“No se puede cambiar con una ley un paradigma”. La desinstitucionalización en Trieste

Franco Rotelli es un psiquiatra italiano. Desde 1971 a 1979 trabajó con Franco Basaglia en la transformación y cierre del manicomio en Trieste. Desde 1980 dirigió el Servicio de Psiquiatría en dicho lugar y continúa el trabajo en la desinstitucionalización hasta la actualidad. Desde 2010 preside la Conferencia permanente para la Salud Mental en el mundo, que asesora a diversos países. La Editorial Topía publicará próximamente su texto Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste, donde se encuentran los fundamentos de su tarea. La entrevista fue realizada por nuestra revista en septiembre de 2013 en Buenos Aires y permite un acercamiento a sus experiencias y sus ideas.

T: Empezamos con la historia, cuéntenos como se acercó al movimiento de la psiquiatría democrática, a la experiencia italiana.

FR: Mi primer trabajo como psiquiatra fue dentro del campo judicial. Fui responsable de un pabellón de 100 personas, homicidas. Estaban encerrados, con medidas de seguridad, cinco, diez años era el mínimo de internación judicial. Durante un año o año y medio junto con el juez hemos conseguido un cambio importante utilizando la ley que permitía a los internados salir durante el día y tener un trabajo. Luego hice un trabajo muy largo con empresas que estaban en el país, en la ciudad, conseguimos trabajo para mucha gente; después de un año la mayoría de los internados salían a trabajar y volvían a la noche.

Un año después Basaglia me llevó a dirigir el hospital psiquiátrico de Parma, una pequeña ciudad de L´Emilia Romagna donde estuvo después de Gorizia. Él había estado del 61 al 68 en Gorizia y después se fue un año a Estados Unidos. En 1970 asumió la dirección del hospital psiquiátrico de Parma, era muy cerca de donde estaba. Estuvimos en Parma un año, pero el gobierno de izquierda de la ciudad no aceptó el trabajo de Basaglia por considerarlo utópico, demasiado a la izquierda. En el mismo año, un político católico de la democracia cristiana que iba a ser presidente de la provincia en Trieste, llegó a Parma y habló con Basaglia para ofrecerle la dirección del hospital psiquiátrico de Trieste, le daba carta blanca a todo lo que quisiera hacer. Este joven presidente de una provincia de Trieste le ofrecía a Basaglia sin condiciones la posibilidad de hacer su proyecto. Basaglia solicitó muchas cosas, entre ellas conseguir treinta becas de estudio para jóvenes estudiantes de toda Europa. El presidente dio el visto bueno y más o menos treinta médicos jóvenes llegaron a Trieste desde Italia, Francia, España. Formó un equipo de gente muy joven para trabajar en el hospital psiquiátrico de Trieste. Yo estuve trabajando con él del 71 al 79. En 1979 se trasladó a Roma, pero 6 meses después murió. Después estuve en los servicios psiquiátricos de Trieste de 1980 al 95. Luego hice un trabajo de organización de asistencia sanitaria único en la ciudad, no solamente en psiquiátricos, y después fui unos años director general de una organización (“hacienda sanitaria” se llama en Italia) que gestiona toda la salud pública de la ciudad, hasta el 2010.

Ahora soy diputado de la legislatura provincial, y hace 3 meses soy presidente de la Comisión de Salud y Políticas Sociales de la región.

T: La ley 180 se implementó en el año 1978, allí se empezó a desmantelar toda la estructura manicomial. ¿Cómo afectó la política neoliberal de privatizaciones en los años ´90 que acá padecimos con Menem y ustedes con Berlusconi?

FR: Berlusconi no ha hecho una política de privatizaciones, es difícil entender qué política ha hecho. No ha hecho ninguna política, nada, ni bueno ni malo. Ahora está habiendo una política de privatización con el gobierno de Monti.

T: Con la ley 180 se comenzaron a eliminar todos los manicomios en Italia. En Trieste obviamente siguen trabajando sin una estructura manicomial, ¿qué pasó en el resto de Italia, se fueron eliminando o quedan todavía manicomios?

FR: Ahora no hay manicomios en ningún lugar de Italia. Hay clínicas privadas, pero todos los manicomios públicos se han cerrado y las clínicas privadas no tienen las características de los manicomios. Tienen características de cronicidad, pero nada que ver con los manicomios en la violencia, el encierro. La gente está un tiempo muy largo, es una estructura monovalente psiquiátrica, y hay varias.

