Dolor en el cuerpo

Históricamente se le ha dado al dolor sentidos diversos, se lo ha asociado al mal, a espíritus o demonios, a desequilibrios en el cuerpo o en el alma, a la vida, el pecado, la enfermedad y la muerte. Desde el hombre primitivo en adelante se buscaron medios para lograr su alivio, se han utilizado desde trepanaciones, calor y frío, rituales, plantas (opio, sauce blanco, cannabis), hasta iniciarse en los siglos XVIII y XIX un abordaje científico mediante el estudio fisiopatológico del dolor y el mayor conocimiento de analgésicos y anestesias. La palabra "paciente" deriva del latín "patior" que significa: el que aguanta o soporta sufrimiento o dolor. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho especial hincapié en dar respuesta a este problema y ha formulado normas para el control del dolor especialmente en pacientes que presentan enfermedades serias. Esto dio lugar al desarrollo de disciplinas especializadas en este abordaje y equipos de salud dedicados a tal fin, aunque aún muchas personas sufren la subestimación y el tratamiento subóptimo de este síntoma. Finalmente, el deber médico no se ha limitado a la curación, sino al alivio del sufrimiento y a proteger el supremo interés del paciente.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) publicó la primera lista de términos (taxonomía) referidos al dolor en 1979, definiendo el dolor como: “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño”, siendo esta definición la más aceptada por la comunidad científico-médica en la actualidad.
Desde el punto de vista fisiopatológico el dolor es expresión de algún estímulo o daño en los tejidos, es una información que se transmite desde el tejido mismo al sistema nervioso central haciéndose conciente para el individuo.
El mecanismo por el cual se transmite esta información es sumamente complejo, involucrando receptores, sustancias químicas, fibras nerviosas, sinapsis entre las mismas y a la vez mecanismo moduladores del dolor.
El individuo tiene una única percepción del dolor, sin embargo varios componentes se hayan implícitos en la misma y han sido descritos de la siguiente forma: neuro-sensorial, afectivo-emocional, vegetativo y cognitivo. El componente sensorial es el que nos permite reconocer la calidad del dolor, precisando su intensidad, localización, duración, etc. El componente emocional está vinculado a la percepción displacentera, que puede asociarse a enojo, frustración, malhumor, irritabilidad. El componente vegetativo se refiere a manifestaciones como hipertensión arterial, sudoración, aumento de la frecuencia cardíaca que se deben a cambios cardiovasculares, hormonales, respiratorios, etc. El componente cognitivo permite el análisis de esta experiencia buscando el por qué de ese dolor y su posible alivio.
El dolor agudo cumple una función, alertar a la persona frente a un daño real o potencial permitiendo una respuesta de protección. En el dolor crónico la función es más compleja, el daño puede estar instalado y el dolor puede ser la evidencia persistente de una enfermedad crónica o progresiva. En estos casos muchas veces el dolor cobra una entidad en sí mismo, desprendiéndose de la causa que le da origen y modificando la situación del individuo respecto a su medio. En algunas ocasiones un dolor puede ser la justificación de la persona para evadir distintas situaciones u obligaciones familiares, sociales o laborales o bien ser utilizadas para demandar la atención del entorno. En otras es la evidencia del sufrimiento existencial de la persona, por ejemplo frente a una enfermedad irreversible.
El dolor es una experiencia totalmente subjetiva, ninguno de los posibles estudios complementarios o tests bioquímicos que pudieran medir o hacer referencia al dolor permiten una valoración que pueda objetivar lo que la persona siente. La evaluación de un dolor es básicamente clínica, es decir a través de lo que el paciente nos describe y de la dificultad funcional que aquél le provoca. Así es como la misma lesión en distintas personas pueden tener una magnitud y una significancia disímil. Frente a la lesión se activarán los mecanismos habituales que conocemos como fisiológicos en todos los individuos, pero la vivencia del mismo estará condicionada y atravesada no sólo por el estímulo en sí, sino por las experiencias previas, los valores y creencias, la cultura, la situación vital, las emociones y el sentido mismo de este dolor. Probablemente el dolor de parto de un embarazo deseado en una mujer madura no sea igual que el dolor de parto de un embarazo no deseado en una adolescente, más aún, en medios en los que la anestesia peridural se encuentra disponible, habrá mujeres que elijan el uso de anestesia, y habrá mujeres que no deseen recurrir a la misma. Tanto el umbral del dolor como la tolerancia al dolor están definidos por la experiencia subjetiva del individuo, no por la intensidad del estímulo.
Las características de lo que la persona experimenta nos permitirá darle una interpretación y un diagnóstico vinculado al origen del dolor.
Estas características involucran la intensidad, duración, mecanismos o posturas que lo provocan o lo alivian, lugares a los que se extiende o irradia, si es continuo o intermitente, sordo o punzante, preciso o difuso, opresivo o fulgurante.
La evaluación de lo que se describe, permitirá definir el tipo de dolor. El dolor de tipo nociceptivo se ha dividido en somático (piel, hueso, articulaciones, etc.) y visceral (vísceras huecas, hígado, riñón, etc.). Así, por ejemplo, el dolor somático es en general bien localizado y continuo y el dolor visceral es más impreciso. Otro tipo de dolor es el neuropático caracterizado por ser la consecuencia de la lesión de un nervio periférico o de alguna estructura del sistema nervioso central y manifestándose con una localización vinculada al recorrido del nervio y descrito en general como un ardor, hormigueo o dolor fulgurante. Dolores como los ocasionados por contracturas musculares o por un espasmo intestinal (cólico) son denominados funcionales. También se ha descrito el dolor psicógeno cuando no se ha logrado evidenciar una causa estructural del mismo. Es muy difícil, dada la complejidad de la fisiopatología del dolor y sus diversos componentes, anclar en definir un dolor como psicógeno, y debe evaluarse con sumo cuidado y tratando de evitar cualquier prejuicio. Aun no hallando una causa, dado que el dolor es una experiencia subjetiva, deberá considerarse “dolor” lo que la persona manifiesta como tal. Por otro lado debemos saber que la mayoría de los dolores tienen algún sustrato en términos de daño tisular aun cuándo no se haya objetivado. Otro tipo de dolor es el simpático mucho menos frecuente que abarcaremos más adelante.
La incapacidad para comunicar verbalmente, que puede presentarse por ejemplo en personas con demencia o en el otro extremo en un recién nacido, no anula la posibilidad de que un individuo esté experimentando dolor, ni modifica la necesidad de proveerle alivio. Muchas veces en medicina debemos guiarnos por signos indirectos que nos orienten acerca de la percepción del individuo.

