Problemas teóricos. Cuestiones prácticas

Para aquellos trabajadores del campo de la Salud Mental que inscribimos nuestras prácticas dentro de la opción clínico-política de trabajar por la autonomía del sujeto - tanto individual como colectivo-, la idea de rehabilitación tiene mala prensa. En efecto, es un término que desde su filiación médica designa todo aquello que deberá hacerse en dirección a “volver a habilitar” funciones parcial o totalmente “inhabilitadas”. Remite por lo tanto necesariamente a parámetros de normalidad.

Desde allí promueve operaciones de evaluación de déficit y de logros según criterios de adaptación promedio al medio físico y social. Surgen así tecnologías del aprendizaje o reaprendizaje de “habilidades sociales” que, desde su misma definición, se deslizan muy fácilmente hacia pedagogías o terapias de la normalización. Con los matices que correspondan a cada práctica en particular, lo cierto es que, bajo el signo de los tiempos, el aplastamiento de la diferencia va ganando terreno. Y ese, el modo de “tratar” lo diferente, es tal vez el desafío mayor que entraña el misterio del padecimiento subjetivo. No sólo para quienes hicimos profesión de trabajar con él.
Sin embargo no renunciamos al nombre. La reflexión teórica es también lucha política por la imposición de sentidos, y no queremos abandonar a las políticas de la normalización el campo de prácticas que el nombre “rehabilitación” designa. Congelar el término “rehabilitación” tras un “sentido único” normalizante, puede encubrir la pereza de reflexionar críticamente sobre las complejidades del campo en que trabajamos. La asistencia de pacientes con padecimiento mental severo, externadas o en proceso de externación, plantea problemas que no se eliminan evitando nombrarlos, para luego recortar un territorio “otro” -presuntamente diverso y hasta autónomo- en el que cierta clínica se distinguiría por su apelación a la singularidad. Aquí se ha elegido disputar el sentido de la tarea que se designa como rehabilitación, pensando en el diseño de estrategias singulares de intervención que, combinando componentes de apuntalamiento y subjetivación, nos orienten en la ineludible tensión entre el riesgo de asistir sustituyendo (la posible emergencia de un sujeto) y el de escuchar desatendiendo (las condiciones materiales de vida donde un sujeto se hace posible).

Quietudes e Inquietudes

El PREA cuenta con un dispositivo que denominamos “talleres de rehabilitación” que ha probado ser eficaz para crear condiciones propicias a la externación, en los tiempos previos a que este acontecimiento se produzca. Pero una vez fuera del hospital, la persistencia de conductas que fácilmente se asimilan al “hospitalismo” nos interroga. En el Programa suele saberse qué hacer cuando se trata de afrontar situaciones de crisis. Pero las posiciones de pasividad y de inercia, la quietud, provocan un malestar que - bajo el signo de la impotencia- señala hacia un punto ciego en nuestra práctica.
Nos propusimos abordar estas cuestiones como un problema específico: investigar la cuestión de la rehabilitación en la externación, diseñar, ahondar, ampliar y/o diversificar estrategias de rehabilitación, ponerlas en práctica y sacar conclusiones.
A través del relato de algunas situaciones clínicas y de aquello que pudimos pensar acerca de ellas, intentaremos dar cuenta de parte del camino recorrido hasta aquí.

Algunos afluentes:

