La intersubjetividad en la clínica psicoanalítica

I-Definiendo los términos

En un libro (Maldavsky, 2007) destaqué la utilidad de la propuesta de Freud de diferenciar entre sujeto y yo. Este último es sobre todo una estructura psíquica de mayor o menor complejidad, que opera con determinados criterios, mientras que sujeto es un término ligado a la oposición actividad-pasividad pero sobre todo a la presencia o no de cualidades, las cuales pueden ser afectos o impresiones sensoriales, es decir, contenidos de conciencia. Cabe recordar que Freud (1895) describe dos conciencias, una ligada al preconsciente (involucrada en fórmulas como “hacer consciente lo inconsciente”), y otra, surgida con anterioridad cuando determinados procesos neuronales (como los ligados con los desarrollos de afecto o con la actividad perceptual) reciben además una cualidad, la cual constituye la faz subjetiva de dichos procesos neuronales. Esta cualificación parece ser el camino para que la pulsión se enlace con un mundo simbólico, con representaciones. La ausencia de cualificación, por el contrario, implica no tanto un vacío sin ninguna otra manifestación, sino más bien la vigencia de otro sistema expresivo, que procuraré caracterizar poco más abajo.

En cuanto a intersubjetividad, puede corresponder a diferentes vínculos, como ser la relación entre dos o más sujetos, o entre un sujeto y un interlocutor carente de subjetividad, o inclusive entre dos o más interlocutores carentes de subjetividad, que tratan de mantener este estado de no cualificación (con una apariencia de vida subjetiva), o que inclusive pretenden arrastrar hacia este estado a aquel que sí posee dicha subjetividad.

II-Investigación: método e instrumentos

Dado este paso inicial, requisito para avanzar en la investigación, es necesario encontrar manifestaciones, discursivas o de otro tipo, que permitan detectar los componentes subjetivos o su ausencia en un interlocutor cualquiera. La cualificación permite que cada pulsión se exprese como un lenguaje con rasgos específicos, y la ausencia de cualificación también tiene un cierto grado de especificidad en cuanto a las manifestaciones. Entre estas últimas se hallan  los estados de somnolencia, los estallidos de furia, la catarsis, la banalización, los eructos, los tics, las referencias a cuestiones económicas o somáticas, etc. En contraste, una pulsión sádico anal secundaria se expresa en los adversativos, en las referencias a la moral, a las obligaciones, a la tentativa de saber, a la obsesión por la limpieza, el respeto del orden, etc. Del mismo modo, otras pulsiones se expresan como lenguaje de una manera específica. En diferentes libros he intentado precisar los rasgos de cada una de dichas pulsiones (Maldavsky, 1998b) y he propuesto denominar a aquella pulsión que carece de cualificación acompañante como libido intrasomática, tomando en cuenta la sugerencia de Freud (1926d) de que existe un primer momento del desarrollo libidinal (poco después del nacimiento) en que las pulsiones invisten los órganos corporales, sobre todo corazón y pulmones.

Pues bien, toda esta argumentación me ha permitido desarrollar un método de análisis del discurso al que denominé algoritmo David Liberman (Maldavsky, 2003; Maldavsky, et al 2005, 2006) con el cual he realizado diferentes estudios concretos, tanto de situaciones clínicas como psicosociales. El método cuenta con instrumentos que permiten estudiar los deseos y las defensas y su estado en los hablantes en tres niveles: relatos, escenas desplegadas en un intercambio, palabras. Para las escenas desplegadas en un intercambio, a su vez, los instrumentos permiten investigar no solo el discurso verbal sino también los componentes paraverbales y la motricidad.

III-Un caso extremo

Una de nuestras investigaciones (Koreck y Maldavsky, 2011) se centró en las dos entrevistas realizadas a una mujer a quien una infección le había destruido el hipocampo. No existen estudios de casos con estas características en psicoanálisis, aunque sí un conjunto de investigaciones sobre un paciente a quien le habían extirpado quirúrgicamente el hipocampo para frenar sus ataques epilépticos. Un grupo de neuropsicólogos estudió el caso con el objetivo de inferir, por contraste, cuáles son las funciones del hipocampo en el cerebro. Como esta paciente sufría una situación equivalente a la del paciente de EE. UU., procuramos realizar un aporte a la comprensión clínica psicoanalítica de esta situación. La primera de las dos entrevistas realizadas se realizó en el consultorio de la terapeuta y la segunda en el hogar de la paciente.

