Hace muchos años que varios miembros de la redacción de Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría nos conocemos con Alejandro Vainer y que nuestra revista se ha hecho eco de la producción de Topía y hasta, en una época, de su distribución entre nuestros lectores.
No vamos a detallar, por considerarlo innecesario, la militancia de Vertex desde su primer número, aparecido hace diecisiete años, en defensa de los derechos humanos y sociales de los pacientes y de una psiquiatría estructurada en base a una ética de respeto por la subjetividad, el rigor científico, la Salud Pública de nuestro pueblo y la defensa de las condiciones de trabajo de los profesionales de la Salud.
Es por ello que leímos con sorpresa el comentario que Vainer publicó en el número 47 (agosto de 2006) de Topía bajo el título: “La Contrarreforma Psiquiátrica”, a propósito del Dossier sobre “Internación psiquiátrica”, aparecido en nuestra revista Nº 65, de enero de 2006.
Dicho texto merece algunas aclaraciones por la lectura sesgada y críticamente destructiva que lo impregna ya desde su título: a nadie puede escapar la alusión implícita en el mismo. La “Contrarreforma” fue una feroz y violenta respuesta de la Iglesia católica a las escisiones provocadas por los luteranos y los calvinistas en su seno; la Inquisición y su alejamiento de todo signo de humanidad también fue parte de esta reacción. No nos parece justo de parte de Vainer ubicar la polémica con nosotros en semejante contexto y hacer pasar el Dossier sobre Internación Psiquiátrica como parte de una “estrategia política de las producciones científicas que crean consenso dentro de los propios psiquiatras”. Los psiquiatras argentinos tienen perfiles diferentes y no son homogéneos en general, y en particular respecto de la Ley 448 –punto central del debate con Vainer. Ubicando a todos los psiquiatras en un mismo conjunto y a Vertex en la colaboración (o liderazgo) del movimiento “antisaludmentalista”, Vainer alimenta las posiciones radicales y el desconocimiento de todos los matices de una puja por el poder que rodea la Ley 448 y que seguramente Vainer conoce a la perfección.
Sin embargo, tal vez deberíamos agradecerle esto, por la excelente ilustración práctica que ha hecho de lo que expresábamos en la Introducción de nuestro Dossier: las actitudes dogmáticas y las falsas antinomias que se plantean en torno a los problemas que intentamos ilustrar en el mismo. Dar a entender que Vertex o su Dossier son ejemplarmente reaccionarios a la democratización del campo de la salud mental, un intento violento por la conservación de un poder (el del psiquiatra), estimula una antinomia (la del resto de los profesionales de la salud mental contra los psiquiatras, y viceversa) tan equivocada como peligrosa. Es probable que Vainer no haya reparado en la polarización y el fanatismo que se genera cuando acusa equivocadamente a quienes siempre defendieron el equipo de salud mental (ver por ejemplo, Dossier 54: La Salud Mental en la crisis social; Dossier 50: "Grupos. Pasado y presente de los grupos en el campo de la Salud Mental"; Dossier 36: “Rehabilitación y reinserción social en salud mental”;  Dossier 30: “El sector salud mental. Política, Economía, Actores, Calidad"; Dossier 27: “Multidisciplina: un desafío para la psiquiatría y la salud mental"; Dossier 26: “Enlaces: Psiquiatría – Psicoanálisis _ Salud Mental"; Dossier 3: “Institucionalización, desinstitucionalización, postinstitucionalización”). En el plano metodológico, el escrito de Vainer constituye una provocación antes que un ejercicio del derecho a polemizar (la abundancia de argumentos ad hominem es característica del género mencionado). Pero es en el plano político donde hay más por lamentar: el ataque está dirigido contra el mismo sector desde donde parte, es decir, es un autoataque que debilita al subconjunto más progresista y dinámico dentro del campo de la Salud Mental, cuya coherencia como colectivo queda así debilitada. El género de la provocación poco ayuda al establecimiento de una polémica constructiva; pero el  intento de división política “hacia adentro” constituye un hecho  incomprensible si se acepta la buena fe del autor.
Compartimos con Vainer la idea de que existen luchas de poder y formas de legitimación discursiva en torno a las internaciones. Lo que no compartimos es que sea Vertex parte de una de estas facciones y nos crea sospechas respecto de la voluntad de Vainer de disolver falsas oposiciones y de aclarar habituales prejuicios que suelen atizar enfrentamientos estériles en el seno del equipo de salud mental.
