Problemática de la Salud Mental

El objetivo de este trabajo es analizar - desde una perspectiva teórica a partir de la bibliografía propuesta por la cátedra - una entrevista realizada por los integrantes de la revista Topía a cuatro trabajadoras del área de la residencia en salud mental del hospital general de agudos Carlos G. Durand, el cual esta ubicado en el barrio de caballito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La entrevista se realiza a tres licenciadas en psicología y una médica, dos de ellas cursan el tercer año de la residencia, mientras que una cursa el cuarto año, y la restante es la jefa de residentes. El encuentro ocurre a finales del año 2014.

La entrevista está enfocada en problematizar aquellas cuestiones que las trabajadoras observan y caracterizan como obstáculos frente al funcionamiento del hospital en el área en la cual se desempeñan. Las preguntas se orientan a identificar los problemas a los que se enfrentan las residentes día a día con respecto al tratamiento de los pacientes psiquiátricos. A su vez, las reflexiones de las trabajadoras sobre estos inconvenientes hablan sobre temas mas generales, como el funcionamiento de las instituciones de salud en general,  los "desencajes" entre teoría y practica, el modelo médico en torno a los padecimientos psíquicos,  o los estereotipos de pacientes y médicos, entre otros.

Para poder cumplir con el objetivo propuesto se estructurará el análisis de la siguiente manera: En primer lugar, se expondrán desde una mirada analítica aquellos aspectos que se mencionan en la entrevista en torno a los problemas concretos que afronta el hospital en cuestión en relación al tratamiento de los pacientes psiquiátricos. Posteriormente se intentara dar explicaciones a esas problemáticas desde algunos autores que dan cuenta de esos problemas, los cuales se citarán mas adelante. Por último se formulan, a partir de estos autores y de reflexiones propias, algunas posibles soluciones a los temas planteados.

Problemática de la salud mental en la CABA: el área de salud mental en el hospital Durand.  Obstáculos principales

Uno de los primeros obstáculos en relación al tratamiento psiquiátrico que surgen en la entrevista tiene que ver con la importancia del contexto o ubicación, el lugar en el cual se desarrolla el tratamiento. En el caso del hospital de referencia, una de las temáticas centrales a tener en cuenta, es el hecho de que los pacientes que acuden a este lugar, no son en su gran mayoría, de zonas aledañas a la ubicación del mismo, sino que quienes acuden a el en búsqueda de ayuda psicológica, lo hacen desde muy lejos. Esto irrumpe con las funciones (que se suponen) brindarían la existencia de los consultorios externos. Al recibirse gente de todos lados, se genera una situación de déficit de las políticas pensadas desde lo comunitario y lo territorial.

Otro problema relacionado a la forma en que esta planteada la lógica institucional, tiene que ver justamente con su funcionamiento. Las residentes postulan que es muy difícil poder generar un encuadre para el tratamiento. Esta dificultad tiene que ver con una incoherencia en la lógica institucional. Mientras que es requisito para poder seguir un tratamiento por parte de la institución el hecho de que el paciente no falte más de dos veces, esta condición tan básica resulta en muchos casos difícil de cumplir en pacientes que, por ejemplo, no cuentan con dinero suficiente para viajar en transporte público. En este punto se mezcla el obstáculo que se presenta desde la condición social. Este tipo de problemática tiene que ver con la estructura socioeconómica de la población de la cual el individuo que padece algún trastorno mental es parte. Pero no solo el nivel socioeconómico funciona como un condicionante tanto para la enfermedad como para la posibilidad o no de llevar a cabo el tratamiento psiquiátrico. Hay otro factor social que aparece mencionado en la entrevista, y tiene que ver con el vínculo, con el lazo social que en general ese individuo no puede generar. Las trabajadoras reconocen en ese aspecto un obstáculo fundamental que brinda las bases para la posibilidad que tenga un paciente de llevar a cabo un tratamiento positivo. De ahí se reconoce, para las residentes, la importancia del trabajo interdisciplinario en lo que refiere al área de la salud mental.

Retornando al problema institucional como obstáculo muy presente para el tratamiento psiquiátrico, se mencionan otras cuestiones durante la entrevista. Una de ellas tiene que ver con los lazos institucionales. Sin un sistema firme y coherente de solidaridad institucional se hace muy difícil ofrecer un tratamiento completo al paciente. Esto se manifiesta, por ejemplo, según se menciona en la entrevista en la imposibilidad que se da a menudo cuando es necesaria la internación de un paciente. Las entrevistadas acusan que en general, los procedimientos para derivar pacientes son muy complicados, y muchas veces no tienen recursos para satisfacer ese tipo de demanda, dada la falta de camas y muchas veces de medicación.

