Racionalismo... "ma non troppo"(1)

“Hay razones que la razón no comprende,
son las razones del corazón”.
B. Pascal

La vieja pulseada entre la razón y la emoción

Desde Descartes hacia aquí, hace más de trescientos años, la cultura occidental ha hecho una apología cada vez mayor de la razón y lo racional, con un alarde que declama sus orígenes en la Grecia clásica, veinticinco siglos atrás.
Las necesidades crecientes de orden y organización social, resultado de la aplicación de los desarrollos de la tecnología en la producción industrial dentro del sistema económico capitalista, así lo exigían. El símbolo está dado por el reloj, que todos los que habitamos esta cultura (y con la “globalización”, ya todo el planeta) llevamos ajustado a la muñeca. Todos debemos “sincronizar” nuestras vidas según las necesidades de la producción.
Como contrapartida, la actitud de occidente hacia lo emocional ha sido de restricción cada vez más marcada, desconfianza y hasta desprecio. La “flema” inglesa ha sido el paradigma de dicha actitud. El acento está puesto en que cada uno “cumpla con su deber”, sobrio y responsable, lo más eficientemente posible. Si luego quiere pasar el fin de semana borracho, o su matrimonio es un desastre, o es muy infeliz, o se enferma, a nadie le importa, siempre y cuando el lunes por mañana se presente nuevamente a horario, limpio, sobrio, etc. O sea, mientras no interfiera con la producción. O sea, que la vida privada de cada uno es de cada uno mientras la producción no se interrumpa. En caso contrario, ya comienza a tener consecuencias públicas y da lugar a que se tomen medidas que tendrán consecuencias en nuestras vidas privadas (prescindir de nuestros servicios y quedar desempleados, por ejemplo).
En la cultura occidental las emociones deben ser ocultadas, pertenecen a la esfera privada. Mostrarlas es de mal gusto. Lo público es “racional”. La basura no se debe ver. Aunque todos sepan que está debajo de la alfombra, arriba debe estar todo ordenado y “limpito”. La actitud de nuestra cultura hacia lo irracional es irracional.
El término “sobreadaptación”, creado por Liberman, se refiere a eso, a una adaptación sobreexagerada a estas condiciones de vida, ignorando y renunciando a las propias.
Sin embargo, a poco de mirar alrededor, uno se da cuenta enseguida que algo falla. Hablar de la racionalidad y su falta en nuestro propio país está vinculado al “mundo del revés”, en sus dos acepciones: por todos los contratiempos cotidianos que debemos sortear (reveses) y porque está todo “patas para arriba”.
El terrorismo lo usó el Estado, que debía combatirlo. Pagan impuestos más altos los que menos ganan. Los que delinquen son policías. La “revolución productiva” produjo el número más alto de desocupación de toda la historia. El “salariazo” resultó ser el nivel salarial promedio más bajo del siglo. El aumento del PBI va de la mano del aumento de la pobreza y la marginalidad. La deuda externa se duplicó en los últimos ocho años, pese a haber ingresado en el plan Brady y pagado puntualmente: cuanto más se paga más se debe... ¿Y el racionalismo occidental donde está?
Si la mirada se dirige un poco hacia atrás, sobre lo que ocurrió durante este siglo en el mundo, no puede menos que pensarse que occidente es “racional ma non troppo”. Dos guerras mundiales (con las atrocidades nazis), el estalinismo, las guerras de liberación anticolonialistas, (con Argelia y Vietnam). Ultimamente la guerra en la ex Yugoslavia. Los actos de terrorismo masivo en Francia (metro de París) y EEUU (atentado a las torres Gemelas en New York y al edificio estatal en Arkansas).
Este ligero inventario no incluye al conflicto árabe israelí, a Japón (gas sarín) y a los países africanos (Somalía, Biafra, Etiopía, etc.) porque no están en Occidente ni pertenecen a su cultura, aunque es casi imposible no involucrar a Occidente en todos esos hechos, ya que ha tenido participación directa o indirecta.
Lo que vemos es que a medida que el desarrollo de la ciencia y la técnica (racionales) fue haciendo posible que cada vez más problemas puedan solucionarse y que la existencia humana sea más plena y agradable, aumentaron, paralelamente, el esfuerzo por vivir, el nivel de crueldad, de violencia, de frustración, y de sufrimientos.
La utilización de la tan racional ciencia se hizo de una manera tan irracional que se destruyó en forma irreversible parte del planeta, y aún se sigue causando cotidianamente daño ecológico de la manera más irresponsable...¿Y el racionalismo?...
El pretendido racionalismo solo condenó a las emociones humanas a manifestarse de manera aberrante o patológica.
¿Qué tiene que ver todo esto con la psicosomática? Tiene que ver de varias maneras.

