Analistas en los bordes

Remedios tiene 43 años. Consulta por ataques de pánico que, desde hace unos seis meses, le impiden cumplir con su trabajo de médica de guardia en dos hospitales del conurbano. Desde siempre vive con su madre, con la cual tiene una relación difícil e intensa, del estilo “no la aguanto más, pero estamos muy unidas”. Del padre dice poco, solo que las había abandonado cuando ella tenía un año de edad.

Si bien en su desempeño profesional es responsable y tanto sus colegas como sus pacientes la respetan y valoran, su vida personal y sus vínculos han sido siempre muy conflictivos. Salvo en su trabajo como médica, donde hasta hace unos meses parecía estar preservada de la irrupción de angustias masivas y situaciones violentas, su vida se ha caracterizado por acciones auto y heteroagresivas constantes. Desde los cortes e intentos de suicidio con pastillas en la adolescencia, hasta los episodios de desborde con algunos novios circunstanciales, las descargas pulsionales parecen haber regido su existencia.

En las primeras entrevistas, la analista se entera que Remedios ha comenzado diferentes procesos terapéuticos que rápidamente culminaron en abandono. Generalmente por haberse sentido desoída en sus demandas imperiosas de incondicionalidad, por lo cual cortaba el vínculo, reproduciendo el tipo de relación que solía entablar con algún novio, y ciertamente la modalidad que adoptaba su convivencia con la madre. Con la diferencia de que éste continuaba siendo el único vínculo que, ni ella ni su madre, cortaban.

Los funcionamientos... fronterizos o de borde, se caracterizan por la derivación del conflicto al cuerpo o a la acción a través de descargas que no alcanzan a tramitarse por vía psíquica o representacional

Atenta a estos datos, la analista comenzó a trabajar con Remedios. Los primeros tiempos fueron turbulentos, pero la disminución en frecuencia e intensidad de las irrupciones de pánico contribuyeron al establecimiento de una transferencia positiva, aun cuando ésta tendiera a la idealización. Llamativamente, sin embargo, Remedios desde las primeras entrevistas hablaba como si ya hubiese contado previamente su historia, casi como si la nueva analista fuera una prolongación de la anterior. También era perceptible el reiterado “voy/vengo a la psicóloga”, dimensión impersonal del nuevo encuentro terapéutico. Bajo esas condiciones, “la psicóloga” y ella comenzaron a trabajar juntas, acordando en verse dos veces a la semana.

Remedios tenía un funcionamiento psíquico de los que hoy solemos caracterizar como de borde, o fronterizo. No parecía una psicótica, en su vida profesional y social circulaba como una persona neurótica, a veces catalogada como “intensa”, pero sus vaivenes emocionales y sus fluctuaciones amor/odio, con acciones que desencadenaban masivamente, evidenciaban una fragilidad psíquica que requeriría un particular abordaje terapéutico. Tarea compleja, que implicó, efectivamente, mucha “cintura” y plasticidad de parte de su analista.

¿Cuáles son las características de los funcionamientos psíquicos en los pacientes fronterizos? ¿Cómo intervenir, cuáles son nuestros recursos terapéuticos frente a esas situaciones de irrupción imparable de lo pulsional, donde a menudo nuestra caja de herramientas se revela insuficiente? Sobre todo, tomando en cuenta que, en las actuales configuraciones de la subjetividad, este tipo de patología es cada vez más predominante, en detrimento de las neurosis llamadas clásicas.

Me he referido en trabajos anteriores a estas características (Sternbach, 2016), de modo que intentaré describir -en una síntesis posiblemente demasiado apretada- algunas de ellas.