El análisis de los relatos nos trajo una primera sorpresa, porque la paciente evocaba episodios que, aunque breves y algo generales, parecían indicar que disponía de un rico conjunto de defensas funcionales, no patológicas. El análisis de las escenas desplegadas (que incluyen actos del habla, componentes para-verbales y componentes motrices) resultó algo más revelador. En efecto, en este nivel un análisis cualitativo mostró que en la primera entrevista en la paciente predominaban mecanismos propios de las psicosis y de las neurosis post-traumáticas. En la segunda entrevista se había atenuado la importancia de estos mecanismos en favor de otros, más funcionales. Un estudio cuantitativo llegó a conclusiones similares, algo más matizadas: el mecanismo psicótico mantenía su vigencia aun en la segunda entrevista, con una disminución de los mecanismos propios de las neurosis post-traumáticas. Las diferencias entre la primera y la segunda entrevista parecían derivar de la oposición familiar-extraño, de tanta importancia para las patologías severas que implican alteraciones intracorporales, como ocurre en las afecciones psicosomáticas, en las adicciones, en las neurosis post-traumáticas, como en este caso. En efecto, en la primera entrevista tanto la terapeuta como el espacio del consultorio resultaban desconocidos, mientras que en la segunda espacio y terapeuta ya tenían un carácter más familiar. Con esta “familiarización” se habían atenuado los mecanismos propios de las neurosis post-traumáticas, aunque menos los de las psicosis.

Más allá de todas estas consideraciones, debimos encarar el problema de la contradicción entre los resultados de los análisis de los relatos y de las escenas desplegadas. Pudimos resolver la cuestión al diferenciar entre tres tipos de relato por su conexión con los hechos. Un grupo muy pequeño de relatos aludían a hechos concretos de la historia de la entrevistada, pero que correspondían a la temprana infancia y prácticamente ninguno al presente; otro grupo de relatos consistía en referencias ambiguas a las actividades cotidianas (cocinar, barrer el patio), y no tanto a episodios concretos, y un tercer grupo contenía alusiones a sucesos que no habían ocurrido. No pensamos que la paciente realmente mentía, sino que llenaba una ausencia de recuerdos como podía, con generalidades y narraciones solo existentes en el momento en que las contaba.

Esta larga y algo densa exposición tiene por objetivo plantear el problema de cómo investigar la subjetividad y sobre todo su ausencia, en particular cuando, como ocurre en este caso, dicha ausencia de subjetividad puede ser inferida solo al analizar las escenas desplegadas, y no tanto los relatos.

IV-Problemas en la sintonía clínica

En una primera entrevista un paciente contó a su terapeuta que había sufrido un golpe al desplomarse inconsciente luego de haber desobedecido la prohibición de tomar alcohol que le había impuesto su psiquiatra al medicarlo por depresión (Maldavsky, et al 2006). El paciente en principio combinó frases ambiguas con un comentario acerca del enojo por lo que había ocurrido. El método que he desarrollado contiene además una categorización de las intervenciones del terapeuta en la primera entrevista: en primer lugar el terapeuta toma contacto con el paciente y recaba información, todo lo cual constituye un conjunto de intervenciones introductorias. Luego intenta sintonizar con el paciente, lo cual constituye ya una intervención central, que luego es seguida por algunas de otro tipo, como el establecimiento de nexos (de semejanza, de tipo causal, etc.). Pues bien, cuando el terapeuta intentó sintonizar con el paciente le dijo que este se sentía rabioso. El paciente aceptó esta intervención, pero no prosiguió con la orientación que el terapeuta le  proponía sino que habló de vaguedades y de manera banal. El terapeuta, que por un momento se dejó orientar por la supuesta aceptación del paciente a su tentativa de sintonía, prosiguió con intervenciones de diferente tipo (sobre todo causales) que seguían esta línea del enojo, pero al final de la hora pareció darse cuenta de que el paciente proseguía con su discurso vacuo. Entonces el terapeuta cambió su orientación en la tentativa de sintonía, dejó de hablarle al paciente de estados afectivos y más bien le habló de sus estados corporales. Le dijo entonces que el paciente parecía confortable cuando alcanzaba un estado de somnolencia duradera. El paciente, esta vez, aceptó la intervención del terapeuta con respuestas más vívidas y creíbles.

