Editorial: Argentina del Bicentenario. El poder en el campo de la Salud Mental

Yo estoy trabajando sobre la posibilidad de producir ahí Salud Mental, que cada grupo tenga su propia política. John Berger dice, en un libro que se llama Cada vez que decimos adiós, que la pobreza no es un problema de escasez sino de distribución perversa de los beneficios. Yo estoy hablando de una situación en donde hay un porcentual de la población que va a estar excluida, y sobre la que yo trabajo.
La pobreza es una situación que contagia el empobrecimiento del pensamiento. Un analista que trabaje en el campo social, tiene que poder coordinar un debate crítico, insisto en esto: no hay condición de pensamiento crítico con vocación de futuro si no hay procederes críticos.
Fernando Ulloa

Dada la importancia que tiene el haber logrado la media sanción en la Cámara de Diputados del Congreso Nacional del anteproyecto de Ley Nacional de Salud Mental creemos necesario desarrollar la perspectiva que venimos planteando desde nuestra revista[1]. De esta manera aportamos a un imprescindible debate, en este año que se celebra el Bicentenario, para modificar un sistema de Salud Mental que no responde a las necesidades del conjunto de la población.
Los problemas que atraviesan el campo de la Salud Mental provienen de sus orígenes. Pero lo que ocurre en la actualidad debe ser entendido por el grave deterioro de la salud pública en los últimos 30 años. La dictadura de 1976 instaló la primacía del poder privado sobre lo público. En los ´90 el gobierno de Menem desarrolló una política que beneficiaba los intereses de las grandes empresas de la salud que, con diferentes variantes, continúa hasta la actualidad. Su resultado es una mala calidad de la atención y la exclusión de los sectores de bajos ingresos ya que el único interés de estos grupos monopólicos son los costos-beneficios. Esta perspectiva ha llevado que el modelo sociocultural del poder en el campo de la Salud Mental es la psiquiatrización del padecimiento subjetivo. Una de sus consecuencias es que la Argentina se encuentra entre los primeros puestos de consumo de psicofármacos.
Defender la salud pública implica exigir al Estado que aplique una política universalista en salud asignando los recursos necesarios para dar cuenta, con la participación de los profesionales y de los usuarios, de una calidad de atención para el conjunto de la población[2]. Este es un derecho que todo ciudadano tiene asignado por la Constitución Nacional. Garantizar este derecho nos lleva a plantear una perspectiva ética, racional y científica para dar cuenta de la salud y la enfermedad.[3]

Comunidad de locos es un documental de Ana Cutuli que narra dos experiencias de comunidades terapéuticas surgidas en los años ´70 a partir del Plan Nacional de Salud Mental y desarrolladas durante la dictadura de Onganía.[4] Una es la realizada en Lomas de Zamora en el Hospital Neuropsiquiátrico José A. Estévez. En 1968 Wilbur R. Grimson se hace cargo de la dirección en el “Centro Piloto” del hospital con un equipo interdisciplinario y una nueva forma de trabajo: la comunidad terapéutica. En el mismo año, Raúl A. Camino se instala en Federal, Entre Ríos para crear la comunidad terapéutica de Colonia Federal.
Ambas experiencias fueron reprimidas por diferentes dictaduras y sus protagonistas perseguidos.
En el final de este excelente documental de Ana Cutuli se señala que “Hoy, con más del 30% de la población bajo la línea de pobreza, queda claro, como ya quedaba en aquella época, que más de la mitad de los internados en hospitales psiquiátricos están más por pobres que por locos”. Es decir, luego de 40 años, el sistema manicomial en la Argentina sigue igual. No existe una política desde el poder que lleve a modificar el sistema manicomial. Los cambios que se han realizado y se siguen realizando dependen de la iniciativa de profesionales sin que estos puedan plasmarse en una política del campo de la Salud Mental que beneficie a la mayoría de la población.

Sicko es un documental realizado por Michel Moore sobre los sistemas de Salud. Allí compara el sistema de Salud privatizado de EEUU con los sistemas socializados de Canadá, Inglaterra y Cuba. Mientras que en el primero la calidad de atención es pésima ya que lo único que interesa es la ganancia. El que no tiene un seguro de salud no puede ser atendido. En los otros países no sólo existe una gran calidad de atención sino un respeto por el trabajo de los profesionales. Algunas escenas son impactantes como la que muestra el video de monitores de un hospital donde se ve como una ambulancia de otro hospital deja un paciente en la puerta por que no tiene el seguro social. De esta manera se sacan a los pacientes que no cubren el seguro. También se muestra el dinero que reciben muchos diputados de los laboratorios. Entre ellos podemos observar como Hillary Clinton se oponía hace unos años a leyes que benefician a la industria farmacéutica para luego cambiar su posición al recibir una fuerte suma de dinero para su campaña presidencial. Pero lo importante que queremos señalar, al mencionar esta película, es que hablar de socialización de la Salud no implica solamente a un país socialista como Cuba sino otros países con economías capitalista como Inglaterra y Canadá. Es decir hablar de socialización de la Salud nos plantea llevar adelante una perspectiva ética, racional y científica para dar cuenta del padecimiento humano.[5]

Entrevista al Premio Nobel de medicina Richard J. Roberts: - [6]¿Qué modelo de investigación le parece más eficaz, el estadounidense o el europeo?