Cambia, todo cambia . . .2

A lo largo de este siglo que termina “a toda orquesta”, la observación clínica y las estadísticas coinciden en que la incidencia del número de casos de neurosis en la población ha descendido en forma simultánea al aumento de los trastornos de la personalidad y, entre ellos, los trastornos psicosomáticos. La relación es directamente proporcional al nivel de inestabilidad e incertidumbre social.
Los trastornos de la personalidad se generan en un estadio del desarrollo psicosexual humano, anterior al período donde se estructuran las neurosis, caracterizado por un mayor grado de inmadurez, y por consiguiente de dependencia, de quienes deben cuidar al infante, fundamentalmente la madre.
Otra característica fundamental de este período es que el lenguaje aún no se constituyó como el medio predominante de comunicación, sino que la misma se realiza en forma corporal, emocional e intuitiva. Cuando, por el motivo que sea, la madre tiene una carencia en esta forma de comunicarse con su bebé, no lo entiende ni se hace entender por él y le exige que responda en un código que aún no está en condiciones de usar.
Lo que ocurrió en la historia de la humanidad se repite en la historia individual de cada ser humano. Lo que termina siendo mental comienza siendo corporal. Se llega al campo de las abstracciones a partir de acciones concretas.
Las representaciones artísticas precedieron casi en treintamil años al primer mensaje grabado sobre arcilla. Mucho antes de poder hablar se puede sentir, se llora, se ríe, se baila, se canta. Antes de poder escribir se dibuja.
Me detendré en este punto porque es esencial en la comprensión de los trastornos psicosomáticos y la posibilidad de abordajes terapéuticos más específicos.
La comunicación humana se fue conformando progresivamente de una manera cada vez más compleja y, como ha sucedido en todos los sistemas que evolucionaron históricamente, las formas precedentes de comunicación no desaparecieron sino que se integraron y se subordinaron a las posteriores.
En los mamíferos, la emoción aparece evolutivamente con la memoria, y no por casualidad ya que ambas tienen que ver con recordar y cuidar a crías que necesitan un tiempo cada vez más largo para alcanzar la madurez e independencia.
En los seres humanos adultos, el lenguaje, qué se dice, lo denotativo, las palabras que transmiten conceptos, va acompañado de cómo se lo dice, de lo que suele llamarse connotativo y se refiere a los gestos, el énfasis, el tono y volumen de voz, la actitud corporal del que habla. Lo racional incluye y va acompañado de lo emocional. Muchas veces, el sentido de una frase está otorgado por la forma en que se la enuncia. Las palabras son las mismas, solo cambia la forma de decirlas, y eso les da el significado.
Una de las características clínicas más llamativas de los pacientes psicosomáticos es, precisamente, esa forma de hablar tan inexpresiva y monótona, donde lo connotativo no existe. No es nada más que la manifestación, en el campo mismo del lenguaje, de la alexitimia, esa dificultad que éstos pacientes tienen para reconocer, expresar y hablar de las emociones.
Desde Hipócrates, los buenos médicos clínicos observaron y supieron que las emociones podían enfermar, pero no tenían manera de explicarlo.
En 1672, Harvey afirmaba que la melancolía y la cólera (hoy las denominaríamos depresión e ira) eran las únicas causas de la tuberculosis3. El historiador Keith Thomas refiere que para esa época, fin del siglo XVI y durante todo el XVII, en la Inglaterra asolada por la peste se creía que “al hombre feliz la peste no lo toca”. En 1845 el cirujano inglés Sir Astley Cooper aseguraba que “la aflicción y el ansia están entre las causas más frecuentes” de cáncer de mama (hoy diríamos la depresión y la ansiedad).
Pero no solo los médicos “desde la ciencia” supieron esto, también “desde el arte” se sabía. En 1920, Franz Kafka le escribía a Milena: “Estoy mentalmente enfermo, la enfermedad de mis pulmones no es más que el desbordamiento de mi enfermedad mental”.
Además de la incidencia poblacional de ciertos cuadros patológicos, también han cambiado nuestros conocimientos y lo que antes era inexplicable hoy ya no lo es.
Hoy sabemos que para que aparezca un síntoma en el cuerpo determinado por un factor emocional, el psiquismo debe recibir un estímulo que sobrepase su capacidad de procesamiento, ya sea porque aún no tiene el grado de madurez y desarrollo necesario (psicosomatosis generadas en la infancia) o porque habiéndolo ya alcanzado no es suficiente para la magnitud de ese estímulo (patologías somáticas que se desarrollan luego de un estrés postraumático).
Sabemos, también, que las emociones actúan sobre el sistema inmunitario, a través del hipotálamo, por medio de estímulos hormonales y nerviosos, influyendo en la capacidad de defensa de nuestro organismo ante las infecciones o el desarrollo de tumores4.
El hipotálamo es el nexo entre psique y soma, entre lo racional y lo emocional. Forma parte de la estructura del sistema límbico, que integra y procesa las respuestas emocionales y recibe toda la información proveniente desde la corteza cerebral, vinculada al campo de lo significativo.
Con lo desarrollado hasta aquí ya podemos formularnos la siguiente pregunta...

