Adicciones, penalizar o despenalizar ¿Es o no es la cuestión?

La cuestión de las adicciones atraviesa la sociedad actual. Desde el debate sobre la despenalización del consumo, los distintos planteos sobre las terapéuticas, hasta las mediáticas propuestas de una conductora televisiva de reinstaurar el servicio militar obligatorio para combatir el delito y “sacar a los chicos del paco”.
La complejidad de la temática de las adicciones implica poder articular diferentes niveles de análisis, disciplinas y abordajes. Cualquier encierro en una sola perspectiva lleva a un reduccionismo de la cuestión. Es por ello que esta separata pone en diálogo tres autores para profundizar la cuestión de la despenalización articulada con la privatización de la salud de los últimos años. Javier Vicente plantea la historia y las diferentes posturas sobre la penalización y despenalización del consumo, la criminalización y las consecuencias clínicas en los tratamientos compulsivos. Carlos Barzani profundiza en la problemática de los tratamientos compulsivos alertándonos de la privatización de dichos tratamientos debido a la retirada del Estado en el sostén de políticas. Por otro lado, el texto de Maitena María Fidalgo nos brinda un panorama para poder entender qué ha sucedido en el sistema de salud con el neoliberalismo, lo que permite entender el contexto de los debates sobre la despenalización del consumo, y la posibilidad de promover la privatización de las terapéuticas sobre adicciones.
Las distintas perspectivas permiten acercarnos a esta temática que suele empobrecerse tanto en debates televisivos como en polémicas que no toman en cuenta las complejidades de estas cuestiones.

Suprimid el opio. No impediréis que hay almas destinadas al veneno que fuere, veneno de la morfina, veneno de la lectura, veneno del aislamiento, veneno del los coitos repetidos, veneno de la debilidad enraizada del alma, veneno de la asocialidad. Hay almas incurables. Quitadles un recurso de locura e inventarán otros mil absolutamente desesperados.
Antonin Artaud (1919)

Introducción

El 10 de marzo de 2008, en el marco de la 51° Sesión Extraordinaria sobre Consumo de Drogas y Narcotráfico organizada por las Naciones Unidas, en Viena, Austria, el Gobierno Argentino anunció el replanteo de la política de penalización del consumo de drogas. En la presentación del ministro de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, Aníbal Fernández, se incluye principalmente el cuestionamiento a la Ley de drogas (23.737/89), vigente desde 1989, que castiga, no el consumo, pero sí la tenencia de estupefacientes para consumo personal. En este mismo sentido el Gobierno Argentino conformó un comité científico asesor en materia de control de tráfico ilícito de estupefacientes, sustancias psicotrópicas y criminalidad compleja; siendo uno de sus objetivos el de elaborar e intervenir en los ante proyectos de reforma y actualización legislativa en la materia.
Esta postura del gobierno de analizar la posibilidad de despenalizar la tenencia de droga para consumo personal puso en evidencia las importantes controversias sobre el tema, que hacen necesario seguir interrogando la problemática sobre el consumo de drogas, en cuanto a su efectividad y a su relación con el abordaje, desde el campo de la salud mental, de los pacientes adictos.

Aspectos legales

La justicia argentina, desde las primeras legislaciones sobre el tema, fluctuó alternativamente entre la postura penalizadora o despenalizadora de la tenencia de drogas:
En 1921 en el código Penal solo se penaba el suministro infiel de medicamentos. En 1924 la ley 11.309 introduce como punible el comercio ilícito de alcaloides y narcóticos. Es en 1926 que se sanciona la ley 11.331 que modifica el Código Penal incriminando la posesión y tenencia de drogas no justificadas en razón legítima. En 1968 se sanciona la ley 17.567 que adopta el proyecto de ley del diputado Soler, de 1960, y excluyó de punición “la tenencia de una dosis para uso personal”. En 1973 se declara “ineficaz” la reforma al Código Penal del ´68 por la ley 20.509 y en 1974, bajo la autoridad de José López Rega, se dictó la ley 20.771, que en su artículo 6° penaliza la mera tenencia de estupefacientes para uso personal. Dicha ley se mantuvo vigente durante varios gobiernos, y varios jueces, entre ellos Eugenio Raúl Zaffaroni, declararon inconstitucional el artículo 6°1. Luego la Corte Suprema de la dictadura cambia el fallo de primera instancia y resuelve que la tenencia para uso personal es punible2. En 1986, en las causas Bazterrica y Capalbo, la Corte Suprema de Alfonsín cambia la postura, no incriminando la tenencia para consumo personal considerándolo una acción privada amparada en el artículo 19º de la Carta Magna. Sin embargo el proyecto presentado por el diputado radical Lorenzo Cortese, que recibió media sanción en el gobierno de Alfonsín y se convierte en la ley 23.737, en los primeros meses del gobierno de Menem, preserva la incriminación de la tenencia para uso personal. A diferencia de la ley anterior la pena se asocia al tratamiento, la cual queda en suspenso durante dos años a la espera de los resultados del tratamiento y si éste no es favorable, deberá aplicarse la pena.
En los ´90 la Corte de Menem confirma la penalización de la tenencia de droga para uso personal3. Guillermo López, juez de dicha corte argumentaba que “la tenencia de droga es un delito de peligro en abstracto que hace peligrar a toda la sociedad. De acuerdo a la estructura legal no se puede rehabilitar a una persona si no se la incrimina, la rehabilitación es un accesorio de la pena”4. Esta ley 23.737 es la que rige en la actualidad5.
En los últimos tiempos algunos fallos judiciales, tanto de la justicia porteña6 como la bonaerense7, avalan la despenalización de la tenencia de drogas para uso personal, en tanto se retoma el argumento que la tenencia de estupefacientes no es punible cuando "no se efectúa públicamente ni se incita a terceros a consumir".