- Es obvio que el estadounidense, en el que toma parte activa el capital privado, es mucho más eficiente. Tómese por ejemplo el espectacular avance de la industria informática, donde es el dinero privado el que financia la investigación básica y aplicada, pero respecto a la industria de la salud... Tengo mis reservas.
- Le escucho.
- La investigación en la salud humana no puede depender tan sólo de su rentabilidad económica. Lo que es bueno para los dividendos de las empresas no siempre es bueno para las personas.
- Explíquese.
- La industria farmacéutica quiere servir a los mercados de capital...
- Como cualquier otra industria.
- Es que no es cualquier otra industria: estamos hablando de nuestra salud y nuestras vidas y las de nuestros hijos y millones de seres humanos.
- Pero si son rentables, investigarán mejor.
- Si sólo piensas en los beneficios, dejas de preocuparte por servir a los seres humanos.
- Por ejemplo...
- He comprobado como en algunos casos los investigadores dependientes de fondos
privados hubieran descubierto medicinas muy eficaces que hubieran acabado por
completo con una enfermedad...
- ¿Y por qué dejan de investigar?
- Porque las farmacéuticas a menudo no están tan interesadas en curarle a usted como en sacarle dinero, así que esa investigación, de repente, es desviada hacia el descubrimiento de medicinas que no curan del todo, sino que cronifican la enfermedad y le hacen experimentar una mejoría que desaparece cuando deja de tomar el medicamento.
- Es una grave acusación.
- Pues es habitual que las farmacéuticas estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. Y no tiene más que seguir el análisis financiero de la industria farmacológica y comprobará lo que digo.
- Hay dividendos que matan.
- Por eso le decía que la salud no puede ser un mercado más ni puede entenderse tan sólo como un medio para ganar dinero. Y por eso creo que el modelo europeo mixto de capital público y privado es menos fácil que propicie ese tipo de abusos.
- ¿Un ejemplo de esos abusos?
- Se han dejado de investigar antibióticos porque son demasiado efectivos y curaban del todo. Como no se han desarrollado nuevos antibióticos, los microorganismos infecciosos se han vuelto resistentes y hoy la tuberculosis, que en mi niñez había sido derrotada, está resurgiendo y ha matado este año pasado a un millón de personas.
- ¿No me habla usted del Tercer Mundo?
- Ése es otro triste capítulo: apenas se investigan las enfermedades tercermundistas, porque los medicamentos que las combatirían no serían rentables. Pero yo le estoy hablando de nuestro Primer Mundo: la medicina que cura del todo no es rentable y por eso no investigan en ella.
- ¿Los políticos no intervienen?
- No se haga ilusiones: en nuestro sistema, los políticos son meros empleados de los grandes capitales, que invierten lo necesario para que salgan elegidos sus chicos, y si no salen, compran a los que son elegidos.
- De todo habrá.
-Al capital sólo le interesa multiplicarse. Casi todos los políticos - y sé de lo que hablo- dependen descaradamente de esas multinacionales farmacéuticas que financian sus campañas. Lo demás son palabras...[7]

La medicalización. [8]Medicar es un acto médico. Aquí el fármaco se transforma en un instrumento del equipo interdisciplinario -a veces, necesario- para trabajar con el padecimiento subjetivo. En cambio la medicalización alude a los factores políticos, sociales y económicos que intervienen en la producción, distribución y venta de las grandes industrias de tecnología médica y farmacológica.
La medicalización es un término que se viene usando desde hace muchos años para demostrar los efectos en la medicina de la mundialización capitalista donde lo único que importa es la ganancia. Es así como las grandes industrias redefinen la salud humana acorde a una subjetividad sometida a los valores de la cultura dominante.[9] Muchos procesos normales como el nacimiento, la adolescencia, la vejez, la sexualidad, el dolor y la muerte se presentan como patológicos a los cuales se les puede aplicar un remedio para su solución. Al dar una resignificación médica a circunstancias de la vida cotidiana el sujeto no solo se convierte en un objeto pasible de enfermedad, sino también culpable por padecerla. La búsqueda de la salud se transforma en una exigencia que en mucha ocasiones genera enfermos imaginarios de enfermedades creadas por los propios laboratorios.
En el campo de la Salud Mental la medicalización se fomenta a partir de la hegemonía que ha adquirido la psiquiatría biológica. Frente al desarrollo de las neurociencias la psiquiatría ha dejado de lado el modelo de la psicogénesis para resolver el conflicto en beneficio de una clasificación de las conductas que reduce el tratamiento a la supresión de los síntomas. La enfermedad es una falla que hay que suprimir y no un problema a entender donde hay que dar cuenta de una etiología. Desde esta perspectiva el psicoanálisis es cuestionado por aquellos que han retrocedido a un neopositivismo que reduce el pensamiento a un circuito neuronal y el deseo a una secreción química.
