Neoliberalismo, la reforma del sector salud y mercantilización

La década del 80 en Latinoamérica es conocida en la literatura especializada como “la década pérdida”, por tratarse de un período marcado por bajo crecimiento económico y diversos problemas estructurales entre los que destaca la elevada inflación.

El gobierno de Raúl Alfonsín, que representaba el sector más progresista de la Unión Cívica Radical, intentó la reconstrucción del estado en base a la expansión del gasto social en un contexto internacional desfavorable para las economías latinoamericanas. La victoria de Ronald Reagan en Estados Unidos y de Margaret Thatcher en Gran Bretaña inauguró un período de fuerte contracción monetaria en los países centrales, enmarcada en lo que se conoce como la “revolución conservadora”.

La política sanitaria del kirchnerismo benefició la recomposición de las empresas farmacéuticas

La falta de financiamiento externo se convirtió en un signo de la década y puso en jaque a las economías periféricas, en particular, a las de nuestro continente.

La política fiscal expansiva de Alfonsín rápidamente condujo a un cuadro de fuerte déficit fiscal, dado que los recursos tributarios escaseaban en una economía estancada. Sin fuentes de financiamiento internas o externas solo dejaba una salida: la monetización del déficit vía emisión monetaria.

Desde 1983 hasta 1991 Argentina acumula un crecimiento económico casi nulo, un ostensible aumento de la pobreza urbana y dos episodios hiperinflacionarios graves entre 1989 y 1990. La crisis económica solo fue superada con la instauración de la Ley de Convertibilidad en 1991.

En la década del 90 la reforma del estado y el plan de privatizaciones siguieron las recomendaciones del Consenso de Washington.

El Consenso recomendó el control del déficit fiscal, la reorientación del gasto público, modificaciones en el régimen tributario, en las tasas de interés y en el valor del tipo de cambio, la liberación del comercio y la inversión extranjera, la privatización de las empresas públicas, la desregulación del mercado y la seguridad jurídica de la propiedad privada (Casilda Béjar, 2004).

En Argentina se inició un ciclo de flexibilidad y precariedad laboral que arrasó con muchas décadas de conquistas en la materia.

La convertibilidad fijó la paridad cambiaria y la intangibilidad de las reservas del Banco Central, la dolarización de la economía, la desvalorización del patrimonio público ofrecido a la venta y el crecimiento de la deuda externa a tasas siderales (Rieznik, 2015).

En 1993 se publicó el Informe sobre el Desarrollo Mundial “Invertir en salud” con recomendaciones sobre política sanitaria elaborado por el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y otras instituciones y organismos bilaterales.

El BM propuso mejorar el entorno económico de las unidades familiares, reorientar el gasto público en función de costos y eficacia y facilitar la mayor diversidad y competencia en el financiamiento y prestación de los servicios de salud (Invertir en salud, 1993).

Los gobiernos deberían financiar servicios públicos esenciales de bajo costo -la descentralización administrativa y presupuestaria estatal, transferir y fortalecer el mercado de seguros privados- dirigidos a controlar el gasto público.

El BM recomendó reducir el gasto público en establecimientos de nivel terciario, en la formación de especialistas y en las intervenciones que aportaran escasa mejora en relación a los gastos generados.

Alentó la privatización de servicios no incluidos en los esenciales, la competencia en la provisión de servicios clínicos, suministros de insumos y medicamentos, en el marco de una apertura económica internacional, liberada de las trabas nacionales (Invertir en salud, 1993).

En 1997 la OPS publicó un documento de cooperación ante los procesos de reforma, en la misma orientación del BM.

La OPS señaló que “la crisis de la década anterior y los procesos de consolidación democrática en los 90, la modernización del sector público y la recuperación de la actividad económica, afectaron directamente al sector salud, originando un proceso de reforma orientado en el reordenamiento económico, el gasto público, la búsqueda de eficiencia, efectividad y sostenibilidad, la respuesta a los cambios demográficos, epidemiológicos, tecnológicos y culturales.”

La reforma del estado condujo a la privatización del sector de las empresas y servicios públicos, incluyendo el sector salud.

“El aumento de la eficiencia y la efectividad en la producción de los servicios públicos (entre ellos los servicios de salud) es una de las razones aducidas para justificar los procesos de reforma”, redefiniendo los modelos de atención (integralidad, desconcentración, atención ambulatoria de base promocional y preventiva), y los servicios básicos de prestaciones en función de los perfiles epidemiológicos y la disponibilidad de recursos, es decir, de los costos.

