Lo esencial es invisible a los ojos

A fines de Noviembre de 2007 presenté, en el Centro de Estudios Canadá – Uruguay; mi postulación a la beca ofrecida por el “Programa de Enriquecimiento Académico” del International Council for Canadian Studies... Introducción: A fines de Noviembre de 2007 presenté, en el Centro de Estudios Canadá – Uruguay; mi postulación a la beca ofrecida por el “Programa de Enriquecimiento Académico” del International Council for Canadian Studies. Se me informa del resultado positivo de mi postulación a fines de Marzo de 2008. Dicha postulación implicaba la elaboración de un Programa tentativo de Seminario, a ser desarrollado en el año siguiente al regreso del viaje de estudios; en la Facultad de Psicología de la Universidad de la República donde me desempeño como docente desde hace más de dos años. Integro el equipo docente del Curso de “Niveles de Atención de Salud” que es parte de una estructura académica más amplia denominada, “Área de Salud” en la mencionada Facultad. Dicha estructura cuenta con otros dos cursos: “Aspectos Psicológicos de la Atención Sanitaria” y “Técnicas de Atención Comunitaria”. Como docente del Área de Salud de la Facultad de Psicología de la UdelaR (Universidad de la República – Uruguay) y mediante la elaboración de un proyecto, en Junio de 2008 tuve la oportunidad de viajar a Québec (Canadá) como parte de un programa de becas de investigación, financiado por el Consejo Internacional de Estudios Canadienses. El eje de mi propuesta, giraba en torno a la realización de un estudio comparativo entre el Sistema de Salud Canadiense y el propuesto en nuestra actual reforma del Sistema Nacional Integrado de Salud uruguayo; con énfasis en el 1er. Nivel de Atención. El carácter tentativo del Programa del Seminario que presenté en mi postulación estaba dado por el hecho de que era un programa “distanciado” de la realidad canadiense. Mi conocimiento acerca del Sistema de Salud Canadiense se basaba solamente en ideas previas, comunicaciones con expertos canadienses vía mail y extensas lecturas teóricas de documentos publicados fundamentalmente en sitios web del Ministerio de Salud y Servicios Sociales de Canadá). Durante el proceso de formulación del proyecto pude darme cuenta, debido a múltiples factores (geográficos, económicos y temporales), que era más adecuado restringir el proyecto; de una mirada general del Sistema de Salud Canadiense ( Provincias, Territorios, Canada Health Act, el rol del Gobierno Federal, el rol de las Universidades, etc.) en favor de una profundización en el conocimiento del Sistema de Salud en alguna de las Provincias que forman Canadá. Era imposible en 21 días, y con el monto asignado por la beca, desplazarme a lo largo y ancho de un país tan vasto; además, el Gobierno Canadiense otorga una importante autonomía a las Provincias para que éstas planifiquen y desarrollen acciones en salud según sus necesidades y particularidades específicas, siempre y cuando éstas no contradigan los principios y el espíritu del “Canada Health Act”. Con esta perspectiva en mente, focalicé mi interés en Québec y particularmente en Montreal que es su ciudad más grande y populosa. Orienté la búsqueda de contactos específicamente a Montreal. Agendar esos contactos no fue fácil; mi viaje estaba programado para Junio (Visa, reserva aérea, reserva en hotel, etc.) y muchos de los contactos estaban de viaje por esas fechas o salían de licencia en los próximos días, sin contar con que también ellos tenían nutridas agendas profesionales y académicas. De todas formas, mi persistencia, y la solidaridad y amabilidad quebecoise hicieron el resto (unos me referenciaban a otros); pronto pude completar una nutrida agenda de visitas y entrevistas. Otro objetivo de mi viaje, consistía en establecer relaciones académicas entre la Facultad de Psicología de la UdelaR y Universidades que operan en Montreal, así como procurar el intercambio de conocimientos entre el Ministerio de Salud Pública de mi país, y el Ministerio de Salud y Servicios Sociales de Québec. La Experiencia: Resumir la experiencia del solamente en términos académicos, es una tarea harto difícil. Lo