Otra de las cuestiones que aparecen en la entrevista tienen que ver con el modelo que adopta el sistema de salud, y específicamente el área de la salud mental. Las entrevistadas reconocen como problema el hecho de que el modelo medico "clásico", o tradicional, se traslada desde el hospital general al ámbito de la salud mental. Esto genera un desencaje entre los distintos tipos de padecimientos y tratamientos a realizar. Por otro lado, en relación a este tema, y retomando el problema mencionado anteriormente del encuadre, las trabajadoras denuncian que el sistema público de salud mental y las ideas morales provenientes del concepto de "encuadre" tienen el efecto de expulsar gente que necesita este tipo de tratamientos. Es necesaria, entonces, una adaptación del tipo de pacientes, es necesario pensar el encuadre para los pacientes que efectivamente van al hospital. En este punto se hace mención a la formación en psiquiatría y a la función de esta dentro del área de la salud mental. Se menciona en la entrevista un "recorte" por parte de los médicos psiquiatras, quienes trabajan desde lo orgánico, dejando de lado estas cuestiones sociales e institucionales que en conjunto hacen al tratamiento del paciente. Otro ejemplo brindado en este punto, sobre el modelo clásico de la psiquiatría tiene que ver con el hecho de que, por ejemplo, a las residentes se las llame para casos de exaltación o excitación de pacientes de otros ámbitos frente a distintos procedimientos. Este hecho demuestra el estereotipo de la función de la psiquiatría y la psicología, como campo del control y del orden social.

Finalmente se menciona en la entrevista, la necesidad de plantear un dispositivo que de cuenta de las patologías actuales. Este problema surge de la formación académica que reciben tanto los médicos como los psicólogos, en el sentido de recibir material teórico poco orientado a la práctica en el ámbito de la salud pública (y más orientado al trabajo en el consultorio privado) y por lo tanto poco referido a las patologías propias de nuestro país. Este tipo de formación genera una incoherencia importante entre la teoría y la realidad. Por ultimo, producto de este mismo modelo académico resulta el hecho de algunos enfrentamientos como por ejemplo el psicoanálisis vs. la atención primaria de salud, o la psicología vs. la psiquiatría. Estos estereotipos contribuyen únicamente a reproducir las prácticas de desigualdad dentro de las lógicas institucionales, las cuales no tienen efectos positivos en torno a encontrar una salida a estas cuestiones que imposibilitan el hecho de poder garantizar un adecuado tratamiento psiquiátrico.

Problemática de la salud mental en la CABA: el área de salud mental en el hospital Durand. Aportes teóricos.

En la entrevista a la que se hace referencia se pueden distinguir tres líneas centrales que dan cuenta de las temáticas postuladas por las trabajadoras como obstáculos presentes en la intervención del campo de la salud mental. Estos ejes son: problemáticas de índole institucionales, sociales y del modelo medico psiquiátrico. A continuación se analizaran en detalle cada uno de estos enunciados.

Para poder comprender la complejidad del problema referente a la lógica institucional, es necesario reconstruir la configuración del modelo institucional de salud en nuestro país, entendiendo este dinámico proceso en relación a los múltiples factores y movimientos que lo determinaron, y entendiendo que muchos de estos aspectos, en distintos "niveles"  funcionan en la actualidad.  Al hacer referencia a los factores que determinaron la configuración del modelo institucional de salud  se alude concretamente a tres movimientos / ideologías principales: higienismo, beneficencia y reforma de la salud mental.

El movimiento higienista tuvo importantes influencias en la medicina a fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Tal como explica Karina Ramaccioti (2008) , son los médicos higienistas quienes promueven una función preventiva de la medicina que en combinación con la política estatal configuran un modelo medico preventivo destinado a marcar pautas de prevención de las enfermedades. El movimiento higienista " se inclinó por excusar al sujeto enfermo y buscó los gérmenes de su enfermedad en las circunstancias sociales o en las normas culturales." (Ramaccioti 2008 :4) De esta forma, la medicina y las políticas en materia de salud se empiezan a moldear en torno a esta idea de prevenir y de ver el entorno social, las costumbres y normas culturales como posibles patógenos: de ahí surge la necesidad de control. 