¿Se puede curar con lo mismo que enferma?

Esta pregunta bien puede hacerse en forma bidireccional: si en los trastornos psicosomáticos la adaptación excesiva de la vida al “racionalismo” y la dificultad en expresar las emociones enferman, ¿los métodos basados fundamentalmente en la forma más racional de comunicación, como el lenguaje, son los más adecuados y efectivos para la cura?
Cualquier terapeuta con experiencia clínica puede responderla, porque ya se ha topado con las dificultades de estos pacientes para poder verbalizar emociones, fantasías o ensueños, para hablar de sí mismos. Ya sabe de esos silencios tensos y prolongados, rotos a menudo con comentarios sobre banalidades, como para “llenar sin decir”. Sabe de esos pormenorizados y extensos relatos de todo lo hecho durante el día, que nos provocan un: “¿y?”. También sabe de los “abandonos prematuros” y los fracasos.
Pero, si la enfermedad está determinada por un trastorno en el reconocimiento y la expresión de las emociones vinculados a la esencia de sí mismo, ¿no sería más accesible la cura por modos de comunicación no verbal, que los posibiliten de una manera más directa y adecuada? ¿No es esa acaso la función que cumple el arte en nuestra cultura? ¿Es necesario forzar a estos pacientes a que se expresen solo conceptualmente, mediante palabras y considerar que de lo contrario no es posible la cura?
No planteo una posición excluyente, mi intención es encontrar métodos terapéuticos que en lo posible solucionen el problema de estos pacientes y disminuyan su sufrimiento. Por lo tanto, y de manera muy práctica, creo que lo mejor es hablar cuando se pueda, y cuando eso no sea posible usar formas de comunicación no verbal.
Ya hace un buen tiempo que esta actitud fue adoptada por unos pocos especialistas, algunos de ellos prestigiosos como Peter Kutter, quien afirmó: “Podemos decir ya, ahora, que cualquier forma de expresión de estas emociones, que de lo contrario quedarían ligadas al conflicto básico de la psicosomatosis, es siempre saludable. La tarea consiste, entonces, en encontrar canales socialmente aceptables para estas expresiones”5.

