Estrategias comunitarias en (promoción de) salud mental: una práctica posible para el abordaje de problemáticas psicosociales complejas.

La inclusión de abordajes comunitarios ha sido histórica y particularmente resistida en las prácticas de salud mental. El discurso biomédico que sostiene aún hoy la lógica manicomial, ha reducido la complejidad de los padecimientos subjetivos a nosografías estancas, confinando a los portadores de dichas “patologías” a tratamientos sostenidos en el encierro y el aislamiento. Según esta lógica, el adentro y el afuera institucional representan dos espacios que deberían permanecer acéticamente separados. Consecuentemente, el trabajo comunitario desde estas instituciones carecería de sentido.

Por otro lado, desde las políticas de Salud Mental centradas en la perspectiva de derechos y basadas en la integralidad de las prácticas, se ha propuesto la modificación de las lógicas manicomiales hacia la atención de los padecimientos mentales en la comunidad. Para ello, no es suficiente el trabajo al interior de las instituciones, y cada vez encontramos más equipos y programas con perspectiva comunitaria. La nueva Ley Nacional de Salud Mental se constituye en marco legitimador e instrumento de defensa de estas prácticas. Sin embargo, su inclusión no siempre ha estado acompañada de la adecuada formación y capacitación, lo que ha obligado a muchos equipos profesionales a aventurarse en “lo comunitario” guiados por la intuición y la improvisación.

En las instituciones de salud/salud mental (incluyendo el primer nivel de atención) suele entenderse a “lo comunitario” como todo aquello que queda por fuera del “tratamiento clínico individual”. De acuerdo a ello, cualquier dispositivo grupal pasaría a estar dentro de dicho campo, aunque se trabaje con los mismos usuarios y dentro de la institución. También suele afirmarse que esta práctica sería la que tiene lugar por fuera de la muralidad física de las instituciones, aunque se trate de un simple traslado de las mismas actividades y personas. Estas formas de entender los abordajes comunitarios develan lo poco que se conoce sobre una práctica que se encuentra desdibujada bajo el discurso hegemónico.

Las siguientes reflexiones son el producto, no sólo de numerosas experiencias territoriales y comunitarias, sino también del intercambio en el trabajo de co-visión, docencia y acompañamiento de diversas experiencias que afrontan el desafío de trabajar en salud mental incluyendo abordajes comunitarios.

Construyendo un marco referencial posible

El despliegue de espacios de juegos tradicionales callejeros se ha constituido en dispositivo estratégico para generar vínculos creativos entre profesionales y familias en un barrio donde priman las barreras de accesibilidad a las instituciones de salud. La organización de barrileteadas ha sido la estrategia por la que un equipo de salud mental se ha relacionado con las familias y vecinos de los niños que asisten. La realización de eventos callejeros con diversas actividades participativas ha sido la estrategia con la que una serie de instituciones se han propuesto conocerse y conocer las problemáticas de su barrio. Un emprendimiento textil ha sido la forma en que, desde una institución de salud, un grupo de mujeres migrantes ha podido trabajar sobre su situación de alta vulnerabilidad. [1]

Si bien las estrategias pueden ser múltiples, el trabajo comunitario posee una especificidad y fundamentos clínico-epistemológicos en el campo de prácticas en salud mental. Su inclusión requiere de una apertura epistemológica hacia el reconocimiento de los padecimientos subjetivos en su complejidad en tanto procesos dinámicos de salud-enfermedad-cuidados (Almeida-Filho & Paim, 1999; Menéndez, 2009). Un cambio de mirada parece necesario, una apertura que incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura de los padecimientos de una época, que nos permita aceptar nuevas demandas, trabajar desde las contradicciones y construir con otros en la heterogeneidad y a partir del desorden. Estos padecimientos portados por cuerpos singulares presentan su correlato en la trama social, en tanto emergentes de problemáticas vividas de forma colectiva, que exceden la posibilidad del abordaje puramente individual. Desde esta mirada, es posible impulsar prácticas en salud y salud mental basadas en lo relacional, en donde el acto de cuidar es tanto medio como fin en sí mismo (Merhy, 2006). Su abordaje incluye necesariamente un enfoque comunitario, complejo e integral, siendo la protección de derechos una estrategia fundamental.