El título del Dossier es el primer elemento que se supone es prueba del intento de reapropiación o contrarreforma psiquiátrica. Le recomendamos no quedar fijado a los nombres y olvidar las realidades: en los EE.UU. se cambió la designación de “pacientes” por la de “clientes”, más tarde “consumidores”, y luego “usuarios”, con la ingenua idea de evitar así la estigmatización. Naturalmente, lo único que cambió fue el vocablo que se sigue usando en tono despectivo cuando se refiere al loco, pero no cambió el estigma que porta.
También malinterpreta el espíritu de la Introducción a nuestro Dossier y nos acusa de hacer, “la” propia historia”, tergiversando la verdadera, porque decimos que “Los asilos terminaron por la aparición del psicoanálisis a fines del siglo XIX, primero y, fundamentalmente, (por) la aparición del primer neuroléptico, la clorpromazina... (lo que provocó)... en poco tiempo un cambio paradigmático en el tratamiento psiquiátrico: del asilo a la comunidad, del hospital cerrado al consultorio” (las cursivas son de Vainer). Le sugerimos que revise las cifras de pacientes que vivían internados en los hospitales psiquiátricos en los EE.UU. antes de 1950 y que fueron externados a fines de la década de 1950 y comienzos de la de 1960, luego de la aparición de los neurolépticos, drogas que permitieron las maniobras de desinstitucionalización y reinserción social en los pacientes más severamente afectados. Algo parecido ocurrió con la posibilidad de la instalación de la política del sector en Francia, de las comunidades terapéuticas inglesas y, hasta de la aplicación del proyecto de Basaglia en Italia. Además, cuando dice que “la OMS en 1953, había promovido la transformación de los Hospitales Psiquiátricos en comunidades terapéuticas, lo cual llegó a nuestro país en 1967” olvida, incurriendo en un análisis histórico incompleto, que ello fue, precisamente, luego de la aparición de los neurolépticos y, en gran medida, como se dijo antes, posibilitado por ellos. En ningún momento afirmamos que fue el único factor. Más aún, hay diversas formas de aplicar los psicofármacos: para acallar y mantener el encierro es una de ellas. Obviamente que adscribimos a otra muy diferente, y Vainer lo sabe.
Que recordemos aquí la utilidad de los psicofármacos -reconocida por una abrumadora mayoría de los psicólogos y psicoanalistas de nuestro medio, desde Enrique Pichon Rivière (dicho sea de paso, pionero de la investigación del tratamiento combinado con electroshock y del uso de la imipramina en la Argentina)- no nos ubica en connivencia con su utilización incorrecta, punitiva o perversa, ni nos implica en ninguna “campaña” beneficiosa para la industria farmacéutica.
Con respecto al artículo de Daniel Matusevich y col. (“Modelo de comunidad terapéutica en internaciones psiquiátricas breves”), que se incluye en nuestro Dossier, dice Vainer que “se produce un borrramiento de la historia de luchas en Salud Mental”, porque no se mencionan antecedentes de experiencias en nuestro país. Es obvia su lectura sesgada de un estudio que no tuvo la intención, desde su concepción, de hacer un exhaustivo “rastreo histórico de la temática”. Por el contrario, el artículo en cuestión explicita, reiteradamente, su propósito de estudiar la posibilidad de poner en práctica un modelo de comunidad terapéutica en el “contexto socio-cultural actual”. Si nos atuviéramos a la crítica de Vainer sería obligatorio remontarse a las experiencias de Domingo Cabred, o aún a Pinel, y analizar sus presupuestos, cada vez que estudiemos algún problema hospitalario en el presente. Lo cual es obviamente imposible, y además inoperante. En su crítica dice que a partir de no mencionar todas las experiencias pasadas “se podría inferir, erróneamente, que es la primera vez que se trabaja con este modelo en este país”, cuestión que jamás sostuvieron los autores del artículo. Por otro lado, y si lo que lo preocupa es “no mencionarlo”, le recordamos que darlo por supuesto en el acervo informativo de los lectores no despolitiza el discurso. Por el contrario, probar que es posible, desde una experiencia concreta, trabajar hoy día “con un enfoque comunitario en épocas en las que parecen coexistir solo dos posiciones: los espacios asilares clásicos para personas de nivel socioeconómico bajo y las clínicas privadas subcontratadas por los sistemas de medicina prepaga para aquellos que pueden afrontar los costos”, como señalan los autores, es aportar un argumento político en línea con una tradición de luchas que no se honra con su sola evocación, aunque ella deba tener, y vaya si insistimos siempre con ello en Vertex y otras publicaciones en las que participamos, un lugar permanente en nuestra memoria. No olvidemos que nuestro principal frente de “lucha”, como profesionales de la salud (y esa es la principal enseñanza de las luchas pasadas, no su idealización ceremonial), es tratar de hacer nuestra tarea lo mejor posible para ayudar a nuestros pacientes, en especial los más desprotegidos.
