Psicoterapia y psicofármacos

1. INTRODUCCIÓN

Actualmente se sabe, que en un número importante de trastornos psíquicos, es más eficaz la combinación de psicoterapia y psicofármacos, que indicar solo una de las dos instancias.
Esta consideración no se restringe a las psicosis. Es también válida en los trastornos de estado de ánimo graves (depresión mayor por ej.), y en los cada vez más frecuentes trastornos de ansiedad graves (trastorno obsesivo compulsivo grave por ej.) para citar solo algunos casos.

A pesar de esta evidencia, la observación clínica muestrar que aún en los tratamientos combinados los resultados no son siempre satisfactorios.

Evaluar las causas de esos fracasos implica considerar por lo menos cuatro variables

1- Las características de la enfermedad
2- Las características del fármaco
3- Las características de personalidad del paciente
4- Las características que debe asumir la coordinación entre psicoterapeuta y psiquiatra.

1.1.Características de la enfermedad

1.1.1. Gravedad: Muchas patologías que requieren tratamientos combinados, como la esquizofrenia, son en extremo graves, y en verdad no existen (aunque los avances en los últimos años han sido importantes) abordajes satisfactorios.
A pesar de ello es mucho lo que se puede hacer por mejorar el cuadro de estos enfermos, ampliar su calidad de vida y la de sus familias.

1.1.2. Cronicidad: Tanto en las psicosis como en otras enfermedades, la cronicidad suele llevar a resultados poco satisfactorios.
Muchos pacientes llegan a consulta con una evolución de años; la enfermedad se ha enquistado en la rutina de la persona y su familia.
El enfermo está adaptado a un esquema de vida rígido pero seguro, y aunque podría mejorar clínicamente, está de hecho muy acomodado en su rol.
Familia y paciente, aprendieron a convivir con la enfermedad. Existe por ende poca motivación para el cambio.
1.1.3. Patologías sobreagregadas: En otros casos a la patología individual se suman patologías familiares que agravan la situación, o problemas de índole social que dificultan el abordaje y complejizan el cuadro. Es evidente, p. ej., que en pacientes solos, los escasos recursos socioambientales abortan cualquier intento exitoso de tratamiento.

1.2.Características del fármaco

1.2.1. Cumplimiento: Otras veces, en un porcentaje importante de casos, el problema aparece en el cumplimiento. Aún aquellos cuadros no demasiado graves, necesitan una continuidad del medicamento que a veces debe ser por largos períodos.
Surgen los olvidos, la discontinuidad o las pequeñas mejorías que estimulan el abandono temprano del remedio.

1.2.2. Efectos colaterales: Otra situación frecuente, que se relaciona con el punto anterior, tiene que ver con los efectos colaterales que la mayoría de los fármacos poseen y que a veces los hace poco tolerados, si bien es cierto que cada vez son más los avances farmacéuticos tendientes a evitar este problema.
No obstante este es un motivo más por el cual, frente al beneficio de la mejoría muchas personas tienden a dejar su medicación bastante antes de lo aconsejable.

1.3.Características de personalidad del paciente

Siguiendo los lineamientos del DSM IV, las patologías que aquí nos ocupan, trastornos en eje I (trastorno mental), pueden ir acompañadas o no por un trastorno en el eje II (trastornos de la personalidad) o por lo menos por una característica desadaptativa que dificulta el abordaje.
Por razones de espacio remito al lector a (1), artículo que aborda las problemáticas que surgen al medicar a pacientes o familiar que presentan dificultades.

1.4. Características que debe asumir la coordinación entre psicoterapeuta y psiquiatra

Este es el punto fundamental que aquí analizaré. Creo que es una cuestión que no ha sido suficientemente estudiada en nuestro medio.
Que dos profesionales integren su saber, en todos los casos en donde la visión biológica y la psicodinámica son necesarias, es por demás tranquilizador.
Sin embargo no siempre se logra que esa complementariedad se dé.
En el médico reposa el diagnóstico psiquiátrico y la prescripción, de la medicación.
No obstante la contextualización del fármaco (requisito fundamental para alcanzar mejores índices de satisfacción) es una tarea conjunta entre psiquiatra y psicoterapeuta.
La planificación y el sostenimiento de esa estrategia es una tarea psicoterapéutica, y cuando no se logra los problemas surgen.