En esta síntesis de la sesión, que fue estudiada de manera microanalítica con los instrumentos del análisis de las escenas desplegadas, puede observarse que el terapeuta cambió su criterio para establecer la sintonía con el paciente, ya que pasó desde conjeturar que este tenía estados afectivos hasta suponer que tenía estados puramente somáticos, carentes de subjetividad.

V-Una sesión de pareja

Una pareja consultó en el momento en el cual sus integrantes pensaban separarse (Maldavsky, et al 2010). La terapeuta preguntó al comienzo de la segunda sesión cómo habían estado desde la sesión precedente, de una semana atrás. La mujer respondió ambiguamente que habían estado mejor y el marido acordó con ella. Pero casi en seguida el hombre pasó a reprochar a la esposa que no tuviera interés en el vínculo afectivo con él, y ella, a su vez, le respondió que sentía que él abusaba de su poder y la desconsideraba,  y que en estas condiciones no podría recuperar la pasión que había sentido inicialmente. La terapeuta le sugirió al hombre que fuera más comprensivo con la esposa, y el paciente respondió que ella no se acercaba sexualmente, y que eso no era negociable. Este intercambio entre la terapeuta y el paciente fue extenso. Luego la terapeuta le preguntó a la mujer qué pensaba y esta dijo que durante el fin de semana habían tenido un encuentro sexual. El hombre replicó, molesto, que ella no le había permitido que él la tocase y en cambio le hizo una fellatio. La terapeuta, sorprendida, dijo que hasta ese momento no le habían contado nada de este episodio, pero ya los pacientes no la escuchaban, porque estaban enzarzados en una combinación entre reproches del hombre y acusaciones de la mujer, en medio de recíprocas interrupciones y gritos, hasta que terminó la hora. Puede observarse que durante la hora el único relato realizado fue el del supuesto encuentro sexual, y que la terapeuta intentó al comienzo aliarse con la paciente para intentar cambiar la actitud del marido, para quedar finalmente excluida de una alianza entre los pacientes en una aceleración recíproca de gritos catárticos, acusaciones y reproches. Además, a todo ello se agregaba otro rasgo curioso, común a ambos pacientes: los chasquidos de lengua. Estos corresponden, según una comunicación personal de Liberman con la cual concuerdo, a la vivencia del bebé que cree tener el pezón en la boca cuando en realidad está mamando en falso. Es decir, el chasquido de lengua expresa la vivencia de estar diciendo frases no creídas por el hablante mismo, con lo cual alimenta al otro con falsedades. En la primera parte de la sesión, en que la terapeuta sobre todo hablaba con el hombre, era este quien chasqueaba la lengua, por lo cual podría inferirse que su presunto amor sin correspondencia y los reproches consecuentes hacia su pareja eran falsos, y en la segunda parte de la sesión, en que la paciente relató la supuesta escena sexual, quien chasqueaba la lengua era ella, por lo cual podría inferirse que sus sentimientos de ser tratada injustamente por el marido, así como la argumentación de que ella quería que él disfrutara de la sexualidad, no eran creíbles. Así que en esta sesión se combinaron los reproches del hombre por la falta de correspondencia amorosa, los sentimientos de injusticia de la mujer porque el hombre abusaba de su poder y los chasquidos de lengua, que eran comunes a ambos, de la misma forma que los gritos y las recíprocas interrupciones. Como la terapeuta creyó en los argumentos que separaban a los pacientes (reproches y reclamos de justicia, respectivamente), realizó una ilusoria alianza con la mujer, para luego quedar descolocada ante una alianza mucho más poderosa en que ambos pacientes se unieron en los chasquidos de lengua y los gritos y la terapeuta quedó sumida en un silencio impotente y sorprendido hasta el final de la hora. En este caso, tanto los reproches como los reclamos de justicia pueden ser considerados como expresiones de la subjetividad de cada paciente, pero finalmente unos y otros se revelaron sobre todo como falsedades que encubrían un núcleo tendiente a la catarsis, como expresión de la falta de subjetividad. Poco tiempo después esta pareja se separó.