Para ello cuentan con el DSM IV (Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales de la American Pychiatric Association) que psiquiatrizó la vida cotidiana en tanto toda conducta puede ser definida como un trastorno. Este es un manual basado en el esquema de síntomas-diagnóstico-tratamiento elaborado a partir de las neurociencias y el uso de psicotrópicos. A pesar de su utilidad epidemiológica el paciente es etiquetado con un diagnóstico que deja de lado su particularidad y las posibilidades de realizar un trabajo pluridisciplinario. Su objetivo no es organizar un tratamiento psicoterapéutico sino clasificar cada trastorno para poder aplicar la droga correspondiente: trastorno de aprendizaje con déficit de atención, Ritalina; depresión, Fluoxetina; ansiedad generalizada, Lorazepam y así sucesivamente. [10]
De esta manera el diagnóstico realizado sobre la base del DSM IV se adecua a las necesidades de las obras sociales y los pre-pagos que al disminuir los costos de las prestaciones priorizan la rapidez en los tratamientos. Pero si la medicalización de la psiquiatría se ha expandido es porque los pacientes acorde con los tiempos que corren reclaman que sus síntomas psíquicos tengan una causalidad orgánica ya que al depositar la ilusión en una pastilla evitan el camino de la resolución del conflicto. Por ello los psiquiatras que se sostienen en el modelo hegemónico neopositivista se han transformados en agentes de propaganda médica.
También la locura se redujo nuevamente a sus componentes biológicos. Para realizar semejantes cambios fue necesario echar por tierra muchos años de trabajo teórico y experiencias de comunidad terapéutica, hospital de día, etc. [11] Hoy el loco no es un sujeto con el que se establece una relación terapéutica, sino se ha convertido en un objeto cuyos síntomas pueden ser tratados químicamente si tiene dinero para pagar los psicofármacos de última generación. Si es pobre será enviado a un manicomio.
En este sentido debemos tener en cuanta lo que advierte Emiliano Galende: “Si como afirman los psiquiatras (apoyados con mucho poder por la industria farmacéutica) los síntomas subjetivos del malestar psíquico son enfermedades como las demás, los valores que se han propuesto desde Salud Mental perderían su sentido. Si esta ideología triunfa, entonces estos malestares deberían ser atendidos por los médicos psiquiatras o neurólogos, no por equipos de distintas disciplinas, con intervenciones psicosocial, y con participación de quienes padecen el trastorno, su familia y la comunidad.”[12]Como veremos más adelante, desde esta perspectiva las diferentes asociaciones médicas y de psiquiatras cuestionan lo que denominan el “pseudo equipo interdisciplinario”.

Un breve recorrido en la historia de la salud Mental en la Argentina. Todo lo anterior nos lleva a plantear que la lucha antimanicomial tiene un límite mientras la salud este en manos del poder privado. Las necesarias experiencias parciales que se realizan y las leyes que se aprueban no podrán implementarse plenamente mientras el Estado no garantice una salud socializada para el conjunto de la población.
Para que esto no quede en una cuestión de principios realicemos un breve recorrido desde la creación de las grandes estructuras manicomiales en la Argentina hasta la actualidad. Aunque el lector se sorprenda vera que a más de un siglo, en lo fundamental nada a cambiado. Los actores que se fueron creando en diferentes períodos históricos siguen estando presentes adaptados a las actuales condiciones del capitalismo mundializado.
Veamos algunos momentos de su desarrollo: [13]
A) Entre 1880 y 1910 se afirma un dispositivo psiquiátrico a partir del denominado “alienismo” siguiendo al positivismo y a la psiquiatría francesa. En este modelo se proponía la supuesta curación de la enfermedad mental mediante el encierro de los pacientes a los cuales se les aplicaba una serie de tratamientos físicos y sociales de diversa índole. De esta manera se constituye el primer modelo disciplinario de lo que se llamaba medicina mental o feniatría basado en un discurso positivista. El loco era peligroso y había que apartarlo de la sociedad. Se construyeron los primeros hospicios y se organizaron las primeras cátedras de psiquiatría y las primeras publicaciones. En 1854 se creó el Hospicio de Mujeres, hoy “Braulio Moyano” y en 1863 el de Hombres, actualmente Hospital “José T. Borda”, en la ciudad de Buenos Aires.
A principios del siglo pasado el edificio de la psiquiatría institucional estaba a medio camino por varios motivos, principalmente debido a la falta de cumplimiento de los proyectos de construcción de hospitales y los límites de los tratamientos empleados. En el caso de los primeros manicomios, en poco tiempo reflejaban imágenes del gran encarcelamiento, desatendiendo las condiciones especiales con las cuales debía contar el alienista para producir el denominado “tratamiento moral”.
Esta situación fue aliviada parcialmente por el alienista Domingo Cabred que creó la Colonia Nacional de Alienados Open Door en 1899, y en 1906 la Dirección de la Comisión de Asilos y Hospitales Regionales. En 1910 promovió la construcción de numerosas colonias y asilos. Cabred llevó adelante una serie de reformas que estaban en las intenciones de algunos alienistas progresistas.
Sin embargo, las transformaciones de la situación social del país comprometieron este panorama. El modelo agroexportador y el fomento de las inmigraciones implicó un desplazamiento de población hacia las ciudades, que crecieron rápidamente y produjeron nuevos problemas sociales y sanitarios. De ese modo se incorporaron las nacientes ideas del “higienismo”, que tenía como objetivo prevenir los diversos problemas sanitarios –desde epidemias hasta delitos- en el conjunto social.