La actividad científica no es inmune a la mercantilización, influida por la transferencia de tecnología, la propiedad intelectual y el otorgamiento de patentes, bajo el arbitrio de la Organización Mundial de Comercio

La OPS observa que la reforma introdujo la reestructuración de los hospitales públicos como empresas de servicios con autonomía de gestión y capacidad de recuperación de costos.

La transferencia al sector privado y el gerenciamiento del sector público, respondieron al insuficiente financiamiento público, introduciendo el arancelamiento, la recuperación de costos y fórmulas de complementariedad entre el aseguramiento público y privado, es decir, la tercerización de servicios (OPS, 1997).

La reforma del sector salud

A partir de 1978 la política sanitaria a nivel mundial, fue signada por la Conferencia de Alma Ata, patrocinada por la OMS y la UNESCO.

Alma Ata funda el concepto de Atención Primaria de la Salud (APS) como la estrategia para enfrentar las inequidades que en materia sanitaria, diferenciaban a los países según su grado de desarrollo económico y consagra el Nuevo Orden Económico Internacional (Alma Ata, 1978).

La actividad científica no es inmune a la mercantilización, influida por la transferencia de tecnología, la propiedad intelectual y el otorgamiento de patentes, bajo el arbitrio de la Organización Mundial de Comercio

La Declaración señala que “los gobiernos deberían aumentar progresivamente los créditos asignados a la salud” y “fomentar y apoyar distintas maneras de financiar la APS, inclusive por medio de la seguridad social, las cooperativas y los recursos disponibles en el plano local y comunitario, adoptando medidas encaminadas a obtener el mayor rendimiento y eficacia posibles de las actividades de salud en todos los sectores.”

Establece la limitación financiera y la asignación de los presupuestos a los fines establecidos en la APS. Propone la descentralización y la asignación de créditos con límites determinados, la flexibilidad en la elección de los métodos de financiación e incluye el crédito exterior de origen bilateral y multilateral (Alma Ata, 1978).

El financiamiento de la salud ocupa desde entonces un primer plano.

Luego, el neoliberalismo desplazó los contenidos de la disciplina sanitaria, hacia las propuestas de transformación elaboradas por entidades financieras: ADEBA (Asociación de Bancos Argentinos), FIEL (Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas) y el BIRF (Banco Internacional de Reforma y fomento - BM) (Visillac, E., 1996).

En la Propuesta de Reforma del Mercado de Atención Primaria, elaborado en la 7ª Convención de Bancos Privados, el sistema de salud debía estructurarse en tres sectores: el Programa Nacional de Salud, el Sistema de Seguro de Salud y las entidades Privadas.

La propuesta está centrada en el modelo de financiación, alentando la participación del sector privado, restringiendo el gasto público a los sectores de menores recursos económicos: jubilados y pensionados, indigentes, discapacitados, enfermos mentales y crónicos (Programa Nacional de Salud) (Visillac, E., 1996).

El Sistema de Seguro para trabajadores autónomos y beneficiarios con cobertura, podría recibir los aportes desde el Estado, reduciendo el gasto público y transfiriendo los aportes individuales al sector privado.

Las entidades bancarias, promovieron la competencia entre prestadores de servicios así como la diferenciación de la población de acuerdo a la capacidad de pago, el pago directo, la elaboración de servicios mínimos esenciales y la transferencia de la garantía estatal de la salud, al sector privado (Visillac, E., 1996).

En 1995 fue creado el Registro Nacional de Hospitales de Autogestión.

El Hospital Público de Autogestión (HPA) se constituye en el autofinanciamiento a la vez que se transforma en obra social dependiente, en tanto debe obtener financiamiento mediante la facturación a las obras sociales (Visillac, E., 1996).

El HPA brindó el marco al Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRESSAL), que definía a la salud como un bien de naturaleza cuasi público, en reemplazo de la responsabilidad indelegable del estado, al que reserva la función reguladora del sistema de salud, y propone convertir al hospital público en un regulador de precios en el mercado de la salud.

El diario La Nación publicó que de los 1153 hospitales inscriptos en el registro de autogestión, 253 están bajo la lupa de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) (Eizayaga, A., 2000).

