Dispositivos grupales con adolescentes hoy

Como psicoterapeutas del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez, pertenencientes al Area de Adolescencia de Psicopatología, quisiéramos relatar algunas experiencias grupales que realizamos actualmente, que exceden el marco de los grupos terapéuticos tradicionales que también seguimos manteniendo, y que se nutren en la historia particular de este hospital.
Pensamos al grupo como el modo predilecto de estar en la adolescencia, y desde allí enfatizamos el valor de recuperar ese modo para lo terapéutico. No tener pertenencia grupal y no poder acceder a ella constituye uno de los motivos de mayor sufrimiento en la adolescencia.
El Hospital de Niños, a lo largo de sus 130 años de existencia, fue escenario de actos que marcaron hitos en la historia de la Pediatría. Por lo menos destacaría dos: la internación conjunta madre-hijo, propuesta de Florencio Escardó pionera en el mundo, que se llevó a cabo a partir de 1958; y la creación de la primera residencia de Pediatría, propuesta por Carlos Gianantonio en 1960, con la valorización de la pediatría ambulatoria y la creación de los Consultorios Externos de Niños Sanos, donde se incluían los aportes de la psicología y el psicoanálisis para el seguimiento de los bebés y sus familias a partir del nacimiento.
En esos mismos años Eduardo Pavlovsky, María Rosa Glasserman, María E. Sirlin, Mora G. de Zion y J. Rojas Bermúdez fueron quienes iniciaron las primeras terapias grupales en el Hospital de Niños, incluyendo grupos de niños, de púberes y de madres.
En 1958 un grupo de niños epilépticos con severos problemas de conducta constituye la primera experiencia de terapia grupal en el hospital. Eduardo Pavlovsky la refiere como un hito en su carrera de terapeuta grupal y psicodramatista, y también se refiere a ello María Rosa Glasserman como una de las primeras experiencias en grupos de niños y adolescentes en nuestro país. Cabe destacar también la concepción interdisciplinaria que la respaldó.
Fue el Dr. Vasquez, un médico neurólogo, quien propuso a Pavlovsky probar ese abordaje. Pavlovsky lo refiere como un tratamiento de alta incertidumbre y compromiso de "poner el cuerpo" durante varios meses, hasta empezar a darse mejorías, con cambios significativos en la violencia de esos niños.
En los años sucesivos y con la creación del Servicio de Psicopatología y Salud Mental se fueron incorporando los grupos como una estrategia terapéutica valorizada, llegando a funcionar hasta doce grupos simultáneamente hasta que el impacto devastador de la dictadura militar de 1976 arrasó. Las terapias grupales no desaparecieron totalmente durante esos años. aunque disminuyó notablemente la cantidad de grupos, y algunas experiencias se supervisaban secretamente. Se dejó de estudiar teoría sobre grupos. El advenimiento del lacanismo en la Argentina que pregonizaba sólo los tratamientos individuales contribuyó a que las nuevas camadas de residentes y concurrentes formados en dicha teoría no se prepararan para la atención de grupos terapéuticos. Recién hace 5 años, bajo la jefatura del Dr. Carlos Camusso, terapeuta formado en la Asociación Argentina de Psicoterapia de Grupos y Familia, volvió a hacerse obligatoria para la residencia y concurrencia la formación en psicoanálisis de familia y grupos. En los últimos años ha vuelto a expandirse el número de grupos terapéuticos y el Hospital de Día del servicio trabaja con un dispositivo exclusivamente grupal.
Para nuestra sorpresa descubrimos que los terapeutas que seguimos trabajando con grupos a lo largo de los últimos 20 años habíamos sido todos en algún momento pacientes de tratamientos grupales que recordábamos como una experiencia valiosa.
La mayor participación del sujeto en los destinos de la sociedad registrada en los últimos años promovió cambios de actitud tanto en pacientes como en terapeutas con respecto a la aceptación de la potencialidad curativa de lo grupal.
En el Area de Adolescencia se realizan en la actualidad varios grupos terapéuticos: el de adolescentes menores de 15, el de adolescentes mayores de 15 y un grupo de padres que vienen haciéndose desde hace 10 años. A estos grupos agregamos nuevas experiencias que quisiéramos relatar especialmente.

Reflexionamos acerca de “la espera” pasiva en la Sala de Espera del Servicio de Adolescencia del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” en el que trabajamos. Dado que es un servicio interdisciplinario en el cual el paciente puede recibir en la misma mañana atención pediátrica, ginecológica o psicológica, suele permanecer minutos o algunas horas junto al adulto que lo acompaña en la Sala de Espera. Un tiempo “perdido” entre el trámite administrativo correspondiente y la expectativa de que por la puerta de un consultorio aparezca un profesional que pronuncie su nombre y se dé la consulta clínica o psiquiátrica o la sesión de terapia esperada. Se trata de un espacio institucional de articulación entre el amplio espacio público y la privacidad de cada acto asistencial.
En épocas pasadas, desde un enfoque de medicina preventiva, se ha caracterizado esta circunstancia como de oportunidades perdidas y se han implementado recursos de educación para la salud a través de películas, afiches o charlas sobre temas específicos. Hoy nos preguntamos si ese espacio-tiempo podría ser capitalizado como socializante en el sentido de generar vivencias de intercambio con los otros que esperan, encuentros que podrían producir nuevas inscripciones psíquicas.
Hoy partimos del presupuesto de que quien se acerca a la institución en búsqueda
de atención médica o psicológica lo hace también desde experiencias de pérdidas en lo social, pérdida laboral, desarraigos, cambios o abandonos de la escolaridad, crisis familiares. Sabemos que se han ido tejiendo nuevas redes de pertenencia social (asambleas barriales, piquetes, comedores, trueque, etc.), pero también consideramos la posibilidad de que el hospital público siga ofreciendo una función de sostén que aporte al apuntalamiento psíquico. En ese sentido, el espacio de espera puede generar, en una modalidad menos asimétrica y más horizontal, un lugar de intercambio con otros, incluidos los agentes de salud que representamos a la institución y que también estamos inmersos en la misma crisis social.
Así hemos comenzado a utilizar dispositivos tales como:
1) Diario mural para que los que esperan dejen comentarios y diálogos por escrito dirigidos a otros padres, adolescentes, o al equipo asistencial. También incluye un espacio de transmisión de informaciones. Estamos observando que tanto adolescentes como adultos responden activamente a la propuesta, escribiendo y dibujando.
2) Talleres de encuentro único: es un grupo de reflexión en la sala de espera en el que participan voluntariamente adultos y adolescentes con una consigna disparadora, que en este momento se refiere al impacto de la crisis social en los adolescentes y sus familias. Son coordinados por profesionales de distintas disciplinas pertenecientes al equipo, con una duración de una hora. Los coordinadores intervienen estimulando la participación y haciendo una síntesis de los contenidos que se desplegaron durante la reunión así como de las propuestas que hubieran surgido. En este año participaron mayor número de personas y con aportes más activos que lo que se registró en talleres de años anteriores.
3) Un grupo intergeneracional como dispositivo terapéutico:
Siguiendo a Winnicott, y en relación al desasimiento del adolescente de sus figuras parentales, es imprescindible que se dé la confrontación generacional. Donde haya un adolescente pujando por crecer, tiene que haber adulto que ofrezca un soporte para su empuje. La confrontación se teje entre este deseo del adolescente por crecer y esta tolerancia del adulto para posibilitarlo. ¿Qué características tiene la clínica de esta oposición?
Para el adulto implica:
• Aceptarla sin rechazarla, respetando el valor de su existencia y no queriendo distorsionarla o cambiarla.
• Tolerarla, ya que tiene alto valor de molestia. No siempre se entiende qué pasa, es provocativa.
• No intentar resolverla otorgándole rápidamente un sentido o mediante un procedimiento intelectual.
• Soportarla permitiendo que se sostenga como experiencia de oposición.
Para poder ofrecer este soporte, el adulto debe sentirse sostenido por el contexto social.
Hace un año inplementamos una modalidad más de estrategia grupal. Se trata de un grupo intergeneracional, al que concurren el adolescente y por lo menos un adulto con función parental. Después de una admisión en la que se descartan situaciones de alto riesgo, así como las contraindicaciones a la agrupabilidad , se los convoca a incluirse en este grupo.
Este dispositivo funciona una vez por semana, es abierto en cuanto a la fecha de ingreso y egreso de cada integrante, contratando una permanencia de cuatro meses para cada grupo.familiar. Tiene como objetivo ahondar el diagnóstico a la par de operar terapéuticamente y decidir derivación a otra estrategia, en caso de no resolverse o encauzarse la consulta.
Este abordaje específico tiene como precedente en nuestro servicio talleres intergeneracionales en los que la productividad fue francamente mayor que en aquellos talleres de adolescentes o de adultos por separado.
Pensamos en este abordaje inicial cuando hay trastornos del vínculo familiar asociados al síntoma de consulta. Desde el lugar del adolescente registramos situaciones de fallas del sostén social tanto por falta de integración como por estar “integrados” en grupos de riesgo.
La dinámica que se genera en este grupo resulta fructífera para armar lazos y para desplegar la confrontación adolescente-adulto en un marco ampliado, que le dé mayor sostén que la soledad de una familia precaria o precarizada. Muchos de nuestros pacientes conviven o cuentan con uno solo de sus padres, mayormente la madre. El grupo facilita el reconocimiento, por parte de los padres, del mundo adolescente tan temido, descalificado, idealizado o envidiado. También permite registrar que no hay una única adolescencia, y que la necesidad de pertenecer a un grupo con el que se identifique, como espacio transicional hacia la exogamia, no borra las necesidades de subjetivación de cada adolescente. Y estos reconocimientos aportan tanto al vínculo familiar como a la evolución individual de cada joven.
Las intervenciones de los terapeutas apuntan a promover la participación y la construcción de transferencias laterales. Suelen surgir los motivos de consulta actuales pero la dinámica grupal activa la posibilidad de historización familiar y social de cada uno. Este camino genera nuevas significaciones con efecto terapéutico. Se pone rápidamente a la vista si se da o no la confrontación generacional y la calidad de dicho proceso. Activos intercambios grupales acerca de cómo encontrar caminos posibles suelen producir cambios ostensibles en la familia. Las interpretaciones están dirigidas al vínculo intrafamiliar y grupal de los participantes.
Se observa una dinámica muy activa y movilizadora, con efectos terapeúticos francos.
La atención de la salud a toda edad, más aún tratándose de adolescentes, requiere el conocimiento del contexto familiar y social al que pertenecen; saber si ese adolescente que llegó al hospital tiene familia, escuela y grupo o carece de estos sostenes necesarios para cursar su adolescencia. La figura de un adulto implicado se hace imprescindible siempre pero muchos de nuestros pacientes no lo tienen, porque los adultos también están precarizados en su propio sostén, por ende no pueden proteger ni dar pautas de ordenamiento.. Con estas condiciones tienen que convivir nuestros pacientes. Nosotros tratamos de encontrar las hebras conque entretejer sostenes que posibiliten abordajes terapéuticos útiles.
Las tres propuestas descriptas y en marcha, con un funcionamiento satisfactorio para pacientes y profesionales participantes, constituyen estrategias que favorecen condiciones para experimentar la vincularización como modelo básico de subjetivación desde los primeros momentos de la concurrencia al hospital.

Susana Ragatke
suragatke [at] aol.com

Susana Toporosi.
stoporosi [at] fibertel.com.ar

BIBLIOGRAFÏA

Kaës R.; Apuntalamiento múltiple y estructuración del psiquismo. Revista de la AAPPG, 1992, N° XV.
Pavlovsky E. Psicoterapia de grupo en niños y adolescentes, Centro Editor de
América Latina, 1968
Ragatke S, Hiebra M., Pasqualini D., Caballero M., García S., Guralnik M., Toporosi S.
“Proyectos, encuentros y futuro”. Experiencia participativa en un servicio de adolescencia Revista del Hospital de Niños de BsAs. Dic1999, Nº 185
Rodriguez J.: Notas sobre la agresión. Clases en Colegio de psicólogos. San Isidro. Agosto 2001.
Sirlin María E., Glasserman María R. Psicoterapia de grupo en niños. Ed.
Nueva Visión, 1974
Winnicott: D.; Realidad y Juego. Cap. XI, 1971.