Dos posturas sobre el tema

La posibilidad de despenalizar la tenencia generó la oposición de varias personas, con un importante conocimiento sobre el tema, anticipando que con esa medida aumentará exponencialmente el consumo, el Dr. Eduardo Kalina manifestó duras críticas al proyecto que a su entender banaliza un tema que ya tiene las características de una epidemia nacional, liberando la venta minorista de droga. Para Kalina el principal argumento para mantener la penalización está en los efectos nocivos de las drogas, ya que la “cocaína, sustancia que se debería denominar como la ‘droga de la amoralidad’, por sus efectos destructivos sobre el lóbulo frontal del cerebro humano, sede de la ética y la moral y de nuestra capacidad de ser civilizados, convierte a las personas (sobre todo a los más jóvenes) en seres asociales”... la cocaína “es el combustible esencial de las conductas que generan el estado de inseguridad que vivimos los argentinos. Somos los terceros perjudicados”8.
Nora Volkow, experta mundial en drogas que dirige el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos (NIDA), plantea la peligrosidad de drogas como la marihuana, que en una dosis alta puede producir estados psicóticos o paranoicos, además considera que las dos drogas que generan más muertes son el alcohol y la nicotina, porque son las más accesibles. Al ser las drogas legales, el consumo es mayor.
Wilbur Grimson, quien fue titular de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (Sedronar), manifestó en una entrevista que "La ley argentina no penaliza al consumidor, sino la tenencia, es otra cosa. Si nosotros detuviéramos a todos los que hacen tenencia y entran a una discoteca, se acabó el consumo"... “si queremos más consumidores, despenalicemos”. Para Grimson la normativa actual está para “prevenir una trasgresión. Y el consumo abusivo de drogas constituye una trasgresión"9.
Para Claudio Izaguirre, presidente de la Asociación Antidrogas de la República Argentina, con la despenalización y teniendo en cuenta que el adicto no tiene conciencia de enfermedad, las familias de las personas afectadas por la enfermedad de la adicción, no podrán recurrir al juez para que éste obligue al afectado a realizar un tratamiento, dejando a criterio del enfermo la decisión de iniciar su rehabilitación. Además considera que el proyecto de despenalización propone la libre tenencia de drogas, proporcionando la autonomía necesaria que el vendedor minorista necesita para ejercer su actividad.