Procesos participativos que ponen en juego la creatividad desde lo colectivo, multiplicando las redes de contención comunitaria, se presentan como una vía facilitadora para la transformación hacia una comunidad más inclusiva. Para que personas con padecimientos mentales puedan ser asistidas en su comunidad, ésta también debe estar preparada. El abordaje comunitario genera aquí grandes oportunidades y fortalezas, desde una propuesta que trabaja no sólo con usuarios del sistema, sino que incluye a su comunidad en el abordaje de problemáticas psicosociales en su complejidad, produciendo una clínica ampliada.

Tomamos como un eje central a la estrategia de promoción de salud mental comunitaria, cuyo objetivo es propiciar la transformación de lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la participación hacia la constitución de la propia comunidad como sujeto activo de transformación de sus realidades, generando condiciones propicias para la toma de decisiones conjunta sobre el propio proceso de salud-enfermedad-cuidados (Bang, 2010). Este proceso debe estimular la reflexión crítica y la capacidad de intervención y de co-gestión de los problemas sociales por parte de los colectivos.

Siguiendo a Alicia Stolkiner (1988), la prevención en salud mental es aquella que se dirige al desanudamiento de situaciones sociales problema, cuyas acciones se orientan a facilitar procesos donde se enuncian conflictos y se develan problemas a elaborar. Su objetivo es que los sujetos puedan operar en la transformación de situaciones generadoras de malestar. Desde esta perspectiva, la participación en sí es un factor de salud mental, ya que restituye lazos de solidaridad social, diferenciándose de lo patologizante de vivir situaciones conflictivas de forma individual y pasiva.

En este sentido, nos posicionamos críticamente ante las corrientes que sostienen la imposibilidad de la prevención y promoción en salud mental, desconociendo la implicancia de la trama vincular y la dimensión subjetiva en los procesos que hacen a la salud y la vida de las personas. Reconocemos también la importancia de la teoría y la escucha psicoanalítica para el trabajo comunitario, lo que generalmente ha sido ignorado. El psicoanálisis genera grandes aportes en nuestro campo de prácticas gracias a su fuerte potencial subjetivante.

Dispositivos múltiples y flexibles

La intervención comunitaria tiene por objetivo fortalecer y acompañar procesos de transformación a nivel grupal y comunitario. La generación de espacios de encuentro y la realización de diagnósticos participativos permiten un primer acercamiento a la posibilidad de construcción y abordaje colectivo de las problemáticas compartidas. La creatividad, la escucha y la disponibilidad son herramientas fundamentales en la tarea que se propone dar lugar y partir de los diversos saberes comunitarios, para poder tejer alternativas a las problemáticas de salud planteadas. Cada territorio es singular, por lo que se requiere de dispositivos flexibles y permeables para generar intervenciones que puedan incluirse en la red comunitaria ya existente. Este trabajo requiere tiempos prolongados, aparece como posibilidad a partir de la permanencia en un territorio, de la generación de vínculos de confianza, se trata entonces de una práctica específicamente vincular. Conocer las problemáticas de una comunidad o de un colectivo no es una tarea fácil, pero es el primer gran desafío.

Trabajamos a partir de estrategias múltiples: desde la apertura de espacios de recreación, mateadas, organización de festivales, jornadas solidarias, asambleas, talleres artísticos o productivos, reuniones en plazas y tantos otros dispositivos participativos. Las acciones se van tejiendo de acuerdo a las necesidades, recursos y características de cada población. El trabajo con los niños suele ser una buena puerta de entrada para conocer a las familias y sus problemáticas.

En esta tarea son ejes fundamentales la generación de espacios de encuentro comunitario que promuevan vínculos solidarios, la participación y la posibilidad de sostener espacios de alegría compartidos colectivamente para la reconfiguración de redes barriales. Una especificidad del trabajo comunitario es su necesaria articulación en red: con instituciones, con referentes, con organizaciones. Es necesariamente un trabajo que articula o pone en diálogo diferentes actores en una comunidad. Las estrategias pueden desarrollarse a partir del trabajo articulado en varios niveles: la conformación y sostenimiento de redes interinstitucionales y el fortalecimiento de redes comunitarias a partir de los procesos participativos. El desarrollo de estrategias creativas es un principio y necesidad fundamental. Las acciones desarrolladas a partir de la planificación estratégica y participativa nos pone de cara a la necesidad de incorporar herramientas técnicas concretas para estos abordajes. La constitución de equipos interdisciplinarios y el trabajo intersectorial resultan imprescindibles (Bang & Stolkiner, 2013).

