El psicoanalista trabaja en equipo

El psicoanalista no siempre trabaja clínicamente solo con un paciente. Muchas veces lo hace en conjunto con un psiquiatra, e incluso forma parte de un equipo con otros profesionales. En dichos contextos cambia la situación clínica, y queremos interrogar qué sucede con sus variables, como el trabajo con la transferencia, el inconciente y las resistencias. Para ello convocamos a dos psicoanalistas para trabajar un tema que siempre queda de lado.

1- ¿En qué situaciones clínicas trabaja con otro profesional desde su consultorio? ¿Cómo piensa clínicamente dicho trabajo y las modificaciones del dispositivo clínico, si las hubiera para Ud.? Puede dar un ejemplo clínico.

2- Cuando interviene como psicoanalista en un equipo en una institución, ¿cómo piensa clínicamente dicha tarea? Puede ejemplificar con alguna situación clínica.

1- La mayoría de las veces en las que, como psicoanalista, tuve que conectarme con otros profesionales de la salud, no se cumplieron las condiciones mínimas de intercambio. Por ejemplo, no respondieron a mis llamados, respondieron mis pedidos de interconsulta a través del paciente, pretendieron hablar conmigo en el breve lapso entre la salida y la entrada de los pacientes a su consultorio (luego de escuchar versiones monofónicas de Beethoven, Mozart y del tema principal de “El Golpe” una cantidad de veces francamente traumática). El reconocimiento del otro, en este caso yo, como otro entre médicos, sigue una regla general: la angustia merece mucha menos consideración que una vesícula; toda opinión de un "psi", de cualquier especie, puede ser minimizada, desatendida y abiertamente despreciada por quien se posiciona como único actor autorizado.
Me contento con tener contactos esporádicos y cordiales, pues me di cuenta de que están condenados a investir la creencia de que poseen un conocimiento total y acabado sobre las causas de los padecimientos de (¿) nuestros (?) pacientes y de cómo aliviarlos. Encarnan estos supuestos sin fisuras, duritos y omnipotentes aún al borde del abismo. Esto los lleva a tener intervenciones de efectos seductores sobre los pacientes, que se expresan como resistencias que no provienen del yo ni del inconsciente, sino del Ellos (como los de El Eternauta). Cuando vuelven a mi consultorio, esa intervención omnipotente de mis colegas (que a veces es muy efectiva) me fuerza a presentarles y a fundamentar mi concepción sobre la complejidad de sus padecimientos, la diferencia entre causa y motivo y lo incierto de cada intervención singular para garantizar su alivio, mientras rescato el valor de los aportes del colega.
He trabajado en conjunto con un psicoanalista que conducía un tratamiento, oficiando yo de médico psiquiatra. Obviamente, trato de no actuar lo que sufrí pasivamente, por lo que sólo cumplo ese rol con quienes pueda mantener un contacto fluido y respetuoso de trabajo. Las condiciones materiales del intercambio entre humanos se han ido restringiendo (del encuentro en el café a ls mjs d txt), manteniendo la ilusión proporcional de estar cada vez más en contacto. La habitualidad de prestarle atención al otro, es un hábito que tiende a perderse en la aceleración sin sentido de la gran ciudad o por la inercia de las prácticas institucionales.
Hace 20 años padecí, como psiquiatra, el menosprecio de psicoanalistas que pretendían dominar el campo terapéutico sin ninguna interferencia de nadie. Yo, que no había elegido la cirugía, hallaba colegas experimentados que no querían que les contaminara el campo, queriendo mantener una asepsia de quirófano (de consultorio) en la que no podían entrar bacterias/pastillas. Esto dejó de sucederme por cuatro motivos: los psicofármacos tienen cada vez menos efectos colaterales; la búsqueda de la pureza técnica ha perdido la batalla frente a la perspectiva interdisciplinaria; la eficacia, subjetiva y no sólo sintomática, de los tratamientos combinados está bien documentada en todo el mundo y, no menos importante, me mantengo a una distancia prudencial de los saberes “psi” totalizantes, y de sus respectivos gremios y congresos.