En las siguientes décadas se produjo una transición que fue desnudando los límites de las políticas de alienistas e higienistas debido a la indigencia estructural, propia de la lógica manicomial; y por la insuficiencia crónica de recursos que negaban las clases dominantes.
En 1931 el destacado psiquiatra Gonzalo Bosch publicó un texto sobre “El pavoroso aspecto de la locura en la República Argentina” en el cual criticaba a un Estado que fracasaba, a una crisis de legitimación en la psiquiatría y a sus deudas respecto a la resolución del problema de la psiquiatría en la Argentina. Sin embargo se crearon nuevas instituciones de asistencia social de grupos vulnerables que fueron paralelas a las ofertas de los primeros servicios de internación psiquiátrica privada: los Institutos Frenopáticos. Mientras los locos pobres tenían que ir a las instituciones públicas abandonadas los que tendían dinero podían acceder a lugares de mayor confort y comodidad.
B) En la década del ‘40 se afianzó el Estado de Bienestar en la Argentina, de característica populista, mediante el surgimiento y consolidación del peronismo. En esta época aparece un nuevo grupo aliado a los psiquiatras manicomiales. La creación desde el Estado de organizaciones burocráticas sindicales que manejan las obras sociales llevó a que estas comenzaran a defender junto a los psiquiatras las estructuras manicomiales. El ministro de Salud desde 1946 a 1952 fue el neurólogo Ramón Carrillo. En Salud Mental intentó dar soluciones materiales a problemas tales como la falta de capacidad hospitalaria y de coordinación entre distintas jurisdicciones responsables del tratamiento de la locura. Así se reformaron e inauguraron nuevos lugares de atención, tales como los nuevos Hospicios construidos por pabellones.En el ámbito de la Psiquiatría fue controvertido. Por un lado encontró apoyos en los psiquiatras nacionalistas de los Hospitales y Colonias, especialmente en el Hospicio de Hombres.Estos junto con los burócratas sindicales fueron los que echaron a Enrique Pichón Rivieré del hospital acusándolo de “comunista” y “de promover la homosexualidad” por haber comenzado a implementar grupos terapéuticos con los pacientes. Pero el gremio médico y la mayor parte de los psiquiatras ligados al higienismo no apoyaron las reformas de Carrillo. En esos años del gobierno peronista el deterioro de la situación en los manicomios se mantuvo.
C) En la década del ´50 la situación mundial había cambiado y el capitalismo necesitaba reformular un nuevo pacto social en el que se debía asegurar el desarrollo económico. Para ello, el Estado debe cumplir la función de brindar seguridad social y económica a los ciudadanos. Desde el final de la Segunda Guerra se había afirmado el llamado movimiento de Salud Mental en los países centrales capitalistas. Esta corriente se incluía dentro de la perspectiva keynesiana del Estado de Bienestar. Podemos señalar que, en este momento, la mitad de las camas de internación en el mundo eran psiquiátricas. Por lo tanto era necesario disminuir esos tremendos costos. Es en este contexto donde el proceso de transformación del orden manicomial estará determinado por esa dinámica económica y política. En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos, lo cual fue cumplido parcialmente por algunos países.
En Inglaterra comenzaron a gestarse los movimientos de comunidades terapéuticas propiciadas por Maxwell Jones. En EEUU la psiquiatría comunitaria. En Francia se lleva a delante la llamada “Política del Sector”. En Italia la psiquiatría democrática liderada por Franco Basaglia que surgirá en 1967.
En nuestro país a mediados de la década del ‘50 las tareas por realizar eran enormes debido a las condiciones desastrosas de los Hospicios.
Durante el año 1957, en la Argentina con la imposición del desarrollismo como estrategia económica, política y social en el período del gobierno de Frondizi y durante la dictadura de Onganía se producen tres hechos determinantes para reafirmar en nuestro país el “campo de la salud mental”: 1°) Se crea el Instituto Nacional de Salud Mental. 2°) El Dr. Mauricio Goldenberg funda el primer Servicio de Psicopatología en el Hospital General de Lanús, es decir fuera de un Hospital Psiquiátrico y 3°) Se crea la carrera de Psicología en la Facultad de Filosofía y Letras de la UBA. Ya no era solamente el psiquiatra el que daba cuenta de la Salud Mental, también aparecían otros actores, en especial los psicólogos que a pesar de tener prohibida la práctica clínica por lo cual debían trabajar gratis ganaban importantes espacios en los hospitales y Centros de Salud Mental. Las conceptualizaciones del psicoanálisis, la sociología, la antropología, la psicología institucional y la psiquiatría comunitaria cuestionaban las instituciones manicomiales y ponían el acento en las prácticas comunitarias y preventivas-asistenciales. Durante estos años, se crearon las primeras residencias de Salud Mental, las salas de internación en Hospitales Generales, los Hospitales de Día y las Comunidades Terapéuticas. A la vez se difundieron los tratamientos terapéuticos que mostraban la potencialidad de extender los límites del psicoanálisis: los tratamientos grupales, familiares e institucionales, el psicodrama, la psicología social, el psicoanálisis de niños y las escuelas para padres.