2.CUANDO SURGEN LOS PROBLEMAS

Imaginemos que llega a la consulta psiquiátrica una persona aquejada por una serie de síntomas.
Supongamos una situación en la cual el derivante es un psicoterapeuta, que solicita una interconsulta, frente a un tratamiento que le genera inconvenientes y dudas.
Arribamos a un diagnostico de trastorno mental. Consideramos que, junto con la psicoterapia que recibe, el paciente debe ser medicado. No existe en principio ningún tipo de oposición por parte de los actores comprometidos en el problema (paciente, familiares, psicólogo, psiquiatra etc.).
Recetar una droga en esas circunstancias aparecería libres de inconvenientes.
Sin embargo solemos encontrarnos con gran cantidad de motivos que llevan a resultados poco satisfactorios, relacionados con la falta de coordinación entre los profesionales actuantes y la ausencia de una estrategia común.

Entre las causas más significativos cabe mencionar:

2.1.Psicofármacos vs. Psicoterapia

Sucede a veces, que alguno de los profesionales involucrados en el tratamiento, tiende a menoscabar las intervenciones del otro. De manera implícita o explícita toma su intervención como las más importante, pasando la ¨contraria¨ a ocupar un puesto secundario.

2.2.La Posición del Psicólogo

Muchos terapeutas, aún aquellos que acuerdan con que un paciente sea medicado, creen de todas formas, que el terreno de lo biológico es secundario.
Esto puede deberse a una concepción ideológica, o ser producto de una postura que deviene por inseguridad o por competencia con el otro profesional que medicando, se inmiscuye en la intimidad de ¨su paciente¨.
Como sea, el terapeuta aunque manifiestamente acuerde, suele adoptar posiciones que estimulan el no cumplimiento de la prescripción farmacológica.
En estos casos, cuando en el paciente medicado comienza a observarse la remisión de algunos síntomas, suelen apelar a la responsabilidad de la persona sobre sus actos, para empezar a sostener sin el fármaco la mejoría lograda, antes de lo que aconsejaría la visión psiquiátrica.
Si los resultados terminan siendo magros, suelen ser atribuido al inconsciente las causantes de las residivas.
Tanto la variable de la responsabilidad como la del sistema inconsciente, tienen sin duda un peso que nadie puede negar.
Sin embargo en algunas patologías apoyarse en ellas como causales prioritarias, haciendo caso omiso a la variable biológica, puede ser excesivo.
El resultado es que se termina creando en el paciente, sentimientos de culpa o de impotencia difíciles de sobrellevar.
Otros terapeutas parten de una idea válida solo a medias: ¨la medicación es útil básicamente para crear mejores condiciones de analizabilidad¨.
Según esta concepción la secuencia sería: paciente con sintomatología que dificulta el análisis-derivación a psiquiatra para que medique-el medicamento actua-el paciente responde adecuadamente-el análisis mejora-el paciente puede dejar su medicación-la profundización del análisis sostendrá toda la mejoría del paciente.
Si este último punto no se logra el terapeuta tiende a pensar que se debe, una vez más, a las resistencias del paciente y no a posibles factores biológicos que no pudieron ser adecuadamente abordados porque el tratamiento farmacológico quedó trunco.
Es evidentemente cierto que la medicación puede ser utilizada para crear buenas condiciones de analizabilidad. También es verdad que ciertos cuadros psicopatológicos requieren de medicación para algo más que crear mejores condiciones en el análisis. Mejorar la sintomatología es también mejora la calidad de vida del paciente

2.3.La Posición del Psiquiatra

En la otra vereda, algunos psiquiatras minimizan los tratamientos psicológicos, y solo los aceptan como una regla de juego que debe darse, ya sea por pedido explícito del consultante o porque en definitiva el derivante es un psicólogo, y el paciente ¨es del otro¨.
Esta postura biologista, se apoya en datos ciertos tomados de los fuertes avances de la psiconeurobiologia, pero deja simplistamente de lado todo el bagaje de conocimientos que desde Freud hasta nuestros días dan pruebas sobradas de la presencia de algo más que factores meramente biológicos.

2.4.El Resultado de la Disputa

En todos estos casos la actitud del profesional aunque tienda a disimularse, es percibida por el paciente y una lucha de lealtades o de dudas queda sembrada.
Esto actuará de manera disociadora. La persona comenzará a restar importancia a una de las instancias por sobre la otra, sea no cumpliendo o cumpliendo mal el plan medicamentoso o por el contrario restándole importancia a las intervenciones psicoterapéuticas, y apoyándose selectivamente en la medicación que recibe.
Las sesiones comenzarán de a poco a transformarse en largas charlas acerca de la evolución de los síntomas, y de la necesidad de bajar o subir la medicación o en su defecto cambiarla por otra. Se dejarán de lado cuestiones tan centrales como, que personas se ven afectadas por su padecimiento, o que beneficios o inconvenientes traen aparejados ciertos síntomas.
La responsabilidad individual quedará excluida, así como una comprensión más profunda del significado que para la persona tiene su problema. Todo se transformará en cómo mágicamente los síntomas desaparecerán por influjo de un factor externo.
En contraposición hay patologías en donde por más que se investigue hasta el hartazgo el por qué, el cómo o el para qué, los síntomas no cederán, el paciente se verá beneficiado por la terapia en otras áreas, pero el motivo de consulta seguirá ¨resistente¨ y solo cesarán con un buen complemento de psicoterapia y psicofármacos.
No estamos hablando de un paciente oposicionista o resistente en los términos clásicos, sino de alguien que de manera cooperadora ha aceptado las indicaciones pero se ve preso de:

1) la no coordinación de estrategias entre psicoterapeuta y psiquiatra, que lleva inevitablemente a una triangulación.
2) las propias contradicciones de los profesionales que, desde una posición dualista y reduccionista prioriza más una instancia que otra.

Apresamos al consultante en una pelea ajena, lo hicimos partícipe de nuestro dualismo mente/cuerpo y el paciente responde entrampándose en el dilema.

3.POSIBLE MARCO DE SOLUCIONES

La tesis central que sostengo es que la indicación psicofarmacológica debe ser una intervención complementaria, concordante y coherente, con el marco psicoterapéutico en el que se desarrolla el tratamiento.

Complemento, es según el Diccionario de la Real Academia Española, ¨una cosa, cualidad o circunstancia que se añade a otra cosa para hacerla integra o perfecta¨. Es en este sentido que debe ser pensado un fármaco. Un factor que agregamos en la psicoterapia para hacerla más integra. Por lo tanto no es viable que vaya por otros carriles. Fármacos y psicoterapia son acciones encuadradas dentro de la misma estrategia, van por una sola via: la de la acción psicoterapéutica.
Es más, no es la psicoterapia quien debe enmarcarse a la saga del fármaco. Es el fármaco quien debe seguir el sentido de la psicoterapia.
Complementar significa también que aquello que por exclusiva vía de la psicoterapia no se ha de lograr, se podrá en complementación con un psicofármaco, o viceversa. Será la acción conjunta la que obtenga los mejores resultados. La exclusión de una instancia hará poco útil a la otra.

Concordar es poner de acuerdo lo que no está. Entre la prescripción psicofarmacológica y las intervenciones psicoterapéuticas ha de haber una concordancia a ultranza. Fisuras y desacuerdos socavan el tratamiento. Si bien se ha dado que la psiquiatría y la psicoterapia poseen lenguaje y metodología diferentes, su objeto de estudio es el mismo y en el marco de su accionar esas diferencias deben desaparecer. Concordancia de intereses, de objetivos y de lenguaje, ha de ser la acción que las hermane frente a una persona que sufre y necesita de ambas instancias.

Coherencia. Por último la prescripción farmacológica debe guardar coherencia con la línea directriz que sigue la terapia y debe ser interpretada dentro de ese marco. No es lo mismo pensar en qué fármaco es el que corresponde y en qué dosis, a investigar y decidir cómo va a ser prescripto, en que encuadre y con que coherencia, para que se transforme en una intervención adecuada a la línea de tratamiento que se decida implementar.