En confluencia con el movimiento higienista, aparece también un movimiento un poco mas específico: la higiene mental. Ana María Talak (2005) sostiene que los propulsores de la higiene mental llevaron las ideas en torno a la prevención y a la vigilancia sobre el organismo - medio al ámbito de la salud mental, particularmente a la psiquiatría. Se configura así un campo del saber hegemónico con respaldo científico en materia de reconocimiento de anormalidades sociales. A su vez, este movimiento se articuló con las ideas eugenésicas, de manera tal que el principal objetivo era el diagnostico precoz, y a la vez, estaba presente la necesidad de apartar al loco, para impedir que se reproduzca.

Otro elemento importante a tener en cuenta en este proceso de constitución del ámbito de la salud pública, tiene que ver con la existencia de la sociedad de beneficencia. Esta institución tuvo respaldo por parte del estado, y fue progresivamente expandiéndose hacia distintas capas de la sociedad que colaboraban en ella, si bien en un principio era patrimonio exclusivo de las señoras de la clase alta. Siguiendo a Ramaccioti (2008) , las discusiones en torno a esta modalidad de asistencia estuvieron a la orden del día durante el transcurso del siglo XX, sobre todo en el periodo de entre guerras. La función de esta institución era, entre otras, brindar asistencia en materia de salud a los mas necesitados. De esta forma, la ayuda proporcionada era un deber de quien ayudaba y no un derecho de quien la recibía. "El principio de discrecionalidad -que se basa en el otorgamiento de un bien, no en la obligación de darlo, sino por la buena voluntad del donante - se convirtió en el patrón dominante del asistencialismo del siglo XIX y a pesar de los cambios ocurridos durante los siglos XX y XXI en torno a la modernización de las políticas sociales, la beneficencia continúa tamizando las intervenciones sociales." (Ramaccioti  2008 : 10 )

Un último elemento central para seguir pensando esta cuestión tienen que ver con las reformas en salud mental que se dieron durante la segunda mitad del siglo XX y principios del XXI. Desde mediados de la década del 50 se comienza a plantear la necesidad de crear instituciones intermedias para el tratamiento del paciente psiquiátrico, a la vez que se instala la idea de abrir centros ambulatorios, consultorios externos para consultas psicológicas, integración del área de la salud mental a los hospitales generales, intentos de acercamiento territorial de los centros de salud mental, todo esto con el objetivo de minimizar la internación psiquiátrica y acercar el tratamiento del paciente a un ámbito mas familiar. Estas ideas estuvieron propulsadas por Ramón Carrillo y posteriormente por un grupo de psiquiatras, entre ellos Pichón Riviere.  Si bien este proceso tuvo algunas limitaciones vinculadas a los distintos momentos de la historia argentina (en especial por las dictaduras), este periodo histórico es, según Silvia Chiarvetti (2008), fundamental dado que configura el campo de la salud mental en Argentina.

 A raíz de estos elementos (asistencialismo, higienismo, prevencion, beneficiencia, y más tardíamente reforma, comunidad terapéutica)  podemos pensar el entramado de conceptos a partir de los cuales se configuraron las lógicas institucionales de la medicina. En tanto la medicina como institución se forma en base a ideas de orden preventivo, normativo, caritativo, en función de la normativa social y no de las necesidades reales de los individuos,  si bien mas tarde aparece la intención de cambio en lo que refiere a establecer un método más vinculado a la idea de comunidad terapéutica, esta intencionalidad no logra instalarse por diversos factores históricos y políticos. Queda así conformada una mezcla de elementos y de intencionalidades. Estos hechos  aportan algunas explicaciones a las contradicciones que se establecen en el ámbito de la salud mental:  la imposibilidad de compatibilización del encuadre necesario para el tratamiento psicológico y la realidad social del paciente, la deficiencia en la consideración de la cuestión territorial, la falta de solidaridad institucional y la falta de disponibilidad de recursos materiales básicos como camas y medicamentos. 

En cuanto al eje referente a los problemas sociales, un aspecto básico de esta cuestión es el mencionado por Basaglia (2008)  en torno a la necesidad de la psiquiatría de hacer un sujeto de tipo productivo para la sociedad capitalista. Para el autor, el saber psiquiátrico se aplica en función de curar al sujeto para su retorno al circuito productivo, dejando de lado su subjetividad. La consecuencia de este proceso es formar un individuo como mercancía, razón por la cual los tratamientos psiquiátricos son alienantes, así "la relación médico - enfermo es una relación de dominio y de poder, y es difícil salir de esta contradicción. " (Basaglia 2008: 113) Para Foucault (2002) con el advenimiento de la modernidad se configura un mecanismo de control distinto - la disciplina- la cual  consiste en una serie de mecanismos que permiten un control minucioso del cuerpo del individuo, con el objetivo de una adaptación en términos de docilidad - utilidad. Estos mecanismos disciplinarios fueron asimilados por diversos campos de la actividad humana.  Desde sus orígenes, la internación psiquiátrica se constituye como una institución destinada a la conformación de un sujeto dócil y útil,  "adaptado" a las necesidades de la sociedad capitalista.