T: ¿Y ahí se atienden sectores que tienen ingresos para poder pagarla?

FR: Sí. Pero el estado paga también. Normalmente la gestión de esta estructura residencial psiquiátrica es privada, pero el dinero es público, son estructuras contratadas. Hay regiones donde hay bastantes y otras donde hay pocas. Porque los servicios públicos son servicios comunitarios que están en la comunidad y trabajan en el territorio y permiten que la gente pueda vivir en casas o departamentos.

T: ¿Qué tipo de población demanda, qué sector social?

FR: Todos los sectores sociales. El tema es quién decide la respuesta. Hay regiones en las que la respuesta es de atención comunitaria y otras en las que la respuesta es residencial.

T: Me interesa que desarrolle un concepto, a partir de la experiencia en Italia, que es la diferencia que hacen entre la reforma psiquiátrica, en la que la estructura manicomial queda vigente más allá de que haya dispositivos alternativos, y lo que ustedes plantean como desinstitucionalización, que no implica solamente la desinstitucionalización de las instituciones sino -debería decir fundamentalmente- la desinstitucionalización del psiquiatra y los profesionales de la Salud Mental. Me parece importante esta diferenciación porque en cierta manera lo que se intenta en nuestro país con esta ley es arrastrarla a una reforma, no a la desinstitucionalización.

FR: No se puede cambiar con una ley un paradigma, el pensamiento de los psiquiatras. El proceso de desinstitucionalización, de crítica práctica a los manicomios -y no es solamente manicomios- sino también a todos los servicios que hablan de dónde pongo el ojo y cómo atiendo al padecimiento mental. Es una instancia muy larga, no es solamente cerrar los manicomios. La desinstitucionalización es cambiar el paradigma, la mirada que hay sobre la locura, sobre las necesidades de la gente, cambiar la mirada de la psiquiatría en todo el mundo “psi” y no solamente ahí. Nosotros hablamos de desinstitucionalizar el hospital psiquiátrico, pero también la psiquiatría y la locura y la relación con la locura.

Por ejemplo, una cosa es si el psiquiatra se pone frente a una enfermedad y dice este es un enfermo, un loco. Y otra muy distinta es si dice, esta es una persona que tiene un padecimiento mental, es una persona con sus necesidades. Y de esta persona y de esta necesidad yo me ocupo. Su padecimiento mental puede cambiar si yo me ocupo de la persona, y tengo una relación con una persona y me ocupo de sus necesidades. Si me ocupo solamente del padecimiento mental yo me institucionalicé como psiquiatra y no hay mucho camino que hacer. Este cambio de actitud implica también un cambio de poder. Significa el cambio de setting que se necesita para poder hacer algo por las necesidades de los pacientes y tengo que trabajar con la comunidad, con otra gente. Es el psiquiatra que puede resolver las necesidades de esta persona. Puede participar, movilizar recursos humanos de otra forma y puede ayudar a esa persona a responder a sus necesidades. Es un cambio de mirada, de agenda de trabajo, es un cambio que quiere cambiar las instituciones en las cuales puede hacer esto. Puede hacer esto en un centro comunitario junto a otra gente, profesionales y no profesionales, junto a recursos de la comunidad... Este cambio de paradigma va a determinar un cambio en las instituciones que necesitan intentar responder a las necesidades de las personas. Es otra cosa diferente de lo que ha hecho históricamente la psiquiatría. Esta es la parte más difícil, porque hemos conseguido el cierre de los hospitales psiquiátricos, hemos conseguido un poco la desinstitucionalización de la psiquiatría y entonces de la locura. Un cambio cultural importante se ha hecho en Italia, parciales, pero importantes. El estigma está todavía, pero es un cambio muy importante, un comportamiento positivo, nuevo, muy importante.

T: Cuando el psiquiatra dice que en determinado tipo de situaciones graves hay que internar, ¿cuál es su respuesta?