El arte como forma de conocimiento y expresión

Hay una manera de conocer que no pasa por la conciencia, que no se adquiere siguiendo los pasos de la lógica ni usando los métodos racionales, y que no se comunica por medio de palabras que expresan conceptos. Eso es el arte. Pero ¿qué mejor que los mismos artistas para explicarlo?
Marcelo Piñeyro, el cineasta argentino, explica: “... hay algo que es difícil de explicar: la enorme cuota de irracionalidad y de misterio que tiene, hasta para su propio creador, toda película...uno entiende porqué hizo ciertas cosas y no otras mucho tiempo después de haberlas filmado. Hay mucho de improvisación... (Hay) muchas cosas que uno hace instintivamente en su búsqueda... La creación es mucho más irracional de lo que, comúnmente, se supone”6.
Salman Rushdie, el escritor hindú, opina sobre Italo Calvino como escritor: “...Calvino tiene el poder de ver en los pliegues más profundos de la mente humana y hacer realidad sus sueños. Leyéndolo, uno es constantemente asaltado por la sensación de que Calvino está escribiendo lo que uno siempre supo, sólo que nunca antes lo había pensado”7.
Por último, la cantante costarricense Chavela Vargas opina así del músico José Alfredo Jiménez: “...era un psicólogo, un filósofo; compuso una canción sin darse cuenta de lo que había hecho”8.
Esta aprehensión global e inmediata de la realidad es expresada y comunicada a través de imágenes, poemas y sonidos, y lo más sorprendente es que los demás la entienden perfectamente. Eso es el arte.
¿Porqué derrochar semejante posibilidad terapéutica de expresión y comunicación? Creo que haberlo hecho ha sido una más de las “ irracionalidades occidentales”.
Despreciar un método porque no se ajusta a los requerimientos “científicos” del momento es un lujo que no nos podemos dar cuando está de por medio el sufrimiento humano. Nunca debemos olvidar que los conocimientos científicos son provisorios y se van perfeccionando con el devenir. Recién hoy podemos explicar de manera científica cosas que ya se “sabían” desde hace siglos. Ya vimos algunos pocos ejemplos.