es, sobretodo, porque estaría cometiendo una enorme injusticia, a la vez que sería un desaprovechamiento de una experiencia que solo puede ser descrita como integral, madurativa. Siento que, mucho más allá de lo estrictamente formal (académico), la experiencia de éste viaje, tuvo impactos en mi subjetividad en múltiples dimensiones. A nivel personal, podría asegurar que hay un antes y un después; de éste viaje de estudios. Fui buscando profundizar académicamente mis conocimientos sobre el Sistema de Salud de Québec y encontré mucho más que eso. Conocí a un pueblo y su cultura; descubrí una geografía vasta y generosa, rica en recursos naturales y también en recursos humanos. Un pueblo multicolor que encierra en su esencia, muchos otros pueblos. Quizás sea (Montreal) la ciudad más cosmopolita del mundo, seguramente es la más diversa en términos culturales que yo conozco. Probablemente esa es su característica más distintiva, a la vez que su mayor potencialidad de cara al desarrollo presente y futuro. Otras ciudades del mundo, también cosmopolitas, presentan un aspecto caótico al viajero; en Montreal sin embargo predomina un orden armonioso. Quiero hacer hincapié en el concepto de “armonioso”, ya que no se trata de un orden represivo o disciplinario (en el sentido Foucaultiano) , sino de un orden espontáneo, cultural, social, de desarrollo de la ciudadanía. Se trata de un orden en libertad, autónomo, responsable, respetuoso de los derechos del otro, y comprometido con el desarrollo integral de las personas. Se trata de un pueblo que aspira al desarrollo, económico y político sí, pero que pone siempre por encima de éstos el verdadero desarrollo, es un pueblo que eligió “Desarrollarse a escala humana” . Me pregunto: Sin éste Desarrollo como condición previa; ¿tienen sentido los otros desarrollos? Éste verdadero “Desarrollo a escala humana” se torna visible en todos los aspectos macro del ordenamiento social: Políticas, Leyes, Atención a la salud, Educación, Cultura, etc.; sin embargo no es allí donde reside su importancia y su fuerza. Esto es solo una proyección de los aspectos micro, microscópicos, capilares, del ordenamiento social; es solo un pliegue del adentro en el afuera. Es allí en su “microfísica” donde reside su verdadera fuerza. Es algo más arraigado, es una interioridad, una identidad y un sentido de pertenencia. El Sistema de Salud de Québec no escapa a ésta lógica; solo puede ser entendido teniendo en cuenta ésta particular microfísica; el Desarrollo a escala humana solo puede ser posible, también, a partir de ésta. Tengo la impresión de que Québec resuelve permanentemente la tensión instituido – instituyente (Lourau) , a través del equilibrio. Es sin duda un pueblo de contrastes: lo tradicional, lo antiguo, el patrimonio cultural, costumbres, hábitos y usos sociales ancestrales; se dan la mano con la expresión impactante de lo nuevo, lo postmoderno, nuevos estilos de vida, hábitos y costumbres, los movimientos de la “contracultura” (que no es otra cosa que el fermento de una nueva cultura, una cultura Otra, pero inclusiva de la anterior – no con características únicamente rupturistas sino con un sentido de continuidad, es en otras palabras un devenir otro, progresista, pero que no por eso renuncia a su identidad). No se trata a mi juicio de un contraste que “estalla”; sino más bien de un contraste inclusivo, mixturado, armonioso. La cuestión del equilibrio es algo siempre presente en la vida cotidiana “quebecoise”. La región tiene un desarrollo industrial imponente, que contrasta pero que incluye a la vez una preocupación, una valorización y una protección admirable del medio ambiente, de los ecosistemas y de los recursos naturales. A nivel arquitectónico disfrutamos nuevamente de ese equilibrio: por todas partes se encuentran rascacielos que conviven con iglesias y construcciones antiguas; zonas céntricas pobladas de calles y avenidas, pero también de sendas para bicicletas; parques, plazas y múltiples espacios verdes. No es raro ver Ferraris y Porsches, pero tampoco es raro ver carruajes antiguos tirados por caballos. Existe un increíble sistema de Metro, pero también hay gente que va a sus trabajos