Sin embargo la estructura manicomial sigue vigente apoyada por los diferentes poderes políticos que atraviesan la décadas del ´60 y ´70, los cuales prohibieron y reprimieron algunas experiencias. Las reformas quedan como experiencias parciales que no son integradas a un plan Nacional de Salud Mental como se muestra en el documental de Ana Cutuli.
D) La dictadura militar de 1976 instala el Terror de Estado. Se destruyen los servicios de Salud Mental ya que las instituciones fueron intervenidas por una burocracia cívico-militar para llevar adelante la Doctrina de Seguridad Nacional. En este momento empieza a afianzarse una política privatista en el campo de la Salud. Es decir, si hasta ahora el Estado se había desentendido de la Salud Mental, empiezan a tomar poder los grupos privados para poner el campo de la Salud Mental al servicio de sus intereses económicos.
E) Cuando comienza el período de transición democrática, se intenta generar una política en Salud Mental para recuperar los espacios destruidos por la dictadura. Desde la perspectiva de Atención Primaria en Salud se realizan experiencias, como la del Plan Piloto de Salud Mental y Social (La Boca-Barracas), que se agotan rápidamente por falta de un presupuesto adecuado y una decisión política para continuarlas[14]. Nuevamente se comienza con planes pilotos que finalizan al breve tiempo por no contar con un apoyo del Estado. Debemos decir que la historia de nuestro país es la historia de planes pilotos y la continuidad de los manicomios desde fines del siglo XIX. El mayor logro, en esta época, fue la reforma antimanicomial realizada en la provincia de Río Negro. Pero en los noventa se reafirma una política neoliberal capitalista regida por la desregulación, la privatización y la competencia. La salud queda en manos del mercado. Es decir, de los grandes laboratorios y empresas de medicina. Cómo dice Maitena María Fidalgo: “El panorama general del sector salud muestra una aguda crisis de la seguridad social, desprestigiada y desfinanciada; un sector público que mantiene un presupuesto estable ante una demanda cada vez mayor; un sector privado que atiende las necesidades de los sectores con determinado poder adquisitivo, fragmentando, y diferenciando planes de salud de acuerdo a la capacidad de pago. Así el ámbito sanitario se consolidó como un mercado más, radicalizándose la puja distributiva que se registraba en décadas.”[15] Su consecuencia es una derechización de la gestión de las crisis sociales que modificará las reglas de juego en el campo de las políticas sanitarias. El Estado desaparece en su función social de atender la salud pública para servir a los intereses privados. De esta manera se produce el desmantelamiento de las instituciones públicas ya que, la salud, queda en manos de la iniciativa privada donde su eje son costos-beneficios. El proceso de concentración y mundialización capitalista trae aparejado la exclusión y desafiliación de amplios sectores de la población, cuyo resultado es quedar en los márgenes de la sociedad.
Para finalizar este apartado creemos necesario hacer un comentario. Aquellos que pretenden separar las políticas nacionales e internacionales de los gobiernos de sus efectos en la vida de la población, apelando a una lucha que tenga en cuenta solamente los interesas sectoriales, es interesante transcribir lo que dice Slavoj Zizek: “A fines de 2008, investigadores de Cambridge y Yale que analizaban las tendencias en la epidemia de tuberculosis en la últimas décadas en Europa del Este dieron a conocer su resultado: tras analizar datos de más de 20 países, establecieron una clara correlación entre los préstamos de FMI a esos países y el aumento de los casos de tuberculosis.
Cuando los préstamos se interrumpieron, la epidemia de tuberculosis volvió a reducirse. La explicación es simple: la condición para el otorgamiento de los créditos es que el Estado imponga una `disciplina financiera` (reducir el gasto público), y la primera víctima de esas medidas destinadas a establecer la `la salud financiera` es la propia salud pública.”[16]

La Argentina del Bicentenario. Si en los inicios de la modernidad, la locura ocupó un lugar periférico en la ciudad y su modelo es el manicomio como orden represivo; en la actualidad no existe interés en producir nuevas instituciones. Si la psiquiatría clásica, a principios de siglo, estaba al servicio de mantener el orden represivo de la locura para luego, compartir con otros profesionales el “campo de la salud mental”. En la actualidad, pretende hegemonizar la salud mental al servicio de las empresas de medicina y los grandes laboratorios. Su consecuencia es el avance de una contrarreforma psiquiátrica donde el consumo de psicofármacos se ha transformado en una de las adicciones más importantes de la actualidad.[17] Por otro lado, los últimos adelantos en psicofarmacología solo pueden ser utilizados por aquellos que tienen un gran poder adquisitivo. De esta manera la locura importa, si el paciente tiene plata para comprar medicamentos, pagarse una internación o lograr que algún pre-pago u obra social pueda solventar sus gastos.[18] Los locos si son pobres se los ignora. Hoy la Salud Mental es para los que tienen plata. Los pobres no pueden obtener del Estado aquellos servicios a los cuales tienen derechos. Su salud depende de profesionales que tratan, parcialmente, de dar cuenta de su padecimiento psíquico en instituciones públicas cuyo abandono refleja esta situación. En esta perspectiva pensar modificar el sistema manicomial sin dar cuenta de una estructura social, política y económica que la determina se convierte en una ilusión.[19]
Un informe del CELS establece que el 10% de la población internada tiene más de 25 años, el 25% entre 10 y 25 años de internación. El promedio de tiempo que pasa una persona internada es de nueve años. El 20% del total de internados deberían estar dados de alta. A ello se suma las malas condiciones edilicias, de alimentación, de higiene, de atención y un porcentaje importante de profesionales que trabajan sin cobrar ningún sueldo.
