La Reforma Psiquiatrica en Trieste, Italia

En todo el mundo los hospitales psiquiátricos, ricos o pobres, limpios o sucios, se fundan en la medicina positivista, inadecuada para el malestar psíquico, y más sobre el mandato social de proteger la comunidad contra los locos, sus hijos diferentes y mal considerados.

¿Donde empezó el trabajo del grupo de Trieste?
Franco Basaglia, psiquiatra de Venecia, ya era director del hospital psiquiátrico de Gorizia desde 1961 .Intentó humanizarlo. Cuando fue director del hospital psiquiátrico de Trieste (1971-79) completó el objetivo cerrándolo. Fue el verdadero padre de la psiquiatría sin manicomios.
Hizo su formación en la antigua Universidad de Padua y tuvo contactos estrechos con la Fenomenología alemana y con todos los movimientos de crítica institucional, filosófica y social sobre la psiquiatría y la diversidad, que nacieron en el mundo occidental después de la 2° guerra mundial:
Con Francia: la psiquiatría del sector de Daumezon y Bonafè, el psicoanálisis institucional, con filósofos y sociólogos como Sartre, Foucault, Castel, Guattari
Con Inglaterra: la antipsiquiatría de Laing y Cooper, la comunidad terapéutica de Maxwell Jones.
Con USA: los movimientos por los derechos humanos, con Goffman, Szas, Schatzman, y la reforma del mental health act de Kennedy..)..
Estos movimientos criticaban las democracias occidentales por las violaciones de los derechos humanos de grandes minorías del pueblo, sobre todo los internados en hospitales psiquiátricos (millones en Europa y USA); después de la 2° guerra mundial miles de soldados veteranos estaban sin trabajo, sin ideales, inadaptados y se incrementaban el número de camas psiquiátricas, ya ocupadas por los “desechos humanos” de la industrialización y urbanización. Criticaban la ciencia psiquiátrica por aceptar la función de control social, ocultándolo detrás de la cientificidad de ser parte de la medicina biológica. Pero ningún instrumento de la medicina estaba ( y está) viable en psiquiatría: no había prognosis si no la cronicidad; no tratamiento si no electroshock; pocos fármacos sedativos, sólo de síntomas y llaves ( contención); un diagnostico kraepeliniano. En cuanto a las intervenciones concretas: solamente la división en pabellones según conductas agitadas, agresivas, tranquilas, confusas, sucias.
“Las intervenciones psiquiátricas se fundan sobre el poder, no sobre la ciencia” (F. Basaglia).
Entonces la eficacia terapéutica del hospital psiquiátrico aparecía oscura; pero estaba ya clara su patogenicidad a través de la creación de crónicos, “neurosis institucional” por objetivación de los internados, alejamiento de la vida y de sí mismos por no ser posible ningún contacto con el mundo ni con el futuro.

F. Basaglia y su grupo de trabajo veían y discutían cada día estas estrategias institucionales tan inadecuadas e injustas para pacientes destruidos más que peligrosos.
La formación fenomenológica le permitía enfrentar no sólo a la institución por su violencia sino también por su posición frente al “otro”, el ser humano, la persona que hay que respetar en cualquier nivel de desgracia en vez de embrutecerla. “Me interesa la persona más que la enfermedad” ( F. Basaglia) y su diagnóstico.
Postura todavía actual: el recién fallecido periodista R. Kapuscinski conecta la sobrevivencia del mundo con el encuentro entre culturas y sociedades, poniendo el énfasis en lo compartido de la humanidad y no sobre las diferencias (color, nación, religión); no se puede reconstruir nada partiendo de lo negativo.
F. Basaglia con estas ideas intentó humanizar al hospital psiquiátrico de Gorizia (1961-70), abandonando toda medida de restricción física y eliminando los tratamientos electroconvulsivantes, considerándolos como torturas y la ergoterapia como explotación, y desarrollando el sistema de puertas abiertas según los principios de la comunidad terapéutica de Maxwell Jones. Volver a dar voces y poder a las personas dentro del hospital, pacientes y enfermeros reunidos conjuntamente en asambleas abiertas a todo el mundo, cada día, para decidir juntos cómo reorganizar la institución hospitalaria en sus partes inadecuadas, cómo estructurar el tiempo, cómo dividir funciones con reglas claras, reconstruyendo relaciones significativas. Tender a un clima de participación afectivo y un nivel de responsabilidades cada vez mayor, que permita la mejoría de cada internado.