4.PSICOFÁRMACOS, FANTASÍAS Y TEMORES

Prescribir un fármaco en el marco de una psicoterapia no es una cuestión simple. Genera fantasías y temores que pueden interferir o aún coartar el proceso de un análisis.
Investigar esas fantasías es tarea fundamental. El fármaco puede tener un sin fin de significados. Puede ser la poción que suprima mágicamente males. El objeto que termine por certificar el padecimiento de una enfermedad que se imaginó o de otra de la que nunca quiso hacerse cargo, o de alguna que reniega pese a las evidencias. Puede ser la excusa para evitar hablar de conflictos.
Sin embargo el planteo que propongo, es un poco más amplio, si bien engloba este punto intenta trascenderlo.

5.EJEMPLO CLÍNICO

Sandra es una muchacha de 25 años, universitaria, y casada hace ocho meses.
Consulta a un psicólogo porque hasta la fecha no han podido consumar el matrimonio.
Durante el noviazgo ambos prefirieron la abstinencia.
Ahora el marido plantea la separación. Sus intentos por iniciar la vida sexual se han visto truncos, lo que ha generado en el un fuerte resentimiento.
Ante un planteo cada vez más terminante de su esposo, ella decide, angustiada, buscar ayuda profesional.
Su miedo pasa por la penetración, puede tener juegos sexuales pero cuando llega el momento de la consumación la embarga un temor incontrolable, duda, se paraliza, llora y finalmente desiste.
La muchacha se presenta en extremo pulcra y muy aniñada tanto en la forma de vestirse como en su manera de hablar.
Se ufana de cuidar mucho la limpieza de su casa, aunque reconoce que el tiempo que le insume es excesivo. Es capaz de ¨limpiar sobre lo limpio¨, varias veces y en profundidad.
Desde los 17 ha padecido anorexia, de la que se recuperó, tratamiento de por medio, a los 21. Su obsesión por no engordar la llevaba a pesarse diariamente y medir las calorías y el peso de los alimentos que consumía.
En la segunda consulta plantea que es muy fantasiosa. Al viajar en colectivo, se dedica a inventar historias sobre los pasajeros, esto la distrae de las constantes ideas ¨feas y terribles¨, que le ¨vienen a la cabeza¨; tiene terror a las enfermedades y consulta al médico por lo menos una vez por mes aquejada de supuestas dolencias.
Si bien Sandra considera sus ideas ilógicas y ¨locas¨, se culpa de no poder apartarlas de su mente ni ¨lograr un control¨.
Es esta sesión donde confiesa que su miedo a la penetración tiene que ver con infectarse con el semen, lastimarse o contraer alguna enfermedad.
También relata que cuando adolescente tenía una figura ¨muy provocativa¨. Eran muchos, dice, los hombres que se le acercaban; esto la asustaba tanto que tomó la decisión de adelgazar para pasar más desapercibida.
Cuando el terapeuta me trae el caso para la discusión nos planteamos primero las diferentes perspectivas que podíamos tener desde cada visión.
Desde el psicoanálisis el temor de perder el control parece ocupar el primer plano, debe ser controlada la comida, el aseo y por su puesto el goce sexual. No solo hay un vínculo asociativo entre sexualidad y peligro, sino también entre comida, suciedad y peligro, lo cual hace suponer que no solo el complejo de Edipo tiene un papel fundamental; los conflictos psíquicos de índole oral y anal hablan de una perturbación psicogénica del desarrollo del yo. Pareciera haber también, en la paciente una fuerte represión de las tendencias agresivas expresadas en cada uno de sus síntomas.
Desde un punto de vista psiquiátrico la paciente puede ser diagnosticada como un trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.).
Estos cuadros responden bien a la combinación de psicoterapia y psicofármacos siendo una medicación apropiada un inhibidor de la recaptación de serotonina (IRSS).
Con esta visón complementaria decidimos elaborar una estrategia común.
Desde la perspectiva psicoterapéutica, el eje principal en que basamos las primeras intervenciones fue su dificultad de crecer y su miedo a ser mujer, tal vez el aspecto más burdo de su problemática, pero a su vez el de más facil acceso a su mundo intrapsíquico. A partir de este punto se fue profundizando en su conflictiva.
La indicación del fármaco fue sugerida como un recurso frente a la presencia de un alto nivel de angustia, consecuencia del planteo de separación que hacia el marido. La prescripción fue bien recibida.
Fue a su vez acompañada de un planteo, el de si estaría dispuesta a tomar una medicación que a la vez que disminuyera sus niveles de angustia, la ayudara, tal vez, a tener menos ideas incontrolables.
Acorde con la línea que se manejaba en la terapia, se le planteo, si aceptaría el desafío de estar más reflexiva, ya que esto supondría el riesgo de empezar a pensar como una mujer antes que como una niña.
La paciente aceptó la propuesta y fue medicada con fluoxetina 20 mg./día.
A la semana y media de comenzar el tratamiento combinado la paciente se sentía más aliviada con sus ideas y decía que le molestaban menos.
A las tres semanas, la paciente estaba bastante aliviada de sus ideas y se descubría a si misma con posibilidades de pensar “cosas lindas” y de reflexionar sobre algunos temas que se planteaban en la terapia con alguna profundidad y sobre todo con menos miedos sobre sus dificultades.
Fue en este momento cuando Sandra intentó conferirle al fármaco el origen de todos sus cambios y en un momento planteo ir espaciando la psicoterapia y continuar solo con su medicación.
Se trabajó aquí qué podía ser atribuido al fármaco y qué a ella misma, recordándole que solo se le había administrado una medicación para disminuir un poco las ideas desagradables que no podía controlar y bajar su nivel de angustia, dejando abierta la pregunta de por qué prefería atribuirle al fármaco sus propios logros.
Dado que Sandra, tendía a entablar fuertes relaciones de dependencia, el equipo terapéutico decidió asignarle al remedio menos efectos de los que en realidad era dable esperar, remarcando que la mayor parte de los logros observados eran éxitos pura y exclusivamente de ella.
La medicación, así contextuada, solo le permitía tener menor angustia y menos pensamientos molestos; lo que ella decidiera hacer con esto era su responsabilidad. Podía contentarse solo con eso o podía si se animaba, pensar en ser más mujer y actuar en consecuencia. Si, pensar en enfermedades le servia de coartada para no crecer, ahora debería probar que quería hacerlo.
No solo se trabajaron las fantasías, y temores que Sandra tenía en relación a la fluoxetina, sino también como se ve, se la incluyó como una parte más de la estrategia psicoterapéutica.
Los resultados fueron alentadores a los cuatro meses la paciente comenzó a conectarse con una gran hostilidad reprimida que sentía hacia su padre, el comenzar a hablar de estos temas coincidió con que la pareja comenzó a tener una tímida vida sexual que fue mejorando lenta pero paulatinamente.
Con el tiempo la paciente fue progresando, no solo en su vida de relación, sino también, en todo lo que hacía a su sintomatología y a sus conflictos con la femineidad, si bien la terapia continuó el fármaco fue retirado al año.
Como se ve en el ejemplo la medicación fue utilizada de manera complementaria, concordante y coherente con las intervenciones psicoterapéuticas.