En otro sentido, desde hace años y desde distintas disciplinas, son muchos los que han manifestado que la llamada “Guerra contra las drogas” ha dado muestras de su impracticidad. Para Alesandro Baratta la disminución del consumo de determinadas drogas no puede atribuirse con evidencia científica a la intervención de la acción penal.
La penalización ha tenido el efecto de propiciar la marginalidad de los consumidores, ya que se los obliga a vincularse con la real delincuencia de los dealers, de donde se nutren de la sustancia y por otro lado se los discrimina, “drogones”, “ciudadanos de segunda”, “desviados”, “delincuentes”; en tanto son sometidos a un proceso penal. Según estadísticas del Poder Judicial nacional, casi la mitad de las investigaciones penales que se abren en un año son por tenencia de droga para consumo personal. En 2006, por ejemplo, fueron 12.801 causas de un total de 27.186. Sólo 204 llegaron a juicio y en apenas tres hubo condena. Aun así, a 228 imputados les tocó estar presos.
El juez marplatense Roberto Falcone, integrante del Tribunal Oral Federal y del comité científico asesor, considera que hay que “asumir que el Estado no puede obligar a una persona a llevar adelante una vida sana bajo la coacción de que si no lo hace lo va a mandar a la cárcel. El Estado no puede proteger con el derecho penal las acciones que una persona dirige contra sí misma. Por eso es que la tentativa de suicidio no es punible ni tampoco la autolesión. El consumo de estupefacientes y la tenencia para consumo personal son actos preparatorios para la autolesión”10. Para Falcone se busca solucionar con la prohibición aquello que el Estado, la sociedad o la dirigencia política no puede resolver11.
Otro punto es el costo económico de la política actual, Según Aníbal Fernández "una causa por tenencia para consumo cuesta (al Estado) 5.000 dólares y un adicto detenido cuesta 1.500 dólares por mes, esa fortuna que se despilfarra en algo que no le da la solución al chico, que sigue teniendo la complicación igual". Además se entiende que esos fondos pueden ser reorientados para políticas de prevención y de reducción de daños que permita buscar alternativas para desalentar el uso de drogas o disminuir los riesgos derivados del consumo de quienes no pueden o no quieren dejar de hacerlo.
Para el juez Martín Vázquez Acuña, miembro del comité asesor: “Quienes ven criminalizadas sus conductas (los drogadependientes) no se acercarán a las instituciones sanitarias al presumir que pueden llegar a ser detenidos o imputados de un delito”12, por lo tanto las políticas de prevención y reducción de daños se ven dificultadas.

La sociedad en general se divide entre una posición mas flexible en cuanto al consumo, sosteniendo la idea de la adicción como una enfermedad que tiene que ser abordada desde el campo de la salud; y quienes depositan en el uso y/o abuso de sustancias la causa del aumento de la delincuencia y de la inseguridad, lo cual legitima la penalización actual, en tanto consumo de droga es igual a delito13.

Relación de la penalización y los aspectos clínicos

Quiero decirles que el poder judicial ha entrado por la ventana de sus consultorios y se les ha quedado allí.
Horacio Catani (Ex juez de la Cámara Federal en lo Penal) al iniciar su exposición en unas jornadas para psicólogos en 1992.

La ley convoca a los profesionales de la salud mental a cumplir funciones, no sólo de orden sanitario, sino de agentes de control social, ya que por vía del tratamiento compulsivo, se instaura una detención del consumidor por tiempo indeterminado, bajo control judicial, donde el informe de peritos y de los profesionales tratantes tendrán influencia en la libertad o no de cada imputado por tenencia de estupefacientes, la obligatoriedad de dar parte al juez del curso del tratamiento los hace un instrumento más del Poder judicial. Esto influye negativamente en la relación de plena comunicación y confianza entre el médico, psicólogo y paciente.
A partir de la ley 23.737 por motivos de Seguridad Pública, el toxicómano-delincuente, pasó a estar obligado a hacer un tratamiento cuyo objetivo es su reeducación, su rehabilitación social y su reinserción social, exigiendo que abandone aquello que lo hace “enfermo”, su consumo. Tiene un plazo de dos años para su recuperación, de lo contrario, la pena que estaba en suspenso pasa a aplicarse. La obligatoriedad del tratamiento genera en muchos casos la obediencia fingida ya que aceptar el mismo es la forma de evitar la condena penal.
La aplicación de la ley dio paso a la necesidad de instituciones con dispositivos terapéuticos para el tratamiento de los pacientes derivados por la justicia, así se crearon en los noventa un gran número de comunidades terapéuticas, granjas comunitarias, clínicas privadas, fundaciones, etc., con la doble función de tratamiento y control social. Esto vino a cubrir la gran cantidad de gente incriminada y conminada a realizar tratamientos, armando un sistema con una supuesta clínica psicopatológica específica y con subsidios específicos para las instituciones que adherían al programa. La gran mayoría de estas instituciones sostuvieron y sostienen aún hoy, las dos dimensiones que la legislación refuerza, el castigo y el tratamiento, imponiendo la regla de abstinencia de droga como el objetivo de la cura y con una modalidad superyoica donde la transgresión de la norma será siempre castigada y pocas veces interrogada.