Uno de los problemas que atraviesan el campo de la salud mental tiene que ver con la capacidad del sujeto de sentirse parte de la sociedad. Según Basaglia (2008), es de vital importancia un acompañamiento desde el ámbito de la estructura social del individuo para su estabilización psíquica. La soledad, la tristeza, el desamparo, la falta de vínculo social son aspectos que aparecen ligados a esta incapacidad que invade a quien padece una enfermedad mental. Mientras que estos aspectos son fundamentales para la comprensión en su totalidad del trastorno mental, la psiquiatría se conforma como un mecanismo destinado a disciplinar al individuo sin tener cuenta el aspecto "subjetivo" al que se refiere Basaglia. La psiquiatría funciona como una institución que reproduce  y acentúa las relaciones de desigualdad presentes en la sociedad.

La cuestión social y el modelo que adopte la psiquiatría como institución destinada al tratamiento del individuo son dos aspectos que están profundamente relacionados, ya que es imposible pensar el funcionamiento de la psiquiatría sin la consideración de la cuestión social. Es por ello que en el análisis del aspecto social se desprende el análisis del modelo institucional psiquiátrico, el tercer eje del que se hace mención en la entrevista.

Si bien reconocemos esta vinculación fundamental, el funcionamiento actual de la institución psiquiátrica no tiene en cuenta estos elementos sociales a los que hacíamos mención: la posición social del individuo, la solidaridad en el sentido de formación de lazos sociales, la capacidad de socialización, adaptación. Esto tiene que ver por un lado, con la forma en la que se configuró la psiquiatría como herramienta de poder enfocada en la necesidad de control social, y por otro lado, con la articulación de esta concepción del saber psiquiátrico en sus orígenes con las reformas de desinstitucionalizacon implementadas en los últimos tiempos.

En cuanto al modelo psiquiátrico tradicional que moldeó hasta el día de hoy la subjetividad de los médicos y enfermeros que trabajan en este campo, podemos caracterizarlo, siguiendo a Goffman (1973)  como un tipo de institución total - en tanto comunidad residencial y organización formal. " El hecho clave de las instituciones totales consiste en el manejo de muchas necesidades humanas mediante la organización burocrática de conglomerados humanos (...)" (Goffman 1973:20) De esta manera, el hospital psiquiátrico se constituye como una institución destinada a controlar mediante mecanismos disciplinarios a los sujetos con el objetivo de ejercer ese control, suponiendo que aquel disciplinamiento funcionaria como modelo educativo que sirve de base para la readaptacion social. Retomando a Basaglia (2008), se entiende por que el modelo psiquiátrico tradicional no esta destinado a la rehabilitación del enfermo, sino a su control y a su utilidad como fuerza de trabajo. Otra de las consecuencias que tiene este modelo, es la incompatibilidad que se da entre esta institución y la estructura básica del trabajo en la sociedad (Goffman 1973). Si bien el hospital  psiquiátrico esta enfocado en la readaptacion del individuo para la vida en sociedad, los mecanismos de poder que se ejercen dentro de esta institución no brindan la posibilidad de que el individuo una vez afuera pueda manejarse por si mismo. Otro elemento de incompatibilidad tiene que ver con la familia. En las instituciones totales se rompen las relaciones que existen en el exterior, bajo la relaciones de desigualdad de poder que se dan dentro de esas instituciones, los mecanismos de mortificación del yo que padecen los internados, y el minucioso control de todas las actividades humanas  que se ejerce por parte de las autoridades de la institución. ( Goffman 1973 )

