Experiencia de transformación institucional en la red de salud mental de la Provincia del Chubut

Este artículo tiene como objetivo compartir una experiencia de trabajo que se viene realizando en la Provincia del Chubut, desde el año 2004 en el área de Salud Mental. Es una experiencia relativamente joven y en pleno proceso, por lo que consideramos importante su difusión como forma de legitimar las acciones puestas en marcha así como la posibilidad de intercambiar y recibir aportes desde otros lugares. Poner un año de inicio resulta arbitrario dado que las cosas no suceden por generación espontánea y existe una larga historia de trabajo en la provincia, de muchas personas, que permitió que a partir del 2004 la política de salud mental que adoptó la provincia desde el Sector Salud esté basada en un modelo de orientación comunitaria. Sí es importante mencionar que a partir de ese año y por decisión política de la actual gestión de gobierno, Salud Mental no sólo tiene una política definida sino un presupuesto propio que permite viabilizar los cambios proyectados.
Consideramos oportuno realizar una descripción del lugar, para conectar al lector con la realidad geográfica y social en la cual estamos trabajando. Nuestra provincia pertenece a la región Patagónica y está situada entre los paralelos 42 y 46 y los meridianos 64 y 62, por su superficie de 224.686 km2 es la tercera provincia más grande del país. Limita al norte con Río Negro, al sur con Santa Cruz, al este con el Océano Atlántico y al oeste con la República de Chile. Su geografía se caracteriza por grandes extensiones de territorio despoblado, donde la densidad por km2 es menor a dos habitantes. Su población es de 428.499 habitantes según las proyecciones a mitad de período para el año 2004 , la cual se concentra fundamentalmente en la zona costera donde se asientan dos de los vértices con sus centros urbanos principales: Comodoro Rivadavia, su principal centro urbano, y el conjunto de las ciudades de Trelew, Puerto Madryn y Rawson, su ciudad capital. El tercer vértice se localiza en el área cordillerana, donde se destacan las ciudades de Esquel y Trevelin. Cerca del 90% de la población total de la provincia se concentra en localidades urbanas.
Existen tres regiones geográficas diferentes: Cordillera de los Andes, Meseta Central y Litoral Atlántico. La provincia está dividida política y administrativamente en 15 departamentos. En la estructura poblacional por edad, según los indicadores del censo del año 2001, existe un aumento notable en el grupo de 20 a 24 años, para luego disminuir paulatinamente hasta las edades mayores. La tasa de natalidad también viene disminuyendo,  registrándose una  variación de 20,2 en 2001 a 19,3 por 1000 habitantes en el 2003. El grupo de menores de 15 años representa un 35,4%, el de 15 a 64 años casi un 60%  y el de 65 y más años una proporción del 9,6%. Según los datos entre los censos del 1980, 1991 y 2001 la población de la provincia tuvo  un crecimiento sostenido en la última década alcanzando el nivel provincial al 15,69%.
Esta provincia se caracteriza por ser receptora de diferentes grupos migratorios tanto del país como de otros países que se sumaron a la población originaria del lugar (mapuche tehuelche). Existiendo en la actualidad una variedad importante que incluye pueblos originarios, nativos de todas las provincias del país, descendientes de Europeos, inmigrantes de países vecinos (especialmente Chile y Bolivia) entre otros.
Las principales actividades económicas son el turismo, la pesca, la explotación petrolera, la ganadería y los servicios.
Para la atención de salud, la provincia cuenta con un sistema cuyo mapa de servicios, teniendo en cuenta lo extenso del territorio y la baja densidad de población, presenta una buena relación entre provisión de servicios, población y territorio. El mismo se compone de una red zonificada compuesta por efectores de distinta complejidad: 31 Hospitales (29 de ellos con camas para internación), 45 Centros de Salud de Nivel II y 41 Puestos Sanitarios. Administrativamente la provincia se divide en cuatro áreas programáticas  que organizan la red de servicios.
En lo referido a Salud Mental, en el año 2004 existían sólo 5 Servicios ubicados en las ciudades más importantes: Esquel, Puerto Madryn, Trelew, Rawson y  Comodoro Rivadavia. Algunos de ellos con escaso recurso humano, se dividían en un área de internación y otra de consultorios externos,  estando las prácticas muy focalizadas en la atención, especialmente a trastornos psiquiátricos. Uno de los Servicios contaba con un Hospital de Día cuyas actividades estaban paralizadas. Todos ellos, salvo el de Trelew, estaban dentro de Hospitales Generales. En la zona rural algunos pocos hospitales tenían un psicólogo cuya labor se realizaba desarticulada de la red de salud mental.  Además de los recursos públicos del área existían un gran número de pacientes internados en una Clínica Privada con financiamiento estatal. Siendo una práctica habitual la derivación a la misma. Desde el año 2003 también funcionaba la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental Comunitaria con sede en el Centro de Salud Tiro Federal de Trelew.