Como decíamos al inicio a más de cien años de la creación del dispositivo manicomial en la Argentina este sigue vigente como modelo custodial de los pobres que padecen desordenes psíquicos[20]. El poder en el campo de la Salud Mental se encuentra en una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan sus intereses en las obras sociales y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier proyecto de transformación. Esto ha llevado a una psiquiatrización del campo de la Salud Mental donde el predominio de un neopositivismo médico pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un problema neuronal. Su resultado ha sido el avance de una contrarreforma psiquiátrica que lo único que le interesa es recetar psicofármacos. Aunque a veces se la disfrace de experiencia “progresista” por que a los pacientes se los medica en sus casas y los medicamentos los pague el Estado. Sin embargo los empeños de diferentes profesionales que, en su mayoría trabajan ad honorem y en condiciones adversas, posibilitaron que se generaran importantes espacios antimanicomiales. Así como la lucha que llevan adelante diferentes organizaciones profesionales como el “Colectivo 448”, la Asociación de Profesionales del Hospital Ameghino y la Asociación de Profesionales del Hospital Ricardo Gutiérrez.[21]
La Ley 448 se ha transformado en un analizador de lo que vengo afirmando. Mientras la Ley es aprobada y reglamentada por la legislatura de la Ciudad de Buenos Aires nos encontramos con que el Estado no tiene interés político en aplicarla. Aun más, el Estado por acción u omisión, desde diferentes gobiernos han defendido los intereses privados en el campo de la Salud Mental. Las autoridades de Salud Mental en el gobierno de la Ciudad permanentemente generan trabas y obstáculos para impedir su plena aplicación apoyándose en asociaciones de médicos, burócratas sindicales y empresas de laboratorios.[22] Esta situación no es solamente con al gobierno de Macri ya que debemos recordar que todos los gobiernos “progresistas” anteriores nada pudieron hacer para modificar la Salud Mental debido a los obstáculos que se encontraron. De allí que estamos discutiendo con que terapéuticas se reemplazan los manicomios. Desde la contrarreforma psiquiátrica con Centros de Psiquiatría y negocios inmobiliarios. Desde el campo de la Salud Mental con el trabajo pluridisciplinario basado en Hospitales de Día, de Noche, Hostales, Casas de Medio Camino, Comunidades Terapéuticas, Trabajo Comunitario, etc.
Estas posiciones las volvemos a encontrar en ocasión del anteproyecto de la Ley Nacional de Salud Mental presentada en el Congreso Nacional el año pasado. Dicha Ley –entre otras cuestiones- garantiza los Derechos Humanos de los pacientes de Salud Mental, prohíbe la creación de nuevos manicomios, establece nuevos reglas a los existentes y restringe la internación forzosa. Sin embargo el conjunto de las asociaciones de psiquiatras y diferentes organizaciones médicas comenzaron a hacer lobby para oponerse a su sanción con diferentes argumentos. El principal es que la Ley pone el centro del tratamiento en Salud Mental en el equipo interdisciplinario. De esta manera equipara al psiquiatra con otros profesionales de la Salud Mental. Es decir, la Ley cuestiona el poder del psiquiatra y su función de garantizar que el eje del tratamiento sea la medicación. Además de tener que competir con otros profesionales en los concursos de jefes de servicios de Salud Mental. Evidentemente, su objetivo es plantear una disputa en relación a las prácticas profesionales para no debatir los contenidos éticos, científicos y políticos que debe sostener una Ley Nacional de Salud Mental.[23]
Por todo lo que venimos desarrollando debemos tener en cuenta que para oponerse al poder privado es necesario que el Estado sostenga la salud pública desarrollando una política universalista de seguridad social con la participación de equipos interdisciplinarios y los usuarios. Para ello debe asignar un presupuesto adecuado para dar una cobertura de Salud a todos los ciudadanos independientemente de sus posibilidades económicas y que los profesionales cobren un sueldo acorde con la práctica que realizan. Esto no sólo es posible sino necesario. Si esto no se realiza, se pueden arreglar los manicomios como plantean algunos diputados “macristas”, cerrarlos para hacer tratamientos ambulatorios. Pero mientras el poder lo tengan los monopolios privados la hegemonía neopositivista llevará a remplazar el encierro por los chalecos químicos.
Llegado a este punto podemos entender los múltiples intereses que se ponen en juego para modificar el campo de la Salud Mental.
Si el documental de Ana Cutuli nos muestra la importancia de generar espacios antimanicomiales, en “Sicko” de Michel Moore podemos observar que la socialización de la Salud no implica solamente una formulación ideológica sino ser consecuentes con una ética para llevar adelante una perspectiva racional y científica en el campo de la Salud Mental. Esto nos lleva a señalar que si la Ley Nacional de Salud Mental se sanciona, sus artículos quedaran como meros enunciados si el poder va a seguir estando en manos de las empresas privadas.