La música puede curar

La música ha sido utilizada en procedimientos de cura desde los orígenes de la humanidad y en casi todas las culturas que se conocen. En nuestra cultura hay referencias de su aplicación en documentos de los antiguos egipcios y griegos, en la Biblia, etc. Testimonios escritos de distintos períodos medievales también lo atestiguan. Luego de la Revolución Francesa, Pinel funda la psiquiatría moderna: libera de las cadenas a los locos, que dejan de ser considerados seres poseídos por el demonio, de los cuales se encargaban los curas, para pasar a ser enfermos tratados por los médicos.
Para su tratamiento Pinel preconiza el trabajo, la pintura y la música. Es el nacimiento simultáneo de la laborterapia, el arteterapia y la musicoterapia.
Del otro lado del Atlántico, en EEUU, en un artículo publicado en el Columbian Magazine para esa misma época de 1789, se habla de los beneficios que la música produce sobre los estados de ánimo y la salud física de las personas, con un criterio que podemos considerar absolutamente actual.
Sin embargo, es recién en este siglo, y como consecuencia de buscar métodos que pudieran aliviar a los ex soldados luego de las guerras mundiales, especialmente la segunda, que comienza a difundirse la musicoterapia en Occidente.
En nuestro país, ya a comienzos de siglo, en el Hospicio de la Merced, había bandas musicales formadas con los pacientes con fines terapéuticos.
Pero con un enfoque más actual, se implementó por primera vez en Buenos Aires, con niños y jóvenes víctimas de la última epidemia de poliomielitis en 1956, que quedaron con graves secuelas motoras. Esta tarea la llevó adelante Vida Brenner, una profesora de música que convocó a otros colegas para su realización. El mejoramiento en la rehabilitación y la autoestima de estos pacientes bien valió el esfuerzo.
La primera conferencia que sobre este tema se dio en el aula magna de la Facultad de Medicina en la Universidad de Buenos Aires fue en 1965 y estuvo a cargo del Dr. Rolando Benenzon, creador al año siguiente de la carrera de musicoterapia en la Universidad del Salvador y persistente en su labor de investigador y docente hasta hoy.
En 1994 se abrió la carrera de musicoterapia en la Universidad de Buenos Aires.
La utilización de música con fines terapéuticos de una manera ya más sistemática, fue hecha, en primer lugar, con pacientes que presentaban una dificultad muy grande en su posibilidad de comunicación: autistas, psicóticos, discapacitados motores graves, ciegos, sordomudos. Es comprensible que así haya sido, por la necesidad acuciante de encontrar modos de expresión y comunicación donde éstos estaban muy perturbados o casi no existían.
Quizás una de las mayores dificultades que se presentaron en el tratamiento de los pacientes con trastornos psicosomáticos haya sido su “engañosa” capacidad de comunicarse con la palabra. Estos pacientes hablan perfectamente, pero no pueden hacerlo, o solo con mucha dificultad, de su mundo de fantasía, sus impresiones personales, sus emociones y sentimientos, sus sueños, es decir de todo aquello vinculado a su esencia como personas, a lo que es el sentido íntimo de sus vidas. Eso es lo que está alterado y se manifiesta clínicamente por la alexitimia.
La música, que a través del sonido expresa y comunica emociones, que está presente en la vida de todas las personas con sus variados géneros y estilos, que cualquiera puede “hacer” en cualquier tiempo y lugar, sin ningún otro instrumento que su propio cuerpo, su voz y sus manos, y que todos asociamos a momentos particulares y significativos de nuestras vidas, está ahí, a nuestro alcance como un medio privilegiado de abordaje en los trastornos psicosomáticos.
Es, además, un “canal socialmente aceptable” para la expresión de emociones, que es “siempre saludable”, como dijo P. Kutter. Y en esto coincide con la definición que de la musicoterapia da Benenzon: “La musicoterapia es el campo de la medicina que estudia el complejo sonido-ser humano, para la utilización del movimiento, el sonido y la música en la apertura de canales de comunicación en busca de efectos terapéuticos, psicoprofilácticos y de rehabilitación en el ser humano y la sociedad”. Agrega, además que “la musicoterapia es un proceso relacional e histórico, en un contexto no-verbal, que ocurre entre el terapeuta y su paciente, grupo de pacientes o de personas”9.
La música es una vía regia hacia las emociones y sentimientos, de la misma manera que Freud consideraba a los sueños para acceder al inconsciente. Pero la música no es terapéutica en sí misma, la música se transforma en terapéutica en medio de un contexto terapéutico y utilizada con técnicas adecuadas. Aquí juega la relación transferencial como en cualquier tipo de terapia, y no se puede dejar de tomar en cuenta.
De lo que antecede podría deducirse que con la música, entonces, ya podríamos resolver todo el problema y de una manera maravillosa además, pero varios son los motivos para que no sea así.