Consideraciones finales

Es importante tener en cuenta que se trata de pensar en la no penalización de los consumidores, sino de los mercaderes de la droga, los cuales deben tener la persecución y castigo consecuente con el delito que cometen. Es necesario separar estas dos figuras para superar la contradicción de penar a unos y otros con las mismas leyes14.
Si el Código Penal no castiga patologías psiquiátricas (aunque pueda haber enfermos que cometan delitos) ¿por qué debe castigar a sujetos que consumen drogas, ubicándolos como delincuentes, por el sólo hecho de consumir ¿Alcanza como argumento para mandar a la cárcel u obligar a un tratamiento, los innegables efectos nocivos del consumo de drogas? ¿Se deberían tratar de la misma manera todos los actos que conllevan peligro contra uno mismo?
A modo de fijar una posición, considero que la despenalización de la tenencia para uso personal permite diferenciar claramente aquello que es del ámbito de la justicia, la comercialización de sustancias prohibidas; de las patologías enmarcadas en el fenómeno de las adicciones, propias del ámbito de la salud.
Es más que obvio que la despenalización de la tenencia para uso personal por sí sola no resuelve el problema, sin que el Estado y la comunidad toda brinden una red de contención tanto en el ámbito de lo social como en el de la salud; pero no se puede ocultar que el castigo penal al consumidor ha dado muestras de su ineficiencia para enfrentar un problema muy complejo y sobre-determinado.
La incidencia de la Justicia en el tratamiento de consumidores y adictos, obligándolos a realizar tratamientos o medidas curativas con el fin de su reinserción social plena, familiar, laboral y educativa, ha llenado las instituciones para tal fin con sujetos que no tienen ningún cuestionamiento ni interrogante sobre su acto de consumo, el cual, en la mayoría de los casos no salía de la esfera de lo privado, no implicaba daños a terceros, ni tenían vinculaciones con el delito15. Se sostiene la obligatoriedad del tratamiento a partir de considerar que el solo hecho de consumir habitualmente una droga hace a un sujeto enfermo; se identifica a la sustancia con un objeto externo con poderes demoníacos capaz de infectar al cuerpo social sano y al consumidor, poseído por el tóxico, se lo des-responsabiliza de su decisión y se lo define como quien no tiene conciencia de su enfermedad, siendo esto motivo suficiente para decidir por él. De esta manera el tratamiento pueda realizarse aún sin el consentimiento del que padece. El toxicómano puede quizás aceptar la prohibición de la droga, pero no modifica los determinantes de su acto de consumo.

Ahora si consideramos que el sujeto adicto es responsable también de la decisión que lo llevó a establecer una relación particular con un tóxico, el cual no puede dejar a pesar de los riesgos que implica, será necesario instaurar un tiempo para considerar y comprender las causas del padecer y la implicancia del sujeto en ellas. Este otro tiempo, que implica querer saber algo de lo que sucede, no se inicia sin el consentimiento y la decisión del sujeto, donde la abstinencia es una decisión y no una imposición. Por lo tanto no se pueden establecer tratamientos estandarizados, basados en medidas punitivas o de premio y castigo, con el objetivo único, de la abstinencia, regla que presenta la paradoja de obligar al paciente a que se cure, o al menos deje su síntoma, como condición previa para iniciar su tratamiento16.
No se puede solucionar con una norma general aquello que está determinado por las particularidades de cada posición subjetiva. El ser humano es un sujeto de la pulsión la cual no cesa de dirigirse a objetos donde satisfacerse, y es en su singularidad donde podrá acotar sus modos de satisfacción. Si pretendemos que lo haremos encarcelando a quienes ponen en funcionamiento la potencia de un deseo que se ha vuelto insaciable y cada vez más devorador, hasta tal punto que la satisfacción nunca es definitiva,... ampliemos las cárceles porque tendrá que haber lugar para muchos.

*Trabajo presentado en el V CONGRESO ATLANTICO DE PSIQUIATRIA
“INTERDISCIPLINA EN SALUD MENTAL: CAMINOS POSIBLES”. 5 y 6 de Diciembre de 2008. Mar del Plata.

Javier Vicente Manavella
Psicólogo. Mar del Plata
javiervicente [at] ymail.com

Bibliografía:

Baratta, A. “Introducción a una sociología de la droga. Problema y contradicción del control penal de la drogodependencia”. UNAM.ACATLAN. Méjico. 1991
Benegas Lynch Alberto (h). La tragedia de la drogadicción. Lumiere. 2006
Hurtado Gustavo. El fracaso de la penalización de la tenencia de estupefacientes para uso personal. En Donghi Alicia. Vázquez Liliana (comp). Adicciones. Una clínica de la cultura y su malestar. JVE Ediciones. 2000.
Korman, Víctor. “Y Antes de la Droga ¿Qué?” Grupo Igia. Barcelona.
Ley 23.737. Artículos 14 al 22.
López Héctor. “Las adicciones”. Editorial Lazos. 2003
Naparstek Fabián. Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholismo. Grama Ediciones. 2006.
Kalina Eduardo. Ensayo sobre drogas. Despenalizar es peligroso. Artículo Diario Perfil. 27 de julio de 2008.
Vázquez Acuña M.E. La tenencia de droga para uso personal, el castigo penal y sus efectos en la epidemia. En Inchaurraga Silvia (Comp.). Drogadependencia. Reflexiones sobre el sujeto y la cultura. Homo Sapiens. CEADS-UNR. Rosario. 1996.
Vera Ocampo Eduardo. Droga, Psicoanálisis y Toxicomanía. Las huellas de un encuentro. Ed. Paidós. Buenos Aires. 1988.
Volkow Nora. Entrevista Diario Perfil. 28 de septiembre de 2008.
Wilbur Grimson. Entrevista Infobae.com, 11 de marzo 2008
Páginas web. Asociación Antidrogas de la República Argentina. http://www.asociacionantidroga.org.ar/. Sedronar. http://www.sedronar.gob.ar/.