Consideraba que la evolución tendiente hacia la autonomía era bloqueada por el poder legal y simbólico de los muros hospitalarios, guardaespaldas de la institución psiquiátrica, que no podía permitir la libertad y ejercicio de los derechos en el afuera.
La institución psiquiátrica hospitalaria determinaba, sin dejar espacio de maniobra para los psiquiatras, una enfermedad médica fundamentalmente incurable y peligrosa con tratamientos superficialmente sedativos, que debía quedar encerrada para protección de la sociedad de los sanos, a veces con contención violenta, sistema que sustentaba circularmente la agresividad de pacientes y enfermeros.
La institución debía respetar reglas absolutas, ajenas a su contexto comunitario para defenderse , totalizando los pacientes en su enfermedad (y los profesionales en su papel de guardianes), olvidando nombres, historias de vida, deseos, capacidades residuales, derechos.
En Trieste, F. Basaglia y su grupo estaban (y están) convencidos de polemizar con estas teorías y reglas institucionales para modificar el trabajo práctico. Para un cambio precisaron modificar teorías y prácticas, siempre enlazadas. Humanizado, el hospital psiquiátrico no podía responder a las necesidades de tratamiento y de vida de los ciudadanos de los años 70, ciudadanos y no sólo locos, y tenía que cerrarlo. Basagliainventó la desinstitucionalización, fundamento de Trieste: que es reformar desde lo interior, trabajando dentro de las instituciones que en el tiempo tienden a cerrarse en sus reglas ya desproporcionadas y corruptas, para modificarlas o anularlas, defendiendo así los derechos de los ciudadanos. Precisó de un trabajo interno y no sólo una reforma hecha desde lejos, porque el contacto día a día crea conciencia de los dispositivos institucionales de inercia para no permitirlos en la próxima estructura.
La estrategia de la desinstitucionalización prevee varios niveles:
1.cultural-cientifico; 2.organizativo; 3.relaciones humanas.
Esta es la verdadera especificidad técnica en salud mental, no tanto las diferentes psicoterapias.
Basaglia inventó así posibilidades de cambio.
1.La enfermedad psiquiátrica está dentro de la persona, pero no tanto en sus genes y no es por sobre todo biológica (esta interpretación favoreció la cronificación), es mas bien un disturbio muy complejo, que implica muchas causas, necesidades insatisfechas a nivel somático, psicológico, social, cultural; y entonces precisa de soluciones mas complejas que las médicas.
2.A nivel de la organización institucional F. Basaglia primeramente construyó un grupo de médicos sensibles a problemas científicos, institucionales y humanos. Junto con ellos empezó a transformar el papel de los enfermeros, de porteros-llaveros a personas que hablan con los pacientes y se transforman en agentes de relación terapéutica; esto fue posible a través de una capacitación teórico-práctica, trabajando siempre junto a ellos, asumiendo la responsabilidad de abrir puertas, y bloquear con su presencia física y su ejemplo el sistema de autorreproducción de la violencia dentro del hospital, cosa que reducía la función de "policía interna" y de llaveros.
Después de una huelga de los enfermeros, todavía limpiadores de los pabellones, F. Basaglia generó la posibilidad de que los pacientes ayudaran en la manutención, transformarse en trabajadores, creando una cooperativa con las mismas reglas económicas del mundo laboral, sin dejar de vivir dentro del hospital (nació en 1973 la Cooperativa Trabajadores Unidos, actualmente cuenta con mas de 200 socios).
Esta negociación, difícil pero al fin positiva, con la Dirección Administrativa del hospital, fue seguida por otra transformación. Los internados, que ya estaban participando y trabajando, pasaron a ser huéspedes voluntarios, hospitalizados para tratar un padecimiento y no mas forzosos (automáticamente interdictos judicialmente), cosa que permitió salir de las reglas policiales de ingreso y de alta .
Alrededor de esas medidas el hospital iba a volverse cada vez más vivo, ingresaban ciudadanos curiosos, jóvenes interesados en experiencias personales, artistas que veían nuevos campos de intervención, técnicos de todo el mundo interesados en esa escena confusa, mas rica de encuentros, sugestiones, afectividades, proyectos...; se hacían fiestas con artistas importantes, músicos, pintores...se hacían talleres expresivos abiertos a pacientes, profesionales, visitantes, artistas..