[1] El anteproyecto de Ley fue presentado por el Diputado Nacional Leonardo Gorbacz.
[2]El modelo “universalista de seguridad social” implica el acceso universal a los servicios públicos. Se basa en la financiación estatal con recursos provenientes de la recaudación impositiva. El Estado adquiere un rol protagónico en dicho modelo como garante del derecho a la salud de toda la población. En la actualidad hay un modelo mixto “de seguro social” basado en los hospitales y centros de salud públicos con un deterioro creciente debido a la falta de presupuesto; los sindicatos que contratan los servicios a proveedores públicos y privados, constituyendo un gran negocio para la burocracia sindical; y los “seguros privados” que operan en la esfera individual según la lógica del mercado. En este modelo el Estado solo interviene en torno a la regulación. El modelo “universalista de seguridad social” se aplica en países como Canadá, Inglaterra, Cuba. En Brasil se ha desarrollado un movimiento de salud colectiva que ha generado espacios donde funciona un sistema universalista. Ver Amarante, Paulo, Superar el manicomio. Salud Mental y atención psicosocial, editorial Topia, 2009.
[3] Este texto esta basado en: Carpintero, Enrique, “Modelos socioculturales del poder. La socialización de la Salud: una perspectiva ética, racional y científica para dar cuenta del padecimiento humano”, revista digital La tecla Ñ, en www.lateclaene.blogspot.com. También en Carpintero, Enrique, “El poder detrás del loco”, revista El grito de la Facultad de Psicología (UBA), Nº 1, setiembre de 2009, Buenos Aires.
[4] “Comunidades Terapéuticas en Argentina” – Las Huellas de la Memoria (Otra Salud Mental fue posible)”, dirección de Ana Cutuli. La misma fue realizada en base a algunos de los capítulos del libro,Carpintero, Enrique, Vainer, Alejandro, Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los ´60 y ´70 Tomo I. La película fue declarada de “Interés Cultural de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” en setiembre de 2005.
[5] Una de las promesas, antes de las elecciones, del presidente de EEUU Barak Obama fue modificar el sistema de salud debido a su tremenda inequidad. Sin embargo el proyecto de Ley que presentó en el Congreso fue modificado por la presiones de los grupos que se benefician del sistema privado de salud. Esto grupos son la industria del seguro, la farmacéutica, la burocracia estatal y política, los estudios de abogados que se benefician de la industria del juicio, las corporaciones médicas y los hospitales privados. Finalmente el texto de Ley aprobado reafirma el sistema privado en salud. De esta manera se transformó en una “victoria pírrica” para Obama ya que la obligación de tener seguros de salud para aquellos ciudadanos de pocos recursos económicos a través de subsidios del Estado representa un gran negocio para las aseguradoras. Las obligaciones a las compañías aseguradoras de abandonar prácticas discriminatorias, no rechazar la cobertura a aquellas personas que posean condiciones preexistentes se compensa por las grandes ganancias que obtienen. Como muestra de lo que venimos afirmando, luego de probada la Ley, las acciones de las compañías aseguradoras subieron rápidamente. Hoy sigue siendo un gran negocio apostar a las empresas privadas de salud de EEUU.

[6] Diario La Vanguardia, Barcelona. Reproducida en www.rebelion.org.
[7] Philippe, Pignarre, El gran secreto de la industria farmacéutica, editorial Gedisa, Barcelona, 2005.
[8] Las ideas de este apartado fueron desarrolladas en el artículo: Carpintero, Enrique, “La medicalización de la vida cotidiana”, revista Topía, Nº 49, agosto de 2007.
[9] Carpintero, Enrique, La alegría de lo necesario. Las pasiones y el poder en Spinoza y Freud, segunda edición corregida y aumentada, editorial Topía, Buenos Aires 2007.
[10]Para un crítica más desarrollada del DSM IV ver Roudinesco, Élizabeth, ¿Por qué el psicoanálisis?, editorial Paidós, Buenos Aires, 2000. También El paciente, el terapeuta y el Estado, editorial Siglo Veintiuno Argentina, Buenos Aires, 2004.
[11]Esta situación es una tendencia mundial. Para ver lo que ocurre en Francia se puede leer Coupechoux, Patrick, “Hasta la locura es sospechosa. La psiquiatría arrastrada por la tormenta securitaria”, Le Monde Diplomatique, julio de 2006.
[12] Galende, Emiliano, Psicofármacos y Salud Mental. La ilusión de no ser, Lugar editorial, Buenos Aires, 2008.
[13] Carpintero, Enrique y Vainer, Alejandro, Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los ´60 y ´70 Tomo I (1957-1969), Tomo II (1970-1983), editorial Topía, Buenos Aires, 2004- 2005.
