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Un trabajo entre varios: Psicoanálisis e interdisciplinariedad

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Introducción: El sueño freudiano y sus horizontes

Con el paso de los años, el psicoanálisis logró ganarse un lugar en los pabellones de salud mental de las clínicas y hospitales gracias al arduo empeño de los analistas que han trabajado incansablemente para transmitir algo del acto analítico. Esta entrada del psicoanálisis al hospital, al igual que a otros espacios institucionales como la universidad, nunca ha sido por la puerta grande, siempre ha sido desde los costados; su ingreso siempre es por las orillas, al mejor estilo de un virus o incluso, como lo enunciaba el mismo Freud, como una peste. Una peste no solo que enferma sino también que apesta, que incomoda. Este malestar pareciera ser parte necesaria de la subversión que siempre ha propuesto la invención freudiana, tanto en los consultorios privados con los pacientes como en los ámbitos institucionales. Este marco, un poco tenue, es el punto de partida para la primera pregunta que orienta el presenta trabajo: ¿Cómo sostener la práctica analítica dentro del discurso institucional, un discurso que generalmente apunta a la uniformidad y a la igualdad?

La presencia actual del psicoanálisis en el hospital ha sido producto de idas y venidas, de largos debates con varias disciplinas que atañen la salud (mental) de los individuos. En el presente ensayo, se hará un breve recorrido por la posibilidad (y necesidad) de trabajo con algunos de estas disciplinas.

Si bien, el psicoanálisis nace en la cuna del pensamiento científico gracias a Freud, él mismo tenía acuse de recibo de que su invención no era muy estimada en las esferas médicas, no obstante él no perdía la esperanza de que su terapéutica fuese alguna vez parte de los sistemas de salud pública de algunos gobiernos y esto es lo que se refleja en los momentos centrales de su obra: “Se crearán entonces sanatorios o lugares de consulta a los que asignarán médicos de formación psicoanalítica, quienes, aplicando el análisis, volverán capaces de resistencia y más productivos a hombres que de otro modo se entregarán a la bebida, a mujeres que corren peligro de caer quebrantadas bajo las privaciones, a niños a quienes sólo les aguarda la opción entre el embrutecimiento o la neurosis. (…) Estos tratamientos serán gratuitos” (Freud, 1919, Pág. 162)

La presencia actual del psicoanálisis en el hospital ha sido producto de idas y venidas, de largos debates con varias disciplinas que atañen la salud (mental) de los individuos. En el presente ensayo, se hará un breve recorrido por la posibilidad (y necesidad) de trabajo con algunos de estas disciplinas.

El manicomio, la psiquiatría y el psicoanálisis: un poco de historia.

A principios del siglo XIX la ciencia psiquiátrica surgía como disciplina autónoma, entrando por la puerta grande en las centros hospitalarios y asilos, y esgrimiendo todo un complejo sistema de explicación biológica de la patología mental. Todos estos movimientos, dieron lugar a la aparición de instituciones especializadas denominadas “manicomios”.

Este movimiento manicomial se instauró como modelo dominante por más de un siglo hasta que empezó a ser severamente criticado por organizaciones internacionales como la OMS (de la mano de nuevas políticas públicas de salud mental), principalmente por las condiciones inhumanas de encierro y mal trato a quienes residían en estos lugares (Wood, 2015). Es, en esta coyuntura, donde el psicoanálisis empieza a permear el discurso de la salud mental, proponiendo una lectura que presuponía un quiebre en la manera de comprender la subjetividad e introduciendo un cuestionamiento a la unidad explicativa que regía en la época.

Todo este giro ocurría en paralelo con los grandes cambios que sufría la cultura debido a la posguerra mundial, los movimientos de liberación y el feminismo. Este fue el escenario para que el psicoanálisis se fuera instalando como una práctica válida, difundida y prestigiosa, no solo en los consultorios privados sino en las universidades, colegios, clínicas y hospitales de las distintas ciudades del mundo, principalmente Buenos Aires y Paris.

De esta forma, la manicomialización, que también se veía desplazada por el desarrollo de la psicofarmacología, empezaba a ser reemplazada por nuevas propuestas terapéuticas de externación como los hospitales de día, las casas de medio camino, los hostales terapéuticos, las comunidades y grupos terapéuticos; propuestas con un talante mucho más subjetivo y social. Con todo esto, la hegemonía y el poder psiquiátrico empezaban a ser puestos en cuestión tanto a nivel teórico-clínico como a nivel político (Wood, 2015). Esto llevó a muchos psiquiatras a interesarse en la propuesta de abordaje que proponía el psicoanálisis, dando apertura a numerosos espacios de formación e intercambio, seminarios y jornadas, semilleros y grupos de investigación; pero a su vez, fue la ocasión de debates, desencuentros, disputas y discusiones de tipo conceptual e, incluso, ideológico. No obstante, con el paso de los años ambos discursos han aprendido a convivir y, sobre todo, a encontrar puntos de conexión y complementariedad.