patinando. Las clases sociales más favorecidas (en el sentido económico), no tienen en algunos casos, empleados domésticos; a veces cuando los tienen, lo mantienen en secreto. “No nos gusta tener esclavos”; me dijo una señora en una charla informal. “Esta mal visto”; acotó enseguida. Aquí también aparece el tema del equilibrio (la ostentación está mal vista, es sancionada socialmente, más allá de que las leyes lo permitan, es parte del imaginario y del ideal “quebecoise”). Canadá es un gigante silencioso que no hace alardes, a pesar de pertenecer por ejemplo al G8. El pueblo “quebecoise” se muestra tradicionalista en la misma medida en que se muestra vanguardista. La cuestión de la inclusión también es importante aunque no omnipresente. La mayoría de los espacios y edificios tanto públicos como privados, cuentan con rampas de acceso para discapacitados. En un salón cualquiera, tomado de una Universidad al azar; podemos encontrar gente de las más diversas procedencias en un porcentaje que realmente sorprende. Las manifestaciones de la diversidad cultural pueden verse en el arte, en lo religioso, en lo político, pero también en lo cotidiano, en las calles, en las costumbres, en los estilos de vida, y en la gente. Muchos Hospitales Psiquiátricos han sido cerrados. No se excluye a lo diferente, no se lo aísla; por el contrario, lo que se busca es incluirlo, integrarlo. La atención en éstos casos, muchas veces se realiza a partir del Primer Nivel de Atención, se tejen redes desde lo comunitario, comparten los espacios públicos, muchos de ellos trabajan; se les brinda apoyo y seguimiento a ellos y sus familias. Tuve la posibilidad de participar de talleres de promoción de salud (con una concepción integral de la salud) con familias de inmigrantes, donde no percibí que el objetivo fuera borrar las diferencias culturales, sino más bien incluirlas. De todas formas, la cuestión de la inclusión es a mi juicio la que presenta los mayores desafíos y la que dista mucho aún de estar resuelta. La provincia de Québec tiene un importante porcentaje de población indígena (los Inuits por ejemplo) y es allí a mi juicio donde aparecen fisuras, en ésta sociedad que estimo, se esfuerza en ser inclusiva. Es allí donde algunas identidades y estilos de vida, aún hoy por hoy, resultan excluidas (salvo de los circuitos turísticos). No basta con compensaciones de orden económico a cambio de tierras ricas en recursos naturales para ser explotadas. Estimo que estas poblaciones nativas, muchas veces desplazadas y desarraigadas, pierden en éste tipo de intercambios (muchas veces forzosos) gran parte de su identidad cultural, que por otra parte pierde como recurso valioso Québec en su conjunto. Aquí entiendo que aún faltan consensuar mejores y más justos equilibrios. Me parece ético en éste punto aclarar que quien realiza está crítica proviene del único país de América (toda) donde la cuestión de los pueblos nativos, originarios del lugar se zanjó de la manera más desequilibrada e injusta posible. No se trató en mi país de resolver la tensión, excluir – incluir de mejor o peor manera. De lo que se trató aquí fue de un vergonzoso genocidio. La solidaridad también parece ser un ideal constitutivo de la identidad quebecoise. Esto aparece con claridad en el tratamiento de los impuestos y del destino de los dineros públicos, que se materializan en políticas regidas por los principios de solidaridad, equidad e inclusión. El Sistema de Salud de Québec es (aún con cosas a mejorar) uno de los mejores ejemplos de esto. Es un Sistema que se empeña en contradecir a su vecino del Norte, a la vez que se encarga de tornar espantosamente visibles las contradicciones del Sistema de Salud de Estados Unidos. Este contraste entre Sistemas de Salud “vecinos”, es la muestra más estrepitosa de que es imposible el verdadero desarrollo sin el sostén a partir de principios éticos como la solidaridad, la equidad y la justicia social. Esta solidaridad también dice presente en lo micro. Hay en lo cotidiano, como una preocupación por el bienestar del otro. Si usted le pide a alguien que le diga como llegar a tal o cual lugar, lo más probable es que no le digan