Su opinión sobre el artículo de nuestro Dossier titulado: “Entre la ley 22914 y la ley 448: el marco legal de las internaciones psiquiátricas en la ciudad de Buenos Aires”, de José María Martínez Ferreti, es muy claro en cuanto a en qué consiste la lucha de profesiones. Este autor señala que en la ciudad coexisten esas dos leyes (una nacional y otra local) que generan aún “algunos puntos de debate, abierto a propuestas superadoras.” ¿Acaso no coexisten? ¿Acaso cualquier señalamiento de las contradicciones de la ley 448 con otras leyes vigentes es un ataque a la ley o a los profesionales de salud mental que la redactaron?
Allí Vainer subraya que “el tema de fondo es quién decide la internación”. Martínez Ferreti sostiene que desde la ley del ejercicio profesional de cada uno de los integrantes del equipo de salud mental, el único habilitado sería el psiquiatra, lo cual entra en evidente contradicción con la nueva ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, y lo deja legalmente expuesto de un modo diferente al resto del equipo. Por más que, como señala Vainer, “La ley 17132 es la `famosa´ ley de Ejercicio de la Medicina de la dictadura de Onganía”, nos guste o no, está vigente todavía y es evidente (salvo una particular intención en su lectura) que no es que Martínez Ferretti “pretende volver [a ella]”, sino que describe cuál es la situación legal actual. Esto no es ni un “proceso de reapropiación de la psiquiatría” ni “una política de silenciamiento y de reescritura de la historia”, como nos endilga Vainer. Tampoco es “Una política que ataca las posibilidades de una Ley de Salud Mental de avanzada como la 448”, como él la califica. Porque, que esta ley sea “de avanzada” es una cuestión, sin duda, opinable, que motiva, hasta en el seno de nuestra propia redacción, controversias profundas y apasionadas. Lo verdaderamente grave es que la riqueza de las mismas se agote en una mera cuestión de incumbencias para acceder a puestos públicos y fortalecer monopolios cognitivos funcionales a intereses corporativos de cualquier profesión, sea ésta la de psiquiatra o la de psicólogo. Y Vainer sabrá perdonar nuestra suspicacia (al fin y al cabo él tampoco está al abrigo de un poco de paranoia) pero la forma maniquea con la que expone sus argumentos y el combate antipsiquiátrico que lo enrola nos hace temer segundas intenciones.
Es cierto cuando afirma, luego: “En la historización siempre está en juego la ideología y quienes pretenden una historia `objetiva´ solamente quieren hacer pasar por `natural´ lo que responde a su ideología”. Y, a continuación, nos ofrece un ejemplo propio de esa manera de interpretar los hechos del pasado cuando dice: “Esto inauguró el campo de la Salud Mental que desplazó del centro a la psiquiatría y a los manicomios poniendo el nuevo eje en un conjunto de disciplinas para poder dar cuenta de la complejidad del padecimiento mental y multiplicando los dispositivos de atención dentro y fuera de los manicomios hasta la propia comunidad”. Es, precisamente, en esa frase: “...el campo de la Salud Mental que desplazó del centro a la psiquiatría y a los manicomios”..., en donde se transparenta el nódulo de su posición conceptual y política respecto de los problemas que analizamos. De ella se desprenden dos conceptos de hondo contenido político e ideológico, no explicitados por su autor pero fácilmente discernibles: 1) los manicomios son lo mismo que la psiquiatría y 2) la psiquiatría es heterogénea al campo de la Salud Mental puesto que fue “desplazada” por él. Con todo respeto le recordamos que esa amalgama entre todos los psiquiatras deja de lado diferencias históricas fundamentales en el seno de la profesión que olvidan que muchísimos psiquiatras, entre ellos algunos de nosotros, fuimos protagonistas de las transformaciones de los manicomios de los años ´70, desarrollamos proyectos comunitarios, militamos en la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP), y sufrimos persecución, muerte de compañeros y exilios por defender una concepción de la psiquiatría y de la Salud Mental que Vainer no incluye, lamentablemente, en su análisis (salvo cuando le conviene, como en el caso de Mauricio Goldenberg y de Bosch, Ciampi y los demás médicos psiquiatras que crearon la Liga Argentina de Higiene Mental de los años ´20 y ´30 !!!).