El principal objetivo que nos plantemos desde el Departamento Provincial fue el trabajar con los equipos de los distintos lugares, los cuales eran los protagonistas del cambio y de la posibilidad de implementar prácticas diferentes en el horizonte de un modelo de salud mental que apunte a la calidad de vida de las personas y al respeto por sus derechos. Si bien originalmente se fue intentando realizar las mismas acciones en todos los lugares, debido a  la diferencia en los equipos, a la realidad de cada lugar y a las diversas historias, hoy encontramos en la provincia tres procesos muy diversos con éxitos y fracasos también diversos.
La primera estrategia implementada en forma general fue el desarrollo de un Programa de Capacitación en Servicios. Para asegurar la accesibilidad se replicaron los talleres en diversos lugares, pero luego, debido a los diferentes procesos locales se optó por diversificarlos y adecuar las temáticas a cada realidad. Los talleres están destinados a todos los integrantes de los Equipos de Salud Mental y en ocasiones se amplía la invitación a otros equipos de salud o de otros sectores. Entre los temas que se han trabajado en estos tres años citamos: La experiencia de desmanicomialización de Río Negro, Abordaje Comunitarios y Redes Sociales; Empresas Sociales, Problemáticas Sociales Complejas,  Salud Mental y Derechos Humanos,  Herramientas grupales en Salud Mental entre otros.
Otro de los procesos fundamentales que se pusieron en marcha fue el de evaluación y monitoreo sistemático de las acciones. Para ello en el año 2005 la OPS, a pedido de la provincia, mandó al Dr. Galende quien visitó gran parte de la provincia y realizó un  informe de la situación y sugerencias de líneas de trabajo. En el 2007 se volvió a replicar el proceso de evaluación externa a través de la aplicación del IESM-OMS (Instrumento de Evaluación de Sistemas de Salud Mental) cuyos resultados serán presentados el 17 de Octubre en el marco del Encuentro Provincial de Salud Mental. Además de estas evaluaciones externas, el Departamento Provincial evalúa sistemáticamente el trabajo de los Servicios, para lo cual se les solicita a los mismos una planificación anual en la que se incluyen objetivos, acciones prioritarias e indicadores para la evaluación. Esta instancia de planificación es también necesaria para el armado del presupuesto de cada año, ya que el Nivel Central colabora con recursos propios que se suman a los presupuestos hospitalarios.
Dentro de los tres proceso mencionados, ubicamos los siguientes:1º Zona Noroeste de la Provincia: Comprende los Servicios de Puerto Madryn, Trelew y Rawson, el programa de Salud Mental del Hospital Rural de Gaiman y el Equipo Itinerante que cubre una parte del interior de la provincia. En esta zona es en la que se ha logrado el mayor avance en la implementación del programa de reforma en salud mental. Debido a la cercanía geográfica con la ciudad capital, Rawson, hay gran accesibilidad con la Secretaría de Salud lo cual permitió un mejor acompañamiento a los equipos así como una mayor inversión de recursos. Esto último también estuvo motivado por el hecho de que en Trelew, existía una Clínica privada psiquiátrica a la cual se realizaban derivaciones desde Salud Pública, avalando indirectamente prácticas manicomiales. Luego de tres años de trabajo se han detenido las derivaciones desde Salud Mental al Sector Privado y los Servicios de la zona han logrado desplazar el peso de las intervenciones y estrategias al ámbito ambulatorio, siendo la internación en el Sector de agudos un recurso más al que se apela en caso de extrema necesidad.
El diseño general de estos servicios incluye Centros de Día, en el caso de Trelew está situado fuera del Hospital, en los otros dos, dentro del Hospital; Internación de agudos dentro del Hospital General con un promedio de estadía de dos semanas; Consulta ambulatoria que paulatinamente se está trasladando a los Centros de Atención  Primaria, en reemplazo de los Consultorios Externos. Para el logro de esto último  una estrategia fundamental es la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental Comunitaria. La cual tiene dos sedes, una en Trelew y otra en Puerto Madryn. Los profesionales realizan su formación desde un modelo de orientación comunitaria y al finalizar los tres años quedan dentro del sistema como recurso que ingresa a los Centros de Atención Primaria. Consideramos que es el recurso más idóneo ya que el objetivo de su incorporación al primer nivel tiene que ver con sumar salud mental a la estrategia atención primaria y no replicar prácticas de atención que no dan respuesta a las necesidades reales de  la comunidad.