como llegar, sino que lo acompañen personalmente. Quizás porque han entendido que el otro no es una ajenidad. El “quebecoise” hace, siente, toma, y forma parte de su comunidad, hace nudo, no se identifica al nivel de lo individual sino de lo colectivo. Por que no ven al otro como ajeno, tampoco le tienen desconfianza. En los Estados más policíacos, en las sociedades de control más extremas (que son las mismas que ponen en un altar al Dios de la Individualidad, y que privilegian sistemáticamente los espacios e intereses privados en detrimento de los públicos), los índices de inseguridad ascienden a las nubes. La delincuencia y la violencia es en gran parte una respuesta al terrorismo de Estado. Por otro lado, y si se me permite una digresión, la violencia y la agresividad son inherentes a nuestra condición de humanos. Los canadienses no la niegan, la racionalizan, la subliman de alguna forma en su deporte nacional (el hockey sobre hielo – quizás su génesis se deba a una realidad climática, sin embargo sus códigos y sus reglas no pueden reducirse a éste enfoque). Québec por su parte, es un lugar muy seguro, las personas no desconfían unas de otras, la paranoia social no está a la orden del día (como dispositivo de control). Por supuesto que hay leyes y policías, pero el orden parece surgir más de una interioridad, de una seguridad que parte del respeto por el otro, y del reconocimiento de que el otro en cierta medida también me constituye. Québec es un pueblo culturalmente diverso; quizás esto los haya llevado a desarrollar este sentimiento de pertenencia comunitario, esta identidad, esta solidaridad, esta inclusión y estos equilibrios de los que hoy hablaba. Esto no es solo un ideal para los “quebecoise”, es una forma de vivir y entender la vida, es también una necesidad. Es un pueblo que parece haber elegido dejar de decir “Yo”, para decir “Nosotros”. La construcción de un Sistema de Salud es también una tarea comunitaria. Quizás la diversidad cultural explique en alguna medida las virtudes del Sistema de Salud de Québec. Algunas consideraciones acerca del Sistema de Salud Canadiense: Los modelos de Atención a la Salud pueden clasificarse de muchas formas; una de las clasificaciones posibles es determinar si se trata de un sistema “individual – restrictivo”, o si se trata de uno “social – expansivo” . Por los principios de solidaridad y equidad por los que se rige, por el rol preponderante que ocupa su Primer Nivel de Atención de Salud, por el énfasis puesto en la promoción y la prevención de salud, por la aplicación constante de una estrategia de Atención Primaria de Salud, pero sobretodo por su desarrollo a escala humana, creo necesario destacar que el Sistema de Salud de Canadiense pertenece a la categoría de los Sistemas de Salud “social – expansivos”. El Sistema de Salud Canadiense en general, ha sido un abanderado (desde 1974 a partir del “Reporte Lalonde” y su estudio sobre los Determinantes de la Salud; y desde 1978 mediante las propuestas de sus delegados en la Conferencia de Alma Atta donde se sentaron las bases de la estrategia de Atención Primaria de Salud), y ha ocupado desde entonces un lugar de referencia y privilegio a nivel global, en lo que refiere a políticas de salud. El “Canada Health Act” sostiene la idea de que, el acceso continuo a una atención de salud de calidad, sin barreras financieras o de otro tipo será crítico para mantener y mejorar la salud y el bienestar de los canadienses. Su objetivo primario es proteger, promover y restaurar el bienestar físico y mental de los residentes en Canadá y facilitar un acceso razonable a los servicios de salud sin barreras financieras o de otro tipo. Para llevar a cabo esto, establece cinco criterios rectores en lo que refiere al enfoque que las distintas Provincias deben tener como guía a la hora de diseñar e implementar sus políticas de salud; en lo demás, éstas tienen autonomía. Los criterios son : Administración Pública: Los planes del seguro de salud deben ser administrados y operados sin fines de lucro por una autoridad pública, responsable ante los gobiernos provinciales y sujetos a auditorías técnicas y financieras. Comprehensividad: Los planes del seguro de salud deben cubrir todos los servicios de salud brindados por hospitales, practicantes médicos y dentistas. A las provincias se les permite, pero no se les requiere el seguro de servicios adicionales. Universalidad: Todas las personas deben tener cubiertos todos los servicios de salud asegurados en las mismas condiciones y términos velando por que se brinde a cada cual el servicio de atención que necesite sin tener en cuenta su habilidad para pagarlo. Esta definición excluye a aquellos que son cubiertos por el gobierno federal, tales como las fuerzas armadas, los internos de las penitenciarias. Los inmigrantes están sujetos a un período de espera que no puede ser mayor a tres meses antes de ser declarados como asegurados. Portabilidad : Debido a que los planes de salud se organizan según bases provinciales, debe asegurarse la portabilidad del derecho a la atención a la salud en todo el territorio. Durante los primeros tres meses, la provincia originaria se hace cargo del costo del seguro de salud, mientras que la provincia huésped se hace cargo de la atención. Pasado ese período ambas responsabilidades recaen sobre la nueva provincia. Accesibilidad: Se debe promover la accesibilidad a todos los servicios de salud asegurados. Dicha accesibilidad debe entenderse como integral (geográfica, económica, cultural, etc.). Omisiones y Sorpresas: Deliberadamente el resumen de está experiencia ha sufrido algunas omisiones. Quizás, un reporte aparte, merecerían los aprendizajes adquiridos por el hecho de convivir 21 días en un “Auberge”, compartiendo un cuarto y un “trayecto existencial” con 12 personas (casi todas de distintas nacionalidades, con diferentes idiomas y costumbres). De aquí rescato sobretodo la experiencia humana, los vínculos espontáneos pero estrechos que supimos construir juntos. Omití en general éstos relatos porque creo que algunas experiencias solo pueden ser vividas, experienciadas. Pertenecen a la dimensión de los afectos, y estos difícilmente puedan “ser relatados”. La omisión más flagrante del presente artículo, hace a la especificidad de la “herencia cultural francesa” (en el caso de Québec), y al lugar que ocupa esta Provincia como bastión francófono ya no solo en Canadá, sino en América del Norte toda. Y que no creo equivocarme, al decir que le aporta a este pueblo gran parte de su idiosincrasia y que es el motor de muchos de sus comprensibles reclamos autonomistas. El motivo de esta omisión obedece estrictamente a cuestiones que hacen al propósito y al alcance de éste trabajo. En cuanto a las sorpresas, quizás emprendí mi viaje con una visión demasiado “ideal” del Sistema de Salud Canadiense. Ni bien puse un pie en Québec y comencé a interactuar con su gente, sus vecinos y sus pobladores (muchas veces de manera informal) noté que había fuertes críticas al Sistema de Salud: “las esperas en las Emergencias de los hospitales son a veces de hasta 10 horas” me decía la recepcionista del “Auberge” donde pasé mi estadía. “La atención a la Salud no es lo que solía ser” me advirtió un señor en el Metro, mientras me dirigía a una entrevista. “Para que nos atienda un especialista, la lista de espera es a veces hasta de 3 meses …” sentenció una joven que conocí en el Mont Royal. Éstos discursos, ayudaron a darme cuenta de que las idealizaciones siempre son reduccionistas, el conocimiento real de cualquier objeto de estudios solo puede darse, “en el lugar” donde éste acontece. La distancia entre las lecturas teóricas sobre un fenómeno determinado y su realidad, son muchas veces abismales. Ésta, la posibilidad que brinda del contacto con la realidad, es sin dudas, la mayor fortaleza del “Faculty Enrichment Program” del International Council for Canadian Studies. Los resultados de la investigación esclarecieron en parte estos problemas. En lo que refiere a las Emergencias de los hospitales por ejemplo, se trata en parte de un problema cultural (que se está tratando de revertir actualmente) y que tiene que ver con un modelo médico hegemónico de atención a la salud, que está muy interiorizado por gran parte de la población. No acuden en la medida que deberían a los