La estructura tradicional del modelo psiquiátrico, y la reconfiguración del campo de la salud mental en nuestro país, junto con aquellos elementos (higienismo, eugenesia, beneficencia) que contribuyeron a moldear el sistema institucional de la medicina en general y la medicina psiquiátrica,  dan como resultado la estructura actual del funcionamiento de la salud mental. Es una institución resultado de mezclas que conformaron una lógica institucional fragmentada en la cual el proceso de desinstitucionalizacion que se intento llevar a cabo queda a medio camino. La convivencia de factores tradicionales con factores descentralizadores crea esta especie de fusión que conforma el funcionamiento del área de salud mental actual en nuestros hospitales.  Silvia Chiarvetti (2008) menciona algunos elementos planteados por la Asociacion Española de Neuropsiquiatria en 1985, entre ellos  hace énfasis en la desinstitucionalizacion como  elemento central de la reforma, aunque "sin desmantelamiento del manicomio mediante programas de reinserción y estructuras residenciales y rehabilitadoras alternativas, no existe Reforma Psiquiátrica propiamente dicha"(Chiarvetti  2008 : 181 ) 

Esta idea es central para entender las contradicciones que se plantean en la entrevista en torno al modelo psiquiátrico: con respecto al modelo  tradicional el hecho de  que se llamen a los profesionales del área de la salud mental para ejercer control sobre aquellos individuos que se exaltan frente a la situación que generan ciertos procedimientos médicos. Por otro lado, el hecho de que algunos psiquiatras solo se interesen por la parte orgánica de la enfermedad, quizás por el motivo de que es en muchos casos el único punto en donde pueden "hacer algo". La falta de articulación entre "teoría" (sobre todo en la formación médica  académica) y realidad que trae el paciente a la consulta. Todos estos elementos son indicadores del "desencaje" al que se enfrenta el campo de la salud mental actual.

Reflexiones finales

Sin lugar a dudas los procesos de reforma terapéutica comenzados a mitad del siglo pasado son un avance en la forma de pensar los tratamientos en el área de la salud mental. Sin embargo el cambio debe darse en su totalidad, y esto quiere decir que debe hacerse pensando en desarraigar los mecanismos que generaron que las instituciones psiquiátricas se hayan constituido como instituciones de encierro, control y apartamiento social, y como un lugar de "caridad" y de no darle importancia a la subjetividad del sujeto y a la comprensión en cuanto a la posición social de ese sujeto, entendiendo esta posición como un elemento fundamental para la estabilización psíquica.

Por esto mismo también es importante la introducción al campo de la salud mental del trabajo interdisciplinario, dada la interrelación de  elementos de diversa índole que componen a la enfermedad mental,  y la distinguen en muchos casos de otro tipo de patologías.

Otro elemento importante que se desprende de las dos conclusiones anteriores, tienen que ver con la necesaria interrupción de los mecanismos de poder que se dan dentro de las instituciones hospitalarias. La revisión de la relación medico-paciente, del saber médico como un saber hegemónico que se pone por encima de otros conocimientos.  El hecho de irrumpir con esta forma de ser del ámbito de la medicina puede considerar la importancia del trabajo interdisciplinario y de la comprensión de la subjetividad del paciente como dos instancias fundamentales para el tratamiento psiquiátrico.

Si bien todos estos aspectos forman parte de la ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657

 aprobada en el año 2010 , en la practica se requiere de un trabajo disruptivo de las contradicciones anteriormente descriptas para poder garantizar el cumplimiento de la ley.

Bibliogafría

Basaglia, F. (2008). “Poder y violencia en el hospital psiquiátrico” y “Represión y enfermedad mental. En La condena de ser loco y pobre. Buenos Aires: Topia.

Chiarvetti, S. (2008). “La reforma en salud mental en Argentina: una asignatura pendiente”, en Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. XVII, agosto, pp. 173- 182. Buenos Aires.

Foucault, M (2002) “Disciplina”, en Vigilar y castigar. Siglo XXI.

Goffman, E. (1973) “Introducción” En Internados. Ensayo sobre la sobre la situación social de los enfermos mentales. Buenos Aires. Editorial  Amorrortu

Ramacciotti, K. (2008). “Las instituciones sanitarias en la Argentina: Entre el clamor de las urgencias y la planificación” en Cannellotto y Lutchtenberg (comp.) Medicalización y sociedad: lecturas críticas sobre la construcción social de las Enfermedades. Pp. 150-181. Buenos Aires: UNSAM EDITA.

Talak, A. M. (2005). “Eugenesia e higiene mental: usos de la psicología en la Argentina, 1900-1940” en Miranda, M. y Vallejo, G., Darwinismo social y eugenesia en el mundo latino, Buenos Aires: Siglo XXI.

Parcial domiciliario Problemática de la Salud Mental. Cátedra Faraone. 2do Cuatrimestre de 2015. Universidad de Buenos Aires - Facultad de Ciencias sociales. Carrera de Sociología.