Todo eso movilizaba muchas energías humanas, físicas y mentales, necesarias para combatir la inercia de la enfermedad mental y de su institución, creando dinamismo, nuevas perspectivas sobre la enfermedad, críticas contra brutalidades innecesarias.
También continuaba el proyecto de humanización de cada paciente, incluyendo también voluntarios, para reconstruir gradualmente derechos (dignidad de personas, posibilidades de encuentro con otros, familiares, afectos, intereses...).
Y después de tanta contaminación humana, casi un electroshock afectivo contra años de abandono institucional, se podía trabajar con el paciente y su familia, para regresarlo a ella, o a un grupo de convivencia o a su pareja, tal vez protegidos; se involucraron también las Viviendas Públicas.
Para sostener esta evolución la Dirección Administrativa fue convencida , como ahorro de internación, de ofrecer a los egresados pobres (casi todos) una subvención de alta y sobrevivencia afuera.
Contemporáneamente se construían Servicios de Salud Mental en la Comunidad para ofrecer seguimiento a los egresados y a los nuevos pacientes del área sin hospitalizarlos.
En cuanto salían pacientes, salían trabajadores y dinero para fortalecer los Servicios Comunitarios, porque no había recursos supletorios.
3. La atención a los internados fue contemporánea a las intervenciones institucionales. Con personas aniquiladas por la institución durante tantos años se precisaba reconstruir contactos humanos, estimulando confianza comunicativa, reconstruyendo juntos el nombre del internado, su identidad de antes (papel familiar y laboral, relaciones, actitudes, deseos, proyectos..), poniendo atención en espacios y objetos personales (armarios, ropas..) y momentos de privacidad para motivar el camino hacia la autonomía personal, mas interacciones y protagonismo (asambleas, fiestas, talleres, periódicos internos, salidas, vacaciones..) y niveles de poder más paritarios con los terapeutas...hacia la recuperación del cuerpo y de los valores de intercambio social (trabajo, dinero, tiempo, amistades, poder social..).
A la salida del hospital llegaba un paciente diferente que el de los años de internación coercitiva. Salía al mundo real con mas instrumentos, confianza, curiosidad, también con miedo de los rechazos de los sanos; precisaba todavía de un acompañamiento por las nuevas instituciones comunitarias, dirigido hacia los cuidados, vivienda, trabajo y otros...

Esta lucha desinstitucionalizante fue un ejemplo para experiencias similares en otros lugares de Italia; en un momento favorable de sensibilidad social a los vulnerables y de cambios legislativos (leyes sobre derechos de los trabajadores, derechos de las mujeres respecto al aborto y divorcio; ingreso de jóvenes con handicap a la escuela normal, salud garantizada para todos..) fue votada la ley 180/1978, después incluida en la 833/1978 de Salud Pública.
La ley 180/1978, quizá aun la única ley nacional que prohibe los hospitales psiquiátricos, es un marco general de pocos y claros elementos:
-El cierre gradual de los hospitales psiquiátricos, prohibiendo la construcción de nuevos y de nuevos ingresos; el cierre completo en toda Italia precisó de más de 20 años.
-La apertura de Centros de Salud Mental (C.S.M.) Comunitarios, ejes de la nueva red asistencial para prevención, cura y rehabilitación de pacientes psíquicos.
-Pequeñas secciones de psiquiatría en los hospitales generales (máximo 15 camas) si los pacientes no tienen oportunidades en los C.S.M.
-Conexiones con los otros sectores de la medicina dentro del Sistema Nacional de Salud (S.S.N.); antes la psiquiatría tenía una Administración separada, bajo normas del Ministerio del Interior.
-Los tratamientos deben ser voluntarios; los obligatorios deben ser excepciones: TSO (tratamientos sanitarios obligatorios) precisan de garantías especificas (firma de dos médicos, por lo menos un psiquiatra público, ratificación del intendente municipal como representante de los ciudadanos, control formal del juez) y por tiempo breve (7 días, renovables con las mismas garantías).
-Transferir gradualmente los recursos (trabajadores, dinero..)del hospital a los Servicios Comunitarios (C.S.M.).