Las abultadas facturaciones al PAMI, suscitaron la atención de la SSS.

Los HPA tercerizaron la facturación a través de empresas que se quedaron con entre el 15 y 30% de los montos, alentando las sospechas de sobrefacturación.

El PAMI y las Obras Sociales habrían sido víctimas de maniobras destinadas a incrementar la facturación, por medio de un mecanismo de presentación de facturas que disparaban un sistema de pagos automáticos.

El Hospital Público de Autogestión se constituye en el autofinanciamiento a la vez que se transforma en obra social dependiente, en tanto debe obtener financiamiento mediante la facturación a las obras sociales

El informe de la Auditoría General de la Nación (publicado en 2005) del Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA), sujeto al régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (Decreto 1494/97), puso de manifiesto las deficiencias en el proceso de facturación en perjuicio de la obtención de sus recursos, en su infraestructura y deficiente mantenimiento (Informe de auditoría, AGN, 2005).

La política de autofinanciamiento, control y reducción del gasto publico en salud y la transferencia de fondos al sector privado, se inscribe en los planes de reformas sanitarias, impulsados por las entidades de crédito local e internacional.

La mercantilización de la salud

En la planificación de la salud pública se reemplazó el financiamiento estatal, por la reducción del gasto del estado y la transferencia de recursos económicos mediante la contratación directa o tercerización de servicios privados.

De esta manera el negocio capitalista de la salud, se orientó a la extracción de ganancias de los servicios de mayor complejidad y de aquellos que brindarían un mejor retorno de la inversión.

El pago individual de las prestaciones a través del arancelamiento de servicios que superasen los considerados esenciales, la facturación a las obras sociales y la tercerización, ofrecieron al sector privado el privilegio de la ganancia.

La salud se constituyó en mercancía y el paciente en un usuario o cliente.

Estructuralmente, en Argentina coexisten tres sectores de salud.

El sector público, representado por los hospitales nacionales, provinciales y municipales y la red de servicios financiados por el estado.

El sector de la seguridad social, que corresponde a las obras sociales, sostenido con el aporte solidario de los trabajadores registrados, en diferentes modalidades institucionales.

Y el sector privado, a través de seguros (medicina prepaga) y el pago directo al efector.

La reforma del sector salud, la desregulación de las obras sociales y la mercantilización de la medicina, han borrado los límites entre los sectores.

Los hospitales públicos poseen contratos con sectores privados, tercerizando los servicios internos como alimentación, lavandería, esterilización, seguridad, diagnóstico por imágenes de alta complejidad, así como la apertura a ONG que han funcionado en los mismos predios de los hospitales públicos.

En definitiva, negocios privados en el hospital público.

Por otra parte, la seguridad social derivó en el gerenciamiento de las obras sociales y la creación de planes de cobertura diferenciales, similares a la medicina prepaga, constituidos además en sus propios sistemas de seguro privado.

La desregulación de las obras sociales y el Programa Médico Obligatorio integraron la reforma del sector salud.

En 2001 la crisis social y económica profundizó el deterioro de la salud de la población.

La reducción del consumo de medicamentos impactó en la industria farmacéutica.

El gobierno de Duhalde ideó un plan de salvataje, consistente en la prescripción por nombre genérico, que permitió a los laboratorios medicinales, vender las especialidades farmacéuticas con diferentes marcas a menor precio, favoreciendo la reconstrucción del mercado de medicamentos en los sectores más empobrecidos, sin perder el segmento comercial de las primeras marcas de mayores precios, dirigido al público de mejores recursos.

Una canasta de medicamentos básicos (Plan Remediar), se sumó a la recomposición del negocio farmacéutico.

A pesar de la profunda crisis económica el interés capitalista fue preservado, ya que los compromisos sobre comercio internacional de medicamentos y la ley de propiedad de las patentes medicinales, no fueron afectados.

En 2002 la pobreza e indigencia generadas por la devaluación monetaria del 300% y tasas de desempleo del 50%, degradaron las condiciones de salud de la inmensa mayoría de los trabajadores ocupados y desocupados, los jubilados y las clases sociales pauperizadas asistieron al hospital público dominado por el desabastecimiento de insumos y medicamentos.

A partir de 2003 Néstor Kirchner y luego Cristina Fernández, impulsaron la reestructuración capitalista de las relaciones sociales, alentando la recomposición de la burguesía nacional.