La mayoría de los profesionales no saben trabajar el "inter", creo que esa es una habilidad que se desarrolla, que se aprende (si se la enseña, claro). Como condición interna, sólo acepto ver a los pacientes de mis colegas cuando la derivación es consistente con la apertura de un campo de trabajo conjunto para los tres implicados. Si alguien me dice algo como "dale algo porque ya no sé qué hacer en las sesiones", muy probablemente postergue la entrevista hasta que ese terapeuta vuelva a saber lo que hace y qué es lo que pide de mí. Trabajo con mi colega, sin anunciárselo, la elucidación del campo transferencial-contratransferencial, para que no me transfieran al paciente. Si no distingo el aporte de la intervención farmacológica o si el colega derivador tiene más dudas y fantasías que intención terapéutica, considero que el campo "entre nosotros" no puede constituirse. Si pese a eso lo intentamos, este déficit constitutivo tiende a “compensarse” con supuestos social o profesionalmente validados, actings de cualquiera de los participantes, burocratización y ritualización de prácticas que, si no son lúcidas y reflexivas, son instrumentos con alto potencial dañino.
Cuando salgo de vacaciones, tengo que transmitirle al colega que queda de referente, las coordenadas de algunos pacientes y el curso de sus tratamientos. Esto me obliga a transformar en comunicable y concreto algo de lo incomunicable y difuso que es un tratamiento: un registro de hacia dónde estamos yendo con el paciente, por lo general grave o agudo (el saber médico y el lingüístico envuelven al campo psi, no hay escape de las envolturas, lo que no equivale a confundirlas con el caramelo). No me inquieta la incertidumbre del trabajo, pero me alerto si en el momento de pasar la posta, no tengo para decir nada más que generalidades y soy inconsistente.
Como psiquiatra que sigue siendo psicoanalista, trabajar con un buen terapeuta es muy gratificante. Puede intervenir puntualmente para facilitar el proceso terapéutico y retirarme satisfecho luego de un breve tiempo de intervención u ocupar un lugar secundario durante mucho tiempo, siendo testigo del buen trabajo de un colega. La verdad es que un poco de principio de placer viene bien para matizar la sublimación.
A menudo, le sirvo al terapeuta de prueba de realidad de los cambios de su paciente. Ver a alguien cada tres meses permite percibir el cambio más fácilmente que cuando se hace un seguimiento semana tras semana. Nuevamente, creo que es la función del otro la que se pone en juego. Es raro que un paciente reproduzca los prejuicios instituidos sobre la autoridad del médico por encima de cualquier otro profesional. Sin embargo, me mantengo atento para no favorecer una idealización de mi intervención que sirva de resistencia para el proceso terapéutico: no me ofrezco para alojar un vínculo abierto al flujo imaginario, a las significaciones inconscientes, y eso basta.
Los acompañantes terapéuticos, que ofician de otro para mí, como terapeuta, y para el paciente, prolongan los ejes de intervención mucho más allá de las fronteras del consultorio, permitiéndome contrabandear la catalización de subjetividad a lo cotidiano, en pacientes que, obviamente, no lo pueden hacer por sí mismos ni incorporan dentro de sí al proceso terapéutico. El acompañamiento, cuando es terapéutico, no es una medida custodial ni estigmática, y varía en intensidad y en propósitos en la medida que los procesos de subjetivación del paciente se autonomizan. Coordinar las intervenciones, intercambiar miradas sobre un paciente al que el acompañante ve en su medio real, no artificial como el consultorio, (tensión fecunda) y habilitarlo como un interlocutor válido son las adaptaciones requeridas.
Quiero señalar que los otros que con más frecuencia participan en un tratamiento son las familias. Un terapeuta puede elegir los profesionales con quienes trabaja, pero no elige el contexto familiar de sus pacientes. El campo de análisis de un paciente debe ser siempre, por lo menos, familiar, más allá de que no siempre se intervenga en ese campo. Las diferentes eventualidades que enumeré en los párrafos precedentes se ponen en juego en forma análoga con las familias. La instauración, el reconocimiento y la valoración mutua entre los otros es un proceso que no puede darse por sentado ni dejarse librado al azar, a la buena voluntad o a la inercia de lo instituido.