Notas

1  Casos Colavini, Ariel O. Julio 1978.Tenencia de dos cigarrillos de marihuana
2  En el dictamen aparecen argumentos sobre el vínculo entre toxicomanía y la desintegración individual y general, su pernicioso influjo en la moral y economía de los pueblos, y su acción sobre la delincuencia común, la subversión y la destrucción de la familia.
3  En la causa Montalvo (2,7 gramos de marihuana), Di Patro (4 gramos de cocaína) y Caporale (7,6 gramos de cocaína).
4  Declaraciones periodísticas de mayo de 1994, recogidas en una investigación por Página 12, Buenos Aires, 1 de noviembre de 1995, p. 17.
5  En su artículo 14 dice: Será reprimido con prisión de uno a seis años y multa de trescientos a seis mil australes el que tuviere en su poder estupefacientes. La pena será de un mes a dos años de prisión cuando, por su escasa cantidad y demás circunstancias, surgiere inequívocamente que la tenencia es para uso personal. El artículo 17 agrega: En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es para uso personal, declarada la culpabilidad del autor y que el mismo depende física o psíquicamente de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la aplicación de la pena y someterlo a una medida de seguridad curativa por el tiempo necesario para su desinformación y rehabilitación.
6  La Sala I de la Cámara Federal declaró la inconstitucionalidad de la penalización del consumo individual de drogas en el caso Damián José Velardi y Martín Oscar Giacomozzi, que en mayo del año pasado fueron llevados a la comisaría luego de que la Policía les había encontrado porros y pastillas de éxtasis.
7  La Sala Tercera de la Cámara de Casación bonaerense (camaristas Ricardo Borinsky y Víctor Violini) sobreseyó a un joven que había sido sorprendido con una escasa cantidad de marihuana en su poder.
8  Kalina Eduardo. Ensayo sobre drogas. Despenalizar es peligroso. Artículo Diario Perfil.
9  Wilbur Grimson. Entrevista infobae.com. 11 de marzo 2008.
10  Falcone Roberto. Reportaje La Capital.net 12 de mayo del 2008.
11  Falcone Roberto. Diario El marplatense. 18 de octubre de 2006.
12  El Dr. Vázquez Acuña participo en varias campañas en Córdoba, Rosario y Buenos Aires, con ARDA (Asociación de Reducción de Daños de la Argentina) organizando el Plan Provincial de reducción en Mendoza y un fiscal los denunció por instigación al consumo y de enseñar formas de consumo, aunque el juzgado desestimó la denuncia.
13  Según un estudio del INADI, Instituto Nacional contra la Discriminación, el 42,9 % de los argentinos cree que la mayoría de los drogadictos y drogadictas son delincuentes.
14  López Héctor. “Las adicciones”. Editorial Lazos. 2003.
15  Un trabajo del Ministerio de Justicia de la Nación de 1996 muestra que el 97,8% de los encausados por infracciones a la ley 23.737 no tenía antecedentes penales y el 97,3 % no estaba cometiendo otro delito al momento de la infracción.
16  Vera Ocampo 1989.

Despenalización sí, privatización no.