Para complementar el trabajo de las redes asistenciales se ha implementado en el año 2005 un Programa Residencial para personas con trastornos mentales de larga duración que han perdido sus redes familiares debido a años de internación en manicomios o en servicios que funcionaban como pequeños manicomios. Existen dos viviendas, una para hombres y otra para mujeres. Los habitantes de las mismas tienen total autonomía. Este programa está a cargo de un grupo de operadores comunitarios y está articulado con los equipos asistenciales. En octubre de 2007 se abrirán dos nuevas casas, estas con acompañamiento activo destinado a personas que tienen un mayor deterioro por los años de encierro. Con estas nuevas casas Salud Mental ya no tendrá pacientes internados en Clínicas Privadas. Es importante destacar la labor de los operadores, quienes se encuentran en vías de armar un microemprendimiento productivo que dará trabajo a varios usuarios del sistema.
El área rural de la zona, en la parte sur,  se encuentra cubierta por un Equipo Itinerante que articula su labor con los equipos de salud rurales. El objetivo del Equipo es desarrollar acciones de prevención y promoción de salud mental y acompañar las prácticas asistenciales para evitar el desarraigo y potenciar que sean culturalmente adecuadas. Existe además una psicóloga trabajando en la localidad de Gaiman desde los criterios de salud mental comunitaria.
Está programado para el año próximo la implementación de un nuevo equipo para la parte norte de la Meseta. 2º Area Programática Esquel: La zona de la cordillera es la que posee mayor cantidad de Hospitales Rurales. Cuenta con un Servicio de Salud Mental de referencia, ubicado en la localidad de Esquel. Si bien las distancias son cortas, la accesibilidad geográfica es difícil por el factor climático y por la falta de medios de transportes en la parte rural. Cada hospital rural tiene a cargo una población diseminada en un territorio muy vasto.
El Servicio de Salud Mental cuenta con un Sector de Internación de Agudos en el Hospital General y Consultorios Externos. Está armado el proyecto para el Centro de Día que se pondrá en funcionamiento a principio del año 2008.
Desde el Servicio de Salud Mental de Esquel se realizó en el año 2005 un relevo de todas las necesidades de salud mental del área rural. A partir de lo cual se iniciaron encuentros sistemáticos con todos los equipos de salud del área, que en un principio tenían el formato de talleres de capacitación. En el año 2006 se inicia el trabajo del Primer Equipo Itinerante de la zona; al año siguiente se decide la ampliación sistemática del programa a toda el área. Cabe aclarara que el objetivo de dichos equipos es la realización de un diagnóstico participativo comunitario para el posterior diseño e implementación de programa locales de acuerdo a las necesidades y recursos relevados.
Dado el trabajo previo que venía realizando el Servicio de Salud Mental y el apoyo brindado por el Director del Area Programática, Dr. Walter Rearte, se incluyó en el trabajo a los integrantes del Equipo de Salud en general, con gran aceptación de algunos médicos generalistas. Luego del último año de trabajo, en el cual hubo encuentros mensuales en distintos lugares del área, se incorporó mas recurso humano y  se realizaron espacios de capacitación, evaluamos como logros positivos el desarrollo de varios programas locales que incluyen la participación de los usuarios tanto para sus diseños como para la  implementación de los mismos.  Entre las temáticas que están trabajando se incluyen: Prevención de Alcoholismo, trabajo sobre conductas alimentarias saludables; Violencia; etc.
Dado que sostenemos que esta vía es la indicada, está planificado para el año 2008 el fortalecimiento y la profundización del trabajo realizado a través de la incorporación de más recurso humano. 3º Comodoro Rivadavia y Zona Sur de la Provincia: La localidad de Comodoro Rivadavia presenta las típicas características de los lugares petroleros. Los altos ingresos que genera esa industria, repercuten a nivel social, generándose una brecha entre quienes trabajan en el petróleo y el resto de la población. Hay además un movimiento migratorio incesante que repercute en la saturación de los servicios de salud tanto públicos como privados. Este aumento en la población genera altos niveles de vulnerabilidad, ya que los nuevos pobladores, oriundos del interior, de otras provincias o de otros países, se encuentran separados de sus redes familiares y locales. Toda esta situación deriva en el aumento en la población de problemáticas sociales complejas que requieren respuestas diferentes de las que tradicionalmente implementan los Servicios de Salud Mental.