La valija viajera

Esta experiencia, previa al inicio de esta indagación, comienza con una intervención clínica con una de las mujeres del programa en el marco de un trabajo terapéutico individual. Se abordan allí ciertas dificultades para poder avanzar en el sostén de proyectos e intereses propios.
Liliana es alguien que habitualmente comparte y da a conocer con vivacidad algunos de sus intereses. Uno de ellos es la literatura y la ha llevado, entre otras cosas, a trabajar en la biblioteca del Centro de Día. Pero desde hace algún tiempo se siente “opaca”, rutinaria en su actividad. Con su terapeuta, exploran nuevas posibilidades. Apoyándose en su avidez por la literatura, pero renovando los proyectos, se planifica la posibilidad de impulsar una biblioteca móvil. Así se arma una valija viajera que portará libros por las casas de las usuarias. Se los dejará por un tiempo para que puedan ser leídos, compartidos, comentados.
En la primera casa a la que se llega se generan algunos movimientos: una de las mujeres comienza a leerle a otra a la que no le gusta leer, pero le entusiasma que le lean. El día que está pautado retirar la valija, las dueñas de casa invitan a otras convivientes ocasionales. Se comparten gaseosas, impresiones, recuerdos y opiniones literarias.
En otra visita, Brenda, que dice que no ha leído, comienza a rememorar cuentos escuchados en su infancia. Recuerda cuentos y cuenta recuerdos. Entre ellos entreteje sus delirios, que parecen cuentos. Brenda cuenta y cuenta: uno de nosotros dice que le hace acordar a Las mil y una noches. Brenda y otras, lo leyeron. Alguien vuelve a comentar que no lee, pero que se complace en escuchar.

Algunas ideas sobre las psicosis. La experiencia del “388”. “La Colifata”

Algunos de nosotros venimos leyendo con interés acerca de la experiencia de tratamiento ambulatorio de pacientes que padecen psicosis en el servicio conocido como “388” en Quebec, Canadá. En algunos espacios del Programa hemos compartido textos, centrados sobre todo en la cuestión del lazo social, en cómo comprender algo más acerca de qué es lo que en él se encuentra dañado, y cómo trabajar en dirección a la reparación de aquello que condena al que padece la soledad de la locura. También tenemos presentes las ideas con que Alfredo Olivera busca dar cuenta de la experiencia de radio “La Colifata”.

Lluvia de ideas, propuestas, preguntas.

Nos escuchamos diciendo: “Podríamos armar tardes de cine, o de tejido, trabajar sobre el eje del tiempo libre y el juego, o armar algo ligado a la música...”.
¿No estaremos invadiendo, violentando las vidas de estas mujeres, impulsados por un ideal nuestro de cómo esas vidas deberían ser? ¿Cuántas vidas transcurren de modo no muy diferente, sin que nadie se sienta autorizado a intentar modificarlas? ¿Es legítimo intervenir en su vida cotidiana, intentando producir cambios ahí? ¿Rehabilitar es conducir a otro a ser como creemos que debería ser? ¿Ayudarlo a ser feliz?
Y eso... ¿qué será?
Parecían esperarnos. Nos invitan a sentarnos en la mesa del comedor y se establece una charla en relación a los libros prestados y los solicitados a Liliana.
Bárbara admite no haber leído ninguno de los dos libros que tenía: “estuve deprimida”. Dice que estarían por contratarla como actriz de teatro: “quizá más de televisión”, pero que todavía no le confirmaron. Luego le pide a Liliana Cuentos para leer sin rimmel. Eran los que le leía su tía, cuando era chica.
Mirta le pregunta a Liliana si le llevó libros de canciones. A Mirta le gusta cantar, y durante la visita canta de vez en cuando, o más bien irrumpe con alguna canción. Sus compañeras nos piden por favor que no le llevemos nada, porque “no aguantamos más oírla cantar”. Mirta parece divertida al escuchar esto y canta de todas maneras.
Delia tampoco leyó. Según dice “está en una meseta”, como ha estado en otras ocasiones. Afirma que habitualmente lee mucho: “no tengo ganas de leer, ya me pasó antes... quizá sea porque estoy esperando que salga mi libro, que no sale”. Delia se mantiene todo el encuentro sentada, argumentando dificultades físicas para moverse. Desde allí distribuye órdenes a sus compañeras, sobre todo a Mirta.
Elsa se mantiene distante. Aunque varias veces la invitamos a participar, dice que tiene que cocinar, y realiza tareas domésticas sin incluirse en la conversación.
Cuando los temas parecen agotarse, Mirta hace un comentario sobre lo importante que es hacer gimnasia. Uno de nosotros le pregunta si ella hace gimnasia y Mirta describe como todos los días se levanta, hace ejercicios, se viste frente al espejo. Juega un poco con esto, hace monigotadas frente a un espejo imaginario. Preguntamos: ¿a alguna de ustedes le gustaba jugar frente a un espejo? ¿Y jugar a disfrazarse? Y claro: se ponían la ropa “de grandes”, usaban ropa de sus mamás. Parecen muy divertidas. También Liliana cuenta sus historias. Nosotros contamos algunas.
De pronto, como de la nada, Bárbara arranca con una frase extemporánea: algo como “¡Levántate, hombre!”, con la que interpela a Liliana. Liliana le contesta, sostiene el diálogo. Se trata de una mujer (B) que discute con su marido (L) porque no se levanta de la cama. Le reprocha que no hace nada. Todo parece responder a un guión. Luego sabremos que Bárbara interpretaba un fragmento de O’ Neill: Antes del desayuno. Y que Liliana, que no lo conocía, respondía improvisando. Cuando la escena termina, todos aplaudimos.
Elsa se acerca a la mesa, y sin sentarse empieza a contar de su infancia en el campo. Jugaba a saltar charcos. Le preguntamos si jugaba con alguien, y dice que hasta los 12 años no tenía compañeros con quienes jugar, apenas un primo mayor, del que parece no tener un buen recuerdo. Cuenta que a los 12 se viene a la ciudad, empieza la escuela y comienza a jugar con otros chicos. Jugaba a saltar la soga, a la payana.
Delia cuenta que jugaba mucho con los varones y que era “la novia del ladrón jefe y sirvienta de los ladrones”. También que la encerraban en el hueco de un árbol. Se ríe. Recordamos otros juegos, de jóvenes y de adultos: cartas, damas, dados, lotería. Liliana cuenta que está intentando armar una “Juegoteca” en el Centro de Día. Parece interesar. También queda pendiente la posibilidad de jugar representando obras.
No sabemos si otorgarle alguna importancia al hecho de que se jugara con la desidia, con el desgano, con no salir de la cama.