Esta forma de abordaje permite develar y abordar conjuntamente diferentes problemáticas como: procesos de estigmatización asociados a los padecimientos subjetivos, consumo problemático de sustancias, problemáticas de vivienda o recursos comunitarios, situaciones conflictivas en la adolescencia, dificultades de acceso a las instituciones del barrio, aislamiento social general, diversos procesos de segregación y exclusión, entre tantas otras. Entendiendo que estas situaciones conllevan un alto padecimiento subjetivo, asumimos que deben ser abordadas colectiva y comunitariamente.

Gracias al carácter participativo de sus actividades, estos dispositivos permiten además construir un puente entre las instituciones y la población. En instituciones de salud/salud mental donde prima un modelo biomédico de atención, la inclusión de prácticas comunitarias posibilita la construcción conjunta de una vivencia compartida del “hacer creativo”, que va más allá de la palabra. Esto permite crear conocimientos prácticos compartidos e incluir la dimensión afectiva entre profesional y paciente, horizontalizando sus relaciones. Por los procesos cooperativos asociados, estos dispositivos también permiten transmitir en acto una perspectiva de salud integral, basada en el cuidado y asociada al placer, la alegría y las relaciones comunitarias solidarias.

La creatividad colectiva como potencia clave

Hemos encontrado en la creatividad colectiva una clave para pensar la salud mental en el ámbito comunitario. La creatividad, como capacidad universal, es un recurso humano inagotable. Se constituye en herramienta transformadora, liberadora y subjetivante. La puesta en marcha de la imaginación colectiva para la creación de lo nuevo, abre la posibilidad de generar nuevas respuestas a las problemáticas existentes, propiciando el desarrollo de configuraciones creativas en la comunidad: huellas de acción o matrices desde donde poder abordar nuevas situaciones. Estas matrices creativas tienen la fortaleza de poder trasladarse a otros ámbitos de la vida comunitaria, como capacidad fundamental para aportar soluciones a problemáticas concretas. Este proceso trasciende el límite posible en el plano individual y se fortalece al incluirse en procesos grupales. El despliegue de configuraciones creativas en una comunidad fortalece su capacidad colectiva para lidiar con la complejidad de los condicionantes de la salud y la vida.

En una sociedad donde prima el individualismo y el aislamiento social, estos abordajes se presentan como espacios de resistencia que privilegian lo vincular, inclusivo y territorial, un auténtico espacio de encuentro. En el campo de prácticas en salud mental, estos territorios de producción de subjetividad tienen lugar en las grietas, en los márgenes, haciéndose lugar desde los bordes. Se constituyen en espacios de búsqueda, de creación, de hallazgos de nuevos tipos de solidaridad, de nuevas formas de ser en los grupos, nuevos territorios existenciales a inventar una micropolítica de ensayo, tal vez para el futuro. Desde la perspectiva de salud colectiva, las prácticas que confrontan el individualismo y la competencia propios de la sociedad de mercado, para sustituirlos por la solidaridad y la cooperación, son prácticas que promueven la salud. Sería deseable que, a pesar de las dificultades y resistencias institucionales, se pudiera avanzar por el camino de encontrar vías y contextos de acción, para que la creatividad penetrase en los rígidos y poco permeables espacios en los que se gestiona y decide sobre la forma de la vida social.

Claudia Bang,

Lic. Psicología y Mg Salud Pública

claudiabang [at] yahoo.com.ar

Bibliografía

Almeida-Filho, N. & Paim J.S. (1999). La crisis de la Salud Pública y el movimiento de Salud Colectiva en Latinoamérica. Cuadernos Médico-Sociales, 75, 5-30.

Bang, C. (2010). La estrategia de promoción de salud mental comunitaria: una aproximación conceptual desde el paradigma de la complejidad. Memorias II Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, Tomo 3, (242-245). Buenos Aires: Facultad de Psicología UBA.

Bang, C. & Stolkiner, A. (2013). Aportes para pensar la participación comunitaria en salud desde la perspectiva de redes. Ciencia, Docencia y Tecnología,  46, 123-143. Disponible en http://www.revistacdyt.uner.edu.ar

Menéndez, E. (2009). De sujetos, saberes y estructuras. Introducción al enfoque relacional en el estudio de la salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Merhy, E. (2006). Salud: cartografía del trabajo vivo. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Stolkiner A. (1988, abril). Prevención en Salud Mental: Normativización o desanudamiento de situaciones problema. Ponencia presentada en el 4to Congreso Metropolitano de Psicología. Buenos Aires, Argentina.