Por una parte, los funcionamientos que se suelen denominar fronterizos o de borde, se caracterizan por la derivación del conflicto al cuerpo o a la acción a través de descargas que no alcanzan a tramitarse por vía psíquica o representacional. Estas modalidades de descarga pueden ejecutarse tanto como acción exteriorizada -violencia, por ejemplo- como en términos de implosión corporal. Las conductas impulsivas al estilo de los “ataques” imparables en los trastornos alimentarios o en los episodios adictivos de todo tipo, son ejemplos de estas configuraciones, ligadas a una temporalidad que impone ritmos vertiginosos al accionar. De un modo tal vez más silencioso, muchos episodios psicosomáticos pueden también ser entendidos como implosiones corporales ligadas a fallas en la capacidad representacional.

Es decir que estas modalidades ocurren en detrimento de la elaboración a nivel psíquico: la vacuidad representacional y de sentido, a menudo la desinvestidura del pensamiento y de la palabra, constituyen la contracara de la descarga en acción. Muchos problemas ligados al aprendizaje y a los trastornos del pensamiento se incluyen dentro de las problemáticas a las que aludimos. Asimismo, los aburrimientos y abulias remiten con frecuencia a una clínica del vacío representacional, con desencadenamientos pulsionales de lo no tramitado a nivel psíquico.

En cuanto a la angustia, ésta aparece bajo una vertiente catastrófica, como un exterior que inunda o desmantela al Yo, sorpresivamente muchas veces, sin funcionamiento de la señal de alarma

En cuanto a la angustia, ésta aparece bajo una vertiente catastrófica, como un exterior que inunda o desmantela al Yo, sorpresivamente muchas veces, sin funcionamiento de la señal de alarma. Los tan difundidos ataques de pánico expresan esa angustia masiva.

En lo referido a los vínculos, éstos suelen ser turbulentos y oscilan entre la fusión y el rechazo, la intrusión y la exclusión. No solo porque en ellos se despliega la temporalidad vertiginosa a la que hemos aludido, o porque los conflictos relacionales se dirimen en el accionar impulsivo, sino además porque las fronteras entre el Yo y el otro no están adecuadamente establecidas. Los bordes suelen ser fragmentarios, fluctuantes, indiscriminados. Por eso mismo, las angustias también son desbordantes, con sensaciones insoportables de invasión o de abandono. Los vínculos pueden pasar de la idealización a la descalificación en cuestión de segundos. Tal como hemos adelantado, Remedios podía ir, también en los intentos terapéuticos, de la idealización máxima a la denostación de los terapeutas con abandono de los tratamientos toda vez que sus demandas imperiosas no fueran satisfechas “ya”. La masividad entre todo o nada, ahora o nunca, impregna los modos de vincularidad acorde a una lógica binaria dual que parece basarse en un imposible: todo y ya. De esto se trató a menudo el primer tiempo de tratamiento, donde los cambios de horario, los “pedidos especiales”, las llamadas telefónicas a cualquier hora, daban cuenta de una demanda de incondicionalidad que por ese entonces no era posible de ser interpretada. De modo que la analista jugó, hasta donde era factible, a semblantear el partenaire que Remedios reclamaba. Recién más adelante sería posible interrogar esa masividad e incluir el lugar del encuadre como instancia de terceridad.

Los desafíos a la hora de intervenir en esta clínica de la pulsionalidad desencadenada, son enormes. No solamente porque las fallas imaginarias y simbólicas, el lenguaje concretizado en acción sin demasiada posibilidad asociativa, obligan a los analistas a utilizar otros recursos y herramientas. También, porque estas modalidades psicopatológicas actuales guardan relación con las formas contemporáneas de producción de subjetividad, y con un imaginario social que gira alrededor de la acción, la velocidad, y una inmediatez que está más cerca de las “soluciones” pulsionales que de la tramitación más lenta de la palabra y del pensamiento en relación a los conflictos y a los sufrimientos. Lo cual nos confronta como analistas, además, con las difíciles fronteras entre psicopatología, “normalidad” y cultura.

Sería imposible realizar un inventario de las intervenciones psicoanalíticas a la hora de abordar este tipo de clínica, que llama a una posición analítica que pueda escuchar el lenguaje de lo arcaico. Tal como dice Green, en esas situaciones el analista debe ser políglota, e intervenir con herramientas psicoanalíticas que a menudo, como el autor remarca, se encuentran en el borde de un “corpoanálisis”. Un analista políglota es alguien capaz de recibir y escuchar la multiplicidad de códigos que hablan del dolor, produciendo intervenciones diversas, desencajadas de un cliché interpretativo único. Es que, con frecuencia, las experiencias precoces de tipo traumático no integradas en la trama subjetiva, retornan bajo modos no verbales tales como la acción, los gestos, la postura o el soma. Podríamos decir que “pretenden” narrar o significar lo que no pudo ser ligado a nivel psíquico, a la espera de una escucha que pueda otorgarles sentido. En este caso, una escucha psicoanalítica apta para escuchar esos materiales significantes que no se circunscriben a la verbalización ni a las capacidades asociativas.

¿Cómo lograr que eso arcaico que expresa padecimientos no moderados por la palabra pueda comenzar a circular por circuitos psíquicos? A diferencia de las interpretaciones relativas a la dimensión edípica, la clínica de borde nos invita a internarnos en los confines de la primera infancia, en lo que Green define como lo arcaico, o Piera Aulagnier conceptualiza como proceso originario. En esos casos, las intervenciones tenderán a ir propiciando la ligazón de lo que está escindido o fragmentado, al enlace y transcripción de aquello que, mientras continúe desligado, habrá de compulsar hacia la vertiente tanática de la repetición. De ese modo se podrán ir construyendo de a poco tejidos imaginarios y simbólicos, con sus consiguientes efectos subjetivantes.

En ocasiones, el analista deberá ofertar sus propias representaciones a fin de facilitar vías de ligazón posibles. Como es obvio, deben ser cuidadosamente calibrados los riesgos de violencia secundaria y los efectos sugestivos en este tipo de intervención. Es la posición ética del analista la que habrá de demarcar la estricta frontera entre un préstamo representacional que promueva el despliegue de lo precariamente advenido y la intrusión alienante.

Es necesaria, también, una disposición empática de parte del analista, que vaya apuntalando el narcisismo malherido, el narcisismo negativo que repite inadvertidamente la historia de los primeros fracasos

La construcción histórica también contribuye a contrarrestar los procesos de desligazón, creando tejido psíquico y posibilitando el pasaje a modos de transcripción simbólica. Se trata de construcciones y reconstrucciones de pasados deficitariamente advenidos como historia, que a veces incluyen la dimensión de lo prehistórico, de aquello transmitido transgeneracionalmente que no ha logrado estatuto representacional.

En la viñeta presentada al comienzo de este escrito, el trabajo analítico fue posibilitando el gradual acceso a una historia difícil. El padre de Remedios, alcohólico y golpeador, había abandonado a su mujer durante el embarazo.

¿Cómo intervenir, cuáles son nuestros recursos terapéuticos frente a esas situaciones de irrupción imparable de lo pulsional, donde a menudo nuestra caja de herramientas se revela insuficiente?

Luego de años de sometimiento a ese hombre, ella se había prometido nunca más volver a entablar vínculo de pareja. La hijita que llevaba en su vientre y que decidió llamar Remedios, la compensaría con creces por tanto sufrimiento. Eso sí, a costa de un ahogo recíproco y de una demanda hacia la niña que, por supuesto, jamás podría ser suficiente para colmar a esa madre sufriente. Las oscilaciones entre los momentos de fusión (ilusión de satisfacción total) y los de decepción -con la consiguiente agresividad y rechazo hacia la niña- produjeron importantes heridas narcisistas en ésta. Entre otras cuestiones porque, cuando la madre se enojaba con violencia, le reprochaba ser igual a su padre, denostado y denigrado de modo permanente. Entre una identidad ideal imposible y los enunciados que la situaban como anti-ideal, Remedios padeció desde pequeña enormes altibajos tanto en su escolaridad como en el contacto con los pares. Si bien muchas de estas dificultades mejoraron sensiblemente, y se convirtió en una adulta con logros en su desempeño, el reducto de los vínculos cercanos quedó atrapado por la repetición del molde impreso y padecido. A la hora de hablar de vínculos de pareja, solía decir que quien se quema con leche… Sin embargo, no podía desprenderse de la leche originaria con la que se había quemado.