Breve reseña sobre algunas de las estructuras del sistema nervioso que mencionaremos en la descripción de la fisiopatología del dolor:

Cuando hablamos de sistema nervioso, nos referimos al conjunto de millones de neuronas que se extienden a través del cuerpo del ser humano desde localizaciones superficiales a profundas, desde fibras a la conformación de estructuras centrales y que ejercen variadas funciones que permiten la vida misma, a través de múltiples sinapsis y mecanismos complejos de estimulación e inhibición donde intervienen a su vez sustancias específicas. Desde el punto de vista anatómico el sistema nervioso se divide en el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). El sistema nervioso central involucra a las estructuras que centralizan la información y regulan el funcionamiento del cuerpo, la médula y el encéfalo (cerebro, cerebelo, tálamo, etc.). El sistema nervioso periférico involucra los nervios que parten de la médula hacia las otras partes del cuerpo (extremidades, vísceras, piel, hueso, etc.) o que llegan a aquélla y que implican mecanismos voluntarios o concientes del organismo (sistema nervioso somático) cumpliendo funciones como el movimiento, e involuntarios (sistema nervioso autónomo) para aquellas funciones que no regulamos voluntariamente. Estas divisiones no son tales ya que tanto el sistema nervioso somático como el autonómico se encuentran en ambos sistemas, central y periférico, pero permiten su estudio. El sistema nervioso autónomo (SNA) se divide a su vez en el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema nervioso parasimpático (SNP). El sistema nervioso autónomo regula la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la respiración, la actividad de las glándulas sudoríparas, la regulación de la glucosa en sangre, etc., se hizo referencia al mismo cuando hablamos del componente vegetativo del dolor. El sistema simpático, genera el estado de alerta y responde frente al estrés, produciendo por ejemplo elevación de la tensión arterial, aumento de la frecuencia respiratoria, vasoconstricción, aumento del peristaltismo intestinal, sudoración, etc. El sistema parasimpático vuelve al estado de calma estas mismas funciones.