Este posicionamiento del psicoanálisis dentro de las instituciones de salud ha dado lugar a un sin número de desarrollos teóricos y técnicos que han llevado a poner en cuestión al psicoanálisis mismo a varios niveles: metodológico, epistemológico y ético; ofreciendo novedosos aportes en el ámbito de la salud mental, los cuales han tenido gran impacto a nivel cultural1. Todo esto ha implicado que el psicoanalista piense su labor fuera de la soledad del consultorio y la ortodoxia, para involucrarse en el intercambio y el trabajo interdisciplinario, respetando cada campo de saber y valorando las prácticas y técnicas que aportan otras disciplinas que piensan lo humano y, particularmente, la salud.

En la actualidad, ha quedado claro que ambos discursos se encuentran en niveles explicativos distintos, por lo cual, más que ser antagónicos, son complementarios. Hoy es imposible pensar un tratamiento posible de algunas neurosis agudas o diferentes tipos de psicosis sin el trabajo conjunto con psiquiatría. Incluso, no hace falta estar en presencia de las situaciones psicopatológicas más severas para que la interconsulta con psiquiatría pueda contribuir favorablemente a la estabilización de muchos pacientes.

Este trabajo en conjunto ha permitido que muchos psiquiatras cambien la forma de concebir al paciente dentro del ajuste psicofarmacológico, primando coordenadas subjetivas más allá de un cuerpo (sistema nervioso central) trastornado, defectuoso o enfermo. Por su parte, también le ha permitido a los psicoanalistas asumir la existencia de un organismo que se ve afectado por la descompensación celular, hormonal y/o biomolecular y que es No-todo posible de tratar a través de la palabra y el lenguaje.

Trabajo colectivo: Psicoanálisis, enfermería, terapia ocupacional, trabajo social.

Todas estas idas y venidas siempre se han hecho en presencia de otra serie de disciplinas que han tomado protagonismo durante los últimos años. Para poder hablar de cada una de ellas y los importantes aportes que han añadido al campo de la salud mental sería preciso hacer un amplio recorrido, no obstante, por motivos de extensión, se hará una pequeña condensación de algunas de estas.

La enfermería ha sido una de las disciplinas más antiguas del hospital, que ha acompañado transversalmente el desarrollo y establecimiento de la salud mental tal como la conocemos en la actualidad. Si bien, de entrada, pareciera no haber grandes puntos de diálogo entre la enfermería y el psicoanálisis, en dispositivos especializados como la internación, abundan los encuentros y los espacios de complementariedad. La tarea del enfermero de salud mental en el ámbito hospitalario va más allá de la administración medicamentosa, los primeros auxilios y la seguridad de los internos, su esencia radica en la asistencia y atención de aquellas necesidades de salud que requiera el paciente, procurando su comodidad y confort, y garantizando la prevención y promoción de la salud.

Los enfermeros son parte del primer frente del tratamiento en los dispositivos de internación y rehabilitación, por ende, al compartir muchas horas al día con los pacientes residentes del hospital, es frecuente que se empiecen a difuminar los límites del rol profesional, apareciendo agotamiento mental, emocional y/o físico (Serial, 2013), lo que da lugar a síndromes de tipo burnout. El psicoanálisis, entre otras disciplinas de lo mental, aporta elementos reflexivos a estos profesionales con miras a contribuir a la destitución subjetiva dentro de la institución, estableciendo que en la intervención con el paciente se opera desde el lugar de un semblante, que más que intentar suprimir o curar, en un primer momento la patología mental, busca alojar la queja del otro y reconocer allí en ese lugar, a través de la escucha, un sujeto.

Por su parte, el trabajo mano a mano con los terapeutas ocupacionales ha permitido que muchos pacientes crónicos y agudos, que han pasado por dispositivos de internación, puedan retomar su vida fuera de la institución, gracias a la adquisición de nuevos medios, habilidades y estrategias que estimulan la autonomía y el autocuidado. Este trabajo conjunto inicia desde la institución médica donde se propician elementos que influyen en el desempeño cotidiano del paciente con miras a fortalecer las competencias sociales y trabajando en su inserción en un ambiente social.