El Plan de actuación, que tenía que llegar pronto para dar indicaciones concretas, fue establecido recién en 1994 por resistencia e inercia política.
Esta fue una causa de escasa o diferente aplicación de la ley en los diferentes lugares de Italia ( a piel de leopardo), junto a diferentes sensibilidades de profesionales y administradores locales, en organizar Servicios y preparar pacientes y familias para el regreso a la sociedad.
Fue también una ley revolucionaria por sus nuevos paradigmas científicos, que fastidiaba a los académicos, despertaba miedos escondidos por los locos libres, combatía privilegios económicos y de comodidad (el mercado paralelo de los psiquiatras públicos y de las clínicas privadas, obligó a trabajar mas y mas cerca del paciente). “Si los pacientes están cerrados, el psiquiatra está libre; si los pacientes están libres, el psiquiatra está preso” (F.Basaglia).
Durante varios años diferentes parlamentarios presentaron propuestas de cambio, y también en el exterior, donde se discutía reformas psiquiátricas, esta incertidumbre fue utilizada para fines contrastantes.
Hoy en día la ley 180 tiene mas de 30 años de vida y la gran mayoría de personas implicadas (profesionales, pacientes, familiares, administradores, asociaciones, empresarios laborales del sector privado-social..) y de los partidos políticos no quieren modificarla, si no continuar en su implementación.
El Plan Nacional actual POSM 2° de 1998(Plan Objetivo de Salud Mental) da indicaciones muy especificas:
-Crear una red única de Servicios públicos de Salud Mental, organizada como Departamento de S. M., con recursos específicos y dirección única, dividido en unidades operativas como C.S.M. (1 por lo menos cada 150.000 hab.).
-Organizar en todo el país las diferentes estructuras necesarias para los diferentes niveles de demanda: Servicio hospitalario para agudos; C.S.M. como eje central de programas y acciones terapéuticas y de rehabilitación; centro de día para post crisis; hogares protegidos para discapacitados; convenciones con cooperativas sociales de trabajo.
-Definir los estandar de servicios cada 10.000 hab. (1 cama para agudos, 1cama de día para subagudos, 1 cama en hogares protegidos) y de profesionales( 1 cada 1.500 hab)
-Aclarar funciones asistenciales: continuidad terapéutica con actitud activa hacia los pacientes y el malestar juvenil, plan terapéutico individual, integración entre Servicios de S. M. y otros Sanitarios Regionales y Sociales Municipales (que tienen deberes a nivel de subsistencia y vivienda para los ciudadanos vulnerables)
-Capacitar profesionales
-Organizar sistemas de evaluación de Servicios, éxitos, satisfacción de los ciudadanos.

¿Cual es la realidad de los Servicios de S. M. comunitaria en Italia?
Todavía bastante diversificada, pero menos que antes y cada vez mas cerca del Plan Nacional.
Trieste fue el ejemplo a nivel de ideas y también de organización.
Entonces en Trieste tenemos los Servicios indicados por el POSM desde hace muchos años , con algunas características propias:
-Dentro de una área de 240.000 hab. (toda la provincia) un Departamento de S. M., dividido en 4 C.S.M. (cada uno con un área de mas ó menos 60.000 hab. igual que un Distrito de Salud General), donde hay también 8 camas para agudos, consultas e intervenciones de grupo con pacientes, familiares y mucho trabajo domiciliario; y asesoramientos en hospital general, residencias de mayores, cárcel. También hay conexiones continuas con Salud Publica del area sobre problemas comunes (atención 1°, consultorio familiar, menores, Alzheimer, handicap, drogadictos).
-1 Servicio hospitalario con 6 camas para la primera observación; la hospitalización normalmente se hace en el C.S.M.
-1 Servicio de Rehabilitación ( sobre todo inserción laboral) y Hogares protegidos.
- Enlace con Cooperativas Sociales de trabajo (al menos 30% de socios con desventajas), Asociaciones de familiares y voluntarios, Club de autoayuda de pacientes.
- Parte del presupuesto (mas de 600.000 dolares/año) está dedicado a actividades extraclínicas (inserciones laborales, intervenciones de socialización, de tiempo libre y deportes, subvenciones para necesidades.), necesarias para los programas personales postcrisis.

¿Qué éxitos tenemos en Trieste?