Fisiopatología del dolor:

El estímulo doloroso (mecánico, térmico o químico) nace en receptores denominados nociceptivos o nociceptores (nocir, del latín nocere: dañar, perjudicar) que son terminales nerviosas libres, es decir, no encapsuladas, que se encuentran en los distintos tejidos, hallándose densamente localizados en sitios como piel, hueso y articulaciones (dolor somático), y en menor densidad en las vísceras. Este es el motivo por el cual una pequeña lesión en piel puede provocar un dolor importante y lesiones de mayor magnitud pueden ser casi silenciosas a nivel visceral.
Una vez recibido el estímulo es conducido a través de fibras nerviosas aferentes hasta la médula espinal. Estas fibras tienen distintas características y transmiten diferentes estímulos con diferente intensidad y velocidad. La mayoría de estas fibras ingresan por el asta posterior de la médula y a través de haces nerviosos (haz espinotalámico lateral, espino-mesencefálico y espinorreticular) la información es transmitida en forma ascendente hasta la región talámica, la sustancia reticular y sistema límbico y luego a las áreas corticales del sistema nervioso central donde el dolor se hace conciente.
El componente afectivo del dolor estaría dado por el sistema límbico y la corteza parietal y frontal.
El dolor nociceptivo visceral también nace en los receptores presentes a este nivel y es conducido hasta la médula espinal donde los axones se ramifican, permitiendo conexiones sinápticas con un número considerable de neuronas. Esta ramificación explica porqué la manifestación del dolor visceral es más difusa y a veces referida a lugares distintos del sitio de la lesión.
Por otra parte existen a la vez múltiples mecanismos moduladores o inhibidores de la información nociceptiva. A nivel de la médula espinal existen vías descendentes inhibitorias y mecanismos neuronales inhibidores, estos últimos pueden ser activados por mecanoreceptores a nivel de la piel lo que explicaría por ejemplo el efecto analgésico del masaje. También participan múltiples sustancias en estos mecanismos moduladores, como por ejemplo endorfinas que actúan como neurotransmisores produciendo analgesia sobre receptores opioides. Otras sustancias (sustancia P, neurotensina, galanina, etc.) actuarían como moduladores del dolor.
Los desencadenantes del estímulo doloroso son múltiples: diversas sustancias (bradicinina, serotonina, citoquinas, soluciones hipertónicas, concentraciones elevadas de hidrogeniones y potasio en el espacio extracelular), la situación de hipoxia (falta de oxígeno) que, por ejemplo, en el músculo cardíaco provoca el dolor de un infarto, o los gases irritantes que actúan en la vía aérea.
Quizás la respuesta inflamatoria frente a una lesión es la más conocida por todos nosotros, un esguince se asocia a edema, cambios de la coloración y temperatura de la piel, y una sensibilidad aumentada al tacto o pequeños traumatismos que en situación normal no serían percibidos. Esta hipersensibilidad que se traduce en hiperalgesia se produce por la liberación de sustancias presentes en toda respuesta inflamatoria, actuando de forma inversa a los mecanismos inhibidores. Las sustancias que intervienen en esta respuesta son la prostaglandinas, la histamina, los leucotrenos y otras mencionadas previamente.
En el dolor neuropático no intervienen los receptores nociceptivos. Como antes explicamos la lesión se produce directamente sobre algún nervio y es detectado por mecanismo sinápticos neuronales a nivel medular o bien sobre alguna estructura propia del SNC (médula, tálamo, etc.). En muchos casos el dolor neuropático se torna crónico, esto es visto por ejemplo en la neuralgia postherpética, más comúnmente conocida como el dolor posterior a la “culebrilla”. Esta cronicidad está dada por la activación de mecanoreceptores de bajo umbral capaces de provocar una respuesta dolorosa.
Gran parte del éxito del tratamiento en dolores crónicos estará dado por la celeridad en la instalación del tratamiento analgésico, anulando la repetición de estímulos que favorecerían la hiperexcitabilidad de neuronas nociceptivas a nivel espinal y el inicio de un círculo vicioso.
Hemos mencionado el dolor simpático que está dado por la implicancia del sistema nervioso simpático en el mecanismo desencadenante. Este dolor tiene características similares al dolor neuropático pero sigue un trayecto vascular en su localización. Existen receptores adrenérgicos asociados a nociceptores que responden a la liberación de noradrenalina, provocando el estímulo doloroso.