Durante el último año ha cobrado relevancia inusitada el debate por la despenalización de la tenencia de drogas ilegales para consumo personal en la agenda periodística y en particular, de algunos políticos integrantes del gobierno nacional actual. Desde las páginas de Topía (ver Nº 41)1 he planteado la dificultad que se nos presentaba a los psicoanalistas que trabajamos con sujetos que eran obligados a realizar tratamiento a raíz de la aplicación de la “medida curativa” a la que alude la llamada Ley de Drogas 23737/89. Dado que les confiere a los consumidores de drogas ilegales el doble estatuto de delincuentes y enfermos, sino cumplen con el mismo, la causa penal por tenencia de drogas continúa su curso, lo que implica la posibilidad de terminar preso. En esas condiciones las posibilidades de un tratamiento son cuanto menos, dudosas. No cabe duda, entonces, que el abordaje de una persona adicta debiera incumbir a los actores intervinientes del sistema de salud y no al sistema penal.
Ahora bien, si se derogara o modificara la mencionada ley, habría que estar atentos a que ello no implique un deslizamiento hacia una “privatización” del tratamiento de las adicciones, es decir, a una retirada del Estado en la asignación de los recursos necesarios que garanticen la cobertura de una atención gratuita y de calidad. Si bien este proceso ya se viene llevando a cabo en todo el ámbito de la salud a través de la psiquiatrización del campo de la Salud Mental donde ha cobrado predominio un neopositivismo médico que pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un problema neuronal. En el área de las adicciones en particular, venimos asistiendo a un progresivo desmantelamiento de programas de prevención y asistencia, todo esto sumado a la política iniciada en los 90 a través de la cual el Estado Nacional, en vez de fortalecer un sistema de salud integral que se hiciera cargo de tratar la problemática de las adicciones, creó un sistema de becas y subsidios otorgados a través de la SeDroNar, desentendiéndose de este modo del tratamiento de las adicciones a través de un sistema de salud integral estatal.
Asimismo, esta advertencia se hace necesaria, dado que cabe recordar que hasta no hace mucho tiempo, obras sociales y empresas de medicina prepaga no daban cobertura para este tipo de prestaciones. Esto se logró a través de leyes 24455/95 y 24754/96 sancionadas a mediados de la década pasada. En uno de sus artículos se obliga a obras sociales y empresas de medicina prepaga a incluir en su cobertura “los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación mencionados en los artículos 16, 17, 18 y 19 de la Ley 23737”. Si bien estos artículos constituyen parches, debido a la inexistencia de una Ley Nacional de Salud Mental que formule la socialización de la Salud garantizando una cobertura de Salud a todos los ciudadanos independientemente de sus posibilidades económicas. Requiere que los actores involucrados en esta problemática pongamos el acento tanto en las consecuencias de la criminalización del consumidor drogas, como en la necesidad que el Estado desarrolle una política con la participación de equipos interdisciplinarios y los usuarios y que paralelamente asigne los recursos necesarios para la elaboración y sostenimiento de programas de prevención y asistencia.
 

1 Version en internet: http://www.topia.com.ar/articulos/el-valor-de-las-paradojas-en-el-psicoan%C3%A1lisis-y-las-toxicoman%C3%ADas1 