centros del Primer Nivel de Atención, falta educación en promoción de salud, etc. y esto trae como resultado muchas veces Salas de Emergencia superpobladas. En éste punto, y solo como anécdota, tuve la oportunidad de comprobarlo, ya que fui por mi cuenta y por fuera de mi itinerario trazado previamente, a visitar un par de Salas de Emergencia, donde incluso realicé un par de entrevistas con pacientes y enfermeras que allí se encontraban (éstas entrevistas informales, también serán insumos junto a las formales en el Seminario que llevaré a cabo el año entrante). En cuanto al tema de las listas de espera para consultar con especialistas pude descubrir que en Québec, en los últimos años ha habido una mala planificación de la cantidad de cupos para estudiantes de medicina, para el estudio y entrenamiento en algunas especialidades médicas. Esto ha dado como resultado que en algunas especialidades exista un superávit de técnicos en detrimento de otras en los que éstos resultan insuficientes (actualmente se está privilegiando la formación de Médicos de Familia, en un esfuerzo por paliar esta tendencia). Además existen algunas problemáticas sociales, más precisamente de carácter demográfico, que servirían también para explicar estas debilidades del Sistema de Salud (población envejecida por la baja tasa de natalidad, por ej.) Otro punto susceptible de mejoras es el que refiere a la atención psicológica. No puede decirse que sea una debilidad ya que el servicio existe y su accesibilidad es buena; sin embargo se priorizan siempre los tratamientos breves y focalizados (sobre todo de tipo cognitivo conductual), acotados en sus alcances y en sus tiempos. Esto sorprendentemente no aparece nunca en las críticas de la gente al Sistema. Pienso que esto se debe una vez más al fuerte modelo médico hegemónico que se ha venido practicando (a nivel global) y que está interiorizado, y naturalizado en todas las capas sociales. Por otro lado, existen múltiples y variadas acciones en cuanto a promoción y prevención en salud mental (sobre todo impulsadas desde el Primer Nivel de Atención); y esto sí constituye una fortaleza del Sistema de Salud. Pero también informalmente escuché otros discursos: “Estamos orgullosos de nuestro Sistema de Salud, no será perfecto, pero atiende a todas las personas por igual, sin importar si tienen plata para pagar los servicios o no”. “Tenemos la salud cubierta de una manera “integral”, a cada uno le dan el servicio según lo que la persona necesite”. “Es un Sistema solidario y equitativo”, etc. Por supuesto que no existe un Sistema de Salud perfecto, todo sistema humano es y será siempre perfectible. Los discursos anteriores no pueden ser entendidos como contradictorios, son simplemente complementarios. Resulta evidente que el Sistema de Salud Canadiense o Quebecoise en este caso presenta algunas debilidades, pero también resulta evidente que tiene fortalezas y potencialidades, y que éstas últimas, al menos a mi juicio, resultan ser significativamente más (cuantitativamente) y mas potentes (cualitativamente) que las primeras. Está es la razón por la cual, si bien he hecho en éste artículo referencia a ambas, he escogido permanentemente hacer hincapié en las fortalezas, en la potencialidad de un Sistema que es dinámico y que tiene la capacidad de interpelarse a si mismo continuamente, con el objetivo de mejorarse y de procurar cada vez más el bienestar de sus ciudadanos. Además, las debilidades del Sistema de Salud Canadiense son en todos los casos en que pude verificarlas, de carácter coyuntural; sin embargo, las fortalezas sobre las que ha sabido construirse y constituirse son de carácter más abarcativo, son estructurales. Exceden ampliamente el mero análisis técnico del Sistema de Salud, para encontrar su principio explicativo, en una ética, en una sociología de la solidaridad y en una psicología que describe una interioridad, una identidad colectiva, un pueblo con un distintivo sentido de pertenencia, y un particular sentido del “ser, hacer, formar y tener parte en las decisiones de su comunidad”. Entiéndase bien: No pretendo decir que Canadá (o Québec específicamente) es una especie de “paraíso”. Se trata de una sociedad fuertemente capitalista, con un vigoroso consumismo; pero en ese marco, éste pueblo ha logrado consensuar algunas excepciones; ha sabido imponerle límites al “Dios Mercado”. Canadá (Québec), ha colocado a la Salud en el lugar del que nunca debió ser desplazada; la Salud para los canadienses es un Derecho Humano, en vez de ser cosificada y rebajada al lugar de una mera mercancía. Y eso no es poca cosa … ¿Obstáculos o Habilitadores? De lo expuesto anteriormente me gustaría resaltar que el éxito del Sistema de Salud Canadiense y el prestigio del que goza a nivel mundial, no son de ninguna manera el resultado de una casualidad, sino más bien de una causalidad. Más allá de los principios técnicos que aplica (como por ej. la fuerte descentralización), del uso constante de nuevas y potentes tecnologías, de procedimientos médicos de vanguardia, y de investigaciones novedosas y constantes; existen elementos fundacionales, constitutivos, que se basan primero en principios éticos antes que en principios técnicos, y que son el basamento y la condición de posibilidad y efectividad del Sistema en su conjunto. Podría decirse que el Sistema de Salud Canadiense, así como el Quebecoise; son el emergente de una sociedad con particulares características y principios éticos que los sostienen. Quizás éste sea el “descubrimiento” o la “enseñanza” más importante de mi viaje de estudios. Llegué a Québec en un momento bastante particular, el Primer Nivel de Atención (que fue mi objeto de estudio) estaba procesando (y aún lo esta haciendo) una serie importante de cambios. Se estaba ampliando considerablemente, reformulándose en muchos sentidos; se buscaba (según me informaron) una mayor accesibilidad al mismo, principalmente en términos culturales (en el sentido de modificar la percepción de la importancia vital del mismo, en la población). Dotarlo de más fuerza aún, en su papel esencial de “puerta de entrada” al Sistema de Atención de Salud en su conjunto. Destacando sobretodo su papel en la Promoción y Prevención de Salud. Esto hizo por momentos más difícil mi trabajo, en muchas entrevistas tropezaba con “obstáculos” a la hora de obtener una explicación abarcativa del funcionamiento técnico del mismo, ya que estaba como en mi país, en pleno proceso de reforma. Escogí en el párrafo anterior situar la palabra “obstáculos” entre comillas, ya que, con la distancia que me permite el haber transcurrido algunos meses de “mi experiencia”; hoy puedo darme cuenta que esos “obstáculos” no fueron tales. Por el contrario fueron habilitadores, ahora entiendo que fueron indispensables, fueron ellos mismos los que permitieron operando una suerte de desvío, la comprensión abarcativa y mucho más rica de la experiencia en la que se “embarcó” quien escribe. Entendí por fin que la fuerza y vigencia del Sistema de Salud Canadiense y el Quebecoise no descansan en tecnologías ni en procedimientos técnicos. Descansan sí, en definitiva, en una postura, una actitud, unos principios éticos fuertemente enraizados, y un pueblo que eligió como modelo de desarrollo, un “Desarrollo a escala humana”. De no haber sido por esos “obstáculos” yo probablemente hubiese centrado mi atención y mi interés en consideraciones de carácter técnico y hubiese perdido de vista lo más rico de la experiencia. En mi país suele decirse: “no dejes que un árbol te impida ver el bosque”. El “Principito” de Saint Exupery, lo expresó de mejor forma: “Lo esencial es invisible a los ojos”. Alejandro Garnateo – Lic. en Psicología – Docente, Área de Salud, Facultad de Psicología, Universidad de la República (Uruguay) garnateo [at] hotmail.com Foucault, M. “Vigilar y Castigar. Nacimiento de la prisión” Edit. Siglo XXI, Bs.As., 2002 Véase Max-Neef, M. “Desarrollo a escala humana” CEPAUR Publishing House, Santiago. 1986 Idem. Véase Lourau, R. “El Análisis Institucional” Edit. Amorrortu, Bs.As., 2001 Véase Saforcada, E. “Psicología Sanitaria. Análisis crítico de los sistemas de atención de la salud” Paidos Publishing House. Bs. As. 1999 Véase Lalonde, M. “Lalonde´s Report”, Health Canada, 1974 “Canada Health Act: Annual Report” Ottawa: Health Canada, 2002