Por último, el trabajo social facilita al paciente la construcción y el mantenimiento de redes de apoyo que encausan un soporte, tanto en los casos de pacientes externados como en los casos de aquellos que están atravesados por algún tipo de vulnerabilidad (física, social, económica, etc.). El trabajador social tiene la posibilidad de intervenir en instancias en las que ni el psicoanalista ni el psicólogo clínico tiene acceso, por ejemplo, el trabajo con grupos y familias. La gran mayoría de veces, y no solo en los casos de patologías severas, la familia es el principal pilar que posibilita la recuperación y reinserción de dichos sujetos en las esferas comunitarias; es por medio de la gestión y movilización de recursos que favorece el trabajador social que podemos tener acceso a esta importante arista de trabajo e intervención.

El hospital de día y el acompañamiento terapéutico.

Otro gran escenario, bastante frecuente tanto en los hospitales como en los centros de internación, hostales terapéuticos y casas de medio camino, es el funcionamiento de los hospitales de día.

Otro gran escenario, bastante frecuente tanto en los hospitales como en los centros de internación, hostales terapéuticos y casas de medio camino, es el funcionamiento de los hospitales de día. Estos dispositivos atienden de forma ambulatoria pacientes que han sufrido algún tipo de descompensación, aislándolos de su ambiente habitual y proporcionando modalidades de asistencia, que proponen a los pacientes un rol más activo y participativo en su propio proceso de tratamiento.

Bajo este recurso, se ponen de presente el trabajo mano a mano de los distintos profesionales de la salud mental incluyendo, la mayoría de veces, a los acompañantes terapéutico. El acompañante terapéutico tiene una función indispensable dentro del dispositivo de tratamiento hospitalario y de externación. Su trabajo radica en brindar una asistencia personalizada al paciente con padecimiento mental y a su familia. Su principal objetivo es reintegrar el paciente a la cotidianidad de su día a día, participando en las rutinas habituales del mismo, sin llegar a afectar directamente sus actividades; siguiendo siempre las coordenadas establecidas por el equipo tratante.

El acompañante terapéutico se convierte en una extensión tanto del psicólogo y del psiquiatra, participando en espacios y escenarios que estos profesionales no llegan debido a las limitaciones propias de su campo de acción. Con todo esto se logra evitar los procesos prolongados de internación psiquiátrica y, sobretodo, mantener la estrategia de intervención garantizando la adherencia y continuidad del tratamiento, la contención en momentos de crisis o desborde, la reinserción a espacios sociales y el fortalecimiento de habilidades sociales.

Re-flexión: Pensando nuevos caminos.

Es importante mencionar que existen algunas otras disciplinas que participan en el proceso terapéutico dentro del hospital y que el hecho de no haber sido mencionadas en este breve ensayo no implica que estas carezcan de valor o interés para nosotros. Los diálogos e intercambios que pueden establecerse en el hospital permiten llegar a puntos de común acuerdo y al establecimiento de objetivos terapéuticos claros y concisos, esto permite el abordaje integral de la salud mental basada en el empleo de las políticas públicas y el ejercicio de los derechos humanos.

El acuerdo ético implícito entre los engranajes de esta maquinaria de la salud mental es, como ya se mencionó anteriormente, la localización subjetiva; esto implica reconocer que estamos en presencia de un sujeto que sufre y que, en cuanto hablanteser, está estructurado por significantes que orientan la particularidad de su goce, lo cual permite no caer en una lógica asistencial ni uniformativa (para todos lo mismo), por el contrario nos deja rescatar la relación singular que cada paciente pueda tener con su síntoma.

Si bien los “nuevos caminos” que Freud (1919) había pensado para el psicoanálisis son en la actualidad viejos, con lo cual podemos pensar que los nuevos “nuevos caminos” de la terapia psicoanalítica implicarán inexorablemente el trabajo interdisciplinario. Solo basta recordar que la disciplina psicoanalítica nació, y ha tenido sus más interesantes avances, gracias a los aportes extraídos de otros campos del saber (Azaretto & Ros 2015). Esta es parte de la esencia de nuestra disciplina: el lazo con otros discursos amo (relacionados con el saber).

El psicoanálisis, más que un método y una teoría es una postura ética que rescata lo propio de cada individuo; una ética del deseo que apunta a la restitución, propiciando la aparición de un sujeto allí donde muchos otros discursos no ofrecen un lugar.

El efecto de lo virtual en lo institucional: el cuerpo en cuestión

En la actualidad, debido a los cambios causados la pandemia producida por el SARS-CoV2, han proliferado nuevas formas de encuentro social en la que se privilegia el distanciamiento físico y la virtualidad. Estas variaciones han impactados de igual manera los dispositivos de tratamiento en salud mental en las instituciones. Ahora estamos en presencia de mutaciones en el setting en las cuales pareciera que ya no es necesario la cita de los cuerpos.