Alivio del dolor
En la práctica clínica debemos conjugar una buena evaluación y diagnóstico para una adecuada elección del tratamiento y será igual de importante conocer al paciente, sus intereses y sus valores. La respuesta al tratamiento no está ligada sólo a la elección del fármaco sino que estará condicionada por la adherencia al tratamiento, por la expectativa puesta en éste y además por el significado del síntoma.
Mencionábamos al inicio que el dolor puede ser de utilidad para el paciente, puede modificar sus vínculos y su situación social, y puede tener un sentido positivo a veces vinculado a una creencia religiosa. Hay personas que tienen gran dificultad para incorporar la indicación de un fármaco. En cualquiera de los casos, será importante valorar el dolor en ese contexto.
Existen situaciones en las que no es posible lograr el beneficio esperado, cabe evaluar no sólo el tratamiento indicado y su cumplimiento sino también las posibilidades económicas del paciente para comprar los fármacos, el nivel de alfabetización para entender la prescripción y si se han indicado opioides, la presencia de personas con trastornos adictivos en su entorno, etc.
Se conoce ampliamente el uso de la aspirina o el paracetamol como analgésicos comunes, pero dentro del amplio espectro de fármacos analgésicos cabe mencionar la morfina, considerada un opioide fuerte de gran utilidad en el tratamiento del dolor moderado a severo. Se han generado una serie de mitos respecto de su uso que ha motivado un rechazo por parte de muchos pacientes o familiares que dificultan su indicación, incluso algunos profesionales tienen ciertos reparos por desconocimiento. Debe quedar claro que el uso de la morfina está vinculado a la intensidad del dolor que se pretende aliviar y no a la patología que le da origen ni al pronóstico de la misma, su objetivo es la analgesia. El uso adecuado bajo vigilancia médica no reviste un peligro para el paciente.
En referencia a personas que padecen enfermedades serias, muchas veces asociadas a dolores crónicos, se ha descrito el concepto de dolor total. Desde este concepto la percepción del dolor está afectada por diversos factores: el físico (dado por la patología), la depresión (dada por la pérdida del rol en la familia, pérdida del trabajo, prestigio e ingresos, vulnerabilidad, cambios estéticos), la ira (dada por demoras diagnósticas, fracaso terapéutico, problemas burocráticos, distanciamiento de los amigos) y la ansiedad (dada por la preocupación por la familia, miedo al dolor, miedo a la muerte, problemas económicos, inseguridad, pérdida del control). El dolor es en estos casos la expresión de una experiencia solitaria, ligada al sufrimiento más profundo.
Trasciende que el tratamiento del dolor no puede reducirse exclusivamente al uso de fármacos, las medicaciones podrán alcanzar su mayor potencial en el contexto de una relación de honestidad, respeto y confianza entre paciente y médico. No es infrecuente que la intensidad del dolor vaya decreciendo a lo largo de una consulta. El poder de la escucha atenta a las necesidades y emociones del paciente no debe ser menospreciado, gran parte de los dolores podrán ser aliviados sin mediar otras herramientas.

Cecilia Calvo
Médica de familia
cecilia.calvo [at] hospitalitaliano.org.ar