2- Yo llamo equipos a dispositivos grupales profesionales heterogéneos, no a un conglomerado de profesionales uniformes. Hay miles de "equipos" que no tienen tareas en común definidas, más que la sempiterna reunión de equipo, sin que eso sea un error, ya que la institución espera que se comporten así. Yo preferiría que se denominaran de otro modo como los elencos o la guía telefónica, que no se llaman equipo de teatro ni equipo-de-personas-a-las-que-se-puede-llamar-por-teléfono, pero, habida cuenta que los equipos deportivos se llaman así antes que el entrenamiento los haga funcionar como algo más que la suma de individualidades de los jugadores, supongo que deberé conformarme.
En un equipo cuya integración está prefijada con respecto a la clínica, sus componentes suelen definirse a priori por campos disciplinarios y no por los marcos teóricos que tenga cada uno. Las problemáticas que abordan son tratadas como objetos de límites netos, como las patologías (equipo de trastornos de la alimentación), los grupos generacionales (equipo de niñez y adolescencia) o los grupos sociales (equipo de familia, equipo de menores en situación de calle). El psicoanálisis, en estos equipos, es un “extra” en dos sentidos: un agregado del valor y un actor secundario.
En este tipo de conformaciones, se reparten las tareas en forma equitativa o jerárquica y se definen las metas de acuerdo con algún modelo valorado (por los integrantes del equipo, por una autoridad común o por un empleador). El psicoanalista, como tal, puede ser sistemáticamente disruptivo y molesto (dando demasiadas vueltas y buscándole el pelo al huevo) o un aporte enriquecedor, que permite lidiar con las situaciones clínicas que se resisten a encajar en saberes y prácticas pre-estructuradas.
Cuando la clínica motiva la articulación y la participación de diversos profesionales, el equipo se centra en un paciente o en la singularidad de un campo de intervención. El psicoanálisis, como herramienta para abordar, modificar y producir complejidades, es mucho más afín a estas situaciones. Este tipo de equipos comparten las tareas, gerencian sus ganas o su reconocimiento de la necesidad común de trabajar en conjunto en función de un caso puntual. Manteniendo la metáfora deportiva, se parecen a los equipos playeros, que no preexisten al deseo de jugar y que se constituyen con un "hay equipo". Cada caso motiva a la formación de un nuevo equipo; aunque sus integrantes estén acostumbrados a trabajar en conjunto, compartan muchos casos, pertenezcan a la misma institución y deban reportar sus resultados siguiendo procedimientos formalizados, el equipo es una respuesta a la clínica, no una propuesta (o una oferta). En estos equipos, el psicoanálisis aporta su capacidad de transversalizar contenidos, construir respuestas frente a lo imprevisto e incluso de saber esperar a la emergencia del sujeto.
Creo que el psicoanálisis fue creado y nutrido con múltiples fuentes, pero con pretensión de autosuficiente, una afirmación narcisística para hacerse lugar entre las ciencias fundadas en evidencias. La humanidad no ha dejado de confiar ciegamente en las fuentes de certidumbre absoluta que encuentra disponibles, tal como hizo durante seis mil años de historia. Pero los profesionales no podemos desconocer la conmoción paradigmática del último siglo de ciencia y de humanidad. El psicoanálisis no se ha convertido en el non plus ultra del pensamiento, un oro que muy pocos pueden poseer y que no acepta ninguna aleación que rebaje su valor.
Creo que un psicoanálisis que no se abre materialmente a los otros, ya se practique desde el consultorio o desde una institución, no cumple plenamente su razón de ser. Sin lazo, sin alianza, el psicoanálisis es una actividad religiosa, adoctrinante o autoerótica. Si se satisface y justifica durante años de encuentro dentro del consultorio, podrá será mejor que una psicoterapia pero, ahora me toca a mí decirlo, no es psicoanálisis.

Diego González Castañón
Médico Psiquiatra y Psicoanalista
Fundación Itineris
diegogc [at] fibertel.com.ar