En esta situación, como en otras, la posición analítica incluyó de modo privilegiado el trabajo centrado en los modos de procesamiento psíquico. La atenta escucha de los diferentes dialectos, no solo verbales, a través de los cuales Remedios expresaba dolores y vivencias traumáticas no integradas a su funcionamiento psíquico, permitió de a poco sortear la repetición de los abandonos terapéuticos, dando continuidad a los encuentros bisemanales e instalando un ritmo presencia/ausencia, posibilitador de un encuadre de trabajo que funcionara como instancia de terceridad. De modo que, en la clínica de lo fronterizo, no se trata solamente de la palabra, una palabra que se proponga propiciar el entramado representacional y la circulación psíquica inconsciente para que el paciente sueñe, por así decir, en lugar de actuar. Es necesaria, también, una disposición empática de parte del analista, que vaya apuntalando el narcisismo malherido, el narcisismo negativo que repite inadvertidamente la historia de los primeros fracasos. En la situación clínica aquí descripta, la plasticidad de la analista y su escucha invistiente, junto con intervenciones tendientes a limitar los procesos de descarga imperiosa, permitieron generar modos representacionales de procesamiento psíquico. La noción de escucha invistiente, formulada por Piera Aulagnier, resulta de particular importancia en estas situaciones, en las que la investidura de la palabra del paciente y del trayecto analítico, constituyen un zócalo imprescindible para el despliegue del mismo. Resultó revelador que, a partir de un momento dado, Remedios comenzara a nombrar a su analista por el nombre propio. El encuentro había devenido en singular; ni ella era un caso ni su analista la psicóloga.

Sin embargo, este trayecto analítico, sin duda importante y productor de cambios que posibilitaron un funcionamiento psíquico más cercano a la organización neurótica, tuvo un final abrupto e inesperado. ¿O tal vez no tanto? Remedios había logrado finalmente alquilar un departamento para ella y estaba por mudarse de la casa de su madre. Estaba comenzando a salir con un médico compañero de un curso de especialización, y estaba contenta. Un día martes, cuando tocó el timbre del consultorio, la analista demoró dos o tres minutos en hacerla pasar. Remedios se fue… y nunca más volvió.

La clínica de lo fronterizo es particularmente difícil. No solo por las problemáticas de borde, sino porque en nuestra tarea los analistas nos confrontamos con los bordes de nuestros saberes y de nuestras herramientas. Éstas se revelan en ocasiones frágiles ante los embates de la compulsión de repetición desencadenada. Lo cual de ningún modo desmerece los trayectos, aun si los mismos no concluyen con una suerte de happy end como en las películas antiguas. Finalmente, nuestra tarea clínica tiene por objetivo reforzar a Eros en detrimento de las tendencias tanáticas, a sabiendas de lo irreductible de ese conflicto que nos atraviesa -y no solo a los pacientes fronterizos- en tanto humanos.

Bibliografía

Aulagnier, P. (1977), La violencia de la interpretación, Buenos Aires, Amorrortu.

---------------- (1980) El aprendiz de historiador y el maestro brujo, Buenos Aires, Amorrortu.

Green, A. (1993), La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de Freud, Buenos Aires, Amorrortu.

------------ (1994), De locuras privadas, Buenos Aires, Amorrortu.

Lerner, H. y Sternbach, S. (2007), Organizaciones fronterizas, fronteras del psicoanálisis, Buenos Aires, Lugar.

Sternbach, S. (2016), Tramas. Teoría, clínica y ficciones para un psicoanálisis contemporáneo, Buenos Aires, Letra Viva.