemplo, están los paradores. La mayoría de los pacientes no quieren ir y explican sus razones. Hay cuestiones sociales y se entrecruzan cuestiones de estructura. Los modelos de paradores que tenemos en la ciudad son muy parecidos a los paradores que hay en Estados Unidos, cosa que no es buena. El alojamiento se da dentro de lo que es un pasillo, una guardia, es quizás lo que más puede apreciar. Muchas veces escucho: “y por qué le comprás puchos, y por qué le das un sándwich”. Y bueno, escuchame, eso también es terapéutico. Estamos en una época distinta: de expresión en el acto, una patología del acto y el corte también es una manera de decir algo. Es un lenguaje. Y hay una fractura político social.

Me acuerdo cuando estuve rotando como residente en el Borda y en el Moyano. Y en esa época se hacían movilizaciones porque estaba la amenaza de cierre. 3500 pacientes en el Borda y 3500 en el Moyano. Se hablaba de las casas de medio camino, todo eso que hablamos siempre. Hoy hay 1000 en cada lugar y se sigue hablando de lo mismo. Está bien, no queremos lo asilar, pero ¿qué les damos a cambio de lo asilar? Ese es el tema. Me acuerdo del plan Reagan de Salud Mental, sacó a todos los pacientes y los dejó debajo de los puentes.

Topía: En vez de reducción de daños, reducción de costos…

HM: El tipo de parador que tenemos son muy parecidos a los que hay en Estados Unidos. Parador tipo delivery disciplinado. Y por qué no somos flexibles nosotros para algunas cosas; si nos tenemos que sentar en el piso a hablar tenemos que hacerlo. Estamos en la cancha o no estamos. La salud mental está vinculada a lo histórico social y en salud mental nadie puede trabajar solo, porque si no va al fracaso. No podemos dar cuenta de todo, podemos ayudar, hay cosas que no vamos a lograr, hay baches que van a quedar, pero bueno, no hay dueños de saberes absolutos, hay vacíos también, el saber se va construyendo, son granitos, y van quedando vacíos. Quizás en este momento tenemos un encuentro intergeneracional, cosa que es muy grato porque es como recuperar una memoria. Ojalá hasta podamos repetir un encuentro de este tipo. Es como recuperar visiones de trabajo de los Trabajadores de Salud Mental en épocas distintas y cambiantes.

Topía: ¿Quieren decir algo para cerrar?

AP: Me parece que en relación a la forma de trabajo siempre habrá baches. Pero comprometerse con la forma de trabajar y trabajar de manera seria y responsable, con compromiso con la tarea. En la guardia se ven cosas terribles y muchas veces sube tanto el nivel de defensa que es importante no perder de ver en el paciente un semejante, humanizarlo.

MI: Y como dicen ellas, a pesar de la vorágine y todo, no perder la capacidad de conmoverse frente al dolor. Y cuando hay mucho trabajo, el sueño, el cansancio, el hastío, los años, hacen que la defensa muchas veces sea restringirse o no involucrarse, es un difícil equilibrio.

AP: La empatía, ponerse en el lugar del otro, no la simpatía.

AR: Y pensar que cada uno que viene está pidiendo ayuda, poder captar y escuchar este pedido.

Entrevista realizada en abril de 2015 por Enrique Carpintero, Carlos Barzani y Alejandro Vainer

Hospital Tornú

El 8 de octubre de 1904 se inaugura el Sanatorio Dr. Enrique Tornú, primero en la ciudad destinado únicamente para la internación de pacientes con tuberculosis. Su primer director fue el Dr. Emilio Coni. En ese entonces, la ciudad de Buenos Aires tenía 850.000 habitantes y una alta tasa de dicha enfermedad. Se eligió el barrio de Villa Ortúzar, que entonces era un descampado al borde de la ciudad. Los pocos vecinos de la zona se opusieron por el temor al contagio. El Hospital debe su disposición a que el tratamiento de la tuberculosis se basaba en la “Helioterapia”, tratamiento por el cual los pacientes tomaban sol en amplias “galerías de cura”. Sus jardines fueron diseñados especialmente por Carlos Thays. Primero tenía dos pabellones para hombres y luego se incorporaron los de mujeres. Con los avances en los tratamientos y la menor incidencia de la enfermedad, el Hospital se convirtió en 1987 en el “Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú”. Su mayor especialidad sigue siendo la neumotisiología y recibe derivaciones de todo el país.

El Servicio de Psicopatología fue creado por Mauricio Goldenberg en 1969, durante su gestión como Director de Salud Mental de la Ciudad. Su plan consistía en crear estos servicios interdisciplinarios en Hospitales Generales como forma de tener otra forma de atención para terminar paulatinamente con la necesidad de los manicomios. Tenían originalmente dos médicos y dos psicólogos. En años sucesivos se incluyeron profesionales de otras disciplinas: psicopedagogos, terapistas ocupacionales y trabajadores sociales. Se habían proyectado camas de internación (3 para mujeres y 3 para hombres), que nunca llegaron a habilitarse. Desde 1987 se realiza un trabajo de intercambio con equipos de orientación escolar de la zona. En 1992, se incorpora el Hospital de Día. En 1993 se crea la Residencia de Salud Mental. El Servicio de Salud Mental desarrolla variadas actividades asistenciales y docentes. Tiene Consultorios Externos, Hospital de Día, interconsulta y guardia interdisciplinaria (desde 2008).