Carlos Alberto Barzani
Psicoanalista
carlos.barzani [at] topia.com.ar

Postulados generales del paradigma neoliberal y exigencias de reforma del sector salud*
Mucho se ha escrito sobre el paradigma neoliberal y su impacto en América Latina y, por ende, en la Argentina. Interesa en este capítulo brindar una caracterización global del mismo para entender, en términos generales, la reforma del sector salud en el país, y en particular, la transformación del seguro privado de salud y de las empresas de medicina prepaga en este contexto.
El postulado de partida es que lo que acontece en el campo de la salud debe ser enmarcado en el contexto de procesos macro-sociales de mayor envergadura, que se vinculan con un nuevo modelo de sociedad y de relaciones entre “el Estado, el mercado y la familia”. Por lo tanto, cuando se analizan los procesos de reforma del sector salud desarrollados en el país es imprescindible examinar la situación en la cual los mismos tuvieron lugar. Ello lleva a visualizar fuertes cuestionamientos que han existido en la sociedad, los cuales se sostienen en argumentos que señalan que dicho sistema está en “crisis”. Interesa entonces identificar los procesos en los cuales se construyen esas argumentaciones.
“Paradigma neoliberal” es el nombre que se ha generalizado para aludir a las posiciones que cuestionaban los principios del Estado Social, denunciando el déficit, la ineficiencia y los problemas de gobernabilidad (problemas que por vía de ese cuestionamiento, precisamente, se generaban). Se criticaba el papel intervencionista del Estado de Bienestar, frente al cual las corrientes liberales buscaron reafirmar al mercado como el principal y más eficiente mecanismo en la asignación de los recursos. “Políticas centradas en el estado” y “políticas orientadas al mercado” se enfrentaron en un debate sobre cuál era la estrategia de desarrollo más conveniente. Es posible afirmar que, con las reformas neoliberales, “la contradicción acumulación/legitimación se planteó y resolvió en términos diferentes a aquellos del Estado de Bienestar keynesiano, incluyendo la ‘naturalización’ de las desigualdades”. Se impusieron políticas más selectivas y focalizadas, frente a aquellas tendientes a la universalidad. Se observó que las políticas desmercantilizadoras retrocedieron frente a políticas estatales remercantilizadoras. El concepto de desmercantilización, ya desarrollado, resulta ilustrativo para afirmar que las reformas concretadas tendieron a reducir los efectos desmercantilizadores de las políticas públicas.
A partir de entonces, el imperativo se colocó en el denominado “ajuste estructural”, que comenzó a ser exigido a las naciones latinoamericanas como precondición para superar las problemáticas económicas y sociales que las afectaban. Como señalan Grassi, Hintze y Neulfeld (1994), “el ajuste estructural no se (planteó) únicamente como un problema de índole económica, sino que (fue) parte de una redefinición global del campo político-cultural y del carácter de las relaciones sociales”.
El paradigma neoliberal puede sintetizarse en cuatro ideas fuerza que compendian sus principales lineamientos: 1) la promoción de un máximo de crecimiento económico; 2) el aumento de la tasa de ganancia, 3) la reducción de los costos laborales; 4) la fuerte contención del gasto público social. Una combinación de crítica generalizada al Estado Social desde distintas posiciones y de profundización de los problemas sociales hizo que hacia mediados de los setenta existieran condiciones favorables para el despliegue del paradigma neoliberal, instalándose este cuestionamiento en la agenda pública y con capacidad de imponerse como política de Estado.
El pensamiento neoliberal se condensó en las políticas promovidas por las instituciones financieras internacionales que se denominaron bajo la expresión “Consenso de Washington”, en alusión a quienes trazaban los rasgos centrales de las mismas, y al peso que las instituciones de Breton Woods asumieron en esas transformaciones. Dicho “Consenso” tuvo ciertos componentes centrales (Stewart, 1998) entre los cuales se destacan: disciplina fiscal, apertura comercial y financiera, privatización y desregulación. Estas propuestas dieron lugar a diversas transformaciones que resultan particularmente relevantes. Se impuso una “privatización selectiva”, ya que el Estado abandonó áreas y servicios que podían ser rentables para el capital privado. En este contexto, se estimuló la libertad de elección de los usuarios de los servicios, a la vez que se favoreció la competencia entre proveedores y aseguradores (ya fueran públicos o privados). A esto se sumaron las transformaciones del trabajo (en clave de deterioro y precarización de las condiciones de empleo), el aumento de la desocupación y subocupación y el debilitamiento del sistema de protección social. Se deben reconocer estas cuestiones como elementos que permiten aportar a la descripción de la situación que debió afrontar el sistema de salud, como así también entender el mejor posicionamiento de los actores privados en la pugna por conquistar posiciones cada vez más rentables. Sin lugar a dudas la redefinición de la política estatal se construyó conjuntamente con el posicionamiento y accionar de otros actores.
En el marco de las reformas neoliberales, la transformación del mercado de trabajo y de la relación laboral misma constituyó uno de los ejes centrales que, a su vez, tuvo un importante impacto en el sistema de salud: ya se habló de la construcción de los derechos sociales en torno de la figura del trabajador asalariado formal, y cuando el empleo pierde la centralidad que había sabido ganar, los derechos sociales se desdibujan ante el crecimiento de la pobreza y de la exclusión. Ezcurra (1998) sostiene que el discurso neoliberal planteó la exigencia de cambios sectoriales, entre las cuales se propuso una “reforma profunda de los sectores públicos, y en particular de los sistemas de salud y educación”. En el campo de la salud, estas tendencias han llevado -en términos generales- a la desregulación del sector como también a la explícita apertura a los capitales privados, nacionales y extranjeros, contribuyéndose a la conformación y/o afianzamiento de un “mercado de seguros privados de salud”, objetivo explícitamente anunciado por los reformadores1.