Algunas tesis provisorias, o conclusiones de un comienzo

1- Los soportes que el PREA ofrece a las personas externadas (tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico, acompañamiento comunitario, soporte habitacional, entre otros), se proponen acompañar procesos personales de creciente autonomía y autovalimiento. Entendemos por autonomía el trabajo de un sujeto por ampliar los horizontes de un posible proyecto personal, y por autovalimiento la disponibilidad de recursos materiales y simbólicos necesarios para sostenerlo en su existencia.

2- La asistencia en la externación de personas que padecen psicosis y han sufrido además los efectos propios de la reclusión manicomial, autoriza intervenciones activas que promuevan efectos de rehabilitación. Se parte de la premisa de que la falta de deseo, la pérdida de lazo social, forman parte de un padecimiento y de una mutilación existencial, y no de la libre elección de una forma de vida entre otras posibles.

3- Promover un trabajo de rehabilitación es introducir un movimiento; es “disponer” las cosas para que suceda algo que -con toda probabilidad- no sucedería en el devenir espontáneo de la vida de estas personas.

4- La intervención debe incluir alguna propuesta que la legitime. En nuestro caso, primero la valija viajera y luego la idea de pensar propuestas para el tiempo libre, cumplieron y cumplen esa función. Entendemos necesario este recurso de intermediación, puesto que nadie nos ha convocado allí para ser escuchado en una demanda que, en principio, no le concierne. Pero, partiendo de allí, se deben crear condiciones para la escucha. Lo expresamos así: “disponer un campo propicio para que algo pueda suceder, sin esperar que algo en particular suceda”.

5- Elegimos definir el trabajo de rehabilitación como “habilitación de espacios de experiencia, en los que un sujeto sea convocado a hacerse cargo de la singularidad de su propio recorrido”.

Para profundizar en la temática puede leerse el artículo “El grupo comunitario de familias” del mismo autor,

Mario Woronowski
Equipo de Capacitación-Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PREA) Htal. “José Esteves”
marski [at] tutopia.com