FR: Que la experiencia dice que no, que no hay que internar. Puede ser que en un momento determinado necesite que una persona tenga personas que vivan con ella, no se puede abandonar a una persona sola en un momento de crisis fuerte. Esto no implica una internación hospitalaria. Nosotros tenemos centros mentales comunitarios que tienen algunas camas en el interior, son centros del barrio; hay 4 centros, uno cada 50.000 habitantes. Cada uno de estos centros hace trabajo en la comunidad, el médico, equipos, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajan con el barrio. En la casa donde está ubicado el centro se hace Centro de Día y trabajo grupal, y hay también algunas camas y a la noche dos enfermeros pueden estar porque si hay alguna persona en crisis la vamos a “internar” -muy entre comillas-, pero donde pasa mucha gente, donde todo el día hay actividad, las puertas están abiertas, hay personas que atienden 1, 2, 3 días hasta que la crisis cede. Tenemos 4 camas en el hospital general como puntos psiquiátricos; por ejemplo, a la noche la policía los lleva allí. Y a la mañana la gente del centro de salud mental de su barrio lo va a buscar. Es de pocas horas. Hace 30 años que tenemos esta organización. Las personas tienen crisis, pero son distintas, menos dramáticas; no es que no hay crisis.

T: Esto implica modificar todos los recursos no poniendo al manicomio ni al hospital como centro sino poniéndolo como centro de trabajo en toda la comunidad, como en Trieste estos centros de salud mental y el trabajo dentro del propio barrio.

FR: Hace 10 años como Director General de Salud hemos hecho un trabajo muy fuerte para hacer lo mismo con otra especialidad médica: neurología, cardiología, oncología. Se han creado centros dentro de la comunidad, hemos organizado distritos de salud en los que hay atención primaria, centros de salud para pacientes diabéticos, cardiológicos, para la asistencia pediátrica. En fin, todo lo que se pueda hacer fuera del hospital. Y se organizan los Centros de Salud. Y el Centro de Salud Mental se integra cada día más con el sistema de atención primaria de los médicos, con los especialistas de otras disciplinas en las que todas las enfermedades “crónicas” -aunque no me gusta esta palabra- como la diabetes, etc., tienen el mismo problema de la psiquiatría. Necesitan atención, no necesitan hospital ni internación, necesitan recursos de la gente. Para un diabético y cualquiera la familia es muy importante, el proyecto de vida es muy importante, el estilo de vida también. En el hospital ¿qué hace un medico dentro del hospital con un diabético si no sabe de su modo de vida, de su familia, etc.? ¿Quiere vivir o no quiere vivir? Todo esto empieza a entrar en la cabeza de los médicos y de los psiquiatras y paulatinamente vamos creando una organización en la que los médicos, trabajando a domicilio, entienden las necesidades verdaderas de los pacientes y cambia todo: la terapia, la actitud del médico y de la gente, la complicidad de su mirada, todos elementos que entran en la agenda de trabajo del médico. No solo de la psiquiatría.

T: Esto implicaría que es tan importante la lucha política como la lucha teórico-técnica. Si no se da esa lucha puede cambiar, podemos tener una ley, con suerte los recursos, pero no se desinstitucionaliza la psiquiatría ni la salud mental y sigue el mismo camino con ley, aunque exista un buen presupuesto.

FR: Claro, en este tema de salud todo está implicado, ética, estética, afectividad, erotismo, política, dinero, recursos varios, financieros, qué tipo de democracia uno quiere, qué contacto social existe; la democratización de la medicina es un proceso extraordinariamente potente. Creo que hay una evolución importante en todo el mundo con este tema, por ejemplo, todas las dificultades políticas de Obama con la reforma sanitaria. Todo el trabajo médico por fuera de los hospitales. La política puede aceptar este principio y apoyar el trabajo territorial, la medicina comunitaria, etc.

T: También es un punto importante cómo modificar la cultura de la población, porque sino la población pide sacarse al paciente de encima, internarlo, medicarlo.

FR: Es un proceso circular, cuando uno puede demostrarle a la población que no vas a abandonar al paciente, que no te limitás a decir “cerramos el hospital psiquiátrico”, sino que ve al enfermero psiquiátrico, o que atiende a pacientes en la casa, piensa así está bien. Son las instituciones que deben modificar la mentalidad de la gente, no podemos esperar que cambie la mentalidad de la gente si las instituciones están en contra. Este es el papel del técnico, asumir la responsabilidad de cambiar el entorno del hospital para involucrar a la gente dentro.

Entrevista: Enrique Carpintero y Alejandro Vainer