En el campo de la salud, el requerimiento de contracción del gasto público y la reforma del Estado contribuyeron a la introducción de nuevos parámetros y exigencias. Esto se expresó en dos afirmaciones: 1) la crisis de salud se vincula con cuestiones netamente financieras a la vez que; 2) se introduce la lógica del “gerenciamiento” de la salud, imponiéndose una racionalidad distinta y nueva en el sector. De allí que se puede sostener que la “atención gerenciada” se constituyó en uno de los ejes de la reforma en salud. Ésta se caracteriza por subordinar las decisiones médico-asistenciales a un esquema de racionalidad financiera, a partir de la reducción de costos y el equilibrio de las cuentas. Desde dicha concepción se considera que la separación entre financiamiento y prestación del servicio tiende a aumentar la eficiencia a través de una mayor competencia. El capital financiero externo se convirtió en el protagonista de esta estrategia. El diagnóstico en el que se basó atribuía la crisis a la gestión ineficiente, lo cual obligaba a la existencia de una figura de “intermediación” entre prestadores y usuarios, introduciendo estos criterios de racionalidad económica. En síntesis, se puede alegar que a la par de esas transformaciones (en las cuales la idea de la “atención gerenciada” ocupa un lugar destacado) se redefinieron los sentidos atribuidos al “bien salud”.
La postura del Banco Mundial ante los servicios sanitarios se observó ya en 1987 en un informe sobre financiamiento, en el cual se planteaba: “trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones, ofrecer esquemas de aseguramiento para los principales casos de riesgo, utilizar de forma eficaz los recursos privados, descentralizar los servicios sanitarios públicos” (Huertas, 1998). Si bien estos postulados reflejan la posición más radical observada por el Banco Mundial, indican los parámetros pretendidos y asignados a los proyectos de reformas. Se observa así que al sector privado se le atribuía la eficiencia, la calidad y la satisfacción, y al sector público, la ineficiencia y una deteriorada atención de la salud. En definitiva, “el Estado sólo debe atender los problemas de salud cuando los privados no quieran o no puedan resolverlos”2.
La construcción de argumentos desde los principales actores sociales resulta reveladora de la forma de construcción del objeto salud. Ginés González García (1996: 1), ha asegurado que la reforma del sistema se explica por tres cuestiones fundamentales: “la creciente inequidad, el aumento de los costos y las dificultades para pagarlos y, la crisis de satisfacción de los usuarios”. Los argumentos que afirman la necesidad de reforma se han revitalizado en los últimos tiempos, alimentados por las sensaciones de “escasez” y de “insatisfacción” que son declaradas por los usuarios del sistema, si bien pueden observarse opiniones diferenciales según el subsector de pertenencia que se considere.
“Las reformas (...) tuvieron como característica fundamental la búsqueda de mecanismos para privilegiar los intereses de las instituciones privadas que prestan servicios (particularmente, en el área salud)” (Fleury, 1999). El panorama general del sector salud muestra una aguda crisis de la seguridad social, desprestigiada y desfinanciada; un sector público que mantiene un presupuesto estable ante una demanda cada vez mayor; un sector privado que atiende las necesidades de los sectores con determinado poder adquisitivo, fragmentando y diferenciando planes de salud de acuerdo a la capacidad de pago. Así, el ámbito sanitario se consolidó3 como un mercado más, radicalizándose la puja distributiva que se registraba desde décadas.
La retórica neoliberal desencadenó una “mercantilización cada vez más profunda del espacio social” (Álvarez Uría, 1998). Este proceso hace que la satisfacción de necesidades, que con anterioridad no estaban mercantilizadas, devengan en nuevos espacios de potenciales ganancias para el sector privado. En el campo de la salud interesa reconocer esta “tensión” ante la exacerbación de las desigualdades.
En síntesis, es posible postular que la tendencia general se ha orientado hacia una redefinición de la acción del Estado que favoreció el afianzamiento de lógicas propias del mercado en el sector salud. La tendencia a la privatización de la responsabilidad por la atención de la salud cuestiona los parámetros de integración social, a la vez que abre un amplio campo de problemas en torno de la relación empresas-usuarios. Pero en definitiva, “lo que está en juego en estos procesos de reforma (y en las discusiones que lo rodean) no son sólo problemas sectoriales, ni una concepción restringida de políticas sociales, sino el modelo de organización social, valores éticos, y políticos y correlaciones de fuerzas entre actores con posiciones e intereses muy diferentes” (Dañan, 2003: 227).

*Extracto de Fidalgo, Maitena María, Adiós al derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga, Capítulo: “Los procesos de reforma neoliberal en el sector salud en Argentina”, Espacio Editorial, Buenos Aires, 2008.

Maitena María Fidalgo
Lic. en Trabajo Social (UBA)
Especialista en Gestión y Planificación de Políticas Sociales
maitenafidalgo [at] gmail.com

Notas

1  El proyecto más representativo es el desarrollado por Osvaldo Giordano y Jorge Colina desde la Fundación Novum Millenium denominado “Las reformas al Sistema de Salud: ¿el camino hacia un sistema universal, equitativo y eficiente?”, Serie Documentos Nº19, Julio de 2000.
2  “Invertir en Salud” (1993), Informe del Banco Mundial.
3  Como se sostiene en este trabajo, la presencia del capital privado en salud no es atribuible en forma exclusiva a las políticas neoliberales. Por tal motivo se hace referencia a la “consolidación” del mercado de la salud durante este período, y no a su aparición. No obstante, se intenta fundamentalmente dar cuenta de las formas de participación del sector privado en el campo de la salud.