La musicoterapia en los trastornos psicosomáticos

Diversos inconvenientes limitan, según mi apreciación, la aplicación de la musicoterapia en los trastornos psicosomáticos. No es casual que no haya antecedentes y que una comunicación mía sobre el tema al VIII Congreso Mundial de Musicoterapia, en 1996, hubiera sido la única entre 293 presentaciones, y despertara mucho interés.
El primer inconveniente es que no todos los terapeutas conocen y manejan las técnicas idóneas de utilización de la música. Pero esto sería fácilmente solucionable, dado que nuestro país es pionero en Latinoamérica en la formación de musicoterapeutas, algunos de los cuales ya tienen muchos años de experiencia, aunque no sea en este campo particular de aplicación. Habría que asociarse y trabajar en equipo. Pero eso ya no es tan sencillo. En nuestro medio profesional es mucho más común y más fácil hablar y escribir sobre interdisciplina que practicarla.
Hay otro hecho práctico que conspira contra esto y es que los musicoterapeutas aún no tienen un rol profesional plenamente reconocido en las instituciones dedicadas a la atención de la salud, que son los lugares donde naturalmente se forman los equipos interdisciplinarios. No obstante, también es verdad que cada vez más, y en los campos más variados, los musicoterapeutas van logrando mayor presencia y están siendo admitidos a partir los logros obtenidos por su labor en el campo de la salud.
Otro inconveniente es que los pacientes psicosomáticos, al tener síntomas corporales, muy comúnmente deben ser tratados, medicados y controlados por un especialista clínico (dermatólogo, cardiólogo, gastroenterólogo, etc.), además de por un psicoterapeuta. Si ya vimos lo difícil que es que se junten dos, rápidamente se puede deducir cuánto más difícil es que se junten tres.
Pero no es eso lo más complicado de los síntomas corporales, sino la posibilidad de su descompensación por una inadecuada utilización de la musicoterapia, que aquí significa una crisis de hipertensión arterial, el sangrado de una úlcera duodenal, un espasmo bronquial sostenido, una crisis de prurito generalizada, etc.
Lo mismo que hace de la música un recurso único para acceder a la afectividad de los pacientes y la expresión de sus emociones, la convierte en peligrosa, dado que al no necesitar ser procesada por la conciencia, impide que el paciente ponga en marcha recursos defensivos para preservar su integridad psíquica.
Recuerdo aquí, una vez más, lo que afirmaba Winnicott respecto del guión que en la palabra psico-somático separa a la psique del soma: por algo están separados y hay que ser muy respetuoso de ello ya que de esa manera el paciente se preserva de sufrir un daño mayor. McDougall coincide cuando, al referirse a la escisión del Yo de estos pacientes, advierte sobre el temor a la aniquilación y la muerte como la causa que lleva a instaurarlo en un momento temprano del curso del desarrollo psíquico.
Si con todos los pacientes hay que ser cauto e ir adecuando en forma artesanal las posibilidades técnicas a cada caso particular, con este tipo de pacientes hay que serlo mucho más. Es innegable que estas dificultades existen, pero la solución es la misma que con otros métodos que presentan variados grados de riesgo: Una preparación intensa por parte de quienes emprendan la tarea, el trabajo responsable y cuidadoso y el respeto por los tiempos terapéuticos del paciente. El “furor curandis” nunca fue bueno. Por último, es necesario sortear todos los obstáculos para formar y trabajar en equipos interdisciplinarios.
Los trastornos psicosomáticos, al poner en juego a los seres humanos en su integridad, al conjunto compuesto de psique y soma, están denunciando, en el campo de la patología humana, la artificial y falsa oposición instaurada en nuestra cultura entre mente y cuerpo (y sus “representantes académicos”, la psicología y la medicina), entre razón y emoción (y sus “representantes académicos”, la ciencia y el arte).
Si la división y la oposición enferman, no se puede curar desde ellas. El campo de la psicosomática es el mejor ejemplo: los médicos no pudieron curar desde un enfoque biológico ni los psicólogos desde la palabra. Debieron comenzar a juntarse.
La musicoterapia junta la música (arte) y la terapia (ciencia) y ofrece una posibilidad reparatoria original al permitir expresar los sentimientos y comunicarse por otro medio que la palabra.
Recupera para la terapéutica un medio tan viejo como la humanidad y tan “desconocido”, desvalorizado y negado en nuestra cultura como es la posibilidad de expresar y comunicar las emociones.

Carlos E. Caruso
Docente de la Facultades de Medicina y Psicología, UBA.
Presidente del Capítulo “Arte y Psiquiatría”, de la Asociación de Psiquiatras Argentinos.
Miembro de la Asociación Argentina de Musicoterapia.
Coordinador docente de la Escuela Argentina de Musicoterapia.

Notas
1. Ma non troppo, indicador de expresión en las partituras musicales, que en idioma italiano significa pero no tanto. Ej. “Lento, ma non troppo”.
2. De una conocida canción interpretada por Mercedes Sosa
3. Sontag, Susan La enfermedad y sus metáforas. Muchnik editores. Barcelona
4. Caruso, Carlos Silbando en la oscuridad. Música y psicosomática. Topía editorial, Buenos aires, 1997.
5. Kutter, Peter “El conflicto básico de la psicosomatosis y sus implicancias trerapéuticas”, en Lecturas de lo psicosomático. Lugar editorial, buenos aires, 1991.
6. Diario Página 12, febrero 7 de 1998, página 23.
7. Radar libros, año 2 N° 12, página 1.
8. Radar, año 2, N° 77, página 20.
9. Benenzon, Rolando, Músic therapy. Thory and manual. Charles C. Thomas Publisher, Springfied, 1997