Hasta la fecha se han dado una serie de dificultades que obstaculizaron la implementación de un modelo de orientación comunitaria en el Servicio de Salud Mental de Comodoro. Si bien a través de diversos estrategias hubo intentos de cambios, los mismos no fueron exitosos. En el año 2006 el equipo generó un proyecto de trabajo para implementar un Hospital de Día, pero diversos movimientos a nivel de sus integrantes impidieron su concreción. En la actualidad  los dispositivos existentes son: Área de Internación, con prácticas que rayan lo manicomial si bien se encuentra en un hospital general y Consultorios Externos para la asistencia ambulatoria, casi exclusivamente en forma individual.
Es de destacar el trabajo realizado por el Equipo de enfermería del Servicio, quienes han logrado implementar un programa de seguimiento domiciliario para personas con trastornos mentales severos en el cual vienen trabajando sostenidamente hace varios años, llevando una evaluación sistemática del programa y con bajísimos índices de reinternaciones. El éxito obtenido lo convierte en ejemplo para los otros Servicios de la provincia, dada la importancia que tiene el acompañamiento domiciliario y el trabajo en la comunidad para evitar nueva internaciones.
Esta última zona sigue siendo un desafío muy grande para el Departamento Provincial, siendo una de las metas principales para el año 2008 el trabajo a nivel local, para acompañar procesos de transformación institucional y fortalecer el trabajo orientado comunitariamente.
Desde el Departamento Provincial de Salud Mental tenemos la responsabilidad del diseño, la implementación y la evaluación de los programas de salud mental,  como así también la gestión de los recursos necesarios para hacerlos efectivos. Estos últimos años han sido prolíferos y muy productivos, especialmente favorecidos por la existencia de una decisión política de acompañar el proceso de transformación institucional en el área de salud mental. Decisión que se traduce en recursos destinados al mejoramiento del área.
Resulta otro hecho favorable la existencia a nivel regional de un consenso en cuanto al modelo de salud mental desde el cual se quiere trabajar. Esto llevó a que en el año 2004 se creara el Foro Patagónico de Salud Mental Comunitaria, que se viene reuniendo periódicamente desde ese año, con el objetivo de intercambiar experiencia, fortalecer y acompañar los procesos locales  y generar políticas regionales al punto tal de generar una postura común a nivel nacional con acuerdo sobre los lineamientos generales y respeto por los procesos locales.
Sabemos que el camino transitado es pequeño y que falta mucho por hacer, pero a la vez evaluamos que es mucho lo que se ha hecho. En este momento no está en discusión el modelo de salud mental que queremos implementar sino como hacerlo. Consideramos que los nuevos dispositivos y las prácticas novedosas tanto en la asistencia como en la prevención de problemáticas psicosociales  y la promoción de la salud se verán fuertemente respaldadas a través de una Ley Provincial de Salud Mental, la cual proveerá un marco regulatorio que dará legitimidad a todas las acciones. Es por ello que hace un año y medio se viene trabajando en dicho proyecto el cual se encuentra listo para ser presentado al Poder Legislativo para su discusión.
Para los años próximos estamos decididos a fortalecer y profundizar los procesos iniciados sumando a los lugares que han quedado rezagados en este proceso. Sin embargo para ello, consideramos fundamental ampliar la estrategia de trabajo e involucrar en el diseño de los programas no sólo a los equipos de trabajo sino a nuevos sectores y a la población destinataria de los programas. Potenciar la participar comunitaria real y efectiva constituye la vía regia para poner en marcha acciones de mayor impacto y lograr que las personas que habitan la provincia se apropien y colaboren con aquellas prácticas que repercuten en el mejoramiento de su calidad de vida.
Lo que hemos evaluado, luego de cuatro años de trabajo, y de muchos más que hicieron posibles estos cuatro, es que el mayor desafío no está dado por los “trastornos psiquiátricos”, sino por las problemáticas sociales complejas, entendiendo como tales aquellas que afectan a grupos que sistemáticamente han sido violentados en sus derechos. Es el trabajo con estos grupos el que representa el mayor reto, interpela nuestros saberes y certezas y nos obliga a generar estrategias novedosas y creativas. Especialmente para no caer en la tentación siempre latente de psicologizar o psiquiatrizar los problemas de sufrimiento cotidiano de personas que están estrechamente relacionados con condiciones sociales, económicas y culturales.
En el horizonte de dar respuesta adecuada a estos problemas sostenemos fundamental el trabajo con y desde los equipos, integrando a otros sectores y a la población. Sumándonos, a modo de conclusión a las palabras de Elena de la Aldea, quien sostiene la posibilidad de asumir una posición comunitaria, entendiendo como tal el diseño de políticas en salud mental cuya eje efectivo sea la puesta en marcha subjetiva de un movimiento, generando espacios de trabajo que abran la posibilidad de procesos colectivos de pensamiento.