-De1300 internados forzosos por año en hospital psiquiátrico en 1971 se pasó a unos 30 pacientes/año con TSO (tratamiento coercitivo).
-No hay pacientes internados en los Hospitales Psiquiátricos Judiciales, todavía quedan 5 de estos hospitales en Italia, dependientes del Ministerio de Justicia y no de Salud, con capacidad para alrededor de 1200 internados. Hay también proyectos de cambio.
- Tenemos 3500 pacientes voluntarios/año con diferentes niveles de malestar.
- En lugar de una única respuesta al enfermo mental grave (internación forzosa ) ahora hay alrededor de 50 lugares diferentes con programas lo más personalizados posibles.
- No había ni hay clínicas psiquiátricas privadas para internación en nuestra región.
- Los pacientes quedan con todos los derechos de ciudadanía y viven dentro de la comunidad, con apoyos diferentes según las particulares dishabilidades/problemas que padecen.
- Han nacido autoorganizaciones de familiares y otras de pacientes, que colaboran con los Servicios y expresan bastantes satisfacciones, aunque tener un paciente crónico en la casa sea siempre problemático.
- Los costos del hospital psiquiátrico del año 1971 eran el doble de 2003 (respetando la devaluación).
-Los edificios y el parque del hospital psiquiátrico están casi todos reutilizados por otras instituciones para los ciudadanos (escuelas, residencias..).
-El estigma en la ciudad es menor que antes (investigación ‘06 con 900 habitantes Trieste).
-Centenares de pacientes encontraron trabajo a través de la inserción laboral en dos C.S.M.

Indicadores de Servicios de S. M. Comunitarios que garantizan el respeto de los derechos de los ciudadanos:
1. Verdadera RED UNICA de Servicios Públicos de S. M. para integrarlos e impedir estrategias discordantes y abandono de pacientes, organizando la responsabilidad política y profesional de atención sanitaria sobre una área. Esto ha permitido (permite) una reconversión de los recursos hospitalarios a la atención comunitaria y de nuevas necesidades de las personas usuarias.
2. C.S.M. comunitarios ACCESIBLES (funcionando 24 horas/dia durante los 7 días de la semana) con acogida en el mismo día, sin filtros, en conexión con las instituciones sanitarias, sociales y comunitarias del área. La institución se acerca al ciudadano.
3. Hacerse cargo con CONTINUIDAD, sobretodo de los casos mas graves, utilizando también profesionales no-médicos como operadores de referencia. Desarrollar programas de rehabilitación personalizados a nivel domiciliario y comunitario. Escuchar, motivar, hacer juntos el camino.
4. Activar, involucrar y sostener REDES REALES de apoyo entorno al paciente, con familiares, amigos, colegas, voluntarios..y otros Servicios no específicos del área, crea a largo plazo posibilidades de un mejor pronostico. Para construir salud mental se precisa colaborar entre profesionales y no profesionales.
5. Nuestra estrategia de REHABILITACION: Primero rehabilitar las instituciones y después a los pacientes, utilizando en forma diferente los recursos públicos que eran destinados al control mas que a la emancipación. Crear accesos reales a los derechos de ciudadanía a través de recursos concretos en sus lugares de vida dando capacitación y acompañamiento a los pacientes. La discapacitación empieza rápidamente con el alejamiento de los agudos de sus lugares, deberes, afectos..; se precisa tener una actitud terapéutica y de rehabilitación tempranamente.
Los factores no específicos (historia personal, afectos, actitudes, sentido personal del proyecto, nuestra mirada o expectativa.) prevalecen en el logro de buenos resultados.
6. El TRABAJO constituye el nivel máximo de rehabilitación porque construye y precisa de muchas habilidades (higiene, autonomía, relacionarse) y produce gran recupero de valores sociales si está realizado en lugares reales y no artificiales, con sentido personal , creando productos de calidad y no pasatiempos. Contra el prejuicio que los esquizofrénicos no pueden trabajar, una investigación del Instituto Nacional M. Negri sobre 2.000 pacientes, después de 5 años de tratamiento en Servicios Comunitarios Italianos, demostró que el 62% trabajan.