1- Soy en la mayoría de mi tiempo analista con y de niños y adolescentes.
Muchos de los sujetos que transitan por mi consultorio son derivados por pediatras. Esto conlleva una demanda bastante particular y realmente muy interesante, muchos padres vienen diciendo que nunca concurrieron a un psicoanalista ni lo harían en un futuro, están fuera del ambiente y del microcosmos intelectual y psicoanalítico de Buenos Aires. Nadie podría decir que su demanda forma parte de una pose, una moda, o de una imposición social. No piensan en el psicoanálisis como un dispositivo para resolver problemas.
Es el pediatra el que considera que hay algo mas allá de lo biológico en juego, algo que leyó o vio en el posicionamiento materno y paterno frente al niño y por ello sugiere la consulta psi. La mayoría de las veces trabajan la derivación, no lo hacen como si tendrían que indicar rayos X.
Es entonces el pediatra el que hace una suerte de “entrevistas preliminares”, los padres ya vienen muchas veces con la idea que algo del entrecruzamiento libidinal, subjetivo está en juego, no son una tabula rasa.
Luego de la consulta tiendo a hablar con el pediatra en cuestión por varias razones: por cortesía, creo que corresponde; porque si me derivan pacientes suyos me interesa también estar en buenos términos por beneficio económico, de alguna manera dependo económicamente de estas derivaciones (sí, ¡¡¡el psicoanálisis es una actividad económica!!!); por el interés epistemológico que nos une a ambos y porque clínicamente sería una locura no estar en contacto. (El orden de presentación de los motivos no es por orden de importancia).
Algunos de mis pequeños pacientitos tienen alguna enfermedad orgánica más o menos crónica por lo que son pacientitos bastante asiduos del pediatra y en consecuencia ciertos avatares de su enfermedad están atravesados por sus posicionamientos subjetivos (y viceversa los posicionamientos subjetivos atravesados por el real de la enfermedad en el cuerpo), cuestión ésta que el pediatra en cuestión está totalmente avispado: es una especialidad médica en la que se debe ser muy obtuso para no ver determinados fenómenos (se puede serlo pero no es la mayoría). El pediatra tiene a los padres adelante y éstos hablan sobre el cuerpo del niño, le queda bastante claro que es un cuerpo hablado por el Otro. Y no es teoría, es simple observación práctica. Para que quede claro, dentro del ambiente psicoanalítico hay una tendencia bastante marcada a hablar peyorativamente de la medicina y de los médicos, por ejemplo del “discurso medico hegemónico”. Me parece una pavada por la generalización como todas las generalizaciones, pero en el caso de la pediatría raya la estupidez, es muy frecuente que el pediatra se alarme porque un niño está demasiado adaptado a situaciones complicadas, o que no se angustie frente a situaciones difíciles. Y por ello sugieren la consulta con un analista. Bastante lejos entonces, de un discurso aplacador, obturador, adaptacionista, poco sensible a las subjetividades.
En definitiva, el principal trabajo nuestro con los médicos se inicia antes y no después de la consulta con el psicoanalista. En los aspectos de formación que tienen los colegas médicos. Pero que en mi caso tiene una contrapartida, que es no tenerle fobia a estudiar y aprender cuestiones medicas, no veo porqué habría que forcluir un campo discursivo simplemente porque no es el propio. Como bien dice Alicia Stolkiner, ser indisciplinado con las disciplinas. Y yo empezaría por casa.
Pretendemos que los médicos puedan ser receptivos a los aspectos subjetivos. ¿Pero nosotros somos receptivos, estudiamos lo que el cuerpo habla en el plano biológico? ¿No es desubjetivizante desatenderse de lo biológico?
Trabajo también con la escuelas, y eso sí que es más complicado ya que muchas veces ni yo las elijo ni ellos me elijen a mí para tener que trabajar en conjunto. Y muchas veces voy personalmente a las escuelas, tengo que hablar y escuchar a directivos, maestros y psicopedagogos, eso realmente es útil para poder escuchar donde está inserto el niño y qué decires y qué miradas hay en un colegio sobre un niño. El niño no sólo es hablado por sus padres sino por su marco social, básicamente, y el más importante sin lugar a dudas es el escolar. La mayoría de las veces son muy pertinentes y las señales de alarma que provienen del colegio disparan consultas que los padres por sí mismos no harían por múltiples razones. A propósito: cuando un colegio está preocupado por que piensa que un niño es ADD, en general tienen razón, el niño está en problemas, no es simplemente inquieto. Nuevamente, los docentes en su mayoría no son un gremio alienado en el ideal de la buena conducta y saben perfectamente diferenciar travesuras y avatares infantiles de problemáticas neuróticas. De ahí a diagnosticar ADD hay un abismo, pero repito, no son en su mayoría, bestias adaptacionistas con una pedagogía “shreberiana”. Si bien es cierto que en varias oportunidades recibí niños derivados con un diagnostico de ADD, con el cual no estuve de acuerdo, sí estuve de acuerdo con la pertinencia de la preocupación escolar; no mandan por un niño simplemente travieso.
Trabajo con psicopedagogos muchas problemáticas de adquisición de conocimiento, temas en que lo subjetivo y lo cognitivo tienen un necesario entrecruzamiento. Muchos de mis pacientitos terminan trabajando con psicopedagogos porque la problemática claramente es específica en esa área, y lo hago cada día más. Creo que hay un más allá del principio del placer y no es únicamente la pulsión de muerte: el cerebro desde el punto de vista neurológico tiene todos sus bemoles.