Y, quede claro, que no hemos abandonado esas posiciones sino que nos hacemos cargo de ellas y seguimos en el intento de transformación de las estructuras manicomiales, en disidencia y conflicto antagónico con la posición de algunos psiquiatras (¿o está exento de conflictos ideológicos y científicos respecto de estas cuestiones el campo de la psicología o el del psicoanálisis en nuestro país y en el mundo?). Pero, cuidado, lo hacemos tomando en cuenta lo ocurrido, entretanto, en los planos social, político y científico. No hay que confundir a la historia, entendida como herramienta para la transformación del presente, con el ejercicio de una nostalgia que pretende actualizar, a destiempo, lo que una correcta autocrítica no supo resolver.
Pero, como nuestro censor decidió calificar al mismo como parte de “la estrategia política de las producciones científicas que crean consenso dentro de los propios psiquiatras”, atribuyéndonos una “ideología cuya propuesta es la reapropiación psiquiátrica del campo de la Salud Mental”, para poder sostener su andamiaje crítico, y justificar su inquietud ante las supuestas apetencias hegemónicas de los psiquiatras mucho se cuida de citar otros artículos del mismo Dossier en los que se pueden leer conceptos que contradicen sus dichos tales como: “El modelo del viejo hospital psiquiátrico manicomial ya no se puede sostener. No existen razones médicas, técnicas ni económicas que lo justifiquen. La psiquiatría contemporánea (...) aconseja el tratamiento en forma ambulatoria, en instituciones de tiempo parcial y en la comunidad, para evitar el desarraigo, el hospitalismo y la anomia consecuentes a las prolongadas internaciones en los hospitales psiquiátricos tradicionales” ... “La necesidad de mantener ciertas instituciones especializadas, de giro cama rápido, para la atención de las crisis y períodos breves de compensación psíquica, puede seguir siendo necesaria pero, entre otras características, su tamaño (número de pacientes que alberguen) y la cualidad intensiva de los tratamientos administrados debe ser una condición sine qua non de su funcionamiento. Los Servicios de Salud Mental en los Hospitales Generales, los Centros de Crisis, los Centros periféricos y las instituciones intermedias (Hospitales de Día, Casas a medio camino, etc.) son, a tal efecto, efectores complementarios válidos para disminuir más aún la necesidad de esos centros monovalentes” (...) “Es necesario analizar, más de cerca los conceptos que, cargados de un fardo ideológico frecuentemente no explicitado, tienden a demonizar el hospital psiquiátrico, sin tener en cuenta su función en el nacimiento de la psiquiatría, clamando por su desaparición lisa y llana sin proponer una estructura de reemplazo, como así también aquellos que lo defienden como estructura central de un sistema de salud anticuado y hospitalocéntrico con el inconfesado interés de defender intereses corporativos, de pequeños grupos de poder o personales” (del artículo de J. C. Stagnaro “Los psiquiatras y los hospitales psiquiátricos: del asilo a la comunidad”). Si se va a hacer una crítica del calibre de la que nos hace Vainer se debe tener la honestidad intelectual de leer y citar integralmente lo que sostiene el otro.
Mucho hubiéramos ganado todos si Alejandro nos hubiera concedido, desde el alto sitial de tribuno que se atribuye, el beneficio de la duda y hubiera redactado su artículo bajo la forma de preguntas para interrogarnos fraternalmente y dar lugar a un verdadero esclarecimiento a sus lectores. Salvo que, aunque hay otros “gatos que pelar”, y seguro que los hay en el ambiente psiquiátrico argentino, nos haya elegido como blanco a los amigos porque suponía que no le guardaríamos rigor y aceptaríamos una mera polémica de salón. Pues bien, nos creímos en la obligación de responder sus líneas por respeto al trabajo que se tomó en leernos y por el desacuerdo que nos inspiraron sus conclusiones, pero no continuaremos la polémica por más que vuelva a agitar el poncho. No nos negamos a ella, pero no la consideramos operativa en este contexto y con esta metodología. Como trabajadores de la Salud Mental, además de dedicar tiempo a nuestra tarea como editores científicos, tenemos que aplicar la energía a otras cosas más importantes que nos reclaman en los hospitales a los que concurrimos junto a nuestros compatriotas, las Universidades en la que enseñamos, las asociaciones profesionales a las que pertenecemos e intentamos renovar, y el país (algunas de cuyas transformaciones en el campo de la Salud Mental, protagonizadas por psiquiatras junto a los colegas de las otras profesiones en los equipos interdisciplinarios se están dando también, y en gran medida, allende la General Paz) que estamos intentando mejorar más allá de las palabras.
Sin embargo, en una cosa más aún coincidimos: nos parece bien que Vainer se decida a empezar a “llamar a las cosas por su nombre”. Nos sentíamos solos en esa tarea.

Juan Carlos Stagnaro por el

Comité Editorial de Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría