Clínica psicoanalítica en la crisis: resignación y esperanza

El diálogo entre psicoanalistas - sea en supervisiones, ateneos, grupos de trabajo, presentaciones y publicaciones de trabajos, etc. - se ha vuelto redundante en un punto: las cosas han cambiado en la clínica, hecho que se ha precipitado durante la última década. La referencia obligada es a cambios en el tipo de paciente que consulta, referencia que si bien resulta vaga y remite a una enorme cantidad de preguntas, no por eso deja de resultar familiar para el conjunto de los analistas. Se dice que el trabajo es más complejo, difícil, que hay cuadros clínicos (adicciones de distinto calibre, patologías psicosomáticas, por ejemplo) que son nuevos, o fenómenos clínicos curiosamente generalizados (desorientación identificatoria - y no sólo en pacientes adolescentes o jóvenes - ; tendencia al aislamiento, astenia, desinterés en el espacio social, etc.). Hay quienes sostienen que, sin llegar a haber nuevas entidades clínicas, hay cuestiones transversales a distintos cuadros psicopatológicos.

También, que el encuadre psicoanalítico, tal como fue pensado y sostenido es difícil de poder ser implementado. Y que, en consecuencia, es necesario repensar el dispositivo psicoanalítico: sus fines y sus medios ya no serían los mismos tanto por haber cambiado la clínica, como por encontrarnos con dificultades para implementar el encuadre.

Un modo posible de abordar todo ésto, es a partir de los fenómenos referidos al encuadre psicoanalítico. Entiendo que la interrogación de los mismos puede permitir reconsiderar cuestiones claves de la práctica psicoanalítica actual, en su relación con cambios producidos en la subjetividad. Parto de la idea de que cada sociedad produce un determinado tipo antropológico (Cornelius Castoriadis), y que la consideración y análisis del mismo - que obliga a considerar ciertos elementos de lo históricosocial - es indipensable para abordar aspectos de la clínica psicoanalítica, del/los tipo/s de dispositivo/s a implementar, y de las reglas - encuadre - que lo harán posible.

A mi entender, no fue otro sino éste el método utilizado por el propio Freud para establecer su clínica, más allá de que ésto no haya sido un programa explícito. Toda su obra está jalonada por su reflexión sobre la cultura, la sociedad, el psiquismo en su lazo con ambas, y la clínica psicoanalítica. Esto es claramente apreciable en textos como La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna, El problema económico del masoquismo, El malestar en la cultura, Moisés y la religión monoteista, Psicología de la masas y análisis del Yo, Tótem y Tabú, y sus escritos sobre la guerra, la religión, etc.. Cabe incluir sus innumerables reflexiones sobre la cultura y la sociedad en textos clínicos, y viceversa. La obra de W. Reich, de la Escuela de Frankfurt, de Enrique Pichon Riviere y otros psicoanalistas argentinos, y últimamente los trabajos de Piera Aulagnier y Cornelius Castoriadis han retomado esta perspectiva - de modo divergente entre sí, y a veces de modo crítico para con la obra freudiana - , complejizándola.

Así, partiré de comentarios referidos a fenómenos que se producen a nivel del encuadre psicoanalítico. Me referiré a algunos de ellos, aclarando que se corresponden con consultas realizadas en su mayoría por profesionales, estudiantes avanzados de alguna carrera universitaria o terciaria, o empleados calificados. En el diálogo entre colegas, surgen - entre otros - los siguientes elementos ligados al encuadre analítico como problemática actual común:

 

 

• El teléfono ha pasado a ser utilizado durante los tratamientos con una frecuencia mucho mayor que en el pasado, sea por dificultades para asistir en el horario pautado, o por situaciones críticas de los pacientes.

 

 

• También se ha hecho frecuente la suspensión de sesiones. Esto se debe, las más de las veces, a cuestiones laborales, a imposiciones de reuniones en los lugares de trabajo, cambios en el horario, extensión del mismo, con el fondo de temor a la pérdida de la fuente de trabajo si no son aceptados. Esto va de la mano del pedido de que la sesión afectada pueda ser reubicada en otro horario.

 

 

• Cierta recurrencia de situaciones críticas a nivel clínico, ha llevado a tener que incluir sesiones extras. En algunas circunstancias, a tener que ubicarlas durante el fin de semana.

 

 

• Es frecuente la producción de retrasos en el pago, imposibilidad de seguir pagando el mismo nivel de honorarios, o de mantener la frecuencia de sesiones. Esto último ha llevado a la proliferación de tratamientos que tienen la frecuencia de una sesión semanal.

 

 

• Se observa también una ostensible dificultad para acordar el momento de interrupción anual por vacaciones, dada la imposibilidad de muchos pacientes de poder pactarlo en el lugar de trabajo, o por vicisitudes de su trabajo independiente. Y de hecho, si se da, a veces no coincide con la fecha del analista. Esto lleva en ciertas oportunidades a interrupciones mayores que las mensuales, incluyéndose también en algunos casos la recuperación de las sesiones perdidas por la no coincidencia vacacional. Pero en muchas oportunidades es observable que el tiempo de vacaciones de los analizantes ha disminuído o lisa y llanamente ha sido abolido.

Es de destacar que todo esto comenzó a ser observado inclusive en tratamientos que ya llevaban un buen tiempo en curso. Algunos analistas han procedido a interpretar en un sentido resistencial dichas cuestiones, terminando en muchos casos en abandono del tratamiento por parte del paciente. Otros han cedido irreflexivamente, por temor al abandono del tratamiento en muchos casos, fenómeno que de todas maneras terminó ocurriendo. Los restantes han intentado resolver en cada caso la cuestión planteada, deslindándola de cuestiones resistenciales del paciente y propias, privilegiando la escucha analítica, el trabajo en transferencia, y atendiendo a los fenómenos psicopatológicos y metapsicológicos en juego. Personalmente, pienso que la resolución debiera ser inscripta en un retrabajo de las nociones de dispositivo y encuadre psicoanalíticos que contemple la particularidad de la cultura actual, y en una reflexión sobre cuáles son las condiciones de posibilidad para la realización de un tratamiento psicoanalítico, y qué es lo que lo define como tal.

El encuadre analítico, lo originario

José Bleger, en su clásico y notable "Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico"1, ofrece una serie de conceptualizaciones que he decidido retomar, trabajando a partir de ellas los fenómenos citados para profundizar en su compresión.

Muy suscintamente, en este texto sostiene lo siguiente:

 

 

• Existe una parte psicótica de la personalidad, una parte indiferenciada y no resuelta de los primitivos vínculos simbióticos. Esta funciona siempre, de modo variable, como los límites del esquema corporal y el núcleo fundante de la identidad. Que lo simbiótico se establezca, permite el desarrollo del yo. Hay así un no-yo que es fundamento del yo.

 

 

• Las instituciones son depositarias de esta simbiosis. Lo que permite que una parte de la identidad del sujeto se configure con la pertenencia a un grupo, una institución o una ideologia.

 

 

• El encuadre psicoanalítico reune condiciones como para ser considerado una institución.

 

 

• Lo simbiótico se deposita en el encuadre. En aquello que es "mudo", que no es parte del proceso.

 

 

• "El encuadre forma parte del esquema corporal del paciente; es el esquema corporal en la parte en que el mismo todavía no se ha estructurado y discriminado ... es la indiferenciación cuerpo-espacio y cuerpo-ambiente." 2

 

 

• "Es así como ahora podemos reconocer mejor la situación catastrófica que siempre, en grado variable, supone la ruptura del encuadre por parte del analista. (vacaciones, incumplimiento de horarios, etc.), porque en estas rupturas ... se produce una "grieta" por la que se introduce la realidad, que resulta catastrófica para el paciente: "su" encuadre, su "mundo fantasma" quedan sin depositario y se pone en evidencia que "su" encuadre no es el encuadre psicoanalítico"3. "Toda variación del encuadre pone en crisis al no-yo, "desmiente" la fusión, "problematiza" al yo y obliga a la reintroyección, re-elaboración del yo, o a la activación de las defensas para inmovilizar o reproyectar la parte psicótica de la personalidad."4

Considero que, lejos de haber perdido vigencia, lo sostenido por Bleger ha sido complejizado enormemente por el estado actual de nuestra sociedad. Este señalaba la importancia del sostenimiento del encuadre, su respeto, defendiéndolo de los ataques de los cuales pudiera ser objeto por parte del paciente. En las circunstancias actuales - como veremos más adelante - la depositación en instituciones de lo que él denomina "parte psicótica de la personalidad", encuentra serios obstáculos, lo que produce efectos en la psique de los sujetos. ¿Qué consecuencias tienen ésto en términos de lo que será "depositado" en el encuadre psicoanalítico?. Lo cierto es que hoy, muchas veces, pretender sostener el modo del encuadre históricamente considerado, conspira con la posibilidad de que el análisis se lleve a cabo, y por lo tanto es resistencial. Así, el intentar mantener el encuadre puede transformarse en un ataque al análisis, ubicándolo fuera de la cultura actual. Sin embargo, ya Bleger señalaba que debe respetarse el encuadre con el cual el paciente asiste a su análisis. Para luego interpretarlo y llevar a su abandono, ya que unas de las metas sería el análisis de lo simbiótico, donde anida la indiferenciación con el cuerpo materno. ¿En qué consiste el encuadre que traen estos pacientes que producen los citados comentarios de psicoanalistas?.

Considero que a nivel metapsicológico deben mantenerse las tesis de Bleger, poniéndolas a trabajar con las de otros autores. Propongo pensar al encuadre psicoanalítico como lugar de repetición de lo originario 5,6, tomando en consideración las vicisitudes sufridas por no haber conseguido ser depositado en las instituciones de la sociedad. Pasar de las consideraciones de Bleger referidas al encuadre como institución, a pensar a las instituciones sociales como "encuadre social" de la psique, y en el efecto sobre ésta de sus modificaciones y crisis, y su repercución en el encuadre analítico. Que es equivalente a pasar de considerar las rupturas y ataques al encuadre, a considerar la crisis (a veces inclusive con ruptura) de las instituciones de la sociedad - las que cumplen una función de apoyo para el devenir identificatorio - y el ataque al yo del sujeto que deviene de dicha crisis.

En estos últimos tiempos, instituciones como la laboral (atacada por la hiperdesocupación), la económica (a partir de las alteraciones profundas de la economía, acompañadas de recesión), y la de la justicia (donde la impunidad ha pasado a ser la regla y no la excepción), entre otras, han venido a sumar su crisis a la de otras instituciones, vividas en las últimas décadas: la de las garantías constitucionales/aparato estatal (entre 1976 y 1983), y la de la moneda (hiperinflación). Si lo indiscriminado - fondo de la psique - no encuentra modos apropiados de estabilizarse a partir de su depositación en aquellas instituciones que forman parte del apoyo identificatorio de los sujetos, la psique se encontrará afectada por un estado de desamparo, reforzado por otro estado de traumatismo, producido por ruptura de lazos libidinales.

Esto posee potencialidad psicopatologizante, ya que deja al sujeto librado a sus propias posibilidades de reintroyectar aquello que fue depositado, produciéndose así el desamparo; dicha reintroyección pondrá a prueba la capacidad elaborativa de la psique, es decir, de poder ligar representaciones, deseos y afectos, a los fines de producir una nueva significación alrededor de la cual estabilizarse. Con lo cual quedan comprometidos tanto el registro pulsional como el identificatorio.

A su vez, es insoslayable que el lugar del psicoanálisis en la cultura se ha modificado: la terapia analítica debe compartir un lugar que pretéritamente fue excluyente, en términos de práctica y valoración (aún coexistiendo con otras modalidades de terapéutica); inclusive mucho de su práctica ha debido adaptarse a las demandas de sistemas de salud, llevando muchas veces al límite su posibilidad de seguir reclamándose como psicoanalítica; la figura del psicoanalista, a su vez, ha sido objeto de un importante desinvestimiento (también de desidealización) a nivel del colectivo social; un gran número de psicoanalistas ha visto precarizada su situación laboral-económica, lo que a su vez incide en sus instituciones.

Esto repercute sin duda en el modo que los psicoanalistas recibimos las problemáticas expresadas previamente (referida a horarios, honorarios, vacaciones, etc.), lo que obliga a un esfuerzo importante para que las mismas entren dentro del campo psicoanalítico, para que no se transformen nuestras respuestas en un mero acting out.

Crisis, trauma y dispositivo analítico

He sostenido en distintos trabajos7 que lo que a mi entender es la característica más significativa de nuestra época, es lo que he propuesto denominar como un estado que se encuentra más allá del malestar en la cultura. Ha disminuído o se ha hecho virtualmente inexistente por momentos y para enormes capas de la población, el placer mínimo necesario para que participar en la cultura tenga algún sentido, y por lo tanto para que el espacio sociocultural sea investido. La experiencia de sinsentido en la participación en dicho espacio, es lo que caracteriza el estado que se ubica más allá del malestar cultural.

Este debe entenderse como un estado traumático particular, ya que es el que deviene por la presencia de una persistente angustia de desamparo desencadenada por fallas en las funciones del espacio sociocultural. Lleva a dicho estado la sustancial modificación de instituciones que otorgaban el amparo de la legalidad ordenadora de los lazos entre los sujetos, instituciones a partir de las cuales el proceso identificatorio de estos puede llevarse a cabo. Esto es a su vez producido por la crisis de las significaciones que mantenían unida - aún en el conflicto - a nuestra sociedad. Los individuos se ven sometidos a un estado de violencia secundaria (Piera Aulagnier) colectivo, es decir, ven atacado su yo en sus funciones significantes e identificatorias. El sinsentido es acompañado de una gran dificultad en establecer un proyecto identificatorio, es decir, los ideales del yo se ven trastocados en su función, que es la de elaborar el mundo pulsional-deseante, inscribiéndolo en la cultura.

De este modo, los cambios producidos en ésta poseen potencialidad psicopatologizante. Son una causa necesaria, pero no suficiente, para que advengan determinadas problemáticas clínicas; son causa suficiente en el sentido de producir una subjetividad acorde a la época.

Resumiendo, el más allá del malestar en la cultura aparece enmarcado en una crisis de significaciones, las que a su vez están en la base de la crisis de las instituciones mencionadas, lo que impide que estas puedan ser objeto de la depositación de lo originario. Por lo tanto, estamos obligados a orientarnos en medio de una situación de crisis identificatoria8 que nos toma por igual a pacientes y analistas. Esto hace que, a su vez, el encuadre psicoanalítico deba ser reconsiderado no sólo en términos del contrato, sino en términos de qué función pasa a ocupar, es decir, cómo lleva a modificaciones en el modo de considerarlo como dispositivo.

Pero debo aquí agregar algo que a mi entender es sustancial. Y es la creación de una significación imaginaria social9 que insistentemente deja ver sus efectos en el discurso de los pacientes, del siguiente modo: de un modo u otro, en distintas circunstancias - personales o ante hechos colectivos - aparece en sus dichos algo relativo a que la Argentina es un país donde todo es posible, no hay límites, ni para el asombro, ni para la injusticia, ni para el obsceno poder de quienes dominan el escenario político y económico; todo puede pasar, en cualquier momento, intempestivamente. No hay ninguna garantía sobre nada. Así es como he escuchado en este último tiempo que hay que cuidarse de la policía; también de ladrones enloquecidos; de candidatos a la presidencia; de las empresas proveedoras de servicios públicos; un avión puede cruzar una avenida; un rehén puede ser fusilado por la policía; un impuesto que hoy existe mañana puede dejar de hacerlo; podemos estar ingiriendo alimentos transgénicos, y nadie lo sabe. He escuchado, también, que nada puede hacerse ante esto, que sólo cabe resignarse.

"Osvaldo" así lo planteó hace un par de años, cuando conjuntamente con muchos de sus antiguos colegas, la debacle comercial de su negocio lo alcanzó - pasados los sesenta - y tuvo que ser operado de modo sorpresivo. No podía seguir pagando los mismos honorarios, y tampoco, por vergüenza, aceptaba el siquiera pensar en disminuirlos. Venía, así, quincenalmente. Empezó a entrar en crisis de angustia, con insomnio, incrementándose su hipocondría y aislándose cada vez más. Acepta finalmente venir semanalmente. Un diálogo de semblante amistoso, donde me intereso en sus diversas experiencias vitales, permitió que comenzara a hilvanar un discurso que lo llevó a zonas absolutamente olvidadas de su historia identificatoria. Su pánico ante la muerte cede ante la historificación de la muerte de sus ancestros, y paralelamente recobra una vida social que durante la última década había descuidado obsesionado en el devenir de su comercio; su carácter obsesivo había recrudecido notoriamente en ese lapso. Esto ocurrió a posteri de analizar en las sesiones qué caminos concretos tenía para poder desarrollar su vida social. Ciertas ausencias causadas por la culpa por pagar menos de lo pautado inicialmente, dieron paso a una presencia contínua.

"Diana" - de 23 - que desde la primera entrevista aclara que su padres están desaparecidos, durante los primeros seis meses de su tratamiento faltó a infinidad de sesiones, se retrasó en el pago, llamaba por teléfono - sin aclarar quién era, como esperando que yo la reconociera - para cambiar horarios, o planteaba cambios al final de la sesión. Ante la interrupción por vacaciones planteó que no sabía si seguiría. Olvidó muchas veces el dinero para pagar, u olvidó haber pagado. En una oportunidad me solicitó que la llamara para hacerle recordar del pago. Todo el tiempo parecía necesitar la presencia de una incondicional figura, que simplemente "estuviera". Relata que su abuela - que no se ha mudado de su domicilio esperando que su hija vuelva - cuando en una oportunidad la visitó, creyó que era su propia hija. En el momento de la consulta, había dicho no saber muy bien por qué lo hacía, aunque lo había solicitado ella misma; la semana previa había sufrido un aborto. Un sueño que tuve luego de su primera entrevista me dio la respuesta. Por eso decidí no interpretar sus "ataques" al encuadre, ya que los entendí como intentos de recrear una figura que pudiera hacerse cargo de su desorden identificatorio, de su odio y de su angustia por tener que sostener una figura materna loca y enloquecedora (la tía que se hizo cargo de ella) a partir de la desaparición paterna, y por no encontrar en el espacio social lugar de alojamiento para su tragedia de origen.

Bordes

La complejización del encuadre psicoanalítico citada previamente, tiene que ver, fundamentalmente, en que en estas condiciones este tiende a constituirse en un espacio-soporte10, es decir, que el mismo debe soportar aquello imposible de ser depositado en instituciones por la crisis que estas atraviesan. De ese modo la psique busca que aquello de ella que llamamos subjetividad (la articulación de deseos, representaciones, afectos y fantasías) - que tiende a desvanecerse en el vendaval social actual - logre modos de constitución. El sujeto actual posee potencialidad de inestructuración, por imposiblidad de sostener su proceso identificatorio. Está a merced de aquello de la psique que retorna desde la realidad al no hallar anclaje en espacios que tradicionalmente la contuvieron. Esto, conjuntamente con cierto estado de desinvestimiento de lazos, deja a su vez liberada a la pulsión de muerte: el dispositivo debe poder soportarla para que haya trabajo analítico.

Quiero hacer mención en este punto a aspectos del trabajo de André Green11. A partir de éste podemos pensar en una clínica donde más que tratarse del análisis de la repetición del lazo con un objeto, se produzca una relación de objeto. Se refiere en buena medida a la clínica de los pacientes llamados borderline. Estos cuadros se caracterizan por una falta de estructuración y organización, debido a una falla del objeto con el cual debiera haberse producido el apuntalamiento de origen. Esto lleva a una indistinción sujeto-objeto con confusión de los límites del yo. Lo cual a su vez lleva a diferentes defensas contra esta regresión:

1 - La exclusión somática;

2 - La expulsión a través del acto;

3 - La escisión del yo;

4 - La descatectización.

Esto remite a su vez a un núcleo psicótico indiscriminado fundamental12, lo que hace que la angustia de castración sea acompañada - y a veces dejada en un segundo lugar - por una angustia más arcaica.

La referencia a un estadio originario de la psique caracterizado por la indiscriminación, y los efectos de su falta de apuntalamiento puestos en primer plano por particularidades de la cultura, obligan a un replanteo del dispositivo, en términos de la escucha y de la posición del analista. Entiendo que los efectos de una cultura que afecta dicho aspecto de la psique - arrojándola a un más allá del malestar tolerable - implica en gran medida las situaciones clínicas descriptas por Green, pero en un grado que excede a los cuadros borderline. ¿Podremos así pensar en un cuadro borderline artificial-agregado que puede hacerse presente como consecuencia de la situación crítica de nuestra cultura?. En este sentido, todos somos borderline.

El reto para nuestra práctica es cómo hacer que el sujeto no quede por fuera de estos bordes. Si tomamos lo hasta aquí expuesto, de lo que se trataría es de producir un dispositivo en el cual, en el lazo con el analista, puedan re-crearse soportes que contengan lo mortífero, creándose un lugar donde el apuntalamiento permita el relanzamiento del deseo, por la vía del proyecto identificatorio. Esto implica trabajar desde los bordes para evitar el exilio del sujeto, consecuencia de la resignación. Es en estos términos como redefiniría lo que Green denomina lógica de la esperanza. Pero entendiendo que se trata de una esperanza que no es ilusión pasivizante, sino que está anclada en la realización de acciones específicas tendientes a producir las condiciones (para amar y trabajar, diría Freud; ¿qué diríamos hoy nosotros?) para que advenga el sujeto.

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1 Bleger, José: Simbiosis y ambigüedad. Ed. Paidós. Buenos Aires, 1967.

2 Bleger, José: ob.cit., pág. 247.

3 Bleger, José: ob.cit., pág. 243.

4 Bleger, José: ob.cit., pág. 245.

5 Originario está utilizado aquí a nivel descriptivo. Es Piera Aulagnier la que le da status de registro metapsicológico, lo que es retomado por Castoriadis y André Green. No hay una superposición plena entre el concepto de originario y el de simbiosis. En todo caso, la simbiosis es una característica del proceso originario.

6 Considero que es necesario establecer una diferencia entre encuadre - conjunto de reglas, contrato - y dispositivo: en rigor es en este último donde se produce la repetición. El dispositivo analítico es aquello relativo a la escucha psicoanalítica, la transferencia, etc., es decir, lo que Bleger denomina proceso. Justamente, se psicoanaliza el encuadre cuando deviene proceso - lo cual debiera ocurrir en todo análisis . Esto es porque permite el análisis de lo originario de la psique.

7 Por ejemplo en El amor en los tiempos de Hannibal Lecter. Topía Revista Nro XXIII, Buenos Aires, 1998, y en Crisis, violencia y furia. Topía Revista, Nro XXVI, 1999.

8 Crisis es aquí tomada en su real sentido: momento de decisión, de riesgo y oportunidad al mismo tiempo (E. Morin).

9 Castoriadis, Cornelius: La institución imaginaria de la sociedad. Vol. I y II. Ed. Tusquets. Barcelona, 1993. De éstas se derivan representaciones, afectos y actos.

10 Carpintero, Enrique: Registros de lo negativo. El cuerpo como lugar del inconsciente, el paciente límite y los nuevos dispositivos psicoanalíticos. Ed. Topía. Buenos Aires, 1999.

11 Green, André: El analista, la simbolización y la ausencia en el encuadre analítico. Sobre los cambios en la práctica y la experiencia analítica.

12 Es notable la coincidencia con el pensamiento de Bleger; de todas maneras prefiero tomarlo por ahora más en un sentido descriptivo, ya que habrá que ahondar en los paradigmas que dan origen a ambas teorizaciones.