7. No aceptar que la intervención psiquiátrica sea sólo para hacer diagnósticos y etiquetar, que favorecen el rechazo por otras instituciones y queda el paciente totalizado en la enfermedad mental, negándole sus derechos a otras respuestas. Precisa construir espacios de comprensión y ENCUENTRO ENTRE NORMALIDAD Y DIVERSIDADES dentro de todos los lugares donde actuamos ( C.S.M., Hospital general, Médicos de Salud Pública y Médicos de Familia, Comunidad, Familias).
Contra el prejuicio de la peligrosidad, que aleja a las personas, también el delito equipara locos y normales (no hay diferencia estadística) y de la misma manera la pena debe ser evaluada por igual; solo después entran las circunstancias atenuantes de una enfermedad y las necesidades de tratamiento, en la Cárcel o en Servicios Sanitarios.
8. No olvidar que la DESINSTITUCIONALIZACION es una lucha continua adentro de todas las instituciones humanas, las hospitalarias y asistenciales, y las comunitarias, los medios de información, pero también las de la vida diaria , para abrirlas a las necesidades móviles de las personas y evitar que éstas, sin acogida, vuelvan al malestar. Dar voz directa a los ciudadanos pacientes, arriesgar con ellos para el cambio.
Trieste, después de casi 40 años de trabajo en el sector, es testigo de que la salud mental se construye a través de una continua lucha en cada conjunto humano, con muchas dificultades para abrir espacios de vida a las personas mas débiles.
En esta actitud se funda la Declaración OPS de Caracas, hecha para los Gobiernos de Latinoamérica en 1990. ¡Que las declaraciones lleguen a ser un trabajo diario con propósitos de transformación de los microdispositivos de exclusión.

Hay problemas todavía no resueltos en Trieste y sobretodo en Italia en el campo psiquiátrico:
-Ninguno es perfecto, ni las personas ni la institución. El trabajo continuo y cercano a personas con trastornos mentales es mas difícil y duro que el de encerrarlas. Precisa un trabajo de grupo, con supervisión, para mantener un equilibrio y no caer en burnout.
-Los prejuicios sobre la locura disminuyeron, pero quedan. “El “manicomialismo”, la actitud de ubicar las contradicciones sociales y las diversidades difíciles en lugares separados y no enfrentarlas en su contexto, tiende a reproducirse a nivel internacional con la creación de nuevos guetos (residencias de mayores, centros de acogida forzosa para inmigrantes, barrios-gueto de las periferias). Mudar la cultura de la expulsión es difícil y largo, pero la primera etapa del hospital psiquiátrico fue posible.
“Somos minoría; si acaso el proceso de desinstitucionalización se detenga o vuelva atrás, queda probado que es posible tratar la locura sin manicomios” (F. Basaglia).
-Los derechos de los pacientes psiquiátricos se han incrementado, pero no lo suficiente, relacionado con un contexto donde están disminuyendo para todo el mundo (medidas antiterrorismo, ampliación de la distancia entre pobres y ricos en el mundo). A veces los pacientes, minoría social escondida, quedan a cargo de sus familiares, sin apoyo público. Las Administraciones Públicas o cierran o se olvidan de estos pacientes. El mercado del trabajo se abre poco a los vulnerables, en cuanto que es crítico para todo el mundo ( R. Warner).
-La cultura de Servicios con respuestas mas complejas, creadas en salud mental, tiene el riesgo de volver otra vez a respuestas tecnicistas o de control de conductas mas que de creación de salud (mercado de las técnicas “psico”, necesidad de control estatal sobre los nuevos “diversos”). Se necesita estimular salud mental favoreciendo redes naturales en los contextos mas problemáticos.
-Dificultades en el presupuesto para asistencia social y salud publica, aun mas grandes después de esta crisis económica.
-Insuficiencia de sistemas de evaluación de éxitos, de Servicios..
-En la capacitación para profesionales hay todavía demasiada formación académica y escasa sensibilización continua de los ciudadanos, que redunda en obstáculo al cambio completo, mas aun que otras carencias.

La locura está dentro de la normalidad, es una parte de la sociedad, la otra cara de cada persona, de nosotros. Tenemos que aprenderlo y aceptarlo y educar a los demás a tratar pero también a convivir con la locura suya y de los otros. Esto crea prevención y salud; al contrario “la protección para los vulnerables se vuelve en amenaza” ( R. Castel) si no los mantenemos en un contexto junto a los demás.