Complementaria porque se le atribuyeron al fármaco propiedades que ayudaban en el tratamiento pero sin competir con la línea que marcaba la psicoterapia. Mediante el fármaco se podían arribar a ciertos resultados y mediante la psicoterapia a otros. Si ambos se sumaban se podían lograr resultados difíciles de obtener por una sola vía.
Concordante, ya que cada vez que la paciente buscó fisurar una de las dos líneas o pensar en términos de competencia; ambos terapeutas se unieron en un discurso concordante, único y sin quiebres.
Coherente, en el sentido de que la intervención farmacológica fue una más dentro del marco de todas las intervenciones terapéuticas y en ese sentido mostró continuidad y coherencia con los planteos psicoterapéuticos.

6.CONSIDERACIONES FINALES

Este artículo pretende ser solo una introducción a un planteo basto y complejo.
Quiero con esto abrir una línea de discusión. A medida que la psicofarmacología ha avanzado en su terreno y se muestra cada vez más presente en el consultorio del psicoterapeuta, nuevos desafíos surgirán, que debemos enfrentar y resolver.
En estos desafíos, y en contraposición con algunas opiniones, creemos firmemente que el psicoterapeuta cumple un papel fundamental y prioritario.

Carlos A. Vinacour
Médico Psiquiatra

1-Hirsch-H:, Lagomarsino-A.; Vinacour-C. y otros. "¿Psicofarmacos contra psicoterapia?" AIGLE. Revista Arg. de Clínica Psicológica, II(1993), pp.263-276.