[14] El Plan Piloto de Salud Mental y Social (la Boca y Barracas) coordinado por el Dr. Miguel Vayo comienza en 1985 y finaliza en 1989. El equipo de Crisis y Psicosis, que actúa dentro de dicho plan, coordinado por el Dr. Enrique Carpintero continúa su trabajo como Cooperativa de Trabajo Servicio de Atención para la Salud (SAS) hasta 1995. La experiencia del Plan Piloto demuestra que un grupo reducido de profesionales, trabajando desde la perspectiva de APS, puede dar cuenta de un número significativo de demandas comunitarias y situaciones de crisis. En 1987 se atendieron 500 demandas comunitarias y 80 situaciones de crisis. En 1987, 1500 demandas comunitarias y 117 situaciones de crisis, de estas últimas el 90% consideradas graves, y sin tener que realizar ninguna internación psiquiátrica. (Estos datos forman parte de un informe realizados durante 1988 por el Plan Piloto para la Dirección Nacional de Salud Mental DNSM)
[15] Fidalgo, Maitena María, Adiós al derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga, Espacio editorial, Buenos Aires, 2008.
14 Zizek, Slavoj, “La crisis vivida como electroshock”, Revista Ñ 23 de enero de 2010.
[17] Vainer, Alejandro, “La contrarreforma psiquiátrica”, revista Topía, N° 47, agosto de 2006.
[18] El tema de las obras sociales controladas por la burocracia sindical requiere ser extensamente desarrollado. Lo que podemos señalar es que a las fabulosas ganancias que obtienen a través de contratos “legales” tenemos que agregar los negocios “ilegales” donde operan como verdaderas organizaciones mafiosas. Al caso de la venta de efedrina a “carteles de la droga” le debemos sumar la detención del histórico burócrata sindical bancario Juan José Zanola junto a su esposa Paula Aballay acusados de “asociación ilícita” por comercializar medicamentos adulterados en el Policlínico Bancario. Los medicamentos, en su mayoría oncológicos, llevaron a la muerte a un número todavía no determinado de personas.
[19] Nada mejor que recordar lo que planteaba Franco Basaglia: “El problema de la opresión, de la institucionalización, no tiene que ver sólo con el enfermo mental o el manicomio, sino con la estructura social en su totalidad, el mundo del trabajo en todas sus articulaciones. La fábrica en la que el obrero trabaja es tan alienante como el manicomio; la cárcel no es un lugar de rehabilitación del preso sino un lugar de control y de destrucción; la universidad y la escuela, que son de las instituciones más importantes de la sociedad, no enseñan nada ni a los niños ni a los jóvenes, son sólo un punto de partida o una sala de espera antes de entrar en el juego de la productividad… Es la lógica de la estructura social en la cual vivimos. Las instituciones de las cuales hemos hablado no son otra cosa que una red destinada a defender la estructura del Estado, sirven al Estado y no al ciudadano. Evidentemente, en una situación como ésta, o eliminamos estas instituciones o las transformamos para que se vuelvan útiles a los ciudadanos, para que respondan a sus necesidades.” Basaglia, Franco, La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, editorial Topía, Buenos Aires, 2008.
[20] Sobre el estado actual de los manicomios ver el artículo que refiere a la situación del Hospital Borda: “La admisión en un manicomio: crónicas delirantes” de Verónica Hollman y Juan Pedro Iribarne, revista Topía, número 57, noviembre 2009. Debemos destacar que a partir de la publicación de este texto ambos autores fueron echados del Hospital Borda. Para más detalles de esta situación consultar en www.topia.com.ar

[21] Esta lucha ha llevado a acosos y amenazas sufridas –entre otros- el año pasado por la Dra. Alicia Martí, Jefa de Guardia a cargo, y por el Dr. Pablo Armando Berrettoni, Jefe de Dpto. De Agudos, Ambulatorios y Área Programática, del Hospital Braulio A. Moyano. Estas agresiones se suman al arbitrario desplazamiento de los Directores del Hospital Moyano, Dr. Jorge Cafferata y del Centro de Salud Mental Nº 3, Arturo Ameghino Dr. Rubén Slipak, y a la forzada designación, en su reemplazo, de la Dra. Celina Fabrykant. Es importante destacar que el Dr. Slipak fue reincorporado en el cargo durante el mes de febrero debido a la lucha llevada adelante por la Asociación de Profesionales del Hospital Ameghino.
[22] Para una ampliación de esta tema ver: Barraco, Angel, “Salud Mental en Buenos Aires: la inmobiliaria de Macri”, revista Topía, Nº 56, agosto de 2009. También “Un fundamentalismo avanza en Salud Mental”, revista Topía, 22 de abril de 2007 y “Manicomios: la nacionalización del conflicto”, revista Topía, 22 de agosto de 2007. Consultar en www.topia.com.ar
[23] El documento se denomina “Por un plan Nacional de salud Mental”. Entre otras consideraciones plantea que esta Ley “No va a ser un instrumento útil para una necesaria reforma en la Salud Mental porque es inaplicable.Contiene numerosas definiciones que están viciadas de una insanable imprecisión científica y jurídica. La terapéutica pertenece al arte de curar y no es materia legislativa, ni instrumento de castigo.Crea un `pseudo equipo interdisciplinario` que borra las especificidades de cada profesión y sus respectivos derechos y obligaciones transformándose en un dispositivo de control y censura, potencialmente iatrogénico, negligente y peligroso para el paciente.” El texto esta firmado por: AMM – AMA - AAP – AGP – APBA (Asociación de Psiquiatras Biológicos de la Argentina) – APSA – COLEGIO DE MÉDICOS DISTRITO IV- COMFEMECO – COMRA – FACULTAD DE MEDICINA (UBA) - FEMECA