VI-Somnolencia de contratransferencia

Una terapeuta solía luchar infructuosamente contra su somnolencia, pese a que intentaba mantenerse concentrada en el discurso de la paciente y dispuesta a apelar a la razón en sus intervenciones clínicas (Maldavsky, et al 2005). La paciente había estado cuidando a una madre moribunda durante 7 años y había quedado soltera. Durante las noches junto a su madre, procuraba permanecer alerta para auxiliarla y se acostaba en el mismo lecho de la enferma, pero en forma invertida, como modo de resistir al sueño, hasta que este la vencía. La escena parecía similar a la de las sesiones, en que la paciente ocupaba el lugar de la madre y la terapeuta el de la paciente que luchaba infructuosamente por mantenerse despierta.

La paciente hablaba de manera monótona y contaba episodios triviales referidos a sus dificultades para despertar. El análisis con los instrumentos del algoritmo David Liberman puso en evidencia que, entre los factores que tendían a generar la somnolencia de la terapeuta se encontraban tanto los relatos como los actos del habla de la paciente, pero sobre todo el timbre de su voz. Los resultados de esta investigación le permitieron a la terapeuta rescatarse de su estado de somnolencia, realizar otros tipos de intervenciones y promover cambios en la paciente, quien pudo entonces, por ejemplo, evocar episodios de abuso que padeció durante la infancia.

VII-Discusión y conclusiones

He presentado diferentes estudios de situaciones clínicas que muestran las dificultades transitorias o duraderas en un terapeuta (apartado IV) para detectar la desubjetivación de un paciente, o para rescatarse del pacto desubjetivante en una pareja (apartado V), así como del contagio de un estado abúlico (apartado VI). Igualmente, me referí a las dificultades de los investigadores para detectar dichos estados (apartado III).

En su mayoría estas investigaciones me han llevado a sugerir que no existen situaciones puras, en que un hablante carece de subjetividad o la posee, o en que un hablante arrastra a otro a la desubjetivación o viceversa, es recuperado hacia la subjetividad. Suelen presentarse situaciones mixtas, en que en un mismo paciente coexisten ambas orientaciones. También me han llevado a estar prevenido respecto de algunos resultados que puede arrojar una investigación de un discurso, con una apariencia de rica vida simbólica y una realidad en que esta no tenía prácticamente lugar en los procesos psíquicos del paciente.

Bibliografía

Freud, S. (1895) Proyecto de una psicología para neurólogos, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1993, Tomo I.

(1926d) Inhibición, síntoma y angustia, AE, 20, 1979.

Koreck, M. S. Maldavsky, D. (2011) “On the psychic organization of a patient with medial bilateral temporal damage”, 12 Congreso Internacional de Neuropsicoanálisis, Berlin.

Maldavsky, D. (1997), Sobre las ciencias de la subjetividad, Buenos Aires, Nueva Visión, 1997

(1998b) Lenguajes del erotismo, Buenos Aires, Nueva Visión, 1999.

(2003) La investigación psicoanalítica del lenguaje: algoritmo David Liberman, Editorial Lugar, Buenos Aires, 2004.

Maldavsky, et al. (2005) Systematic research on psychoanalytic concepts and clinical practice: the David Liberman algorithm (DLA), Buenos Aires: UCES.

(2006) La intersubjetividad en la clínica psicoanalítica. Investigación sistemática con el algoritmo David Liberman (ADL), Buenos Aires: Editorial Lugar, 2007.

(2010) Sobre las investigaciones de los procesos subjetivos e intersubjetivos en psicoterapia de pareja, Clínica e Investigación Relacional, 4(3), 648-670.

David Maldavsky

Psicoanalista

dmaldavsky [at] yahoo.com