Nuestra practica psicoanalítica no es sin el cuerpo; La clínica como ejercicio de escucha y mirada, tal como fue fundada por Freud, requiere el cuerpo.

Nuestra practica psicoanalítica no es sin el cuerpo; La clínica como ejercicio de escucha y mirada, tal como fue fundada por Freud, requiere el cuerpo. Pero, ¿qué cuerpo es el que está en juego en un análisis?, ¿cómo se sirve el analista de este cuerpo?, ¿cómo impacta la virtualidad el trabajo interdisciplinario?

Es un hecho que, durante la pandemia, las instituciones en las que el psicoanálisis ha tomado un lugar han percibido un aumento exponencial de demandas de tratamientos psicoterapéuticos. Esta proliferación de nuevos tratamientos, y mantenimiento de aquellos que iniciaron de manera presencial, a través de medios virtuales, no es solamente debido a los altos índices de ansiedad, depresión y estrés que ha generado el miedo al contagio del virus, sino que, gracias a la virtualidad, se ha suprimido la presencia física que termina siendo, en gran cantidad de los casos, inhibidora del despliegue del malestar subjetivo. En ese orden de ideas, se podría pensar que hay algo del otro cuerpo que intimida, que asusta, e incluso, que angustia. Para nada se pretende hacer una apología de lo virtual, más bien se trata de ubicar las posibilidades y facilidades que ofrecen estas nuevas variantes a la salud mental.

Así mismo, vemos como estos cambios en los dispositivos nos enseñan las particularidades de la presencia del analista, la cual no pasa inexorablemente por el cuerpo tridimensional de carne y hueso. Lo que del cuerpo del analista interesa es la voz y la mirada. La posibilidad de introducir de la mirada del analista en una dinámica de fort-da, ha creado todo un sinfín de nuevas técnicas de regular la presencia del analista, tal sea el caso: Hay casos en los que el trabajo no es sin la imagen de la cámara, ya sea tanto del analista como del analizante; hay otros, en los que la condición es que nada de la imagen aparezca, de un lado o del otro.

De la misma forma que ocurre en la transferencia, la presencia del analista puede llegar a ser tanto motor como obstáculo en la cura. La mirada y la voz pueden llegar a ser invasivas y convertirse en superyóicas o incluso, persecutorias. Para no caer en este tipo de atolladeros, Lacan, J. (1969-70) ofrece, en el seminario 17, las coordenadas para pensar el lugar del analista en la cura, en donde el analista como objeto (a) implica ocupar el lugar del vacío. Objeto causa del deseo, el cual ofrece un vacío que incentiva el despliegue significante del paciente o por lo menos, en un momento previo a la entrada en análisis, la queja. He aquí, la función del semblante. Función que en el marco de las instituciones se cumple con otros, trabajando desde distintos ángulos, con el fin que el paciente pueda encaminarse a sujeto y, por lo tanto, hacer un movimiento frente a aquello que le genera malestar.

Fabián Yesid García Valenzuela
fabianyesidgarcia [at] gmail.com
Licenciado en Psicología, Universidad de Nacional de Colombia. Especialización En Psicología Clínica Con Orientación Psicoanalítica, Universidad de Buenos Aires.

Este artículo fue publicado previamente en la Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis Vol. 47 Nro 2 Diciembre 2022.

Bibliografía:

Azaretto, C. y Ros, C. (2015) “Las relaciones del psicoanálisis y otros campos de saber en términos de multidisciplina-interdisciplina-transdisciplina”. VII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXII Jornadas de Investigación XI Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
Beltrán, S. G. (2012) “Aportaciones del psicoanálisis a la intervención en familias desde el trabajo social”. Revista RTS Revista de Treball Social, N° 197 / diciembre 2012
Freud, S (1919 [1918]) “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica”. Amorrortu editores, obras completas, tomo XVII, Buenos Aires,1976.
Lacan, J. (1969-70) “El Seminario, libro 17: El reverso del psicoanálisis” Buenos Aires, Paidós, 2008
Serial, S. (2013) “Prevalencia del síndrome de Burnout en el personal asistencial de enfermería, en un hospital público metropolitano de Buenos Aires, Argentina”. Universidad Abierta Interamericana. Facultad de psicología. Argentina
Wood, L. (2015) “Psicoanálisis y salud mental. Lazos en la construcción de un campo de saber”. VII Congreso Internacional de Investigación y Práctica profesional en Psicología XXII Jornadas de Investigación XI Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.