La política sanitaria del kirchnerismo demostró los límites insuperables del nacionalismo de contenido burgués, en el escenario de la crisis económica mundial.

El pago individual de las prestaciones a través del arancelamiento de servicios que superasen los considerados esenciales, la facturación a las obras sociales y la tercerización, ofrecieron al sector privado el privilegio de la ganancia

El trabajo informal, la tercerización del empleo, la depreciación del salario, la crisis habitacional y la falta de viviendas dan prueba de la situación de la salud colectiva.

Basta como ejemplo: la política sanitaria del kirchnerismo benefició la recomposición de las empresas farmacéuticas.

Prueba de ello, la política de producción pública de medicamentos no pudo superar los límites impuestos por su atraso tecnológico y la propiedad privada de las patentes medicinales.

Desde el campo disciplinar de la Salud Mental y la Salud Pública, Alicia Stolkiner señala que la mercantilización de la salud se relaciona con un proceso de medicalización a través de la presencia hegemónica del discurso médico en la vida colectiva y singular del sujeto, e impulsa la incorporación de la vida y la salud al proceso mercantil. “Dos grandes fuerzas corporativas globales son actores mundiales de este proceso: las aseguradoras que forman parte de la acumulación financiera de capitales sociales y las industrias de aparatología y farmacología médica” (Stolkiner, 2013).

Stolkiner destaca que los medicamentos se ofrecen a través de la propaganda, engrosando los “gastos de bolsillo”, acompañando la elección de un estilo de vida.

“La ampliación de la industria farmacéutica y de la tecnología de uso médico se acompaña de un discurso neo-biologicista que se construye ideologizando los notables avances de la biología, la farmacología y la genética y opera reduciendo la complejidad del proceso salud - enfermedad - cuidado, a una sola de sus dimensiones” (Stolkiner, 2013).

La “creación de nuevas enfermedades” (particularmente en el ámbito de la salud mental) que involucra a diversos actores, entre ellos los centros de investigación dependientes de la financiación, determinan la elección de problemas y búsqueda de productos.

La actividad científica no es inmune a la mercantilización, influida por la transferencia de tecnología, la propiedad intelectual y el otorgamiento de patentes, bajo el arbitrio de la Organización Mundial de Comercio.

“El discurso medicalizante es un componente habilitador del proceso por el cual todos los aspectos relevantes para la vida, e incluso la vida misma adquieren condición mercantil, o sea, condición de cosa” (Stolkiner, 2013).

Bibliografía

Casilda Béjar, Ramón, “América Latina y el Consenso de Washington”, Boletín económico de ICE n° 2803, 26 de abril al 2 de mayo de 2004. Disponible en:

http://biblioteca.hegoa.ehu.es/system/ebooks/14120/original/America_Lati...

Rieznik, Pablo, Neoliberalismo, (anti) neoliberalismo y crisis: el caso argentino (161-174) en La pereza y la celebración de lo humano, Biblos, 2015.

Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco mundial, Informe sobre el desarrollo mundial 1993: Invertir en salud, 1993.

OPS. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Subregional de la OMS, “La cooperación de la OPS ante los procesos de reforma del sector salud”, Washington, DC Marzo 1997.

“Declaración de Alma Ata. Atención primaria de salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud.” Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. OMS, Ginebra, 1978.

Visillac, E. F. y Muchbinder, M., Salud. Autogestión y libre mercado. La embestida contra el modelo solidario, Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, 1996.

Eizayaga, A., “Investigan hospitales públicos”, La Nación, 04/07/2000. Disponible en: http://www.lanacion.com.ar/23357-investigan-hospitales-publicos

Auditoría General de la Nación, “Informe de auditoría”, Buenos Aires, 10/03/2005. Disponible en: http://www.agn.gov.ar/files/informes/2005_058info.pdf

Stolkiner, A., “Medicalización de la vida, sufrimiento subjetivo y prácticas de salud mental” Cap. de libro. Compilador: Hugo Lerner Editorial: Psicolibro. Colección FUNDEP. (En prensa marzo 2013).

Disponible en: http://www.trabajosocial.unlp.edu.ar/uploads/docs/stolkiner_2013_medical...

* Especialista en Enfermedades Infecciosas y en Medicina Interna. Profesor Adjunto de Enfermedades Infecciosas, UBA.

(Viñeta por Haroldo Meyer)