2- Trabajo en el área de interconsulta en el Hospital de Niños, por lo que mi labor se da desde el servicio de salud mental pero es cotidianamente junto a los médicos.
Relataré un dispositivo en el que intervengo: el consultorio de mielomeningocele o espina bífida. La patología es de un defecto congénito en el cierre del tubo neural por lo que es necesario intervenciones quirúrgicas varias desde recién nacido. Muchos de estos chicos no pueden caminar o lo hacen con aparatos, bastones o muletas. Muchos no tienen control de esfínteres, usan pañales y se deben sondear a través de la uretra para poder orinar correctamente cuidando su vejiga y sus riñones. Son sujetos que la sociedad denomina como discapacitados motores.
El dispositivo está bueno: los pacientitos y sus papás vienen un día al hospital, se ubican en un consultorio, y los distintos profesionales van pasando por el consultorio donde está instalada la familia: así circulan urólogos, traumatólogos, gastroenterólogos, neurocirujanos, kinesiólogos, psicopedagogos y... nosotros. Esto le permite a los padres no tener que venir quinientas veces para pedir turno, ni quinientas veces para cada consulta. Realmente está pensado para mayor confort de los pacientes y su familia. Pero hete aquí que los papás no demandan nada en su mayoría a los psi. Los nenes y adolescentes menos.
Pero nos enteramos que los padres sondean a sus hijos hasta la adolescencia y mas allá también, por lo que están manipulando sus genitales hasta edades avanzadas, les ponen pañales y se los sacan los padres, le limpian la cola y no el propietario físico de la cola en cuestión.
No se les ocurre siquiera que estos procedimientos lo haga el niño o el adolescente.
El colecho y la cohabitación son frecuentes por el temor que le pase algo al niño si ellos están lejos.
Los objetos de la casa están a alturas que un sujeto en silla de ruedas no puede alcanzar, hay escalones y puertas imposibles de ser atravesados sin otra persona que lo ayude, cuando esta realidad sería en muchos casos pasible de ser modificada.
En suma se naturalizan cosas que no son naturales. Y nosotros intervenimos muy indicativamente, ya que no hay demanda, y no volveremos a ver a esa familia hasta dentro de unos 8 meses. ¡Y funciona!
¿A qué me refiero que actúo indicativamente? A que si los padres le tocan los genitales para sondearlo, les sugerimos bastante taxativamente que no lo hagan, que lo haga el niño; que si le cambian ellos los pañales, les sugerimos bastante taxativamente que no lo hagan, que lo haga el niño, que si hay colecho, que no lo hagan. Les explicamos el motivo de nuestra indicación, por ejemplo, lo que implicaría una sobreexcitación de la zona, cómo puede contribuir a tener problemas con su sexualidad, su sociabilidad, etc. Los padres están en una posición donde los referentes culturales acerca de lo que se debe hacer o no, caducan. No hay referencia alguna a colectivo social alguno y en consecuencia hacen lo que pueden. Y las sugerencias no sólo son tomadas a bien, sino que realizan un esfuerzo importante para cambiar los hábitos.
O sea, reubicamos a la familia dentro de algunas coordenadas culturales en lo que hace al pudor y las líneas imaginarias de la represión. La abstinencia de intervención sería a nuestro entender lisa y llanamente un abandono a sujetos atravesados por lo traumático.
Pero para poder opinar y establecer esas intervenciones, fue necesario realizar un conocimiento bastante minucioso de la patología, ya que, una vez más, no veo porqué si decimos que debemos tomar el cuerpo social como referencia ineludible, no tengamos que tomar también el cuerpo orgánico con sus vicisitudes como referencia.
Creo que elegí un ejemplo que se encuentra en los límites de la práctica analítica a propósito, ya que soy conciente que se presta a debate, ya que se da bastante lejos de la práctica clínica habitual, pero creo poder haber justificado que está bastante cerca del marco conceptual.
A mi gusto es psicoanálisis puro el que hago, pero si alguien piensa que no lo es, puedo aceptarlo sin problemas y lo seguiría haciendo igual. Sólo cambiaría algo si clínicamente es necesario, no si lo fuera teóricamente.
Viene a colación lo que decía Winnicott: “Somos psicoanalistas y practicamos el psicoanálisis. Sino practicamos alguna otra cosa que estimamos más apropiada a la ocasión. ¿Y por qué no?”.

Marcelo Silberkasten
Psicoanalista
msilberkasten [at] yahoo.com.ar